Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda

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Gastroenterol Hepatol. 2016;39(Supl 1):102-8 Gastroenterología y Hepatología Volumen 39, Extraordinario 1 Septiembre 2016 Jornada de Actualización ...

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Gastroenterol Hepatol. 2016;39(Supl 1):102-8

Gastroenterología y Hepatología

Volumen 39, Extraordinario 1 Septiembre 2016

Jornada de Actualización en Gastroenterología Aplicada

www.elsevier.es/gastroenterologia

VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS

Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda Federico Boladoa,* y Enrique de-Madariab a Sección de Vía Biliar y Páncreas, Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA), Pamplona, España b Unidad de Patología Pancreática, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL-Fundación FISABIO), Alicante, España

PALABRAS CLAVE Pancreatitis aguda; Etiología; Pronóstico; &ODVLÀFDFLyQ Prevención; Tratamiento

KEYWORDS Acute pancreatitis; Aetiology; Prognosis; &ODVVLÀFDWLRQ Prevention; Treatment

Resumen La pancreatitis aguda es una enfermedad potencialmente grave y con incidencia creciente. El páncreas divisum no cumple los criterios de causalidad necesarios para ser considerado como causa. La disfunción del esfínter de Oddi podría ser causa de pancreatitis aguda idiopática. No se dispone de alternativas menos invasivas a la manometría del esfínter de Oddi para su diagnóstico. Casi la mitad de los pacientes con síndrome de respuesta LQÁDPDWRULDVLVWpPLFDGHVDUUROODQIDOORRUJiQLFR/RVPHFDQLVPRVLPSOLFDGRVHQHVWHSDVR no están claros. La obesidad es un predictor de gravedad en la pancreatitis aguda; la causa SRGUtDVHUODSUHVHQFLDGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVLQVDWXUDGRVTXHWLHQHQDFWLYLGDGSURLQÁDmatoria. Los pacientes con necrosis extrapancreática tienen mejor pronóstico que los que tienen necrosis de la glándula o ambas. La mortalidad de los que tienen necrosis infectada HVGHO/DFDWHJRUtD´PRGHUDGDPHQWHJUDYHµHVPX\KHWHURJpQHD\SRGUtDUHTXHULU nuevas actualizaciones. El tratamiento laparoscópico de los seudoquistes es una alternativa al endoscópico y podría ser la primera opción en pacientes que requieren colecistectomía. Las prótesis metálicas de aproximación luminal para el tratamiento de la necrosis pancreática son coste-efectivas. La calidad de vida de algunos pacientes con pancreatitis aguda HVWiVLJQLÀFDWLYDPHQWHGHWHULRUDGDLQFOXVRSDVDGRXQDxR/DKLGUDWDFLyQHQpUJLFDQRHV superior a la estándar para prevenir la pancreatitis aguda post-CPRE. El papel de las estatiQDVSDUDSUHYHQLUODSDQFUHDWLWLVDJXGDQRHVWiFODUR/DÁXLGRWHUDSLDLQWHQVLYD\HOXVRGH 5LQJHUODFWDWRSDUHFHQEHQHÀFLRVRVHQHOWUDWDPLHQWRGHODSDQFUHDWLWLVDJXGD ‹(OVHYLHU(VSDxD6/87RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV

1RYHOÀQGLQJVLQWKHPDQDJHPHQWRIDFXWHSDQFUHDWLWLV Abstract Acute pancreatitis (AP) is a potentially serious disease whose incidence is on the increase. Pancreas divisum does not meet the required criteria to be considered an aetiological factor. Sphincter of Oddi dysfunction may be another cause of idiopathic AP. Less invasive methods cannot replace Sphincter of Oddi manometry in diagnosis. Almost KDOI RISDWLHQWV ZLWK V\VWHPLF LQÁDPPDWRU\ UHVSRQVH V\QGURPH GHYHORS RUJDQ IDLOXUH but the mechanisms involved are not completely understood. Obesity is a risk factor for

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Bolado). 0210-5705/$ - see front matter © 2016 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda

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VHYHULW\LQ$3WKHFDXVHFRXOGEHWKHSUHVHQFHRIIUHHXQVDWXUDWHGIDWW\DFLGVZKLFK KDYHSURLQÁDPPDWRU\DFWLYLW\3URJQRVLVLVEHWWHULQSDWLHQWVZLWKLVRODWHGH[WUDSDQcreatic necrosis than in those with parenchymal necrosis or with both. The mortality rate among those with infected pancreatic necrosis is 15-20%. The “moderately severe” group LV ZLGHO\ KHWHURJHQHRXV DQG WKLV FDWHJRU\ PD\ UHTXLUH UHGHÀQLWLRQ /DSDURVFRSLF WUHDWPHQWRISVHXGRF\VWVLVDQDOWHUQDWLYHWRHQGRVFRSLFGUDLQDJHDQGFRXOGEHWKHÀUVW line option in patients requiring cholecystectomy. The use of lumen-apposing metal stents to treat pancreatic necrosis is cost-effective. Quality of life in some patients foOORZLQJDQDWWDFNRI$3LVVLJQLÀFDQWO\LPSDLUHGHYHQDW\HDU$JJUHVVLYHÁXLGWKHUDS\LV QRWVXSHULRUWRVWDQGDUGÁXLGWKHUDS\LQSUHYHQWLQJSRVW(5&3$37KHUROHRIVWDWLQVLQ $3SUHYHQWLRQLVVWLOOXQFOHDU$JJUHVVLYHÁXLGUHVXVFLWDWLRQDQGWKHXVHRIODFWDWHG5LQJHU VROXWLRQVHHPWREHEHQHÀFLDOLQWKHWUHDWPHQWRI$3 ‹(OVHYLHU(VSDxD6/8$OOULJKWVUHVHUYHG

