Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

 E – 45-604-A Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas G. Deffrennes, J. Ferri, E. Garreau, D. Deffrennes Las oste...

3MB Sizes 126 Downloads 159 Views



E – 45-604-A

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas G. Deffrennes, J. Ferri, E. Garreau, D. Deffrennes Las osteotomías maxilomandibulares se definen como cualquier sección del maxilar o de la mandíbula total o parcial, dirigida a desplazar la parte seccionada con fines morfológicos o funcionales. Esta cirugía requiere unos conocimientos tanto anatómicos como fisiológicos maxilofaciales, y también de las anomalías de crecimiento tanto en lo referente al aspecto malformativo como deformativo. Debe ser estable a largo plazo, lo que no se ha logrado pese al estado de los conocimientos actuales. Por tanto, el conocimiento del crecimiento craneomaxilofacial y sus adaptaciones funcionales son parte integrante de esta estabilidad. La finalidad de estas osteotomías maxilomandibulares es normalizar las relaciones maxilofaciales y oclusales. En la mayoría de los casos, se realizan en pacientes con dismorfosis dentomaxilar, sobre todo en los casos preprotésicos. En la actualidad, se utiliza en ocasiones en el tratamiento sintomático del síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Osteotomías maxilomandibulares; Cirugía ortognática; Crecimiento craneomaxilofacial; Dismorfosis; Cefalometría

Plan ■

Introducción

1



Rese˜ nas anatómicas y principios básicos Bases anatómicas maxilomandibulares Funciones maxilomandibulares Embriología y crecimiento facial Concepto de equilibrio facial

1 1 3 4 6



Semiología y estudio de las relaciones anatómicas: análisis clínico morfofuncional Unidades estéticas faciales Sonrisa y competencia labial Oclusión y sector alveolodentario Articulaciones temporomandibulares Tejidos blandos

8 8 9 9 10 10



Etiología de las dismorfosis

10



«Herramientas» complementarias para este análisis Cámara fotográfica Cefalometría tradicional Programas informáticos de simulación Modelos dentales y papel del protésico dental

11 11 11 11 11



Conclusión

11

 Introducción Las osteotomías maxilomandibulares pueden definirse como cualquier sección del maxilar y/o de la mandíbula en su totalidad o en parte, dirigida a modificar las relaciones estructurales y/o espaciales de la posición de estas últimas en el espacio con fines morfológicos o funcionales. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética Volume 24 > n◦ 2 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(16)77756-9

El objetivo de esta cirugía es mejorar las relaciones dentarias y, por tanto, la masticación, pero también la respiración, la función articular temporomandibular y la función muscular. En la actualidad, el resultado sobre la morfología facial es cada vez más importante. La utilización de estas osteotomías en el tratamiento no sintomático del síndrome de apnea obstructiva del sue˜ (SAOS) es más frecuente y en ocasiones va más allá de la normalización de las relaciones de las bases óseas maxilomandibulares. Desde un punto de vista histórico, el cirujano maxilofacial estaba en el núcleo de las indicaciones de estas cirugías. En la actualidad, las indicaciones se establecen por un equipo multidisciplinario compuesto por un ortodoncista, un cirujano dentista general o implantológico, un oclusodoncista, en ocasiones un otorrinolaringólogo o un neumólogo y, evidentemente, un cirujano maxilofacial. Todos estos profesionales tienen unos conocimientos de la anatomía, del crecimiento, de la función y del equilibrio facial. Este artículo se limita a la ortopedia facial y a la cirugía maxilomandibular de las dismorfosis más frecuentes. Los grandes síndromes no se abordan en este texto.

 Rese˜ nas anatómicas y principios básicos Bases anatómicas maxilomandibulares La unidad maxilomandibular representa los tercios medio e inferior de la cara. Está constituida por dos elementos distintos, el maxilar y la mandíbula.

1

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

Figura 1. Vistas anatómicas frontal (A), lateral (B) e inferior (C) de los maxilares y sus relaciones anatómicas respectivas. 1. Hueso frontal; 2. hueso parietal; 3. hueso temporal; 4. hueso cigomático; 5. hueso maxilar; 6. huesos nasales; 7. hueso esfenoides; 8. masa lateral del etmoides; 9. hueso lagrimal; 10. vómer; 11. apófisis pterigoides; 12. hueso palatino.

Figura 2. Distribución de las fuerzas masticadoras y líneas de fuerzas del hueso maxilar (A, B).

Maxilar El maxilar está suspendido de la fosa anterior de la base del cráneo y es el elemento fijo del esqueleto facial. Constituye dos tercios del esqueleto del tercio medio facial, soporta la dentadura maxilar y se articula con la mandíbula mediante su articulación dentodentaria, por debajo. Por encima y por delante, la rama ascendente del maxilar, también denominada apófisis frontal del hueso maxilar, se articula medialmente con el hueso frontal, el hueso nasal y el hueso lagrimal, constituyendo así uno de los elementos de la pirámide nasal. El arco cigomático se articula lateralmente con el hueso malar, formando en la parte superior el piso de la cavidad orbitaria y lateralmente el arbotante maxilomalar. Por detrás, el maxilar se apoya en las apófisis pterigoides y cierra la cavidad orbitaria al unirse al ala mayor del esfenoides. Por detrás y por debajo, se une al hueso palatino y forma la bóveda palatina. En su porción medial, contribuye a la formación del piso y de la pared lateral de las fosas nasales. El hueso maxilar está muy neumatizado y alberga un seno en su centro. Es el soporte del tabique cartilaginoso nasal y del hueso vómer, que separa las dos fosas nasales (Fig. 1). El hueso maxilar tiene un aspecto frágil y debe su rigidez a una arquitectura funcional particular formada por trabéculas óseas organizadas y orientadas según las tensiones de masticación, lo que constituye auténticos pilares anatómicos o zonas de fuerza que le permiten asegurar su solidez (Fig. 2). Su vascularización procede de la carótida externa a través de las ramas colaterales terminales de la arteria maxilar: las arterias esfenopalatinas en la parte superior

2

y las arterias palatinas descendentes y alveolares posterosuperiores, respectivamente, en la parte inferior y lateralmente (Fig. 3). Su inervación corresponde al segundo ramo (V2), sensitivo, del nervio trigémino. Sus colaterales son el nervio nasopalatino, los nervios dentarios anterior y posterior, y el nervio infraorbitario (Fig. 4). El maxilar es el soporte de la máscara facial cutaneoadiposa y de su sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) que tiene numerosas inserciones y cuya función es esencial en la formación del esqueleto facial. Hay que citar, sobre todo al nivel del premaxilar, el ligamento de Lathan (espina nasal anterior), que es una inserción de na relevo de toda la musculatura nasolabial que desempe˜ un papel fundamental en la formación del premaxilar y que transmite también las fuerzas de crecimiento procedentes del eje vomeroseptal [1] .

