Nuove tecniche ecocardiografiche per la valutazione della funzione miocardica nelle cardiopatie congenite

Nuove tecniche ecocardiografiche per la valutazione della funzione miocardica nelle cardiopatie congenite

Disponibile su www.sciencedirect.com Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 12–19 www.elsevier.com/locate/jcecho Rassegna Nuove tecniche ec...

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Disponibile su www.sciencedirect.com

Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 12–19 www.elsevier.com/locate/jcecho

Rassegna

Nuove tecniche ecocardiografiche per la valutazione della funzione miocardica nelle cardiopatie congenite Giovanni Di Salvo a,*, Luca Baldini a, Biagio Castaldi a, Giuseppe Pacileo a, Maria G. Russo a, Pio Caso b, Raffaele Calabro` a b

a Cattedra di Cardiologia, Cardiologia Pediatrica (Prof. Paolo Golino), II Universita` degli Studi di Napoli UOC Cardiologia (Direttore: dr Pio Caso), Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Monaldi, Napoli

Ricevuto il 18 gennaio 2011; accettato il 30 gennaio 2011; disponibile online l’11 giugno 2011

Riassunto Obiettivi: Riassumere le principali applicazioni delle nuove tecniche ecocardiografiche nelle cardiopatie congenite. Materiali e metodi: E` stata rivista la letteratura degli ultimi 10 anni in riferimento all’Ecocardiografia Tridimensionale (E3D) e allo Strain Rate Imaging (SRI) nelle cardiopatie congenite. Risultati: L’E3D ha dimostrato una migliore valutazione morfologica delle diverse cardiopatie congenite, mentre lo SRI ha evidenziato incoraggianti risultati nella valutazione della funzione cardiaca in presenza di alterata geometria, anomale condizioni di carico e perfusione coronarica. Conclusioni: I dati analizzati dimostrano un valore aggiunto di E3D e SRI nella diagnostica e nella valutazione funzionale di pazienti con cardiopatie congenite. Sono necessari ulteriori studi su ampie casistiche non selezionate per valutarne il reale impatto nella pratica clinica quotidiana. # 2011 Societa` Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Parole chiave: Ecocardiografia tridimensionale; Strain rate imaging; Funzione miocardica; Cardiologia pediatrica; Cardiopatie congenite.

Abstract: New echocardiographic techniques for the assessment of myocardial function in congenital heart disease Objectives: To summarize the main applications of novel echocardiographic techniques in congenital heart diseases (CHD). Materials and methods: We reviewed the literature of the last 10 years in reference to Three-Dimensional Echocardiography (3DE) and Strain Rate Imaging (SRI) in the CHD. Results: 3DE has shown a better morphologic evaluation of the various CHD, while SRI has shown encouraging results in the evaluation of cardiac function in presence of altered shape, abnormal loading conditions and coronary perfusion. Conclusions: The analyzed data show an added value of 3DE and SRI in the diagnosis and functional evaluation of patients with CHD. Further studies are needed on large non selected series to assess the real impact in everyday clinical practice. # 2011 Societa` Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Published by Elsevier Srl. All rights reserved. Key words: Three-dimensional echocardiography; Strain rate imaging; Myocardial function; Pediatric cardiology; Congenital heart disease.

1. Introduzione L’ecocardiografia, soprattutto quella bidimensionale con il color-Doppler, riveste un ruolo primario nella diagnosi e nella gestione delle cardiopatie congenite. Nonostante l’ampio e diffuso utilizzo clinico di questa metodica occorre osservare che esistono importanti limitazioni, particolarmente nel campo delle cardiopatie congenite: * Corrispondenza autore. E-mail: [email protected] (G. Di Salvo).

 non e` in grado di valutare in modo adeguato la funzione di entrambi i ventricoli;  presenta notevoli limiti nell’esatta valutazione morfologica. Sebbene siano stati effettuati numerosi tentativi per quantificare la funzione miocardica tramite l’utilizzo dell’ultrasonografia cardiaca, l’approccio routinario alla valutazione della funzione regionale e` ancora affidato alla soggettiva valutazione ‘‘a occhio’’ dei movimenti e degli ispessimenti parietali. Questo tipo di approccio e` estremamente dipendente dall’esperienza e dalle capacita` dell’operatore, e` poco riproducibile e presenta indiscutibili difetti.