Historia natural, etiología y patogenia La pancreatitis aguda (PA) constituye la primera causa de KRVSLWDOL]DFLyQ SRU SDWRORJtD GLJHVWLYD HQ (VWDGRV 8QLGRV FRQ!LQJUHVRVDQXDOHV\VXSRQHXQFRVWH! PLOORQHVGH$GHPiVVXLQFLGHQFLDSDUHFHLUHQDXPHQWR En una revisión de todos los casos de PA recogidos en el Registro Nacional de Pacientes Hospitalizados en Estados 8QLGRVVHREVHUYyXQLQFUHPHQWRHQODLQFLGHQFLDGHO en el período 2009-2012 con respecto al 2002-20051. El conocimiento de la causa de la pancreatitis es importante para tratar de evitar la recurrencia o la evolución a la FURQLFLGDG8QDGHODVVHVLRQHVGHOD'LJHVWLYH'LVHDVH:HHN '': WUDWyHVWHWHPD(OGH3$QRWLHQHXQD causa claramente identificada inicialmente. La ecoendosFRSLD 86(  FRQVLJXH DFODUDU OD FDXVD HQ KDVWD HO  GH HVDV SRU OR TXH ILQDOPHQWH TXHGD XQ  GH 3$ TXH VH consideran como idiopáticas. Se distinguen 2 fenotipos fundamentalmente según si la edad de debut es temprana (meGLDDxRV RWDUGtD PHGLDDxRV (QHOSULPHUJUXSRVH SUHVXSRQHXQDFDXVDJHQpWLFD (OSDSHOGHOSiQFUHDVGLYLVXP 3' HQODHWLRORJtDGHDOJXQDV3$VLJXHVLHQGRFRQWURYHUWLGR(QHOJUXSRGHOD 8QLYHUVLGDGGH0LFKLJDQSURSXVRFULWHULRVSDUDSRGHUMXVtificar la relación de causalidad2: a)ODIUHFXHQFLDGH3'HQ PA debía ser mayor que en el grupo control; b) se debería observar dilatación del conducto dorsal si hay dificultad de drenaje; c) los cambios inflamatorios solo debían producirVHHQHOFRQGXFWRGRUVDO\d) el drenaje del conducto dorsal debería reducir la frecuencia o intensidad de los ataques GH3$UHFXUUHQWH0DWWKHZ'L0DJQRPLHPEURGHHVHJUXSR se encargó de hacer un repaso de la literatura actual sobre HVWRVSXQWRV(QFXDQWRDOSULPHUSXQWRVXSUHYDOHQFLD en población general en estudios de autopsia es del 8% y no parece aumentada en pacientes con PA estudiados medianWHFRODQJLRSDQFUHDWRJUDItDPHGLDQWHUHVRQDQFLDPDJQpWLFD FRQRVLQVHFUHWLQD &350&350V 5HVSHFWRDOVHJXQGR SXQWRODPD\RUtDGHSDFLHQWHVFRQ3'QRWLHQHGLODWDFLyQ GHOFRQGXFWRGRUVDO\HVRLQFOX\HDORVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQ3$(OWHUFHUSXQWRWDPSRFRVHFXPSOHFRQFODULGDG ~QLFDPHQWH HQ HO  GH 3$ FRQ 3' VROR HVWi DIHFWDGR HO SiQFUHDVGRUVDOHQHOVRORVHDIHFWDHOYHQWUDO\HQHO DPERVHQHOUHVWDQWHQRVHREVHUYDQDQRPDOtDVR QR VRQ UHSRUWDGDV 5HVSHFWR DO FXDUWR SXQWR VROR KD\ XQ