Mandíbula La mandíbula, que está suspendida como un columpio de la fosa media de la base del cráneo, es el único hueso móvil de la cara. Se articula lateralmente y de forma simétrica con la base del cráneo mediante los cóndilos, que se introducen en las cavidades glenoideas temporales. Constituye el soporte de la dentición inferior y se articula por delante con el maxilar mediante su articulación dentodentaria. En anatomía clásica, se distinguen dos porciones diferentes: una porción dentada, horizontal, en forma de herradura, que es el soporte de la dentición y que está compuesta por las dos ramas horizontales (cuerpo) y por EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas  E – 45-604-A

Figura 3. Vascularización del hueso maxilar. A. 1. Arteria alveolar posterosuperior; 2. arteria carótida externa. B. 1. Arteria esfenopalatina; 2. arteria palatina descendente; 3. arteria carótida externa.

Figura 4. Inervación del hueso maxilar. A. 1. Nervio nasopalatino; 2. ganglio pterigopalatino; 3. nervio palatino mayor; 4. nervio palatino menor. B. 1. Nervio palatino mayor; 2. nervio palatino menor. C. 1. Ganglio trigémino; 2. nervio maxilar; 3. ganglio pterigopalatino; 4. nervio alveolar posterior, medio y anterior; 5. nervios palatinos menor y mayor; 6. nervio infraorbitario.

Figura 5. Anatomía funcional mandibular. 1. Goníacas; 2. condíleas; 3. alveolares; 4. sinfisarias; 5. corpóreas; 6. coronoideas.

una sínfisis que las une, así como una porción edéntula, vertical, compuesta por las dos ramas ascendentes (rama). En cambio, se distinguen seis unidades funcionales diferentes: las unidades coronoideas (donde se insertan los músculos temporales), las unidades goníacas (donde se insertan los músculos maseteros), las unidades alveolares (relacionadas con la actividad dentaria), las unidades corpóreas, la unidad sinfisaria y, por último, las unidades condíleas. Estas unidades condíleas presentan un potencial de crecimiento adaptativo, pero también genético (Fig. 5). La mandíbula está suspendida lateralmente, a la derecha y a la izquierda, de la base del cráneo mediante sus músculos elevadores que son los músculos «masticadores». Estos músculos (temporal, masetero y EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

pterigoideo interno o medial) rodean por ambos lados la rama ascendente de la mandíbula. El músculo pterigoideo lateral se inserta en la cara anterior del cóndilo, por lo que es más bien un «regulador de posiciones» de la mandíbula en el sentido anteroposterior y lateral. En la cara interna de la porción horizontal o dentada de la mandíbula, se insertan los músculos milohioideos, genihioideos, genioglosos y digástricos. Son los músculos depresores de la mandíbula. En la cara externa de esta misma porción horizontal o dentada, se insertan los músculos procedentes del sistema musculoaponeurótico superficial facial y los músculos buccinadores (Fig. 6). Su vascularización procede de la carótida externa: una rama de la arteria maxilar, la arteria alveolar inferior para la región central y por ramas de la arteria facial para el periostio. La arteria y el nervio alveolares se unen en el agujero mandibular para penetrar en la mandíbula. Su inervación procede del nervio alveolar interior, ramo terminal del tercer ramo del nervio trigémino (V3). A continuación, da origen a los nervios dentarios inferiores y al nervio mentoniano a su salida de la mandíbula por el agujero mentoniano (Fig. 7).

Funciones maxilomandibulares La región maxilomandibular es el principal constina distintas funciones tuyente de la cara y desempe˜ fisiológicas. La primera, que es la más importante, es la masticación. Las otras funciones son la respiración, la fonación y la deglución. Todas estas funciones tienen un papel morfofuncional importante y contribuyen al equilibrio facial.

3

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

Figura 6. Vistas anatómicas lateral y medial del hueso mandibular. A. 1. Músculo pterigoideo lateral; 2. músculo temporal; 3. músculo masetero; 4. músculo depresor del ángulo de la boca; 5. platisma; 6. músculo depresor del labio inferior; 7. músculo mentoniano; 8. músculo buccinador. B. 1. Músculo temporal; 2. músculo buccinador; 3. músculo milohioideo; 4. músculo geniogloso; 5. músculo genihioideo; 6. músculo digástrico; 7. músculo pterigoideo medial; 8. músculo pterigoideo lateral.

Figura 8. Vista esquemática del crecimiento del hueso maxilar (según Delaire). Rotación anterior «en bloque» (A), rotación del exoperimaxilar (B). 1. Suturas maxilopalatinas; 2. articulación frontomaxilar.

Figura 7. Detalle de la vascularización e inervación mandibulares. 1. Ganglio ótico; 2. músculos pterigoideos medial y lateral; 3. nervio lingual; 4. arteria maxilar; 5. arteria alveolar inferior; 6. arteria carótida externa; 7. arteria alveolar inferior.

Embriología y crecimiento facial El crecimiento maxilofacial, que ha sido objeto de debate durante mucho tiempo, ha dado lugar a numerosas conceptualizaciones en el siglo pasado (Brodie, Enlow, Bjork, Decoster, Mossetc). En este artículo, tras una relectura de los distintos conceptos clásicos y más modernos, se presenta una esquematización más consensuada (Delaire) [2] .

Maxilar Este hueso, de origen mesoectodérmico, es de tipo membranoso en su totalidad, al igual que los huesos de la bóveda craneal. Por tanto, el maxilar sólo tiene potencial de crecimiento por su capacidad de producir tejido óseo. Esta osteogénesis se realiza a la vez a través de su sistema de suturas y por los fenómenos de aposición-reabsorción propios del hueso trabecular. Su crecimiento tiene lugar en las tres direcciones del espacio (sagital, transversal y vertical) siguiendo un eje director hacia abajo y hacia delante, a la vez que realiza un movimiento de rotación anterior respecto a la base del cráneo (Fig. 8). Desde un punto de vista embriológico y funcional, se distinguen dos entidades: la cara interna y la cara externa, o el volumen centromaxilar y exoperimaxilar. Estas dos entidades están separadas morfológicamente por los senos maxilares, que constituyen una frontera entre la cara profunda y la cara superficial (nasopremaxilar) (Fig. 9). El crecimiento del maxilar está sometido directamente a las influencias exteriores (Fig. 10).