2211-4122/$ – see front matter # 2011 Societa` Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.jcecho.2011.05.003

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Kvitting et al.1 hanno gia` dimostrato i limiti dell’occhio umano nel valutare con esattezza i tempi degli eventi meccanici regionali quando avvengono a intervalli di tempo inferiori a 90 msec. In piu`, quando diamo uno sguardo alla funzione globale del ventricolo sinistro tutti i parametri ecocardiografici standard utilizzati nella pratica clinica fanno affidamento ad assunzioni geometriche che, in presenza di anomalie cardiache complesse (come puo` capitare nelle cardiopatie congenite), non sono piu` valide. La valutazione della funzione ventricolare destra e` ancora piu` difficile data la sua complessa geometria, la sua posizione retrosternale, nel ‘‘near field’’ della finestra ecocardiografica, e la sua eterogeneita` regionale dal punto di vista sia morfologico sia funzionale2; inoltre, le altre tecniche di imaging, come la medicina nucleare, hanno mostrato una bassa sensibilita` nella determinazione della funzione ventricolare destra ed espongono a radiazioni che sono ancor piu` nocive se somministrate in eta` pediatrica. La risonanza magnetica nucleare rappresenta la tecnica che, allo stato attuale, consente la migliore valutazione del ventricolo destro, ma in eta` pediatrica necessita di sedazione, e` costosa, difficilmente ripetibile e la sua riproducibilita` e` oggetto di discussione.2 In genere quando le tecniche di imaging convenzionale individuano alterazioni del ventricolo destro, e` troppo tardi e la terapia chirurgica in queste fasi avanzate non e` seguita dal recupero della funzione ventricolare. D’altro canto l’ecocardiografia tridimensionale puo` fornire una visualizzazione piu` anatomica delle anomalie cardiache e consentire una migliore valutazione della funzione ventricolare destra senza alcuna assunzione geometrica.3 Per tutte queste ragioni le nuove tecniche ecocardiografiche possono essere di grande aiuto nel migliorare la valutazione e lo studio delle cardiopatie congenite. 2. Strain e strain rate imaging La performance globale cardiaca e` determinata da vari meccanismi (precarico, contrattilita` intrinseca, postcarico, frequenza cardiaca) ma il Santo Graal dell’ecocardiografia e forse della cardiologia e` da sempre la misurazione della contrattilita` miocardica intrinseca, dato che i parametri utilizzati di routine risultano essere influenzati dalle condizioni di carico. In piu` gli indici classici per la contrattilita` miocardica, come l’accorciamento frazionale e la frazione di eiezione, hanno bisogno di assunzioni geometriche per cui non trovano impiego nelle cardiopatie congenite.3 L’applicazione dello strain rate imaging puo` superare varie limitazioni, proponendosi come metodica piu` oggettiva e in grado di fornire informazioni relativamente indipendenti dalle condizioni di carico se confrontata con altre moderne tecniche.4–8 Lo strain misura la percentuale regionale di deformazione, mentre lo strain rate calcola la velocita` di deformazione regionale miocardica.4,7 Gli approcci piu` utilizzati per calcolare lo strain e lo strain rate si basano sul tissue Doppler e piu` recentemente sullo speckle tracking (o strain bidimensionale).