estudio prospectivo aleatorizado con 19 pacientes. Los pacientes a los que se les colocó un stent en la papila minor tuvieron significativamente menos recurrencia de PA. Es difícil extraer conclusiones definitivas de este estudio dado VXUHGXFLGRWDPDxRPXHVWUDOTXHQRVHWUDWDGHXQHVWXGLR FLHJR\HOHVFDVRVHJXLPLHQWR DxR $VtSXHVQRHVWiGHO WRGRFODURHOSDSHOGHO3'HQODJpQHVLVGHOD3$$OJXQRVHVtudios consideran que podría tratarse de un cofactor asociaGRSRUHMHPSORDIDFWRUHVJHQpWLFRV$VtHOGHORVSDFLHQWHVFRQ3$\3'WLHQHDOJXQDPXWDFLyQHQORVJHQHVCFTR, PRSS1 o SPINK1,IUHQWHDOHQSDFLHQWHVFRQ3$VLQ3' 6WXDUW6KHUPDQWUDWyHOWHPDWDPELpQSROpPLFRGHOD disfunción del esfínter de Oddi (EO) en la PA idiopática y el papel de la manometría del EO. La prevalencia media de disfunción del EO en casi 2.000 pacientes diagnosticados de 3$LGLRSiWLFDDORVTXHVHOHVUHDOL]yPDQRPHWUtDGHO(2 IXHGHO$GHPiVXQUHVXOWDGRDQRUPDOGHODPDQRPHtría era predictor de respuesta a la esfinterotomía del EO. 'HVJUDFLDGDPHQWH OD FRQFRUGDQFLD FRQ RWURV WHVWV PHQRV LQYDVLYRVFRPROD86(FRQVHFUHWLQDROD&350VIXHLQVXficiente como para poder sustituir a la manometría. En FXDQWRDODHVILQWHURWRPtDHQVtORVUHVXOWDGRVGHODHVILQWHURWRPtD GH DPERV HVItQWHUHV ELOLDU \ SDQFUHiWLFR HUDQ mejores que si solo se actuaba sobre el biliar. 5HVSHFWRDODSDWRJHQLDHOSDSHOGHORViFLGRVJUDVRVOLbres insaturados (AGLI) fue evaluado por el grupo de Pittsburgh. Los AGLI son producidos en el suero por la acción de ODOLSDVDFLUFXODQWHVREUHORVWULJOLFpULGRV(QPRGHORVDQLPDOHVORV$*/,VHKDQDVRFLDGRFRQHOGHVDUUROORGHIDOOR orgánico. Analizando los sueros previamente almacenados GH3$ORVDXWRUHVHQFRQWUDURQTXHORVSDFLHQWHVFRQ3$ grave tenían valores de AGLI superiores a los de la PA leve. (VWRV KDOOD]JRV VXJLHUHQ TXH HVWDV PROpFXODV HMHUFHQ XQD IXQFLyQSURLQIODPDWRULD\MXVWLILFDUtDQSRUTXpODREHVLGDG es un factor de riesgo para el desarrollo de PA grave3. Cerca de la mitad de pacientes con PA y síndrome de UHVSXHVWDLQIODPDWRULDVLVWpPLFD 6,56SRUVXDFUyQLPRHQ LQJOpV  GHVDUUROOy IDOOR PXOWLRUJiQLFR 3DUD HVWXGLDU HVWH SURFHVRHOHTXLSRGHO'U:KLWFRPEDQDOL]yORVFDPELRVHQ XQFXOWLYRGHFpOXODVHQGRWHOLDOHVH[SXHVWRDVXHURVGHYROXQWDULRVVDQRVSDFLHQWHVFRQ6,56\SDFLHQWHVFRQ6,56\ IDOORPXOWLRUJiQLFR0LHQWUDVTXHHQORVSULPHURVFDVRVQR VHREVHUYDURQFDPELRVHQHOFXOWLYRHOVXHURGHSDFLHQWHV FRQ3$6,56\IDOORPXOWLRUJiQLFRWXYRXQHIHFWRWy[LFRVREUH HO FXOWLYR FRQ !  GH PXHUWHV FHOXODUHV (O IDFWRU



F. Bolado et al

responsable de este paso de SIRS a fallo multiorgánico está por identificar.

miendan que la trombosis portal se incluya en modelos pronósticos futuros.

Predictores de gravedad

&ODVLÀFDFLyQ

La búsqueda de marcadores precoces de gravedad sigue siendo el objetivo de un número considerable de estudios. 8QJUXSREUDVLOHxRSUHVHQWyXQHVWXGLRFRQSDFLHQWHV FRQ3$DORVTXHHYDOXDURQSDUiPHWURVUHVSLUDWRULRVLQLFLDOmente y los correlacionaron con la gravedad final según la DFWXDOL]DFLyQGHODFODVLILFDFLyQGH$WODQWD'HWHFWDURQTXH la hipoxemia y la presencia de alteraciones en la radiografía de tórax al ingreso se asociaban significativamente con ma\RUJUDYHGDG\ULHVJRGHPXHUWH3RURWURODGRODDFLGRVLV metabólica al ingreso aumentaba 53 veces la mortalidad5. Las citocinas proinflamatorias podrían predecir la presencia de SIRS e incluso de fallo orgánico. En uno de los SRFRV HVWXGLRV SURVSHFWLYRV SUHVHQWDGRV XQ JUXSR LQGLR PRVWUyHQXQDFRKRUWHGH3$DVRFLDFLyQHQWUHYDORUHV elevados de interleucina (IL)-1β y TNFα\ODSUHVHQFLDGH IDOORUHVSLUDWRULR$GHPiVORVYDORUHVGH,/\GH,/DO ingreso predecían el desarrollo futuro de fallo respiratorio6. 'RVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVVHFHQWUDURQHQHOSDSHOGHOD obesidad como factor de riesgo de complicaciones en la PA. (QFRQFUHWRODREHVLGDGGHPRVWUyHVWDUUHODFLRQDGDGHIRUma independiente con el SIRS persistente y con el fallo renal7\FRQPD\RUHVWDQFLD\FRVWHVKRVSLWDODULRV8. Algunos estudios han mostrado que los pacientes con necrosis extrapancreática aislada tienen mejor pronóstico que los que asocian necrosis de la glándula. Tras analizar retrosSHFWLYDPHQWH3$QHFURWL]DQWHV'KDNDHWDOFRPSUREDURQTXHHOWHQtDQHFURVLVVRORGHOSDUpQTXLPDHQHO era solo extrapancreática y que en el restante 85% afectaba a ambos. Los pacientes con necrosis extrapancreática aislada tuvieron menor tasa de fallo multiorgánico y fallo persisWHQWH LQIHFFLyQ GH OD QHFURVLV QHFHVLGDG GH YHQWLODFLyQ GLiOLVLVFLUXJtDGUHQDMHSHUFXWiQHR\PHQRUPRUWDOLGDGHQ comparación con los otros 2 grupos9. La infección de la necrosis pancreática es un determinante de gravedad en la PA. La tasa de mortalidad que conlleva HVWHGLDJQyVWLFRVHVLW~DHQWUHHO8QHVWXGLRUHWURVSHFWLYR PXOWLFpQWULFR TXH LQFOX\y  FHQWURV HVSDxROHV \ YDULRVQRUWHDPHULFDQRVLQWHQWyDYHULJXDUORVIDFWRUHVUHODcionados con la mortalidad entre pacientes con necrosis pancreática infectada. Se excluyeron pacientes con necroVLVH[FOXVLYDPHQWHH[WUDSDQFUHiWLFD/DHGDGODFRPRUELOLGDGGHILQLGDPHGLDQWHHOtQGLFHGHFRPRUELOLGDGGH&KDUOVRQ ORVSDFLHQWHVUHPLWLGRVGHVGHRWURFHQWURODQHFURVHFWRPtD TXLU~UJLFD\ODQHFURVHFWRPtDSUHFR] VHPDQDV HOIDOOR orgánico y la presencia de 2 o más episodios de bacteriePLDIXHURQORVIDFWRUHVTXHVHDVRFLDURQDPD\RUPRUWDOLGDGHQHVWRVSDFLHQWHV/ODPDWLYDPHQWHQLODEDFWHULHPLD DLVODGDQLODIXQJXHPLDQLHOWLSRGHEDFWHULDVDLVODGDVHQ el cultivo se relacionaron con mayor mortalidad10. Las repercusiones del desarrollo de trombosis portal en el curso de una PA se analizaron retrospectivamente en una muestra de más de 1 millón de casos. Su incidencia fue baja  SHURVHDVRFLyDPD\RUWDVDGHIDOORUHQDO\UHVSLUDWRULRPD\RUHVWDQFLD\FRVWHVKRVSLWDODULRV\PD\RUPRUWDOLGDG HOIUHQWHDO 113RUHOORORVDXWRUHVUHFR-