4

Cara profunda • Principalmente, el crecimiento primario del mesetmoides (el condrocráneo) y de su relevo facial vomeroseptal: el empuje centrofacial del mesetmoides. • Secundariamente, las tracciones de los músculos masticadores y sus fuerzas oclusales asociadas, que intervienen sobre todo en la formación sinusal. • En menor medida, el crecimiento primario del encéfalo y de la placoda olfativa. Cara superficial Se trata principalmente de la función de los músculos masticadores y de sus fuerzas oclusales, debido a su papel en la formación de las trabéculas óseas maxilares y la neumatización sinusal. Empuje lingual y su ubicación funcional (respiración, fonación, deglución, etc.) • La formación y la calidad de la dentición. • Las funciones musculares faciales y cervicales profundas. Tracciones musculoaponeuróticas superficiales sobre todo mediante el ligamento septopremaxilar de Lathan Este crecimiento se denomina «diferencial» porque es variable en el tiempo y en el espacio, dependiendo de la edad de la persona y de la organización morfofuncional de la cara. Por tanto, este crecimiento diferencial es simultáneo a la neumatización sinusal, que correlaciona con la aparición de una masticación eficaz y la reducción de los sistemas de suturas maxilares profundos relacionados con la modificación del crecimiento primario condrocraneal. Esto permite distinguir varias fases de crecimiento (Fig. 11): nos: un crecimiento maxilar denominado «en • 0 a 7 a˜ bloque» exclusivo; nos: un crecimiento diferencial que asocia las • 7 a 10-12 a˜ movilidades centromaxilar y exoperimaxilar disociada; EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas  E – 45-604-A

Figura 9. Conceptualización de las caras profunda y superficial (según Delaire) (A, B). 1. Corticales externas y laterales o exoperimaxilar; 2. corticales internas o cara interna, o volumen centromaxilar; 3. cápsula nasal o mesetmoides.

Figura 10. Principales motores del crecimiento maxilar (según Delaire). A. 1. Empuje del contenido cerebral; 2. empuje del contenido orbitario; 3. empuje del mesetmoides cartilaginoso (cápsula nasal, cartílago septal); 4. tracción del ligamento septopremaxilar y de los músculos nasolabiales anclados a la vez al cartílago septal y a la cara anterior del premaxilar y del maxilar; 5. empuje del macizo lingual; 6. músculos masticadores; 7. fuerzas oclusales: fuerza y orientación (función principalmente del crecimiento mandibular). B. Empuje del cartílago septal (triangular con base inferior) (1) + tracciones del ligamento premaxilar y de los músculos nasolabiales (2); 3. empuje prelingual; 4. fuerzas oclusales: fuerza y orientación (función principalmente del crecimiento mandibular). C, D. Empuje vertical del cartílago septal (1) y tracciones verticales de los músculos que constituyen las «cadenas» facial anterior y facial profunda (2).

• después de los 10-12 a˜ nos: un crecimiento esencialmente del exoperimaxilar, cuyo sistema de suturas persiste más tiempo. Este crecimiento del maxilar no se puede comprender sin asociarlo al de la mandíbula. Lo mismo sucede en lo que respecta al desarrollo craneal [3, 4] .

Mandíbula La mandíbula, que comparte su origen mesoectodérmico con el maxilar, es un hueso membranoso que presenta las mismas particularidades fisiológicas. Por tanto, su crecimiento está estrechamente ligado a las tenEMC - Cirugía plástica reparadora y estética

siones morfofuncionales que le rodean, como sucede con el maxilar, y con su capacidad de generar hueso, lo que también se denomina potencial auxológico. Por tanto, presenta un desarrollo multifocal con sitios preferentes de crecimiento que son la sínfisis, la articulación temporomandibular (ATM), la apófisis coronoides, la región de Spix (inserción del ligamento esfenomandibular) y todas sus corticales sometidas a las tracciones musculoperiósticas (Figs. 12 y 13). Consta de dos sistemas de suturas particulares «especializados» porque no son equivalentes a los que suelen observarse en la cara:

5

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

Figura 11. Fases del crecimiento maxilar (según Delaire). Al nacer (A), hacia los 45 a˜ nos (B), al final de la adolescencia (C).

Figura 12. Mandíbula, crecimiento multifocal (según Delaire). La rama se desarrolla hacia arriba y hacia atrás. El cuerpo mandibular se desplaza hacia delante y se alarga hacia atrás. PM: plano medial.

Figura 14. Principales motores del crecimiento mandibular (según Enlow y Delaire). El avance mandibular provoca el crecimiento secundario (compensador) del cartílago condíleo. El cuerpo mandibular se «libera» de las ramas ascendentes por «recolocación» posterior de estas últimas (sistema aposiciónreabsorción orientado por las tracciones musculoaponeuróticas).

propias de la mandíbula (músculos elevadores, depresores y propulsores de la mandíbula) (Fig. 14). Por tanto, la morfología de la mandíbula puede ser muy variable, teniendo en cuenta las particularidades de su función muscular y de su sistema ligamentoaponeurótico. Por consiguiente, el hueso de la mandíbula es adaptativo cuando no existe patología.

Concepto de equilibrio facial Concepto de equilibrio estructural y funcional

Figura 13. Sitios preferentes de crecimiento mandibular (según Delaire). 1. Rama; 2. cóndilo; 3. coronoides; 4. región goníaca; 5. cuerpo; 6. sínfisis.

• la articulación temporomandibular [5] y su cóndilo presentan un periostio condrificado y no un cartílago hialino tradicional. Este sistema le permite asegurar a la vez un crecimiento adaptativo de tipo perióstico común a todas las suturas faciales y un cierto grado de crecimiento autónomo de tipo cartilaginoso. Esta condrificación del periostio parece producirse exclusivamente en presencia de los movimientos mandibulares e impide los fenómenos de reabsorción ósea, lo que garantiza el crecimiento mandibular; • la sínfisis mandibular, auténtica sutura medial, presente durante toda la vida fetal, desaparece durante el 9.◦ mes de gestación. Es responsable de la osificación mandibular al estar sometida a las tensiones de expansión del aparato lingual. Los otros sitios de crecimiento están más sometidos a fenómenos de aposición-reabsorción. Están orientados por las tracciones musculares o ligamentarias