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Il primo approccio ha il vantaggio di lavorare a un alto frame-rate (oltre 200 fps) e quindi consentire un’adeguata risoluzione per lo strain rate; sfortunatamente questo approccio, come tutte le tecniche basate sul Doppler, e` angolo-dipendente, richiede un lungo e tedioso postprocessing (30-40 min per paziente), e` altamente operatore-dipendente (riposizionamento continuo, eseguito manualmente dall’operatore, della zona di interesse nel segmento miocardico da studiare, il cosiddetto ‘‘tracking’’) e quindi poco riproducibile e poco utilizzabile nella routine clinica.4 Al contrario lo strain bidimensionale, basandosi sull’immagine 2D, non e` angolo-dipendente, il tracking e` effettuato dal software, e` molto piu` rapido (1-3 min per analizzare un paziente) e soprattutto molto piu` riproducibile. Per tali motivi a oggi lo strain bidimensionale, con un frame-rate compreso fra 50 e 100 fps, rappresenta il migliore compromesso per studiare la deformazione miocardica regionale nella pratica clinica.5–7 La misurazione dello strain con approccio bidimensionale e` semplice da effettuare, poco costosa, rapida da eseguire, largamente riproducibile, non e` influenzata dalla geometria ventricolare8 e, a differenza dell’ecocardiografia convenzionale che puo` esplorare solo la funzione di ispessimento parietale radiale, e` in grado di quantificare le deformazioni miocardiche in tutte le differenti direzioni, cioe` longitudinale, circonferenziale e radiale5–7 (Figg. 1,2). I dati ottenuti tramite queste tecniche possono essere di ausilio ai medici nell’identificare disfunzioni subcliniche, indirizzando all’introduzione di una terapia precoce che possa migliorare la prognosi. 2.1. Applicazioni cliniche 2.1.1. Cardiopatie congenite con sovraccarico ventricolare destro 2.1.1.1. Difetto interatriale (DIA). In questi pazienti sono stati osservati una riduzione delle velocita` di picco sistolico del ventricolo destro in condizioni basali e un recupero delle stesse dopo chiusura del DIA, mentre i parametri strain sono simili ai controlli sia prima sia dopo la correzione del difetto; questo dato mostra l’indipendenza dalle condizioni di carico dello strain imaging in confronto alle altre metodiche.9 Lo strain imaging ha mostrato anche una migliore deformazione sul piano longitudinale nei pazienti sottoposti a chiusura tramite device rispetto ai pazienti con correzione chirurgica.10 2.1.1.2. Tetralogia di Fallot (TOF). I pazienti sottoposti a correzione chirurgica, anche se asintomatici, hanno mostrato un’alterazione delle proprieta` di deformazione longitudinale del ventricolo destro considerando strain e strain rate, e tali alterazioni sono accentuate nei pazienti in cui e` stata effettuata la ricostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro rispetto alla correzione tramite patch infundibolare.11 Un altro studio ha dimostrato che lo strain e lo strain rate bidimensionale longitudinale erano ridotti un mese dopo la sostituzione chirurgica della valvola polmonare, poi dopo 6 mesi erano aumentati pur senza raggiungere i valori preintervento.12 Un piu` lungo follow-up potrebbe evidenziare se la disfunzione

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Fig. 1. Esempio di presentazione dell’informazione strain 2D longitudinale ottenuto dalle proiezioni apicali 4, 3 e 2 camere. I dati vengono presentati come ‘‘bull’s eye’’ per una piu` rapida comprensione.

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Fig. 2. Strain 2D longitudinale in un paziente con un device posto a chiusura di un difetto interventricolare apicale. Si noti come la deformazione miocardica (linea verde) sia pressoche´ assente in corrispondenza del device, struttura rigida e non contrattile, mentre presenta normali valori negli altri segmenti.

ventricolare destra dopo sostituzione valvolare polmonare sia stabile o transitoria, ma in conclusione e` possibile affermare che al di la` del miglioramento clinico ed emodinamico e` messo in discussione l’effettivo miglioramento della funzione ventricolare destra dopo correzione chirurgica. Per quanto concerne la funzione ventricolare sinistra nei pazienti con TOF

dopo chirurgia, alcuni autori hanno dimostrato una riduzione nella deformazione del setto interventricolare11, mentre un altro studio con strain 2D ha mostrato normali proprieta` di deformazione del setto interventricolare, che possono compensare la disfunzione ventricolare destra e mantenere cosı` la frazione di eiezione.13