Pese al avance indudable que supuso la revisión de la clasificación de Atlanta de 201212\DKD\DXWRUHVTXHLQWHQWDQ introducir cambios para mejorarla. En una comunicación ILUPDGDSRU6DQWKL9HJHXQRGHORVDXWRUHVGHHVDUHYLVLyQ se refleja la heterogeneidad de los integrantes de la cateJRUtDPRGHUDGD\DTXHORVTXHSUHVHQWDQFROHFFLRQHVQHFUyWLFDV WLHQHQ PD\RU HVWDQFLD KRVSLWDODULD PiV LQJUHVRV HQXQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV 8&, PiVLQWHUYHQFLRQHV e incluso más mortalidad que los que tienen fallo orgánico WUDQVLWRULRRFROHFFLRQHVOtTXLGDVDJXGDV'HKHFKRODHVtancia hospitalaria de estos 2 últimos se asemeja a la de las PA leves13. Ese mismo grupo buscó marcadores clínicos y bioquímicos para identificar precozmente pacientes con PA PRGHUDGDPHQWHJUDYH(O6,56SHUVLVWHQWH\HO%81 QLWUyJHQRXUHLFRHQVDQJUH •PJGOVLUYLHURQSDUDGLIHUHQFLDU ODV3$PRGHUDGDVGHODVOHYHV\ODVJUDYHVUHVSHFWLYDPHQWH6LQHPEDUJRHOYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYRHQDPERVFDVRV IXHPX\EDMRORFXDOOLPLWDPXFKRVXXWLOLGDGFOtQLFD.

Complicaciones y manejo 7UDVDOUHGHGRUGHVHPDQDVGHHYROXFLyQDOJXQRVSDFLHQWHVFRQ3$GHVDUUROODQVHXGRTXLVWHV\RQHFURVLVHQFDSVXODda. Cuando estas complicaciones se convierten en sintomáWLFDV UHTXLHUHQ DOJ~Q WLSR GH LQWHUYHQFLyQ HQGRVFySLFD SHUFXWiQHDRTXLU~UJLFD7UDGLFLRQDOPHQWHHVWD~OWLPDVH UHDOL]DEDPHGLDQWHFLUXJtDDELHUWD(Q9DUDGDUDMXOX HWDOSXEOLFDURQORVUHVXOWDGRVGHXQHVWXGLRDOHDWRUL]DGR que comparó el drenaje endoscópico y el quirúrgico de los seudoquistes. El drenaje endoscópico consiguió tasas simiODUHV GH p[LWR FRQ PHQRV FRPSOLFDFLRQHV PHQRV GtDV GH ingreso y a la mitad de coste que el drenaje quirúrgico15. El drenaje quirúrgico por vía laparoscópica ha demostrado ser WDPELpQ HILFD] SHUR KDVWD DKRUD QR VH KDEtD FRPSDUDGR con el endoscópico. Esta comparación se ha llevado a cabo por un grupo de la India en un estudio aleatorizado controODGR FRQ  SDFLHQWHV HQ FDGD JUXSR 0iV GHO  GH SDcientes de cada grupo presentaba en realidad necrosis enFDSVXODGD /DV WDVDV GH p[LWR VXSHULRUHV DO   \ GH complicaciones fueron similares en ambos grupos. Los autoUHVFRQFOX\HQTXHODGHFLVLyQGHUHDOL]DUXQDXRWUDWpFQLFD GHEtDEDVDUVHHQODH[SHULHQFLDORFDODXQTXHFRQVLGHUDQGH primera opción la cirugía en el caso de pacientes que posWHULRUPHQWHUHTXLHUDQXQDFROHFLVWHFWRPtD\DTXHORVDXtores la realizan en el mismo acto quirúrgico16. La introducción de las nuevas prótesis metálicas de aproximación luminal ha permitido facilitar las necrosectoPtDVHQGRVFySLFDV8QDGHVXVSULQFLSDOHVGHVYHQWDMDVHVVX HOHYDGRFRVWH8QHTXLSRGHOD8QLYHUVLGDGGH%RVWRQSUHVHQWy ORV UHVXOWDGRV GH XQ DQiOLVLV GH FRVWHEHQHILFLR HQ WpUPLQRVGH´DxRVGHYLGDDMXVWDGRVSRUFDOLGDGµ $9$& GH 3 estrategias de tratamiento de la necrosis encapsulada: WUDWDPLHQWRHQGRVFySLFRWUDWDPLHQWRHQGRVFySLFRFRQODV prótesis de aposición luminal y tratamiento quirúrgico

Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda (step-up approach). Considerando una disponibilidad a paJDUSRU$9$&ORVPpWRGRVHQGRVFySLFRVVHFRQVLGHUDURQFRPRFRVWHHIHFWLYRVDGLIHUHQFLDGHOWUDWDPLHQto quirúrgico17. Pese a que generalmente se trata de un proceso autolimiWDGR DOJXQRV SDFLHQWHV FRQ 3$ VXIUHQ XQ GHWHULRUR GH VX FDOLGDG GH YLGD LQFOXVR YDULRV PHVHV GHVSXpV GHO LQJUHVR Este punto se analizó de forma prospectiva mediante una encuesta telefónica en una cohorte de 100 pacientes ingreVDGRVSRU3$HQHO+RVSLWDOGHOD8QLYHUVLGDGGH3LWWVEXUJK Se utilizó el cuestionario SF-12. La puntuación en el componente físico fue significativamente menor que en los conWUROHV WDQWR D ORV  FRPR D ORV  PHVHV GH OD 3$ (Q HO DQiOLVLV PXOWLYDULDQWH HO GRORU DEGRPLQDO SHUVLVWHQWH IXH un factor independiente para presentar alteración en el apartado físico de la calidad de vida a los 3 meses. A los 12 PHVHVDGHPiVDOFDQ]DURQVLJQLILFDFLyQHVWDGtVWLFDODGLDbetes previa y la obesidad18. $IRUWXQDGDPHQWHODPRUWDOLGDGGHOD3$HVEDMD8QHVtudio norteamericano que analizó un registro de casos de PA DORODUJRGHXQSHUtRGRGHDxRVHQFRQWUyXQDWDVDGH PRUWDOLGDGJOREDOGHO/DPRUWDOLGDGVHDVRFLDEDOyJLcamente con la edad y la comorbilidad de los pacientes. Lo LQWHUHVDQWH\DODYH]SUHRFXSDQWHGHOHVWXGLRIXHTXHVH encontraron diferencias significativas en la tasa de mortaliGDGHQIXQFLyQGHODUD]DODUHJLyQGHUHVLGHQFLDHOWDPDxRGHOKRVSLWDO\ODIXHQWHGHILQDQFLDFLyQGHOLQJUHVR 0HGLFDUH0HGLFDLGXRWURV 19.

3UHYHQFLyQ La pancreatitis post-CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) es una complicación relativamente frecuente y potencialmente grave de la CPRE (2-15%). En los últimos DxRVVHKDQUHDOL]DGRHVIXHU]RVSDUDHYLWDUODDFWXDQGRGH modos fundamentalmente: antiinflamatorios no esteroideos UHFWDOHVstents pancreáticos y fluidoterapia intensiva. En la charla inaugural de una sesión de la AGA acerca de este WHPDHO'U(OPXQ]HULQIRUPyVREUHORVHVWXGLRVDFWXDOPHQte en marcha sobre este campo. Alertó además sobre los riesgos de los stentsSDQFUHiWLFRVTXHUHVXPLyFRPRSRVLEOHV FRPSOLFDFLRQHVGHLQWHQWRVIDOOLGRVGHFRORFDFLyQVREUHFRVWHVDXPHQWRGHGRVLVGHUDGLDFLyQFDPELRVHQHOHSLWHOLR del ducto pancreático y necesidad de realizar gastroscopia para su retirada en aproximadamente el 10% de los casos. En esa misma sesión se presentaron los resultados de 2 ensayos DOHDWRUL]DGRVGREOHFLHJR(QHOSULPHURVREUHHOSDSHOGHOD KLGUDWDFLyQHQpUJLFDSDUDSUHYHQLUOD3$SRVW&35(ORVSDcientes fueron aleatorizados para recibir 3.600 ml de Ringer ODFWDWR GHVGH  K DQWHV GH OD &35( KDVWD  K GHVSXpV GH HVWDRXQDFDQWLGDGGHOPLVPRVXHURFDOFXODGDHQIXQFLyQ GHOSHVR PpWRGR+ROLGD\6HJDU /DWDVDGH3$SRVW&35(\ la gravedad de estas fueron similares en ambos grupos. Lo mismo ocurrió al seleccionar a los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis post-CPRE20. La apliFDELOLGDGGHOHVWXGLRHVOLPLWDGDHQQXHVWURPHGLRSXHVORV SDFLHQWHV !  DxRV R ORV TXH WHQtDQ LQVXILFLHQFLD UHQDO R cardíaca fueron excluidos del estudio. (OVHJXQGRHQVD\RFX\RVUHVXOWDGRVSUHOLPLQDUHVIXHURQ SUHVHQWDGRVWDPELpQHQHVWDVHVLyQFRPSDUDEDODHILFDFLD