6

El crecimiento maxilofacial es profundamente adaptativo y está sometido a sus particularidades morfológicas y funcionales. Esto da lugar a un equilibrio adaptativo, estructural y funcional: «su estructura condiciona su función tanto como su función condiciona su estructura». Los factores que determinan su crecimiento pueden resumirse del siguiente modo: • las funciones orofaciales conformadoras (Figs. 15 y 16); • las funciones musculares posturales cervicofaciales: equilibrio entre las cadenas musculares cervicofaciales posteriores y profundas y la cadena muscular superficial cervicofacial anterior; • las funciones masticadoras y de deglución; • la ventilación aérea superior, cuya acción conformadora directa por el flujo aéreo parece relativa en comparación con el papel inductor directo de la ubicación y de la función de los distintos efectores de su crecimiento (macizo velolingual, SMAS, músculos cervicales, etc.); • la fonación y sus consecuencias en términos de postura del aparato lingual. Los elementos estructurales craneofaciales son: no del campo cra• las predisposiciones craneales: tama˜ neofacial, posición de la ATM respecto a la base del cráneo (plicatura basicraneal); EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas  E – 45-604-A

Figura 15. Diferentes inductores del crecimiento y del desarrollo craneofacial (según Delaire) (A, B). 1. Encéfalo; 2. globos oculares; 3. mesetmoides cartilaginoso; 4. macizo lingual; 5. macizo glandular; 6. elementos alveolodentarios.

Figura 16. Funciones orofaciales conformadoras, en particular de las cadenas musculares cervicofaciales (según Delaire). A. 1. Cadena cervical posterior; 2. cadena facial profunda (velofaringolingual); 3. cadena facial superficial. B. 1. Expansión cerebral; 2. tracciones posteriores; 3. depresión profunda, 4. compresión anterior.

• los potenciales de crecimiento y de funcionalidad propia de cada individuo y de cada tejido, viscerales o blandos (lengua, músculo) u óseos (potencial auxológico); • las anomalías malformativas o patologías del crecimiento: sinostosis basicraneales, anomalías orbitarias, agenesias dentarias, etcétera. La particularidad facial tiene en cuenta las características hereditarias y funcionales de cada uno y, por tanto, también el origen malformativo. El tratamiento es más adecuado cuando el médico conoce este crecimiento.

Tipo facial Descrito con frecuencia en la literatura, a menudo ha sido origen de error en el pasado en lo que respecta a los determinantes del crecimiento maxilofacial. El tipo facial se consideró inicialmente inmutable (Brodie) [6] , pero en la actualidad se considera como la concordancia entre dos personas con características funcionales y estructurales parecidas. Esta similitud da lugar a un equilibrio morfofuncional próximo, en cuyo caso es probable que los tratamientos que deben realizarse sean similares. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

«Las mismas causas tienen los mismos efectos»: por ejemplo, dos personas que presenten tipologías musculares tónicas y potentes tenderán a presentar una cara «corta».

Estabilidad oclusal El equilibrio estructural facial depende de una oclusión estable. Esta oclusión es el «cerrojo» estructural facial. También es indispensable durante el crecimiento maxilofacial, al establecer la relación maxilomandibular necesaria y guiar su crecimiento respectivo. La ortopedia dentofacial se basa sobre todo en las relaciones dentarias para lograr una estabilidad oclusal. Angle fue el primero en interesarse por la relación dentodentaria [7] . Este autor describió tres tipos de relaciones oclusales estables en función de los primeros molares maxilares y mandibulares en el sentido anteroposterior. Se trata de las clases I, II y III. Se han descrito otras oclusiones estables tras la extracción de los premolares maxilares, que da lugar a las clases II denominadas «terapéuticas». En todos los casos, estas oclusiones son estables desde el punto de vista dentario, pero no tienen en cuenta las

7

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

Figura 17. Relación de Angle. Clase I (A), clase II (B), clase III (C).

relaciones estructurales y funcionales faciales y, por tanto, el equilibrio funcional facial (Fig. 17). Se puede obtener una estabilidad oclusal y estructural a pesar de la persistencia de un desequilibrio funcional facial. La oclusión no garantiza forzosamente un equilibrio morfofuncional, pero sin oclusión en relación estable, es imposible obtener unos resultados terapéuticos eficaces y duraderos. La oclusión estable se define de forma estática y dinámica: • desde un punto de vista estático, la oclusión de Angle se denomina «normal», es decir, de clase I, cuando los primeros molares y caninos maxilares están detrás de una semicúspide respecto a sus homólogos mandibulares. Desde un punto de vista frontal y en posición de intercuspidación máxima, la arcada maxilar circunscribe la arcada mandibular respetando a nivel incisivocanino un ligero recubrimiento de 2 mm. Todos los contactos dentarios en intercuspidación máxima deben realizarse de manera tripódica; • desde un punto de vista dinámico, en propulsión mandibular, los incisivos mandibulares se deslizan sobre las caras palatinas de los incisivos maxilares guiados por el «raíl» premolomolar. De extremo a extremo incisivo, la desoclusión de los sectores laterales y posteriores debe ser completa. Durante los movimientos de diducciones, el canino mandibular se desliza sobre la cara palatina del canino maxilar de forma exclusiva o asociado a los contactos premolomolares, lo que provoca la desoclusión de todos los demás dientes. Esto se denomina respectivamente guía canina o protección de grupo. Estos fenómenos tienen por objetivo clásicamente la protección de la dentición y de la articulación temporomandibular frente a los fenómenos fisiológicos o disfuncionales.

Articulación temporomandibular y hueso alveolar: dos variables de ajuste Sus capacidades respectivas de crecimiento y de adaptabilidad se han sugerido al hablar del crecimiento craneofacial. Estas variables de ajuste las convierten en los elementos clave de la estabilidad oclusal. La ATM presenta un mecanismo suturario cuya funcionalidad persiste durante toda la vida. No existe un sistema sinostótico fisiológico que la implique, a excepción de su anquilosis observada en patologías específicas (traumatismo, infección, etc.). Esta particularidad se explica por su sistema de crecimiento que la permite a la vez un crecimiento adaptativo a las tensiones morfofuncionales y un crecimiento cartilaginoso propio que optimiza la relación articular esfenomandibular. Se la puede considerar como una articulación inestable en constante remodelación. Sus remodelaciones fisiológicas adaptativas son particularmente interesantes para comprender los mecanismos de su patología y optimizar los tratamientos ortopédicos. Por tanto, es importante recordar que, en la mayoría de los casos, se produce una remodelación articular después de cualquier cirugía ortognática [8, 9] . Además, los procedimientos dirigidos a recolocar el cóndilo mandibular en su situación inicial durante un procedimiento de cirugía ortognática [10–12] son útiles sobre todo en las personas ancianas debido a una remodelación más lenta y más difícil que en los jóvenes. En opinión de los autores de