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2.1.1.3. Ventricolo destro sistemico. Il ventricolo destro lavora come ventricolo sistemico nella Trasposizione delle Grandi Arterie (TGA) dopo correzione secondo MustardSenning e nella Trasposizione congenitamente Corretta delle Grandi Arterie (ccTGA). Dopo la correzione di Mustard-Senning e` stata osservata una riduzione nella deformazione longitudinale considerando la parete libera del ventricolo destro, il setto interventricolare e la parete laterale del ventricolo sinistro.14 Con l’approccio bidimensionale Di Salvo et al.15 hanno osservato un cambiamento dei pattern di deformazione, da un prevalente accorciamento longitudinale a un predominante ispessimento trasverso, e che il secondo e` correlato alla capacita` di esercizio. La disfunzione del ventricolo destro sistemico e` stata osservata anche in pazienti con ccTGA.16 2.1.2. Cardiopatie congenite con sovraccarico ventricolare sinistro 2.1.2.1. Coartazione aortica. Nei pazienti decoartati con successo non ipertesi, le proprieta` di deformazione longitudinale studiate tramite strain-Doppler imaging si sono mostrate significativamente ridotte rispetto a una popolazione sana confrontabile per sesso ed eta` e il grado di disfunzione e` apparso legato all’eta` dell’intervento, mentre la frazione di eiezione valutata con metodiche convenzionali risultava aumentata.17 Utilizzando lo strain bidimensionale e` stato osservato un danneggiamento delle proprieta` di deformazione della parete anteriore del ventricolo sinistro con una correlazione significativa tra il grado di questa disfunzione e l’entita` del restringimento residuo.18 Inoltre e` stato recentemente dimostrato che i pazienti decoartati con successo affetti da ipertensione arteriosa ‘‘mascherata’’ (elevati valori pressori solo al monitoraggio delle 24 ore e normali valori alla misurazione ambulatoriale) presentano alterazioni piu` marcate dello strain longitudinale del setto e della torsion.19 2.1.2.2. Sindrome del cuore sinistro ipoplasico. Hughes et al.20 hanno dimostrato che lo shunt sistemico-polmonare al I stadio di chirurgia palliativa determina un vantaggio in termini di funzione ventricolare destra calcolata tramite strainDoppler in confronto all’applicazione di un condotto tra ventricolo destro e arteria polmonare. 2.1.3. Cardiopatie congenite con inadeguata perfusione coronarica 2.1.3.1. Origine anomala della coronaria sinistra dall’arteria polmonare. Uno studio di Mertens et al.21 ha dimostrato l’utilita` di strain e strain rate nella valutazione seriale di questi pazienti, documentando un miglioramento graduale nelle funzioni radiale e longitudinale dopo reimpianto della coronaria anomala durante un follow-up di 10 mesi. Un altro studio ha mostrato la persistenza a lungo termine di alterazioni sul piano longitudinale, nonostante la normalizzazione della funzione radiale, indicando che la fibroelastosi