105 de la intervención farmacológica para prevenir la PA post&35( TXHFRQVLVWtDHQLQGRPHWDFLQDUHFWDOQLWUDWRVVXEOLQguales e hidratación intensa con Ringer lactato) frente a las mismas medidas más la colocación de un stent pancreático. El estudio incluyó 190 pacientes de alto riesgo de PA post&35($PERVJUXSRVSUHVHQWDURQXQDWDVDVLPLODUGH3$HQ WRUQRDO$GHPiVWDPSRFRKXERGLIHUHQFLDVVLJQLILFDWLvas en el número de PA graves y en la estancia hospitalaria. La principal conclusión de este estudio es que la adición de stent pancreático a las medidas farmacológicas no aporta beneficios al paciente21. La exclusión de pacientes con riesgo bajo para PA postCPRE de muchos estudios limita la extensión de sus conclusiones a la práctica clínica habitual. En un estudio retrosSHFWLYR FRQ FHUFD GH  SDFLHQWHV HQ FDGD EUD]R VH comparó la tasa de PA post-CPRE con la utilización de indometacina rectal y sin ella. Los pacientes tratados con indoPHWDFLQDWXYLHURQVLJQLILFDWLYDPHQWHPHQRV3$SRVW&35( con una odds ratio GHO  LQWHUYDOR GH FRQILDQ]D GHO  \HOSRUFHQWDMHGHPRGHUDGDVRJUDYHVIXH WDPELpQVLJQLILFDWLYDPHQWH PHQRU6LPLODUHVUHVXOWDGRVVH obtuvieron al analizar diferentes indicaciones y en el subgrupo de pacientes con riesgo alto22 (fig. 1). Las estatinas están entre los medicamentos más prescriWRVHQWRGRHOPXQGR(QORV~OWLPRVDxRVVHKDSRVWXODGR que los pacientes que las reciben podrían tener un menor riesgo de sufrir PA. En un estudio retrospectivo se analizó la LQFLGHQFLDGH3$HQFRKRUWHVSDUHDGDVGHSDFLHQWHVFRQ PiVGHFDVRVHQFDGDXQD(QXQDGHHOODVORVSDFLHQtes consumían estatinas y en la otra no. No se observaron diferencias en la tasa de PA entre ambos grupos23. Otro esWXGLRWDPELpQUHWURVSHFWLYRHQFRQWUyXQDWDVDPHQRUGH QHFURVLVHQWUHSDFLHQWHVFRQ3$TXHFRQVXPtDQHVWDWLnas frente a otro grupo pareado por el índice de propensión (propensity score), aunque no hubo diferencias significatiYDVHQORVSRUFHQWDMHVGHOHYHVPRGHUDGDV\JUDYHV.

Tratamiento /DIOXLGRWHUDSLDHQOD3$WDQWRHQVXFDQWLGDGFRPRHQVX FRPSRVLFLyQ HV GHVGH KDFH DxRV PRWLYR GH GHEDWH (Q FXDQWRDOYROXPHQVHSUHVHQWDURQORVUHVXOWDGRVGHXQHVWXGLR DOHDWRUL]DGR \ FRQWURODGR FRQ  SDFLHQWHV TXH comparaba la hidratación agresiva frente a una pauta moderada en la PA. Se definió hidratación agresiva como la DGPLQLVWUDFLyQ GH XQ ERORGH  PONJ VHJXLGRV GH  PO NJK\ODKLGUDWDFLyQPRGHUDGDFRPRXQERORGHPONJ\ SRVWHULRUPHQWHPONJK(QDPERVJUXSRVHOVXHURXWLlizado fue Ringer lactato. Los pacientes con 2 o más criterios de SIRS y las pancreatitis graves fueron excluidos. Si en FXDOTXLHUPRPHQWRSUHVHQWDEDQDXPHQWRGHKHPDWRFULWR XUHD R FUHDWLQLQD VH OHV DVLJQDED OD SDXWD DJUHVLYD LQGHpendientemente de la aleatorización. El objetivo inicial era valorar el tiempo hasta que el paciente podría empezar a comer. Los pacientes del grupo de hidratación agresiva tuvieron una mejoría clínica significativamente más rápida. En el grupo de hidratación moderada hubo el doble de casos GH6,56TXHHQHOGHKLGUDWDFLyQDJUHVLYDSHURQRVHDOFDQzó significación estadística25. Otro interesante estudio aleatorizado y controlado puso el foco en el tipo de suero que

106

F. Bolado et al p = 0,006

% de pancreatitis post-CPRE

9 8

p < 0,001

8,06

p < 0,001

p < 0,001

7 5,98

6

5,87

4,73

5

4,56

4 3 2

2,5

2,42

1,96

1 0 Total

Coledocolitiasis Indometacina

Tumor

Riesgo alto

Control

Figura 1 7DVDGHSDQFUHDWLWLVDJXGDSRVW&35(FRQ\VLQXWLOL]DFLyQGHLQGRPHWDFLQDUHFWDO3RUFHQWDMHVJOREDOHVVHJ~QGLIHUHQtes indicaciones y en el subgrupo de pacientes con riesgo alto. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