8

este artículo, es más importante evitar una mala colocación condílea, que ubicaría su unidad en una situación donde sus capacidades de adaptación se verían desbordadas. En la práctica, la unidad condilodiscal realiza un movimiento de rotación-translación durante la abertura y el cierre bucales. En reposo, esta unidad debe situarse normalmente en posición central y alta, que define la «relación céntrica condílea». El hueso alveolar es un hueso membranoso sometido a las tensiones dentarias y masticadoras, así como al empuje del aparato lingual. Su crecimiento se produce por aposición-reabsorción y su papel reside en la optimización de las relaciones dentodentarias intermaxilares. Este carácter adaptativo del hueso alveolar no tiene en cuenta el carácter disfuncional facial, por lo que puede perpetuarlo. Esta plasticidad ósea se utiliza en terapéutica ortopédica, permitiendo la movilización dentaria y alveolar. En la práctica, el equilibrio oclusal se produce como contrapartida de compensaciones alveolares (pro y retroalveolia, exceso vertical anterior, etc.) y de compensaciones articulares. Por tanto, este equilibrio oclusal puede perpetuar ciertas disfunciones y favorecer las patologías articulares [13] y alveolodentarias El equilibrio ideal dentoarticular significa que, en posición de intercuspidación máxima, los cóndilos se encuentran en «relación céntrica».

 Semiología y estudio de las relaciones anatómicas: análisis clínico morfofuncional El enfoque semiológico facial es difícil de resumir y tienen en cuenta a la vez criterios morfológicos, criterios estructurales y su funcionalidad compleja. Por tanto, es multifactorial y los caminos que llevan a sintetizarlo son diversos y variados. En la mayoría de los casos, una morfología normal permite una función facial normal. Lo inverso no siempre es cierto.

Unidades estéticas faciales El análisis del perfil facial se realiza en posición de pie, en posición de reposo, en las vistas frontal y lateral. Este análisis clínico se completa con un estudio fotográfico y radiografías.

Vista frontal El estudio de la simetría facial se realiza trazando en la vista frontal una línea vertical que pasa por el centro de la glabela en perpendicular a la línea bipupilar. El análisis comparativo de las dos hemicaras se dirige a mostrar todas las disimetrías que cruzan o no la línea media. También se puede diferenciar una laterognatia mandibular de una hemihipertrofia facial, por ejemplo. La armonía global de la cara se analiza según la regla de los tres tercios. Este análisis se realiza en el sentido frontal y transversal, dibujando los tres tercios de forma paralela al plano de Frankfurt. Esto permite distinguir el tercio superior frontal y craneal, el tercio medio EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas  E – 45-604-A

Figura 18.

Estudio de las proporciones estéticas faciales (A, B).

orbitonasomaxilar y el tercio inferior maxilomandibular. no equivalente en una cara Estos tercios tienen un tama˜ equilibrada. Sus desequilibrios se producen en la may En el sentido transversal, se trazan también seis líneas verticales perpendiculares al plano de Frankfurt que pasa por los cantos externos e internos, así como por la parte externa de la cara. La distancia entre estas líneas debe ser normalmente equivalente. Esto permite detectar las anomalías de crecimiento centrofaciales, como los hiper o hipotelorismos, así como las hipo o hiperrinias o las anomalías orbitarias (Fig. 18).

Vista lateral La vista lateral facial se analiza trazando respecto al plano de Frankfurt una paralela que pasa por la pupila y una perpendicular que pasa por la glabela. Se estudia de arriba hacia abajo: • la forma de la frente: deprimida o abombada; • el ángulo nasofrontal; • la forma y el grado de proyección de la pirámide nasal; • el aspecto de la punta nasal (caída, elevada); • el ángulo nasolabial; • la proyección y las relaciones labiales; • el surco submentoniano; • la proyección del mentón avanzado, normal o retraído; • el ángulo cervicomentoniano. Se analizan anchura de la cara (profunda o estrecha), el carácter normo, hipo o hiperdivergente, así no y la orientación de la rama horizontal como el tama˜ mandibular. También se estudian las relaciones maxilomandibulares, como la protrusión o retrusión maxilar, así como el prognatismo o la retrognatia. Esto permite definir las caras rectas, convexas y cóncavas. Este estudio ofrece una idea bastante precisa de la armonía global de la cara, así como de sus posibilidades de crecimiento y de tratamiento, pero no basta para establecer un plan terapéutico.

Sonrisa y competencia labial La exploración de la sonrisa se realiza sobre todo en la vista frontal. En el sentido vertical, el estudio se centra en el grado de exposición dental, que es un indicativo indirecto de los problemas arquitectónicos verticales o estructurales labiales. En el sentido transversal, el estudio se centra en el número de dientes expuestos en la sonrisa. Por lo general, al sonreír, se descubre todo el bloque incisivocanino, e incluso los primeros premolares maxilaEMC - Cirugía plástica reparadora y estética

res, lo que expone verticalmente los cuellos dentarios con alrededor de 1-2 mm de encía. Esto expone 1-2 mm de la parte superior de las coronas dentarias mandibulares. En reposo, los labios están en contacto sin contracción muscular. Con la edad, las coronas dentarias mandibulares quedan cada vez más expuestas. En la vista lateral y en reposo, el labio superior está por delante del labio inferior y este último se sitúa delante del mentón. En la mayoría de los casos, un exceso vertical anterior tiende a crear una sonrisa denominada gingival, con exposición de la encía insertada, incluso libre, dependiendo de su magnitud. Un exceso transversal maxilar produce una sonrisa más ancha con una exposición mayor de los dientes y una ausencia de los triángulos negros laterales. La proyección, el eje y el tama˜ no de los dientes, así como la orientación del plano oclusal [14, 15] forman parte del análisis de la sonrisa. no y la inserción de los frenillos labiales pueden El tama˜ ser responsables de diastemas interincisivos. La funcionalidad labial se evalúa identificando todas las contracturas de los músculos de los labios y del mentón, que son indicativos indirectos de la incompetencia labial. Esta misma incompetencia puede objetivarse en reposo por una abertura labial.

Oclusión y sector alveolodentario Su estudio es indispensable para la comprensión de las relaciones estructurales y se realiza en los tres sentidos del espacio. En el sentido sagital, se busca la clase de Angle, la presencia de un entrecruzamiento horizontal y/o de una articulación invertida incisiva. En el sentido vertical, se observa la presencia de una abertura y/o de una supraoclusión anterior. En el sentido transversal, se evalúa la anchura de las arcadas dentarias y sus relaciones que definen la endognatia maxilar o endognatia mandibular. A continuación, la exploración se centra en todas las compensaciones alveolodentarias y sus signos clínicos indirectos, como el paladar ojival, las versiones alveolares o dentarias, los labios inferiores pronunciados (pliegue mentoniano) y la sonrisa gingival. El estado de la dentición y del periodonto, las inclusiones dentarias o agenesias se observan clínica y radiológicamente. La orientación y la curvatura del plano de oclusión, así como las relaciones dentomaxilares (disarmonía dentomaxilar, diastemas) forman parte de la exploración.