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subendocardica associata a tale condizione potrebbe essere responsabile di un danno irreversibile ai miociti.22 3. Ecocardiografia tridimensionale Se l’eco 2D, in scala di grigi o con il color-Doppler, e` la tecnica piu` usata nei laboratori di ecocardiografia, l’eco 3D inizia a essere utilizzato nei centri di terzo livello. Come detto in precedenza, uno dei limiti piu` importanti dell’ecocardiografia convenzionale e` la valutazione morfologica dei difetti, in quanto all’imaging bidimensionale manca una dimensione (la profondita`) e l’operatore deve mentalmente ricostruire l’anatomia dallo studio di vari piani.23 Questa limitazione e` determinante in cardiologia pediatrica, in cui la diagnosi e la gestione dei pazienti necessitano di una corretta e accurata identificazione dei difetti e la valutazione funzionale ventricolare non puo` beneficiare di assunzioni geometriche quando l’anatomia e` sovvertita.23 Attualmente sono disponibili nuove sonde transtoraciche pediatriche tridimensionali ad alta frequenza che migliorano la qualita` dell’immagine 3D e permettono di impiegare tale metodica in eta` pediatrica. Inoltre la possibilita`, oggi, di fruire di una visione tridimensionale diretta delle immagini utilizzando particolari occhialini aumenta l’immediatezza della tecnica. Esistono alcuni dati sull’utilita` dell’imaging tridimensionale in pazienti selezionati affetti da cardiopatie congenite, ma l’uso esteso nei laboratori di ecocardiografia per le cardiopatie congenite resta da stabilire. Notevole limitazione tecnica per l’applicazione in eta` pediatrica e` l’acquisizione full volume che richiede il trattenimento del respiro e qualche volta la sedazione (bambino). D’altro canto, per tutte le cardiopatie congenite c’e` bisogno di un postprocessing personalizzato, che consiste nell’allineamento dell’immagine con la struttura anatomica da studiare nel punto di migliore visualizzazione; il postprocessing puo` essere lungo e noioso e richiede un’appropriata curva di apprendimento. 3.1. Applicazioni cliniche 3.1.1. Cardiopatie congenite che interessano il ventricolo destro 3.1.1.1. Difetto interatriale. Costituisce una delle applicazioni piu` affascinanti e utili dell’ecocardiografia tridimensionale, consentendo uno studio dettagliato del difetto (Fig. 3). Il setto interatriale presenta una forma complessa, leggermente convessa verso destra con una curvatura dietro l’aorta; per questo motivo lo studio bidimensionale e` necessariamente parziale, insoddisfacente nel definire l’ampiezza e l’estensione del difetto, e scomposto in molte parti piccole che possono essere unite insieme solo da esperti.24,25 In effetti, il difetto interatriale raramente ha una forma circolare e non e` rara l’eventualita` di forme bizzarre o di multipli orifizi. Questi particolari (numero, dimensioni e distanza tra i difetti, distanza dalla parete atriale) sono molto importanti nel programmare la chiusura percutanea del difetto interatriale, nel decidere il tipo, la dimensione e il numero delle protesi da utilizzare.24,25

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Fig. 3. Esempio di difetto interatriale visualizzato in 3D con evidenza dell’estensione posteriore del difetto.

3.1.1.2. Canale atrioventricolare (CAV). In eta` pediatrica l’ecocardiografia tridimensionale e` utile per la determinazione della morfologia della(e) valvola(e) atrioventricolare(i)26, quindi per studiare l’anatomia, l’estensione del cleft, la morfologia e l’entita` del jet rigurgitante nel CAV. 3.1.1.3. Anomalia di Ebstein. In questa cardiopatia il lembo settale della tricuspide e` spostato verso un piano piu` apicale rispetto agli altri lembi e il 3D e` molto utile nel ricostruire l’esatta anatomia valvolare fornendo informazioni importanti al chirurgo circa la fattibilita` e il tipo di approccio chirurgico.27,28