KD\TXHXWLOL]DU6HDOHDWRUL]DURQSDFLHQWHVDUHFLELUVXHroterapia con Ringer lactato o suero salino. La administración de Ringer lactato se asoció con valores significativaPHQWHPHQRUHVGHSURWHtQD&UHDFWLYDDODV\KGHO LQJUHVR \ FRQ PHQRV GHVDUUROOR GH 6,56 6LQ HPEDUJR HO GHVDUUROORGHIDOORRUJiQLFRODHVWDQFLDKRVSLWDODULDODQHFHVLGDGGHLQJUHVRHQ8&,\ODPRUWDOLGDGIXHURQVLPLODUHV en ambos grupos26. &RQUHVSHFWRDODQXWULFLyQHODERUGDMHWUDGLFLRQDOTXH incluía el reposo intestinal o pancreático fue abandonado HQODV~OWLPDVJXtDVFOtQLFDV6LQHPEDUJRQRKD\DFXHUGR en dichas guías sobre el momento ideal para reintroducir la QXWULFLyQHQWHUDO8QWUDEDMRSUHVHQWDGRHQHO~OWLPRFRQgreso realizó una revisión de la bibliografía y un metaanálisis sobre este tema intentando responder a la cuestión de VLODUHLQWURGXFFLyQSUHFR] K GHODQXWULFLyQHQWHUDO SRU ERFD VRQGD QDVRJiVWULFD R QDVR\H\XQDO  UHGXFtD OD HVWDQFLDKRVSLWDODULDVLQDXPHQWDUODPRUWDOLGDGORVVtQWRmas digestivos o los reingresos. El estudio analizó 7 ensayos DOHDWRUL]DGRVQRLQFOXLGRVHQODV~OWLPDVJXtDV/RVSDFLHQtes con reintroducción precoz tuvieron una estancia de    GtDV PHQRU TXH ORV GH OD UHLQWURGXFFLyQ más tardía. Y ello sin cambios en la mortalidad ni en la tasa de reingresos ni en el porcentaje de pacientes con síntomas digestivos27. Entre los problemas metodológicos de este estudio está el hecho de que solo 2 de los estudios incluían pacientes con pancreatitis grave y que combinaba la dieta oral con otros tipos de nutrición enteral. Otro estudio retrospectivo de una base de datos con casi 900.000 pacientes mostró nuevamente asociación entre el XVRGHQXWULFLyQSDUHQWHUDO\PD\RUHVWDQFLDKRVSLWDODULD PiVFRVWHVPD\RUWDVDGHIDOORRUJiQLFR\PD\RUPRUWDOLdad28. Similares conclusiones se obtuvieron en otro estudio PiVSHTXHxRTXHDQDOL]DEDHOWUDWDPLHQWRFRQDQWLELyWLFRV en PA moderadas y graves29. Ambos estudios son descriptiYRVORFXDOQRSHUPLWHGHVFDUWDUTXHVHWUDWHHQUHDOLGDG de un fenómeno de causalidad inversa. El tratamiento del dolor es uno de los pilares básicos en el manejo de la PA. Pese a que las últimas guías avalan la

XWLOL]DFLyQ GH PyUILFRV XQ HVWXGLR GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0LQQHVRWDVXJLHUHTXHHOWUDWDPLHQWRFRQRSLiFHRVHQOD3$ recurrente en ratones puede aumentar significativamente HOLQILOWUDGRLQIODPDWRULRFUyQLFRORVFDPELRVILEUyWLFRV\ OD DWURILD SDQFUHiWLFD /D QDOWUH[RQD SRU HO FRQWUDULR tenía efectos opuestos. Los autores alertan sobre una posible mayor progresión de la enfermedad con el uso de estos fármacos30. Lógicamente son necesarios más estudios para avalar o rechazar esta hipótesis. Hasta el momento no hay fármacos dirigidos directamenWH D WUDWDU OD 3$ /D IDPLOLD GH OD SURWHLQFLQDVD ' HVWi LPSOLFDGDHQORVSURFHVRVLQIODPDWRULRVGHQHFURVLVDFLQDU y de activación enzimática que se producen en el contexto GH XQD 3$ 3RU HOOR VH KD HYDOXDGR FRQ p[LWR HO SDSHO GH inhibidores de estas sustancias in vitro31 y en modelos experimentales de PA en ratas y ratones32. Otras sustancias testadas en modelos animales de PA son la IL-1533 y los inhibidores de metaloproteinasas y desintegrinasFRQUHVXOWDdos esperanzadores en ambos casos. La práctica totalidad de las guías clínicas aconsejan la colecistectomía en el mismo ingreso en el caso de PA biliaUHV 6LQ HPEDUJR XQ HVWXGLR UHWURVSHFWLYR GH OD &OtQLFD 0D\R DOHUWD VREUH OD SRVLELOLGDG GH FRPSOLFDFLRQHV HQ SDFLHQWHVFRQ3$DSDUHQWHPHQWHOHYHSHURFRQQHFURVLVQR GLDJQRVWLFDGD FXDQGR VRQ FROHFLVWHFWRPL]DGRV GXUDQWH HO mismo ingreso. Las tasas de fallo orgánico y de infección de ODQHFURVLVDVtFRPRODHVWDQFLDKRVSLWDODULDIXHURQVLJQLficativamente mayores que las que presentaron los pacienWHVTXHWDPELpQWHQtDQQHFURVLVTXHKDEtDSDVDGRLQDGYHUtida y fueron colecistectomizados más adelante. Los autores estiman en un 7% la tasa de necrosis inadvertidas. Los factores asociados con su presencia fueron la leucocitosis y la presencia de SIRS35. 0XFKRVGHORVHVWXGLRVPiVDUULEDUHIOHMDGRVVRQHVWXGLRV que analizan de forma retrospectiva casos de PA identificados en bases de datos con el código 577.0 de la Clasificación ,QWHUQDFLRQDOGH(QIHUPHGDGHVHQVXUHYLVLyQ &,( 8Q WUDEDMRGHOD&OtQLFD0D\RFXHVWLRQDHVHPpWRGRSRUTXH SHVH D VX HOHYDGD HVSHFLILFLGDG   VX VHQVLELOLGDG HV

Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda PX\ EDMD   OR FXDO KDFH TXH VH SLHUGDQ PiV GH OD mitad de los pacientes36. Este hecho reafirma la necesidad de realizar estudios prospectivos que permitan identificar UHDOPHQWHORVFDVRVGH3$DVtFRPRHVWDEOHFHUUHODFLRQHV de causalidad con credibilidad.