9

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

El estudio dinámico de las relaciones dentodentarias también forma parte de esta observación.

Articulaciones temporomandibulares Es necesario realizar una exploración funcional de las ATM con fines médico-legales y terapéuticos. Mediante la exploración, se busca la presencia de chasquidos, crujidos o simplemente de ruidos articulares durante la función de la articulación. Asimismo, la limitación de la abertura o su trayecto mandibular de abertura en deflexión o en desviación puede indicar una disfunción articular. Los efectos de la cirugía ortognática sobre las ATM son difíciles de prever en ocasiones.

Tejidos blandos Tipología muscular La musculatura facial, que tiene un papel constitutivo particularmente durante el crecimiento y la formación del esqueleto facial, es el efector tanto funcional como estructural de la cara [16] . Por tanto, su potencial de crecimiento, su componente histológico (tipo de fibras) y su tono propio son fundamentales para comprender la ortopedia facial y los tratamientos que deben plantearse [17] . Hay que recordar que la tipología de las fibras musculares de los músculos elevadores interviene en la formación facial de un modo considerable, al favorecer en ocasiones la aparición de ciertas maloclusiones o al favorecer algunas tipologías faciales [18] . En la práctica, se evalúa el tono labial y el volumen de los músculos masticadores. Una musculatura hipertónica provoca un crecimiento en rotación antihoraria que favorece las relaciones dentodentarias de clase II, división 2, de Angle, con un esquema esquelético hipodivergente. Por el contrario, una musculatura hipotónica favorece un crecimiento en rotación horaria responsable de una abertura dentaria anterior con un esquema esquelético hiperdivergente.

Lengua y sus praxias Debido a su volumen, su posición y su dinámica, la lenna un papel fundamental en la organización gua desempe˜ del esqueleto facial [19] . El conjunto hiomandibulolingual es una entidad funcional única, en particular durante la deglución. La exploración se centra en identificar todas las situaciones o dispraxias que puedan modificar su posición o su función. Se debe buscar la presencia de macroglosia, respiración bucal, ronquido o SAOS, deglución primaria persistente, interposición labial, lingual o digital, y frenillo lingual corto para optimizar el tratamiento. Un frenillo lingual corto puede favorecer una maloclusión esquelética no, por ejemplo. de clase II y la aparición de apnea del sue˜

Piel y sistema musculoaponeurótico superficial Su estudio no proporciona muchos datos sobre el origen de la disfunción, pero tiene una importancia relativa en terapéutica, al estar unidos al esqueleto facial por los ligamentos retenedores, auténticas inserciones fibrosas que unen la hipodermis con el periostio y aseguran así la estabilidad de la piel facial durante toda la vida [20, 21] . Esta particularidad provoca modificaciones morfológicas y estéticas importantes durante la movilización del esqueleto maxilomandibular. Es difícil de apreciar, porque la redistribución cutánea es multifactorial (edad y envejecimiento, calidad de las fibras elásticas, forma y volumen de la cara). La experiencia del cirujano suele ser primordial. Suele ser objeto de un estudio y de simulaciones peroperatorias respetando ciertos principios. Un avance maxilar tiende a rejuvenecer, al estirar la máscara facial y redistribuir la grasa yugal. Por el contrario, hay que ser muy cauto con el retroceso del maxilar,

10

que envejece la cara. La corrección de la dimensión vertical también repercute sobre el estiramiento de la superficie cutánea [22–24] . Un avance mandibular retensa el tercio inferior de la cara y aumenta la distancia cervicomentoniana. Un cierre del ángulo goníaco modifica el ángulo cervicomentoniano. Una genioplastia modifica simultáneamente las relaciones labiales, el ángulo cervicomentoniano y el estiramiento cutáneo del tercio inferior de la cara en función del tipo de genioplastia [25–27] .

 Etiología de las dismorfosis Es importante conocer los mecanismos dismórficos craneomaxilofaciales. Cuando se conoce el origen de la malformación, es más fácil realizar un tratamiento eficaz. El objetivo principal de la cirugía ortognática es corregir las anomalías morfológicas, pero también asegurar la persistencia de sus resultados a la vez que se normalizan las funciones musculares. La etiología de las dismorfosis se busca desde el cráneo al mentón. Mediante el análisis semiológico de la banda frontoorbitaria y de la bóveda craneal, se busca y se obtiene información de la presencia de una dismorfia craneal asociada a las anomalías maxilomandibulares. Esto permite objetivar las craneofacioestenosis y las displasias congénitas, que modulan el tratamiento. El estudio de la pirámide nasal y de la región intercantal (tercio medio nasomaxilar) permite detectar las anomalías de crecimiento del mesetmoides y del premaxilar. La hipo o hiperrinia alta (o frontoetmoidal) implica sobre todo al mesetmoides y a todos sus relevos de crecimiento (vómer, tabique, huesos lagrimonasofrontales). Esto se observa en los enanismos congénitos, las arrinencefalias, las displasias frontoetmoidales y las pronasoetmoidomaxilias [28] . La hipo o hiperrinia baja (o vomeroseptopremaxilar) orienta sobre todo hacia defectos de crecimiento del maxilar y de sus inductores (dientes, ligamentos de Lathan). Esto se observa en el síndrome de Binder o, más ampliamente, en las anomalías de la línea media. El hipo o hipertelorismo obliga a buscar anomalías a nivel de la sutura metópica. Esto se observa en las hendiduras faciales cero, uno y dos, las displasias centrofaciales, las trigonocefalias y las escafocefalias. También hay que observar las anomalías orbitomalares, que pueden variar de simples defectos de crecimiento de la placoda óptica (microftalmia, blefarofimosis), a las anomalías suturarias craneofaciales (enfermedad de Crouzon, síndrome de Apert, plagiocefalia) hasta las hipoplasias y displasias maxilomalares (síndrome de Franceschetti, hendiduras faciales tres y cuatro). El estudio del tercio inferior permite distinguir los prognatismos mandibulares verdaderos simétricos, sobre todo las acromegalias, y los prognatismos verdaderos asimétricos, así como las hipercondilias y las hemihipertrofias mandibular y/o facial. Asimismo, se observan las retrognatias simétricas por hipodesarrollo mandibular global, que obligan a buscar un síndrome de Pierre-Robin denominado «sindrómico», un síndrome de Treacher-Collins o un síndrome de Franceschetti. También se pueden sospechar las formas bilaterales de síndromes otomandibulares o, más simplemente, los hipodesarrollos mandibulares aislados o que forman parte del cuadro de hipodesarrollo facial global (hipodesarrollos faciales sindrómicos o no). Las retrognatias asimétricas obligan a buscar anomalías del primer arco branquial como los síndromes otomandibulares de Goldenhar o las microsomías hemifaciales. Su grado de intensidad puede oscilar de una simple hipocondilia hasta la ausencia completa de la rama ascendente según la clasificación de Pruzanski. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas  E – 45-604-A