3.1.1.4. Studio morfologico-funzionale del ventricolo destro. Lo studio del ventricolo destro e` reso possibile dall’utilizzo di un software dedicato: attualmente il Tomtec1 e` l’unico disponibile in commercio, e` dispendioso in termini di tempo, richiede buone finestre acustiche e ha bisogno di quattro piani per ricostruire la configurazione del ventricolo destro. Vi sono dati discordanti in letteratura circa la correlazione tra i volumi del ventricolo destro calcolati tramite ecografia e risonanza magnetica (in generale l’eco sembra sistematicamente sottostimare i volumi ventricolari destri misurati con risonanza magnetica)29,30; d’altra parte, in tutti questi studi la frazione di eiezione mostra una correlazione eccellente con la risonanza magnetica. Alcuni autorevoli autori31 hanno anche messo in discussione il valore della risonanza magnetica come gold standard, vista la sua natura multislice piu` che propriamente tridimensionale, suggerendo che i volumi maggiori del ventricolo destro misurati con risonanza magnetica potrebbero essere dovuti a difficolta` della metodica nell’isolare il piano tricuspidalico e il piano polmonare. 3.1.2. Cardiopatie congenite che interessano il ventricolo sinistro 3.1.2.1. Patologia valvolare aortica. Con il 3D si puo` ottenere il migliore allineamento all’anulus, si possono ottenere piu` dettagli circa la configurazione valvolare, si possono calcolare precisamente l’effettivo orifizio valvolare nelle valvole stenotiche e l’effettivo orifizio rigurgitante in presenza di insufficienza.32 3.1.2.2. Studio morfologico-funzionale del ventricolo sinistro. L’eco 3D e` molto utile nel quantificare i volumi e la funzione ventricolare regionale e globale con buona accuratezza e

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Fig. 4. Difetto interventricolare perimembranoso ben evidente in 3D, ma non evidenziato dall’immagine 2D in parasternale long-axis.

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Fig. 5. Ventricolo unico in 3D. Si noti come e` chiara la relazione spaziale fra le due valvole atrioventricolari.

riproducibilita`33; in tale campo e` considerato il gold standard ecocardiografico viste le strette relazioni con i dati di risonanza magnetica.33–36 L’elevata accuratezza del 3D nello studio del ventricolo sinistro e` dovuta alla relativamente semplice geometria ventricolare e alla conseguente disponibilita` di software semiautomatici dedicati che calcolano i volumi telediastolico e telesistolico e la frazione di eiezione, sia globalmente sia divisa per 17 segmenti; tra i 17 sottovolumi possono essere calcolati il tempo al picco e la deviazione standard tra i picchi dei singoli segmenti. Queste misure permettono di studiare non solo la funzione globale, ma anche la funzione regionale e la sincronizzazione intraventricolare. In cardiologia pediatrica questa tecnica e` applicabile soprattutto ai pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro, come nel sovraccarico di volume da shunt sistemico-polmonare, nelle insufficienze valvolari significative e nelle cardiomiopatie o miocarditi.33–36 Per l’interpretazione dei dati e` importante considerare che i valori di cut-off suggeriti dalle linee guida sono attualmente basati su dati di ecocardiografia mono e

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bidimensionale, per cui c’e` bisogno di valori di riferimento per lo studio tridimensionale. Vista la stretta concordanza con la risonanza magnetica nella stima della massa ventricolare sinistra anche in eta` pediatrica, l’eco 3D si mostra particolarmente utile nei pazienti con alterata geometria ventricolare.33–36 In effetti la stima M-mode della massa ventricolare sinistra utilizza solo tre parametri, elevati al cubo, pertanto piccoli errori nella misura di questi parametri (come tagli off-axis, includendo i muscoli papillari, bordo endocardico mancato ecc.) vengono amplificati in modo esponenziale, inoltre, la geometria ventricolare e` ancorata ad assunti geometrici, cosı` che nello shape globoso si sovrastima il valore della massa ventricolare perche´ aumenta il diametro ventricolare interno. D’altra parte il metodo di Simpson modificato, tramite l’approccio apicale, tende a sottostimare il reale valore della massa ventricolare sinistra, perche´ il vero apice non e` spesso visualizzato. In eta` pediatrica le applicazioni migliori della stima 3D della massa ventricolare si hanno nei pazienti affetti da coartazione aortica, stenosi aortica o qualunque altra ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro. Il rinforzo dell’ecocontrasto potrebbe essere utilizzato per migliorare la qualita` delle immagini o per studiare la perfusione miocardica, ma il suo impiego e` limitato ai pazienti con GUCH (Grown-Up Congenital Heart disease) e a casi particolari e isolati. 3.1.3. Altre applicazioni 3.1.3.1. Cardiopatie congenite complesse. L’eco 3D puo` essere di grande aiuto nel fornire informazioni specifiche al chirurgo, non solo sulle anomalie intracardiache ma altresı` su quelle extracardiache (anche correzioni o palliazioni); in particolare si possono studiare i difetti interventricolari nelle cardiopatie complesse con relazioni spaziali inusuali e anomalie della valvola atrioventricolare37 (Figg. 4-6). I tagli 3D, soprattutto, sono stati in grado di indicare l’approccio chirurgico piu` appropriato, data la corrispondenza tra ricostruzione tridimensionale e veduta chirurgica.37 3.1.3.2. Ecocardiografia fetale. L’eco 3D e` usato talvolta per studiare le cardiopatie congenite in epoca fetale. Sebbene