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

%LEOLRJUDItD  .DPERM$ +LQWRQ$ +DUW 3 &RQZHOO ' .ULVKQD 6* 0R Epidemiology of Hospitalizations for Acute Pancreatitis in PaWLHQWV :LWK &KURQLF 3DQFUHDWLWLV$ 3RSXODWLRQ%DVHG$QDO\VLV From 2002-2012. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S699-700.  )RJHO(/7RWK7*/HKPDQ*$'L0DJQR0-'L0DJQR(3'RHV endoscopic therapy favorably affect the outcome of patients who have recurrent acute pancreatitis and pancreas divisum? 3DQFUHDV  (YDQV $& 'H/DQ\ -3 6WHOOR . 2·.HHIH 6- 3DSDFKULVWRX *, :KLWFRPE'&6D,QFUHDVHG6HUXP/HYHOVRI8QVDWXUDWHG )UHH)DWW\$FLGV$UH$VVRFLDWHG:LWK'LVHDVH6HYHULW\LQ+XPDQ Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S326.  :LOVRQ$'H%ODVLR:5LYHUV:0.RXWURXPSDNLV(3DSDFKULVWRX*,2·.HHIH6-HWDO6D$FXWH3DQFUHDWLWLV'RHV(QGRWKHOLDO &HOO ,QMXU\ 'HWHUPLQH WKH 7UDQVLWLRQ )URP 6\VWHPLF ,QÁDPPDWLRQWR0XOWL2UJDQ'\VIXQFWLRQ6\QGURPH"*DVWURHQterology. 2016;150 Suppl 1:S328.  &DPSRV7'9LFHQWH$&5&DPSRV90'XDUWH$&0DVWURURVD5 6DQWRV%16X(YDOXDWLRQRI5HVSLUDWRU\3DUDPHWHUVLQ 3DWLHQWV :LWK $FXWH 3DQFUHDWLWLV LQ D 6LQJOH &HQWHU +RZ WR 'HWHFWD)LUH"*DVWURHQWHURORJ\6XSSO6  6DPDQWD-6LQJK63UDVDG5'KDND1$URUD6.$JJUDZDO$1 HWDO0R(OHYDWHG/HYHOVRI,/DQG,/3UHGLFW'HYHORSPHQWRI5HVSLUDWRU\)DLOXUHLQ3DWLHQWV:LWK$FXWH3DQFUHDWLWLV Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S708.  /LQDUHV&56$WWDU%07ULFN:3ODWD'-DLVZDO3:DQJ<HW DO0R2EHVLW\,VDQ,QGHSHQGHQW5LVN)DFWRUIRU3HUVLVWHQW 6,56DQG$.,'XULQJD)LUVW(SLVRGHRI$FXWH3DQFUHDWLWLV*DVtroenterology. 2016;150 Suppl 1:S706.  'D % 4XH]DGD 0 7DKHUL 1
107  .ZRQJ:2QGUHMNRYD$9HJH660R$VVHVVLQJWKH'HÀQLWLRQRI0RGHUDWHO\6HYHUH$FXWH3DQFUHDWLWLV²7LPHWR5HGHÀne? Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S699.  .ZRQJ:2QGUHMNRYD$9HJH66,GHQWLÀFDWLRQRI3UHGLFWRUV IRU 0RGHUDWHO\ 6HYHUH$FXWH 3DQFUHDWLWLV ² 7KH )LUVW$WWHPSW6LQFH5HYLVLRQRI$WODQWD&ODVVLÀFDWLRQLQD5HFHQW/DUJH&RQVHFXWLYH'LUHFWO\$GPLWWHG&RKRUW*DVWURHQWHURORJ\ 2016;150 Suppl 1:S65-6.  9DUDGDUDMXOX6%DQJ-<6XWWRQ%67UHYLQR-0&KULVWHLQ-' :LOFR[&0(TXDOHIÀFDF\RIHQGRVFRSLFDQGVXUJLFDOF\VWRJDVtrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized WULDO*DVWURHQWHURORJ\H  *DUJ3.0HHQD'%DEX'3DGKDQ5'KLQJUD5%DQVDO9HW DO(QGRVFRSLF9HUVXV/DSDURVFRSLF'UDLQDJHRI3DQFUHDWLF3VHXGRF\VW:DOOHG2II1HFURVLV$5DQGRPL]HG&RQWUROOHG Trial. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S209.  &KLDQJ$/7DSSHU(%7KRPSVRQ&&&RVW8WLOLW\$QDO\VLV RI6XUJLFDODQG(QGRVFRSLF0DQDJHPHQWRI3DQFUHDWLF:DOOHG Off Necrosis. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S209-10.  0DFKLFDGR-'*RXJRO$6WHOOR.2ZHQV*
108 3DWLHQWV:LWK0RGHUDWHO\6HYHUHRU6HYHUH$FXWH3DQFUHDWLWLV *DVWURHQWHURORJ\6XSSO6  *HRUJH - 0RGL 6 %DUODVV 8 *LUL % 'L[LW$ 6DUHHQ$ HW DO 6D0RUSKLQH:RUVHQV3DQFUHDWLF,QMXU\LQ0RGHOVRI5HFXrrent Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1: S328. 
F. Bolado et al  0DQRKDU 0 9HQNDWHVKDLDK 68 0DKDGHYDSSD &3 9HUPD $. 0LVKUD$6D$3URWHFWLYH5ROHRI,/LQWKH3DWKRJHQHVLV of Acute and Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 2016;150 Suppl 1:S327.  *HRUJH - 6DUHHQ$ 'L[LW$