Las afectaciones articulares pueden causar hipodesarrollo mandibular, como en la artrogriposis y las anquilosis temporomandibulares. La afectación puede ser uni o bilateral. El conocimiento etiológico de las dismorfosis faciales forma parte integrante del análisis estructural morfofuncional craneomaxilofacial. Permite encontrar el origen dismórfico, orgánico o funcional y orientar los tratamientos.

 «Herramientas» complementarias para este análisis Cámara fotográfica Esta herramienta es muy útil para el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento de las dismorfosis maxilomandibulares. Su utilización se ha generalizado tanto desde un punto de vista clínico como médico-legal. El estudio estándar consta de: • una fotografía frontal, dos laterales y dos oblicuas, con la cara en reposo; • una fotografía frontal durante la sonrisa; • imágenes oclusales: ◦ en intercuspidación máxima frontal y lateral, ◦ de las dos arcadas maxilomandibulares. Es muy importante, porque es la única que permite evaluar los beneficios morfológicos.

de simulación clínica con registro oclusal mediante arco facial. El auge de estos programas informáticos permite modelizar los desplazamientos óseos durante la cirugía y hacerse una idea mejor del impacto de los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos, en particular sobre la morfología. La dificultad principal de estos programas informáticos reside en la evaluación de la redistribución de los tejidos blandos cervicofaciales. Estas simulaciones no tienen carácter contractual y no se deben entregar al paciente bajo ningún pretexto, por razones médico-legales. nos, es posible, a partir de datos Desde hace varios a˜ tomográficos, simular los desplazamientos de los fragmentos óseos «segmentados». De este modo, a partir del nuevo esqueleto facial simulado, se fabrican férulas oclusales o placas de osteosíntesis mediante estereolitografía, que permiten reproducir de forma peroperatoria las simulaciones realizadas con ayuda del programa informático. Esta técnica permite recolocar con gran precisión los maxilares [30] . Por otra parte, la considerable diversidad de los tejidos blandos del ser humano hace que los efectos de los movimientos óseos sobre estos tejidos sean poco predecibles con ayuda de estos programas informáticos. También en estos casos, estas técnicas no sustituyen a la experiencia del cirujano. Parece lógico reservar su uso a la investigación clínica y a los casos muy asimétricos. Sus costes limitan su uso en la actualidad. Sin embargo, se debe reconocer el interés de estas técnicas que permiten el avance de los trabajos de investigación. El futuro de estas técnicas es prometedor y permitirán al final lograr una precisión mayor cuando los tejidos blandos se integren en ellas de forma reproducible.

Cefalometría tradicional La cefalometría surgió a comienzos del siglo XX con los progresos de la ortodoncia y es un intento de modelización del crecimiento y del equilibrio facial. En el siglo pasado se han propuesto numerosas líneas y análisis, sin que ninguno sea plenamente satisfactorio, lo que puede explicar su gran número en la literatura. Se utiliza el análisis de Delaire, que es interesante para estudiar la arquitectura de la cara y prever su crecimiento. Parece ser bastante completo [29] . Se le pueden criticar varias limitaciones, sobre todo en lo que respecta a la evaluación de la dimensión vertical facial, o incluso al análisis de los tejidos blandos que recubren la cara. Su ventaja principal es que proporciona un enfoque fisiológico del equilibrio craneomaxilofacial. A partir de una tipología facial, el análisis permite establecer un equilibrio facial teórico. A continuación, la cara se analiza en unidades funcionales, cada una de las cuáles debe inscribirse en unas proporciones cercanas. Las nuevas técnicas quirúrgicas, que permiten multiplicar las osteotomías debido al uso de miniplacas de osteosíntesis, han ofrecido al análisis de Delaire una dimensión hasta ahora desconocida. Este análisis, que muestra anomalías a menudo pasadas por alto (o no identificadas), combinado con las nuevas técnicas de cirugía, permite una mejor corrección de las dismorfosis. En la práctica, este análisis se realiza en las telerradiografías laterales, frontal y en proyección axial. En la actualidad se ha optimizado mediante los programas informáticos, lo que aumenta su reproducibilidad. Es muy útil para el análisis clínico morfofuncional y su interpretación es indisociable de este mismo análisis clínico. Permite realizar simulaciones ortopédicas en la cirugía ortognática. Es una herramienta muy útil en el seguimiento de los pacientes.

Programas informáticos de simulación Con el progreso de la informática médica, muchos programas de simulación han tomado el relevo de las técnicas EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Modelos dentales y papel del protésico dental Estos modelos son indispensables durante todo el tratamiento ortopédico. Reflejan la relación dentodental intermaxilar y permiten evaluar de antemano el tratamiento ortopédico facial. Además, también permiten apreciar la calidad de la estabilidad oclusal. Asimismo, permiten dar «luz verde» a la cirugía. Se realizan en yeso a partir de una impresión dental en alginato. La relación maxilomandibular se estudia también con un articulador que permite, si es preciso, realizar la férula oclusal intermedia o definitiva, simulando los movimientos peroperatorios o estabilizándolos al final de la cirugía. El uso de estas férulas es muy dependiente del cirujano y su realización corresponde al propio cirujano o al protésico, dependiendo de las costumbres de cada equipo [31] .

 Conclusión La realización de las osteotomías maxilomandibulares es cada vez más frecuente. Requieren unos conocimientos de las técnicas quirúrgicas, pero sobre todo del crecimiento del esqueleto, de las funciones musculares, respiratoria y articulares, así como de las posibilidades ortodóncicas. El cirujano, en colaboración con el ortodoncista, pero también con los protésicos, los kinesiterapeutas y los oclusodoncistas busca el equilibrio facial y estético. Las técnicas ortodóncicas han evolucionado mucho en los nos gracias a los progresos tanto de la informáúltimos a˜ tica como de la cirugía. Las simulaciones tridimensionales aún deben evolucionar para estar más cerca de la realidad. La cirugía ortognática aún no ha alcanzado toda su madurez. En la actualidad, la experiencia del cirujano es primordial. Sin embargo, los resultados de esta cirugía suelen ser espectaculares.