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Fig. 6. Esempio di ricostruzione tridimensionale del ventricolo destro nelle sue tre diverse componenti.

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questa applicazione possa destare interesse, la bassa risoluzione spaziale, l’assenza di una traccia elettrocardiografica fetale e l’impossibilita` di controllare i movimenti fetali ne limitano l’impiego a casi particolari.38 4. Conclusioni In conclusione l’ecocardiografia 3D:  dovrebbe essere preferita all’M-mode e all’eco 2D per lo studio dei volumi e della frazione di eiezione del ventricolo sinistro;  potrebbe essere usata in pazienti con disfunzione ventricolare destra, specialmente dopo confronto con i valori di risonanza magnetica per seguire nel tempo volume e funzione;  e` suggerita in pazienti con cardiopatia congenita semplice o complessa prima della correzione chirurgica o percutanea;  e` suggerita in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra per quantificarla e per ottenere un follow-up piu` accurato. Recentemente si e` aggiunta alle nostre possibilita` tecniche lo strain tridimensionale. Tale nuovo approccio consente di analizzare simultaneamente lo strain longitudinale, circonferenziale e radiale. Presenta il grande vantaggio di consentire con una sola acquisizione l’ottenimento di informazioni su massa ventricolare sinistra, volumi, frazione di eiezione e parametri di deformazione miocardica. Dal punto di vista tecnico eseguire lo speckle tracking sul volume tridimensionale garantisce di non perdere mai lo speckle di riferimento. Il limite, a oggi, e` il frame-rate troppo basso. Pertanto, e` nostra opinione che lo strain tridimensionale potra` essere utilizzato nella pratica clinica solo quando sara` raggiunto un frame-rate adeguato (> 50 fps). Conflitto di interesse Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. Finanziamenti allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Kvitting JP, Wigstro¨m L, Strotmann JM, Sutherland GR. How accurate is visual assessment of synchronicity in myocardial motion? An in vitro study with computer-simulated regional delay in myocardial motion: clinical implications for rest and stress echocardiography studies. J Am Soc Echocardiogr 1999;12(9):698–705. 2. Jurcut R, Giusca S, La Gerche A, Vasile S, Ginghina C, Voigt JU. The echocardiographic assessment of the right ventricle: what to do in 2010? Eur J Echocardiogr 2010;11(2):81–96. 3. Friedberg MK, Mertens L. Tissue velocities, strain, and strain rate for echocardiographic assessment of ventricular function in congenital heart disease. Eur J Echocardiogr 2009;10(5):585–93. 4. Sutherland GR, Di Salvo G, Claus P, D’Hooge J, Bijnens B. Strain and strain rate imaging: a new clinical approach to quantifying regional myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 2004;17(7):788–802. 5. Leung DY, Ng AC. Emerging clinical role of strain imaging in echocardiography. Heart Lung Circ 2010;19(3):161–74.

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