11

E – 45-604-A  Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas

 Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

[10]

[11] [12] [13] [14] [15]

Delaire J, Chateau J. Comment le septum nasal influence-t-il la croissance prémaxillaire et le maxillaire ? Rev Stomatol Chir Maxillofac 1977;78:241–54. Delaire J. Considérations sur la croissance faciale (en particulier du maxillaire supérieur). Déductions thérapeutiques. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1971;72:57–76. Delaire J. La croissance des os de la voûte du crâne. Principes généraux. Introduction à l’étude de la croissance des maxillaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1961;62:518–26. Couly G. Dynamics of skull growth. The principle of organofunctional conformations. Actual Odonto-Stomatol 1977;117:63–96. Delaire J, Ferre J, Faucher O. Quelques observations cliniques et réflexions sur la croissance condylienne. Actual OdontoStomatol 1970;90:199–214. Brodie AG. Behavior of normal and abnormal facial growth patterns. J Orthod Oral Surg 1941;27:633–47. Angle EH. Treatment of malocclusion of teeth and fractures of the maxillae. Angle’s system. Philadelphia: WB Saunders; 1900, 315 p. Boulétreau P, Frey R, Breton P, Freidel M. Focus on the effect of orthognathic surgery on condylar remodeling. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2004;105:283–8. Borstlap WA, Maltha JC, Stoelinga PJ, von den Hoff JW. The influence of the sagittal split osteotomy on the condylar cartilage structure and the subchondral vascularization of the temporomandibular joint: a preliminary study in goats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:138–45 [discussion 146]. Costa F, Robiony M, Toro C, Sembronio S, Polini F, Politi M. Condylar positioning devices for orthognathic surgery: a literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:179–90. Ellis E. Condylar positioning devices for orthognathic surgery: are they necessary? J Oral Maxillofac Surg 1994;52:536–52 [discussion 552–4]. Béziat J-L, Babic B, Ferreira S, Gleizal A. Justification for the mandibular-maxillary order in bimaxillary osteotomy. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:323–6. Dujoncquoy J-P, Ferri J, Raoul G, Kleinheinz J. Temporomandibular joint dysfunction and orthognathic surgery: a retrospective study. Head Face Med 2010;6:27. Reyneke JP. Surgical manipulation of the occlusal plane: new concepts in geometry. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1998;13:307–16. Reyneke JP, Evans WG. Surgical manipulation of the occlusal plane. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1990;5: 99–110.

[16] Sciote JJ, Raoul G, Ferri J, Close J, Horton MJ, Rowlerson A. Masseter function and skeletal malocclusion. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:79–85. [17] Raoul G, Rowlerson A, Sciote J, Codaccioni E, Stevens L, Maurage C-A, et al. Masseter myosin heavy chain composition varies with mandibular asymmetry. J Craniofac Surg 2011;22:1093–8. [18] Mercier J, Bennani F, Ferri J, Piot B. Maxillofacial manifestations of Steinert’s myotonic dystrophy. Clinical and therapeutic aspects. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995;96:74–82. [19] Landouzy J-M, Sergent-Delattre A, Biecq M. La langue : déglutition, fonctions orofaciales, croissance crânio-faciale. Int Orthod 2009;7:227–56. [20] Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg 1989;83:11–6. [21] Alghoul M, Codner MA. Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications. Aesthetic Surg J 2013;33:769–82. [22] Carlotti Jr AE, Aschaffenburg PH, Schendel SA. Facial changes associated with surgical advancement of the lip and maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:593–6. [23] Muradin MS, Rosenberg AJ, van der Bilt A, Stoelinga PJ, Koole R. The influence of a Le Fort I impaction and advancement osteotomy on smile using a modified alar cinch suture and V-Y closure: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:547–52. [24] Schouman T, Baralle M-M, Ferri J. Facial morphology changes after total maxillary setback osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1504–11. [25] Ewing M, Ross RB. Soft tissue response to mandibular advancement and genioplasty. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;101:550–5. [26] Shaughnessy S, Mobarak KA, Høgevold HE, Espeland L. Long-term skeletal and soft-tissue responses after advancement genioplasty. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;130:8–17. [27] Segner D, Höltje WJ. Long-term results after genioplasty. Fortschr Kieferorthop 1991;52:282–8. [28] Konopnicki S, Nicot R, Ferri J. La pro-naso-ethmoïdo-maxillie (PNEM) : une dysmorphose spécifique. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2014;115:94–9. [29] Delaire J, Schendel SA, Tulasne JF. An architectural and structural craniofacial analysis: a new lateral cephalometric analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52:226–38. [30] Terzic A, Schouman T, Scolozzi P. Accuracy of morphological simulation for orthognatic surgery. Assessment of a 3D image fusion software. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013 [Epub ahead of print]. [31] Marinetti A, Deffrennes D. Utilisation per- et postopératoire de plans de morsure en résine en chirurgie othognathique. Int Orthod 2007;5:183–95.

G. Deffrennes, Ancien assistant-chef de clinique de chirurgie maxillofaciale ([email protected]). Service universitaire de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59000 Lille, France. Chirurgie plastique et maxillofaciale, 2, rue de Saint-Pétersbourg, 75008 Paris, France. Université de Lille, région Nord-Pas-de-Calais, PRES, 59000 Lille, France. J. Ferri, Professeur des Universités, chef de service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, praticien hospitalier. Service universitaire de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59000 Lille, France. Université de Lille, région Nord-Pas-de-Calais, PRES, 59000 Lille, France. Unité Inserm 1008, Systèmes de délivrance des médicaments contrôlés et biomatériaux, 59000 Lille, France. E. Garreau, Stomatologiste, spécialiste en ODMF. Service universitaire de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59000 Lille, France. Université de Lille, région Nord-Pas-de-Calais, PRES, 59000 Lille, France. D. Deffrennes, Praticien hospitalier, ancien chef de clinique de l’AP–HP. Service universitaire de chirurgie cervicofaciale, Hôpital Lariboisière, AP–HP, 75010 Paris, France. Chirurgie plastique et maxillofaciale, 2, rue de Saint-Pétersbourg, 75008 Paris, France. Chirurgie plastique et maxillofaciale, Hôpital américain, 92200 Neuilly-sur-Seine, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Deffrennes G, Ferri J, Garreau E, Deffrennes D. Osteotomías maxilomandibulares: bases fundamentales y analíticas clínicas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 2016;24(2):1-12 [Artículo E – 45-604-A].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

12

Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética