Patologie del gomito e riabilitazione

Patologie del gomito e riabilitazione

 I – 26-213-B-10 Patologie del gomito e riabilitazione P. Vulliet, J. Chervin, J. Pierrart, E. Bourdillon, E. Masmejean Articolazione cerniera dell...

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Patologie del gomito e riabilitazione P. Vulliet, J. Chervin, J. Pierrart, E. Bourdillon, E. Masmejean Articolazione cerniera dell’arto superiore, il gomito è particolarmente esposto alle patologie traumatiche, degenerative e infiammatorie, ma anche alle patologie nervose. Il comune denominatore di tutte queste eziologie è il rischio di comparsa di una rigidità che deve essere il timore di ogni terapista. Il primo obiettivo della rieducazione del gomito è, quindi, la “prevenzione della rigidità”. Questa rieducazione deve bandire le mobilizzazioni intempestive e aggressive, fonti di insuccessi. Al contrario, essa deve essere globale e deve, in particolare, integrare nei suoi schemi motori le due componenti di flessoestensione e pronosupinazione. Quando mobilità, stabilità e dolore sono controllati, si può focalizzare la rieducazione sul recupero della velocità di esecuzione e della forza. Nel contesto traumatico più frequente, il chirurgo deve realizzare montaggi stabili per avviare una rieducazione precoce. La constatazione di una rigidità di gomito è, già di per sé, un insuccesso della gestione. Il suo trattamento appropriato è spesso chirurgico e deve, in ogni caso, essere seguito da una rieducazione non aggressiva e tenace, sola garanzia del mantenimento dei guadagni in arco di movimento e del recupero della funzione. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Biomeccanica del gomito; Rieducazione; Tecniche analgesiche; Ergoterapia; Artroprotesi; Patologia degenerativa; Patologia nervosa; Tendinopatia

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Anatomofisiologia e biomeccanica del gomito: cerniera dell’arto superiore

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Funzioni principali

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Principi generali della rieducazione del gomito Prescrizione di rieducazione Dal bilancio alla diagnosi fisioterapica

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Tecniche Tecniche analgesiche Tecniche volte al guadagno articolare Tecniche a obiettivo muscolare Ergoterapia

4 4 5 5 6



Patologia traumatica del gomito Frattura del gomito Lussazione e instabilità cronica del gomito Traumi e ferite delle parti molli Infezione e ustione

6 6 8 8 9



Paraosteoartropatia neurogena

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Patologie degenerative e infiammatorie del gomito Borsite, epicondilalgia e altre tendinopatie Artrite infiammatoria del gomito, gomito reumatoide: rieducazione dopo protesi di gomito

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Patologia nervosa Sindrome del tunnel ulnare al gomito Sindrome da compressione del nervo radiale al gomito Gomito paralitico: trattamenti palliativi e rieducazione dopo trasferimento di recupero

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Artrosi e rigidità del gomito: artrolisi e artroplastica protesica

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EMC - Medicina Riabilitativa Volume 24 > n◦ 2 > giugno 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(17)84294-2

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Il gomito è un’articolazione cerniera la cui patologia è, ancora, a volte trascurata o misconosciuta rispetto alla gestione di altre articolazioni dell’arto superiore. La sua rieducazione spesso inadeguata può essere una fonte importante di disabilità nell’insieme della catena di articolazioni. Articolazione centrale dell’arto superiore situata tra la spalla e il polso, il gomito posiziona la mano nello spazio, rappresenta il perno di leva dell’avambraccio e diviene un’articolazione portante nei pazienti con disabilità agli arti inferiori. Le varie patologie del gomito (traumatica, infiammatoria, degenerativa e/o nervosa) possono essere tutte fonti di una limitazione invalidante della sua mobilità, spesso mal compensata dal cingolo scapolare e/o dal polso e dalla mano. La rieducazione dell’articolazione del gomito deve essere innanzitutto preventiva per evitare la rigidità, che rappresenta la principale complicanza di queste patologie. Il programma di rieducazione deve prendere in considerazione l’eziologia della patologia, ma anche integrare i movimenti del gomito nell’insieme della catena articolare dell’arto superiore.

 Anatomofisiologia e biomeccanica del gomito: cerniera dell’arto superiore Il gomito rappresenta un vero e proprio complesso articolare a tre componenti accoppiate a due a due in una sola capsula articolare, che è caratterizzata dalla sua debolezza anteriore e posteriore per favorire la flessoestensione e dalla solidità dei legamenti collaterali:

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• l’articolazione omeroulnare, ginglimo, per la flessoestensione; essa oppone la troclea dell’omero all’incisura trocleare dell’ulna, deviata verso l’interno e rivolta in alto e in avanti di 45◦ , e forma con la diafisi un angolo di 4◦ di valgismo; • l’articolazione radioulnare superiore, trocoide, per la pronosupinazione; essa oppone la circonferenza articolare del capitello radiale all’incisura radiale dell’ulna; • l’articolazione omeroradiale, sferoide, per la flessoestensione e la pronosupinazione. La stabilità del gomito è assicurata da elementi ossei (stabilizzatori primari): il capitello radiale e il processo coronoideo, ognuno dei quali interviene in entrambe le colonne, ed elementi periarticolari: legamenti collaterali, capsula articolare e muscoli. Le escursioni articolari fisiologiche medie sono di 145◦ in flessione, 0◦ in estensione (5-10◦ nella donna e nel bambino), 85◦ in pronazione e 90◦ in supinazione [1] . In estensione e supinazione completa, è normalmente presente in tutti gli individui un valgismo fisiologico con un angolo omeroulnare di 9-14◦ (più grande di 2-3◦ nelle donne). Le sollecitazioni meccaniche possono raggiungere due-tre volte il peso corporeo e otto-dieci volte il peso di un oggetto tenuto in mano, da cui le sollecitazioni in compressione osservate per semplici azioni (vestirsi o nutrirsi). L’utilizzo di bastoni canadesi trasferisce il 40-50% del peso corporeo agli arti superiori. Circa il 60% delle sollecitazioni assiali passa attraverso l’interlinea omeroradiale, contro il 40% per l’interlinea omeroulnare [2] . La posizione di minima tensione capsulare, posizione analgesica, si situa attorno a 60-70◦ di flessione [3] . A causa della congruenza delle parti ossee, l’articolazione del gomito è spontaneamente molto stabile. Le superfici ossee sono responsabili del 50% della stabilità laterale e i legamenti dell’altra metà [2] . Schematicamente, la stabilità in valgo è assicurata dalle strutture ossee al di sotto dei 20◦ e al di sopra dei 120◦ di flessione, mentre la stabilità è assicurata dal fascio anteriore del legamento collaterale mediale (LCM) tra questi due valori [4] . Il LCM è formato da due fasci, anteriore (esso stesso composto da due fascicoli) e posteriore. Solo la lesione del fascicolo anteriore extracapsulare del fascio anteriore provoca un’instabilità in valgo massima tra i 40◦ e i 90◦ di flessione. La stabilità in varo è più controversa: il complesso legamentoso laterale (legamento anulare intorno al capitello radiale, fibre anterolaterali e posteriori del legamento collaterale laterale [LCL] propriamente detto) deve essere completamente leso per provocare un’instabilità in varo massima tra 80◦ e 100◦ di flessione con una traslazione del capitello radiale [5] . La capsula articolare anteriore interviene nelle sollecitazioni in trazione ed estensione e assicura, allora, l’85% della resistenza osservata. Nel piano anteroposteriore, la stabilità ossea è assicurata dall’olecrano e dal processo coronoideo, ma dipende anche dal complesso legamentoso laterale e mediale. Il tricipite con la sua inserzione sull’olecrano assicura principalmente l’estensione attiva del gomito. Il muscolo brachiale e il bicipite forniscono da soli la maggior parte della flessione del gomito. Il bicipite coordina i movimenti della spalla e del gomito e interviene nella stabilità della testa omerale (capo lungo). Ha anche un ruolo importante nella supinazione. Il brachioradiale si comporta innanzitutto come un muscolo stabilizzatore opponendosi all’effetto lussante dei flessori. Non esiste alcuno schema di attività sequenziale nell’azione del bicipite brachiale e brachioradiale. L’intensità della contrazione di ciascuno di essi dipende dalla velocità del movimento, dal peso dell’oggetto e dal grado di pronosupinazione [6] . In posizione in piedi, l’estensione del gomito è dovuta solo alla gravità ed è solo passiva. Gli epicondili mediali e laterali partecipano alla flessione del gomito nella misura in cui alcuni sono biarticolari. Anche gli elementi vicini sono particolarmente importanti da considerare. Tra gli elementi vascolonervosi, il nervo ulnare, che decorre a contatto con l’articolazione, è spesso minacciato nella patologia traumatica e, il più delle volte, è coinvolto nella patologia nervosa del gomito. I tegumenti posteriori sono, dal canto loro, a diretto contatto con gli elementi ossei posteriori e laterali, richiedendo una borsa di scorrimento essenziale per la mobilità. Ogni lesione che coinvolge, quindi, un’articolazione, un ele-

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mento nervoso e/o i tegumenti ha delle ripercussioni sull’insieme funzionale.

 Funzioni principali Al gomito sono attribuite tre funzioni principali: • l’articolazione del gomito posiziona la mano nello spazio; essa orienta il palmo nello spazio attraverso il gioco delle articolazioni radioulnari; • il gomito è il fulcro della leva dell’avambraccio, allungando o accorciando l’arto superiore attraverso la flessoestensione del gomito; • infine, l’articolazione del gomito diviene un’articolazione portante nei pazienti disabili. I movimenti richiesti al gomito nella vita quotidiana non sono ben definiti in letteratura. Morrey et al. [7] concludono che un settore utile può essere definito quando è presente un arco di flessoestensione da 30◦ a 120◦ accoppiato con un arco di 100◦ di pronosupinazione. Il settore utile rappresenta le ampiezze che permettono di realizzare la maggior parte delle attività della vita quotidiana. Tuttavia, è auspicabile avere tutta la supinazione perché la sua perdita non può essere compensata dalla spalla; un deficit di pronazione può essere compensato da un’abduzione della spalla. Alcuni autori hanno studiato le possibilità dell’arto superiore dopo immobilizzazione del gomito in posizioni variabili che simulano un’artrodesi a 50◦ , 70◦ , 90◦ e 100◦ di flessione [8] . Questo studio aveva lo scopo di osservare i movimenti compensatori che possono essere richiesti alla spalla, alla colonna cervicale, all’avambraccio o al polso durante le normali attività quotidiane. Quando il gomito è immobilizzato a 50◦ o a 70◦ , la mano non può raggiungere l’occipite, la bocca o la spalla opposta. Al contrario, a 90◦ di flessione, la mano può raggiungere questi tre bersagli. Per raggiungere il sacro, occorre una flessione a 70◦ . Sorprendentemente, la conclusione di questo studio è che il complesso della spalla non ha un ruolo importante di compenso dei movimenti del gomito. Viceversa, il ruolo di compensazione spetta alla colonna cervicale, all’avambraccio e al polso. In seguito, molti altri studi hanno confermato la necessità di una mobilità importante del gomito, nella misura in cui nessuna singola posizione può essere soddisfacente. Se una rigidità intorno ai 70◦ può essere tollerata nelle attività professionali di ogni giorno, con una compensazione massima del polso, dell’avambraccio e della colonna cervicale, l’igiene e la toilette intima possono essere realizzate solo se può essere ottenuta una posizione vicina all’estensione tra i 15◦ e i 30◦ . È importante tenere conto dell’attività professionale e del lato dominante, perché le richieste funzionali possono essere diverse rispetto al lato non dominante. Per tutti questi movimenti, il legame è o con la spalla (bicipite e tricipite), il “gomito di spalla”, o con la mano (epicondilici laterali e mediali), il “gomito di mano” (Fig. 1) [9] : • il “gomito di mano” è organizzato intorno alla funzione dei muscoli epicondilici laterali (estensione del polso e delle dita e deviazione radiale) e mediali (flessione del polso e delle dita e deviazione ulnare). I gesti di finezza (“gomito di mano”) utilizzano estensione e supinazione durante il movimento del dare e flessione e pronazione durante il movimento di portare a sé. Il “gomito di mano” rappresenta la finezza e la relazione e il controllo è distale; • il “gomito di spalla” è organizzato intorno alla contrazione sinergica del bicipite e del tricipite. I gesti di forza (“gomito di spalla”) usano estensione e pronazione durante gli sforzi di spinta e flessione-supinazione negli sforzi di trazione. Il controllo è prossimodistale, con una significativa partecipazione della spalla. Questi gesti si organizzano intorno alla contrazione sinergica dei muscoli poliarticolari, bicipiti e tricipiti. Questi due muscoli sono antagonisti a livello della spalla e del gomito. Nei movimenti di forza, queste due articolazioni si muovono in direzione opposta, mantenendo, in tal modo, questi due muscoli in corsa media [10] . A riposo, il tono dei flessori posiziona il gomito intorno a 20-25◦ di flessione e a 15◦ di pronazione. EMC - Medicina Riabilitativa

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rali e mediali presentano spesso delle contratture di protezione. Nel postoperatorio, il dolore alla mobilizzazione è abituale, irradiato, a volte, all’avambraccio e al polso. Nel contesto traumatico, il trattamento medico (analgesici, antinfiammatori) consente di privilegiare il recupero articolare a scapito della soglia del dolore, poiché la principale sequela da prevenire è la rigidità. Se necessario, è auspicabile l’assunzione di analgesici, prima della seduta.

Bilancio palpatorio

Figura 1. Rappresentazione schematica del “gomito di spalla” e del “gomito di mano”. 1. Gomito di spalla (bicipite brachiale); 2. gomito di spalla (tricipite brachiale); 3. gomito di mano (epitrocleari); 4. gomito di mano (epicondilici).

 Principi generali della rieducazione del gomito Prescrizione di rieducazione In istituzione, la prescrizione e la diagnosi dei dolori al gomito sono facilitate dall’accesso all’insieme dei curanti e delle informazioni provenienti dalla cartella clinica. Nella pratica privata, è spesso più difficile avere queste informazioni a disposizione. In questo caso, anche se i medici non devono più menzionare sulla prescrizione il numero di sedute né specificare le tecniche da utilizzare, resta fondamentale che essi comunichino gli elementi della diagnosi medica nonché le eventuali indicazioni o limitazioni al fisioterapista. Sembra agli autori evidente anche che i fisioterapisti debbano avere solide basi nell’esame clinico dell’apparato locomotore, per orientare al meglio la propria diagnosi in vista delle loro scelte terapeutiche, della posologia e delle tecniche da utilizzare.

Esso si rivolge alle diverse strutture: cute, osso, legamenti, fasce, tendini e muscoli. La palpazione cutanea permette di evidenziare infiltrati e aumenti di volume frequenti nelle tendinopatie e/o nelle aderenze cicatriziali. La ricerca di reperi ossei (olecrano, epicondilo mediale o laterale, capitello radiale) precisa: • da una parte, il rispetto anatomico: l’olecrano è la salienza posteriore, mentre l’epicondilo mediale rappresenta il rilievo interno del gomito; all’esterno, l’epicondilo laterale è palpabile al meglio con il gomito in leggera flessione; • dall’altra parte, l’inserzione dei diversi tendini periarticolari: epicondilici mediali e laterali, tricipite, bicipite e brachioradiale che sporgono sulla faccia anteriore. L’epicondilo mediale anteriormente e l’olecrano posteriormente limitano la doccia olecranica mediale in cui passa il nervo ulnare. Il tendine del bicipite all’esterno e gli epicondilici mediali all’interno formano la doccia bicipitale mediale, luogo di passaggio del fascio omerale e del nervo mediano. La palpazione precisa dei tessuti molli deve permettere la localizzazione dei punti dolorosi. La ricerca dei trigger point muscoloaponeurotici [13] attivi o latenti, centrali o di inserzione, è un elemento chiave nell’ottica del trattamento di questi ultimi.

Bilancio articolare Esso ricerca e quantifica la mobilità (goniometria o inclinometria) nel rispetto dei settori autorizzati dal dolore e/o dal trattamento. Le escursioni articolari sono annotate in flessoestensione e in pronosupinazione. La pronosupinanzione è oggettivata a 90◦ di flessione o nella massima flessione possibile, per limitare la compensazione da parte della spalla. Si valuta la lassità sul piano frontale sollecitando il gomito in varo e in valgo. Si palpa il capitello radiale e, mobilizzandolo, si valuta la presenza di uno scatto e/o di un blocco [14] . Si può, in seguito, palpare anteriormente il ramo motorio del nervo radiale. È opportuno anche esaminare l’articolazione radioulnare distale, indissolubilmente legata all’articolazione radioulnare prossimale.

Bilancio muscolare

Davanti ad ogni patologia del gomito, occorre sforzarsi di realizzare, all’interno dell’intero arto superiore, un bilancio del dolore, palpatorio, articolare e muscolare, e un bilancio funzionale. Nuove prospettive di utilizzo dell’ecografia [11, 12] da parte dei fisioterapisti stanno iniziando ad apparire in Francia, più di 30 anni dopo la loro introduzione nel Regno Unito. La riduzione dei costi e la comparsa di formazioni contribuiranno al suo utilizzo, che fornirà un valido aiuto nel monitoraggio delle condizioni dei tessuti. Essa consente la visualizzazione statica o dinamica di un’articolazione, di un muscolo o di un tendine, facilitando una localizzazione precisa della lesione nelle tendinopatie prima dell’utilizzo di onde d’urto (OU). Il Consiglio Nazionale dell’Ordine dei massaggiatori-fisioterapisti ha emesso un parere favorevole al suo utilizzo.

Esso può essere limitato dal dolore e/o dalle istruzioni postoperatorie. Tuttavia, occorre valutare l’amiotrofia e la forza di ciascun gruppo funzionale [15] . La forza può essere quantificata mediante carico diretto o con un dinamometro. La valutazione isocinetica è ancora confidenziale e riservata a una popolazione essenzialmente sportiva. La valutazione analitica di ogni muscolo ha un suo posto nelle lesioni nervose periferiche per definire il bilancio lesionale. Una patologia tendinea è suggerita dal tripode: dolore alla palpazione, allo stiramento e alla contrazione contro resistenza. L’estensione dolorosa contro resistenza del polso suggerisce un’epicondilalgia laterale, il dolore alla pronazione contro resistenza suggerisce un’epicondilalgia mediale, l’estensione dolorosa contro resistenza del gomito indica una tendinite del tricipite e un dolore in supinazione contro resistenza indica una tendinopatia bicipitale. Dopo l’intervento chirurgico, il bilancio muscolare evidenzia frequentemente delle siderazioni che interessano principalmente bicipite e tricipite con una corsa muscolare incompleta.

Bilancio del dolore

Bilancio funzionale

Il gomito è un’articolazione particolarmente dolorosa, perché molto innervata. Dolori proiettati che si irradiano su alcuni metameri (da C6 a T1) possono essere la causa di dolori del gomito. È, quindi, importante valutare il dolore spontaneo, con la palpazione e la mobilizzazione. Nel contesto di un gomito doloroso, i muscoli del cingolo scapolare, il bicipite e gli epicondilici late-

Si valuta la mobilità attiva nei due settori della flessoestensione e della pronosupinazione. È possibile anche valutare le manovre mano-vertice, manofronte, mano-naso, mano-bocca e mano-spalla omolaterale. Il terapista valuta gli eventuali ostacoli generati nelle attività professionali e/o nella vita quotidiana del paziente, per ipotizzare degli

Dal bilancio alla diagnosi fisioterapica

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 Tecniche

Tabella 1. Punteggio della Mayo Clinic. Punti Dolore (45 punti) Nessuno Leggero Moderato Intenso

45 30 15 0

Mobilità (20 punti) Arco di 100◦ Arco da 50◦ a 100◦ Arco < 50◦

20 15 5

Stabilità (10 punti) Stabile Moderatamente stabile Instabile

10 5 0

Attività quotidiana (25 punti) Pettinarsi Mano-bocca Toilette Indossare una camicia Calzare le scarpe

5 5 5 5 5

Totale (100 punti)

100

Si distinguono quattro tipi di tecniche: le tecniche a scopo analgesico, le tecniche a scopo di guadagno articolare, le tecniche a obiettivo muscolare e l’ergoterapia. In linea generale, nell’ambito della patologia del gomito, l’uso di un bendaggio a fionda a scopo analgesico e/o di comfort deve, secondo l’esperienza degli autori, essere sconsigliato al massimo. Elemento rassicurante e confortevole per il paziente, esso ha come rischi principali la rigidità e l’esclusione dell’intero arto superiore dallo schema corporeo. Tuttavia, se è indicata un’immobilizzazione in bendaggio, si forniscono consigli di prevenzione: mobilizzazione della spalla, del polso e delle dita che permette di evitare la comparsa di cervicalgie, di edema e/o di amiotrofia dell’arto. È importante, quindi, realizzare correttamente il bendaggio passando dietro la spalla del paziente ed educare il paziente sul suo posizionamento. In caso di indicazione di un’immobilizzazione “rigorosa”, si preferisce un ® posizionamento con il gomito a corpo tipo Dujarier (Tubigrip ) o realizzando un bendaggio Gilchrist con maglia tubulare.

Tecniche analgesiche Massaggio

adattamenti. Nella maggior parte delle attività della vita quotidiana, il settore utile è tra 45◦ e 110◦ di flessione [6] . Per portare il cibo alla bocca, sono necessari 110◦ di flessione. Una contrattura in flessione di 60◦ è molto invalidante per i movimenti di apertura dell’arto superiore, in particolare per indossare un indumento. Il settore utile di pronazione è di 30-40◦ ; per quanto riguarda la supinazione, il settore utile è di 45◦ [6] . Pochi gesti richiedono una supinazione importante. La pronazione è facilmente compensata da un’abduzione-rotazione interna della spalla, mentre la supinazione è difficile da compensare con un’adduzione-rotazione laterale a causa del tronco. La valutazione funzionale realizzata grazie al punteggio della Mayo Clinic permette di assegnare un punteggio da 0 a 100, tenendo conto del dolore, della mobilità, della stabilità e delle attività della vita quotidiana (Tabella 1) [16] . La Disability of Arm-Shoulder-Hand Scale (DASH) è un questionario di autovalutazione soggettivo della capacità funzionale dei due arti superiori non specifico per una patologia. Esso comprende 30 voci suddivise in quattro ambiti: sintomi, funzione fisica, funzione sociale e funzione psicologica [17] . Questi due strumenti disponibili in diverse lingue possono permettere di facilitare i confronti internazionali dei risultati.

La correlazione tra osteoma del brachiale e massaggio del gomito non è dimostrata. Non esistono controindicazioni assolute al massaggio della regione del gomito, al contrario. Il trattamento può dedicarsi a ciascuna delle strutture cutanee, legamentose, tendinee e muscolari. Le cicatrici cutanee possono essere fonti di limitazione della mobilità del gomito e il loro trattamento in massoterapia è realizzato mediante le tecniche abituali a cui si può aggiungere la vacuomobilizzazione secondo la resistenza del rivestimento cutaneo. L’uso dell’endermologia può essere un utile coadiuvante per il trattamento delle cicatrici e delle tensioni muscolari [18] . Nelle patologie legamentose o delle inserzioni tendinee, si ricorre al massaggio trasversale profondo [19] , benché la sua efficacia resti da dimostrare. Il principio è di provocare uno stress meccanico per stimolare una reazione infiammatoria, favorendo la cicatrizzazione della struttura (si ritrova questo principio in tecniche come le onde d’urto). Esistono numerose tecniche volte a rilassare la tensione muscolare: trigger point (punto con il massimo di terminazioni nervose superficiali), tender point o tecnica di Jones. Nessuna ha realmente dimostrato la sua efficacia né la sua superiorità rispetto alle altre. Il drenaggio linfatico trova le sue indicazioni nel trattamento del dolore e del linfedema e nella preparazione al lavoro articolare.

Terapia fisica Analisi cinetica del gesto Lo sviluppo e la riduzione dei costi degli strumenti tecnologici pongono sempre più a disposizione dei fisioterapisti degli strumenti che facilitano la valutazione dei pazienti. L’uso di sensori inerziali facilita l’analisi delle escursioni di un’articolazione durante un gesto tecnico. Il software libero “Kinovea” permette, a partire da un video, di analizzare le escursioni di un’articolazione durante un gesto o lo spostamento di un segmento nello spazio. L’analisi del gesto è una fonte di informazioni molto importante per comprendere la causa dell’interessamento di un’articolazione come il gomito. Le modificazioni del gesto generate dalla rieducazione possono, così, essere evidenziate e visualizzate dal paziente. Questo feedback visivo favorisce la consapevolezza della correzione da apportare e la sua motivazione.

Diagnosi fisioterapica Si tratta di una sintesi dei bilanci descritti in precedenza e del loro confronto con il progetto del paziente. L’analisi dei deficit permette di determinare le disabilità e di formalizzare, così, le limitazioni di attività. A partire da questo approccio, si elabora una proposta di obiettivi concertati, permettendo, così, di definire i mezzi d’azione e le tecniche da utilizzare.

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[20]

L’elettroterapia può essere utilizzata a scopo analgesico (effetto a breve o a medio termine in funzione delle correnti scelte) o eccitomotorio. La termoterapia con il caldo è utilizzata principalmente nelle patologie croniche. La crioterapia è privilegiata dopo la chirurgia e nelle patologie traumatiche acute nonché per il suo effetto antinfiammatorio e analgesico. L’alternanza caldo-freddo è indicata nelle malattie con significativi disturbi circolatori. La crioterapia total body [21] sembra interessante, soprattutto nel caso del dolore cronico. La balneoterapia è interessante una volta ottenuta la cicatrizzazione cutanea. Essa permette il recupero della mobilità globale o degli arti superiori attiva assistita o contro leggera resistenza. L’ambiente acquatico favorisce, ovviamente, l’effetto analgesico e la ripresa della deambulazione senza ausili che richiedono un gomito stabile e solido. L’OU è un’onda sonora che è caratterizzata da una variazione transitoria e brutale di pressione di grande ampiezza per un tempo molto breve. Esistono, in effetti, due modalità procedurali: il terapista utilizza una macchina che eroga OU dette “focalizzate” o utilizza una macchina che eroga OU radianti dette “radiali”. Molti studi sono in corso per determinare le loro modalità d’azione e valutare la loro efficacia. Alcuni studi sembrano mostrare un’azione defibrotizzante vicina a quella del massaggio EMC - Medicina Riabilitativa

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trasversale profondo. Si creerebbe una specie di neolesione, favorendo la stimolazione della cicatrizzazione dei tessuti tendinei [20] . Si utilizzano attualmente altre tecniche rivolte alle lesioni tendinee e muscolari, più o meno validate. Si possono ricordare qui: ® • la Tecar terapia, chiamata terapia “cellulare” perché si suppone migliori la microbiologia locale facendo passare ad alta frequenza gli ioni da una parte e dall’altra di quest’ultima. L’apparecchio provoca una corrente alternata monopolare ad alta frequenza che attraversa le diverse parti mirate del paziente; • la laserterapia [20] utilizza la luce a diverse lunghezze d’onda.

Tecniche volte al guadagno articolare Mobilizzazione passiva analitica Nel contesto traumatico, è essenziale per recuperare i vari settori angolari di mobilità. Nell’esperienza degli autori, questa mobilizzazione deve, a differenza dagli abituali insegnamenti, superare leggermente la soglia del dolore per ottenere rapidamente risultati utilizzabili funzionalmente. Tuttavia, dopo osteosintesi o artroplastica, essa deve rimanere prudente. La mobilizzazione passiva intensa, rapida e ripetitiva (generatrice di dolore), così come la puleggioterapia, sono proscritte in caso di frattura non consolidata. Poiché il gomito è un’articolazione intermedia, è necessario integrare il trattamento della spalla e del polso, a causa, tra l’altro, dei muscoli biarticolari e delle fasce.

Mobilizzazioni specifiche Durante la flessione del gomito, esistono una rotazione e una risalita del radio, nonché una rotazione automatica dell’ulna. I ballottamenti frontali permettono di porre in tensione la capsula e i legamenti collaterali. Le trazioni assiali, in associazione o meno con dei movimenti di flessione, consentono una riduzione della pressione intra-articolare. Gli scivolamenti sagittali del capitello radiale contro il capitulum humeri mirano a porre in tensione i tessuti capsulolegamentosi responsabili di limitazioni di escursione dell’articolazione omeroradiale. Il recupero della mobilità dell’articolazione radioulnare distale, alternando “osso fisso” e “osso mobile”, così come il recupero di movimenti minori (ballottamento, decompressione) sono necessari per la fluidità del movimento.

Tecniche che associano movimenti passivi di flessoestensione e di pronosupinazione Il “gomito di forza” (flessione + supinazione ed estensione + pronazione) e il “gomito di finezza” (flessione + pronazione ed estensione + supinazione) consentono di reintegrare gli schemi funzionali.

Artromotore Esso consente, grazie a una regolazione del settore angolare e della velocità, una mobilizzazione di lunga durata, delle posture a fine movimento e il mantenimento dei guadagni in ampiezza o, anche, la prevenzione della rigidità. Il vantaggio di questa tecnica sta nel fatto che il paziente disciplinato può regolare da solo i vari parametri e prolungare i benefici delle tecniche manuali (Fig. 2). Le posture (manuali, con pesi, alla spalliera, ecc.) partecipano anch’esse al recupero articolare.

Tecniche attive di guadagno di escursione articolare Il lavoro attivo assistito in flessoestensione e in pronosupinazione si svolge senza forzare, con tempi di postura dolce alla fine del settore angolare (uno-due minuti), e permette al paziente di controllare il movimento e di prendere coscienza delle sue capacità. Le contratture riflesse di protezione possono aumentare le limitazioni di escursione. Le correnti dette di “tenolisi” (1 Hz EMC - Medicina Riabilitativa

Figura 2. Installazione dell’arto superiore sull’artromotore e suo controllo con la pera nella mano opposta.

con un’intensità tale da causare scosse muscolari efficaci) o due o tre contrazioni isometriche permettono di interrompere il ciclo dolore-contrattura e di guadagnare qualche grado. La balneoterapia permette al paziente di godere dei benefici dell’acqua calda (rilassamento muscolare, sostegno antigravitario da parte dell’acqua, ecc.) con diverse possibilità di lavoro adattato in funzione della fase di trattamento (attivo assistito, contro resistenza, catena aperta o chiusa, ecc.). Le tecniche attive di guadagno di escursione di tipo contrazione-rilassamento o di innervazione reciproca sono del tutto indicate. Esse sono adattate alle limitazioni di origine muscolotendinea. Le stabilizzazioni ritmiche al termine di ogni postura permettono di conservare attivamente il guadagno. Gli stiramenti neuromeningei sono indicati in caso di sindrome canalicolare, di edema persistente e di nevralgia cervicobrachiale irradiata al gomito.

Tecniche a obiettivo muscolare Rinforzo muscolare Esso corrisponde inizialmente a un lavoro globale di ciascuno dei gruppi funzionali. È illusorio voler privilegiare un muscolo. La forza dei flessori è sviluppata intorno ai 90◦ di flessione (migliori condizioni meccaniche), mentre quella degli estensori intorno ai 40◦ di flessione. Può permettere l’integrazione dei guadagni articolari attraverso un lavoro in concentrico o eccentrico a seconda del settore deficitario. In progressione, si inizia con un lavoro statico e, poi, dinamico concentrico, mentre il lavoro eccentrico sollecita più particolarmente i tendini e le giunzioni miotendinee. Il lavoro in catena chiusa sollecita le articolazioni in compressione. Nel lavoro in catena, è possibile proporre: retropulsione della spalla, tripla flessione, gomito, polso e dita, lavoro della catena di allungamento, sforzi di spinta e di trazione, pompe “a quattro zampe”, soggetto contro una parete, lavoro degli estensori per irradiazione dei flessori del lato opposto e così via. Gli epicondilici mediali [22] e laterali non devono essere trascurati nella loro funzione di stabilizzatori laterali del gomito. ® L’uso di un bastone flessibile come il FlexBar [23] (Fig. 3) permette al paziente di svolgere degli esercizi di rinforzo muscolare associando contrazioni concentriche, eccentriche o statiche. Le varie possibilità di presa a due mani del bastone sollecitano tutti i muscoli coinvolti nella stabilità delle prese. L’associazione di movimenti combinati di gomito e polso e della stabilità del serraggio del bastone sviluppa un rinforzo muscolare funzionale. Il fisioterapista deve vegliare sull’educazione del suo paziente per indicargli quali esercizi sono più appropriati in funzione dei muscoli mirati e delle sue reazioni cliniche.

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®

Figura 3. Esempio di utilizzo del FlexBar rinforzando gli epicondilici laterali destri e gli epicondilici mediali sinistri in flessione del gomito.

Figura 4. Powerball. Figura 5.

Ausili ergoterapici in funzione della disabilità.

 Patologia traumatica del gomito

Lavoro propriocettivo Esso si organizza intorno a delle stabilizzazioni ritmiche e a delle sollecitazioni multidirezionali, dallo scarico verso il carico parziale e, poi, totale. Il lavoro sulla velocità di esecuzione, sulla coordinazione e sulla propulsione si svolge attraverso diverse attività: bilanciamenti durante la deambulazione, freccette, pingpong (pronosupinazione), palla, punching-ball ed esercizi in sospensione (alla spalliera) o in compressione. La palla contenente un giroscopio, chiamata Powerball [24] , è uno strumento interessante e divertente per il rinforzo muscolare e della propriocezione (Fig. 4). L’effetto giroscopico avviato mediante una stringa deve essere mantenuto o, anche, fortemente accelerato dalla mobilizzazione adeguata della palla. Ciò richiede, da parte del paziente, di avvertire l’effetto giroscopico per generare un movimento di rotazione utilizzando la quasi totalità dei muscoli dell’arto superiore. Più il numero di rivoluzioni aumenta più lo sforzo del paziente per mantenere la palla nella mano diventa importante.

L’atteggiamento del paziente è quello del traumatizzato all’arto superiore. L’edema del gomito è spesso marcato e può diffondersi a livello della faccia dorsale del polso e della mano. L’ecchimosi è spesso importante e lenta a riassorbirsi. L’ematoma delle parti molli e l’emartro favoriscono anche la rigidità, in quanto fonti di fibrosi capsulare e di calcificazioni eterotopiche. La rigidità è la principale sequela del gomito post-traumatico [25] . In linea generale, si consigliano degli esercizi di postura sollevata dell’arto, nonché delle contrazioni statiche adattate. Si tratta essenzialmente di prevenire l’amiotrofia dei muscoli della spalla e di ridurre l’edema, entrambi fonti di ritardo nella rieducazione del gomito. Le lesioni traumatiche del gomito sono lesioni frequenti, che richiedono una rieducazione appropriata e quanto più precoce possibile. Il gomito è un’articolazione fonte di numerose sequele possibili dopo un trauma e la rieducazione è spesso ingrata e lunga (da sei mesi a un anno). Il risultato finale dipende in gran parte dalla gestione iniziale.

Frattura del gomito Si distinguono le fratture della paletta omerale, del capitello radiale e dell’olecrano.

Frattura della paletta omerale

Ergoterapia Il lavoro di avvicinamento all’oggetto a partire da varie situazioni mette in relazione le difficoltà di funzione del gomito con le attività della vita quotidiana del paziente. Il lavoro in sospensione permette di iniziare la ripresa dell’autonomia alleviando la spalla e senza resistenza per il gomito. Gli esercizi sono sempre eseguiti a partire da una posizione di riferimento (orizzontalità dei cingoli, ecc.). A seconda della patologia, si possono ipotizzare un lavoro bilaterale e/o un lavoro di sensazione corporea a occhi aperti o chiusi e degli adattamenti. L’attività è scelta in funzione dell’obiettivo ricercato: miglioramento di una funzione, uso di un potenziale e adattamento a una disabilità. Peraltro, possono essere proposti al paziente degli ausili tecnici in funzione delle sue disabilità. I deficit di flessione e/o estensione possono essere parzialmente compensati da ausili tecnici con manici allungati come il pettine, la spugna, la pinza o il calzascarpe con manico lungo (Fig. 5), i lacci elastici o l’infilacalze, per esempio. Ogni caso deve essere studiato singolarmente per individuare le esigenze del paziente e cercare di rispondere caso per caso.

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Il trattamento ortopedico è riservato alle rare fratture sopracondiliche o sopra- e intercondiliche non scomposte o che si verificano in soggetti con necessità funzionali limitate (molto anziani, ecc.). In questo caso, l’immobilizzazione omeroantibrachiale, con il gomito flesso a 90◦ e l’avambraccio in posizione neutra, completata da un bendaggio tipo Gilchrist per bloccare la rotazione della spalla, deve, allora, essere continuata per un minimo di sei settimane. Il trattamento chirurgico è, dal canto suo, indicato negli altri casi [26] . L’emartro è costante anche nelle fratture metafisarie a causa dell’inserzione capsulare sull’omero ed esso aumenta notevolmente il rischio di rigidità post-traumatica [27] . La prognosi è essenzialmente legata alla riduzione anatomica attraverso una via adeguata, di solito posteriore, e un’osteosintesi rigida e stabile, il più delle volte con due placche, se possibile perpendicolari, per consentire una rieducazione il più precoce possibile. A termine, spesso persiste una perdita dell’estensione massimale di 10-20◦ anche dopo un’osteosintesi soddisfacente [28] . Questo deficit può essere spiegato da una retrazione della capsula anteriore e da un riempimento della fossa retro-olecranica e, per alcuni, sarebbe legato a ossificazioni eterotopiche [29] . Le principali complicanze di EMC - Medicina Riabilitativa

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questa osteosintesi sono: ossificazione eterotopica (4%), infezione (4%), sofferenza del nervo ulnare (7%), scomposizione secondaria (5%) e pseudoartrosi (2%) [30] .

Rieducazione delle fratture dell’estremità inferiore dell’omero Nell’esempio della frattura sopracondilica del gomito, sono necessarie per la rieducazione tre fasi. Prima fase: immobilizzazione stretta Essa varia da 1 a 45 giorni a seconda della qualità ossea e della solidità del montaggio. L’immobilizzazione è realizzata con un tutore omero-anti-brachiale con neutralizzazione dei movimenti rotatori della spalla mediante un bendaggio Gilchrist o un bendaggio a fionda con gomito al corpo. I movimenti di rotazione provocano delle sollecitazioni importanti, all’origine dello smontaggio delle sintesi. Quando la qualità dell’osso e il montaggio lo permettono, può essere iniziata una rieducazione precoce. Le priorità di questa prima fase sono: • la lotta contro i disturbi trofici mediante l’installazione dell’arto superiore in posizione sollevata, la mobilizzazione attiva in flessoestensione delle dita a scopo di drenaggio, il massaggio e il drenaggio linfatico dell’arto superiore. L’applicazione postoperatoria di ghiaccio permette di ridurre i fenomeni infiammatori e dolorosi, fonti di rigidità; • il monitoraggio dell’immobilizzazione permette di controllare il posizionamento dell’arto (rischio di scivolamento distale), nonché le zone di conflitto del rivestimento cutaneo alle estremità del tutore; • l’educazione della correzione vertebrale si integra con il massaggio decontratturante del cingolo scapolare (pressione scivolata profonda, frizione, petrissage, stiramento del trapezio, ecc.). Essa include le tecniche classiche di fronte allo specchio con associazione contrazione-inspirazione e rilassamentoespirazione . Il lavoro della statica durante la deambulazione evita l’instaurazione di posture scorrette; • l’allenamento articolare e muscolare delle articolazioni evita il rischio di stasi venosa e di rigidità grazie alla mobilizzazione attiva assistita del complesso della spalla, del polso e delle dita, attraverso l’apprendimento delle automobilizzazioni praticate da quattro a cinque volte al giorno. L’allenamento muscolare per diffusione di energia è ipotizzato solo se l’osteosintesi è stabile. Seconda fase: periodo di mobilizzazione controllata (da 8 a 45 giorni) La rieducazione precoce permette di evitare o ridurre le aderenze dei piani di scorrimento periarticolari, che generano una limitazione di ampiezza. Fino al 21o giorno, il tutore è rimosso solo durante le sedute di rieducazione. Le tecniche di mobilizzazione richiedono, in questa fase, dolcezza e lentezza, poiché una rieducazione brutale può essere fonte di riprese infiammatorie, di contratture riflesse e, quindi, di rigidità. Le prese sono vicine al centro articolare, da una parte per ridurre il braccio di leva, poiché la frattura non è consolidata, e, dall’altra, per rimanere “in ascolto” dell’articolazione. In questo contesto, le mobilizzazioni funzionali trovano tutto il loro posto. L’arco di pronosupinazione è recuperato senza difficoltà; viceversa, gli ultimi gradi di estensione e flessione completa sono i settori deficitari. Terza fase: recupero funzionale (da 45 giorni a 3 mesi a seconda della consolidazione ossea) Poiché la frattura è consolidata o in fase di consolidazione, possono essere impiegate le tecniche passive “più aggressive”, come le posture con i pesi o le sospensioni. Il rinforzo muscolare si esegue quando la frattura è consolidata e il gomito è mobile, indolore e stabile. Esistono, a volte, delle epicondilalgie laterali o mediali che sono trattate con massaggi trasversali profondi. Nelle fratture sopra- e intercondiliche, la rima sopra-articolare condiziona la solidità del montaggio e le precauzioni del fisioterapista. Più la frattura è alta, più è il montaggio è sollecitato nei movimenti di flessoestensione del gomito. EMC - Medicina Riabilitativa

Protesi totale di gomito in urgenza traumatologica La protesi totale [31] rappresenta ora in urgenza un’opzione terapeutica interessante in pazienti si età superiore ai 70 anni con fratture complesse della paletta omerale su terreno osteoporotico (Fig. 6) e inaccessibili a una sintesi soddisfacente. Essa permette di recuperare rapidamente una mobilità funzionale indolore tra i 30◦ e i 130◦ , senza immobilizzazione né rieducazione secondo coloro che l’hanno concepita [32] . In seguito, la letteratura mostra che questa opzione per i pazienti anziani offre migliori risultati funzionali rispetto all’osteosintesi [33] . Tuttavia, l’ignoto resta l’evoluzione a lungo termine.

Fratture delle estremità prossimali delle due ossa dell’avambraccio Le fratture trasversali dell’olecrano presentano le stesse caratteristiche di meccanismo lesionale, di principi di trattamento e di cinesiterapia delle fratture di rotula. Il principio dell’osteosintesi delle fratture articolari trasversali dell’olecrano si basa sul cerchiaggio a compressione dinamica [34] . Questo montaggio consente la trasformazione delle forze di distrazione in forze di compressione del focolaio di frattura. Per quanto riguarda le fratture comminute, complesse od oblique, è necessaria un’osteosintesi con placca [35] . La via d’accesso è posteriore. Lo scopo dell’osteosintesi è di permettere una rieducazione il più precoce possibile. In alcuni casi, nelle persone anziane, può essere proposto un trattamento funzionale. Questo induce una pseudoartrosi nella maggior parte dei casi, ma dà buoni risultati funzionali [36] . Un’immobilizzazione tipo protezione, con il gomito a 70◦ di flessione e l’avambraccio in supinazione, è posizionata durante le prime sei settimane tra le sedute di rieducazione e/o solo di notte, a seconda della solidità del montaggio. In effetti, nell’esperienza degli autori, l’immobilizzazione più frequente nel gomito traumatico è a 70◦ e con l’avambraccio in supinazione. I due settori più difficili da recuperare nella rieducazione del gomito sono l’estensione e la supinazione. Partendo più vicino a questi obiettivi, il recupero è più veloce. Si inizia immediatamente una rieducazione attiva passiva e attiva delicata [37] . Il lavoro attivo contro resistenza del tricipite è iniziato intorno alla sesta settimana. La pronosupinazione è rapidamente completa e il settore difficile da recuperare è l’estensione passiva e, soprattutto, attiva. Le aderenze del tricipite sono frequenti e limitano spesso la mobilità attiva. La frattura del capitello radiale è una frattura articolare frequente. Il capitello radiale è schiacciato da un meccanismo di “schiaccianoci” tra la diafisi radiale e il condilo omerale. Il trattamento ortopedico o chirurgico deve, in tutti i casi, permettere una rieducazione precoce [38] , perché il rischio di rigidità è, qui, la principale complicanza. Il trattamento funzionale è indicato solo quando la congruenza articolare è buona, perché le consolidazioni viziose sono mal tollerate. La classificazione di Mason [39] modificata definisce tre tipi principali di lesione: • il tipo I corrisponde a una frattura parziale composta, trattata funzionalmente con una rieducazione immediata sotto protezione di un trattamento antinfiammatorio e analgesico, talvolta dopo una breve immobilizzazione a scopo analgesico per settedieci giorni; • il tipo II corrisponde a una frattura parziale scomposta, trattata con un’osteosintesi perfetta e stabile per consentire una rieducazione precoce, in assenza di lesioni associate che possono giustificare un’immobilizzazione (lesione legamentosa); • il tipo III corrisponde a una frattura comminuta (testa e collo) non sintetizzabile, che richiede una resezione in urgenza, completata, se possibile, da un’artroplastica a doppia mobilità, soprattutto se sono associate lesioni legamentose mediali [40, 41] . I risultati delle resezione con artroplastica sono migliori di quelli ottenuti dopo semplice resezione. Il punto essenziale è di ricostruire la consolle laterale ottenendo una stabilità intraoperatoria soddisfacente per iniziare una rieducazione precoce [42] . L’autorizzazione alla rieducazione è dettata dalle lesioni associate, legamentose e/od ossee.

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Figura 6. Protesi totale semivincolata Coonrad-Morrey di gomito post-traumatica (A, B).

La frattura del processo coronoideo è classificata in tre tipi da Regan e Morrey [43] : • i tipi I e II sono trattati funzionalmente come una frattura composta del capitello radiale. Dal momento che questa frattura è raramente isolata, se è associata a un’instabilità del gomito, diviene necessaria la reinserzione capsulare sulla coronoide per stabilizzare l’articolazione; • il tipo III corrisponde a una frattura di più del 50% della sua altezza, trattata chirurgicamente, seguita da un’immobilizzazione di tre-sei settimane. La rieducazione è iniziata in funzione della solidità del montaggio e delle lesioni associate. La frattura-lussazione di Monteggia descritta nel 1814 corrisponde a una frattura dell’ulna associata a una lussazione del capitello radiale. L’attuale trattamento si basa su una riduzione anatomica e su una sintesi rigida dell’ulna che riduce automaticamente la lussazione del capitello radiale [35] . Dal momento che l’avambraccio è un telaio rigido, se è “spezzato” in due punti la riduzione di uno dei punti di frattura riduce il secondo punto di instabilità. L’immobilizzazione è di sei settimane, in linea generale con il gomito mantenuto a 90◦ di flessione e con l’avambraccio in supinazione. La mobilizzazione passiva continua postoperatoria nel settore di stabilità è auspicabile per limitare il rischio di rigidità [35] . Le complicanze sono frequenti (> 20%): pseudoartrosi e consolidazione viziosa dell’estremità prossimale dell’ulna e, soprattutto, rigidità del gomito di origine multipla, in particolare per sinostosi radioulnare prossimale.

Lussazione e instabilità cronica del gomito Le lussazioni o fratture-lussazioni del gomito sono frequenti. Esse rappresentano il 10-25% delle lesioni traumatiche del gomito e sono al secondo posto tra le lussazioni, dopo le lussazioni di spalla. Circa il 95% è costituito da lussazioni posteriori o posterolaterali. Le lesioni iniziano, il più delle volte, con il fascio anteriore del LCL, quindi progrediscono in modo circolare con una lacerazione della capsula anteriore e posteriore fino al LCM, che può causare una lussazione. Possono essere associate altre lesioni: 5-10% di fratture del capitello radiale, 10% della coronoide, 10-15% di avulsione delle inserzioni epicondiliche mediali e/o laterali e delle lesioni condrali ancora più frequenti [44] . La stabilità del gomito deve essere testata in modo affidabile dopo riduzione ortopedica. È per questo che la riduzione deve essere realizzata obbligatoriamente in anestesia generale. Il risultato funzionale dipende dal programma di rieducazione, e quest’ultimo è dettato da questa valutazione. Inoltre, in caso di instabilità importante, diviene necessaria una reinserzione legamentosa. La stabilità è valutata portando progressivamente il gomito in estensione, con l’avambraccio in supinazione. In caso di stabilità, l’immobilizzazione è analgesica e la mobilizzazione è precoce [45] . In caso di instabilità, l’avambraccio è posto in pronazione (la pronazione dell’avambraccio previene l’instabilità posterolaterale, poiché il LCM intatto agisce come una cerniera [46] ); se questo stabilizza il gomito, il paziente indossa

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un tutore articolato in pronazione nel settore di stabilità per un periodo di tre settimane. In caso di instabilità persistente in pronazione, a partire da 45-60◦ , è necessario realizzare una riparazione legamentosa [47] . Un’instabilità persistente si osserva nel 15-35% dei pazienti e la lussazione recidivante nell’1-2% [46] . Il lavoro di stabilità attraverso gli epicondilici mediali e laterali è, in questo caso, fondamentale. Il rinforzo si esegue in isometria, in posizione di massimo accorciamento, con una resistenza al polso. Quando il gomito è in flessione e l’avambraccio è in pronazione, la stabilità è essenzialmente assicurata dai vincoli muscolari come il brachioradiale, il bicipite e il brachiale. La stabilità muscolare è, allora, rinforzata dalle sollecitazioni multidirezionali. Le contrazioni isometriche alternate migliorano la percezione del gomito. Il recupero dell’estensione completa è spesso difficile. La ripresa degli allenamenti sportivi non è possibile prima di due o tre mesi. L’instabilità dolorosa cronica si riscontra a distanza da una lussazione ma anche in alcuni gesti ripetitivi professionali o sportivi di lancio (giavellotto, pitcher). Le sollecitazioni a livello del gomito sono principalmente in estensione e in valgo e causano un’ipersollecitazione con eccessiva tensione delle strutture stabilizzatrici mediane, una compressione a livello del compartimento laterale e un conflitto posteriore. L’instabilità posterolaterale è l’instabilità cronica del gomito più frequente. Essa compare durante i test in valgo, con l’avambraccio in supinazione (Lateral Pivot Shift Test di O’Driscoll et al. [46] ). Il principale legamento leso nelle rare lussazioni recidivanti è, quindi, il LCL, che, per alcuni, può rispondere al trattamento conservativo: immobilizzazione del gomito in pronazione per sei settimane in un tutore con rinforzo dei muscoli stabilizzatori del gomito e farmaci antinfiammatori non steroidei, seguiti da terapia fisica e correzione dei movimenti errati [48] . In caso di insuccesso di questo trattamento o per altri casi, può essere proposta la riparazione chirurgica del LCL, se necessario con una resezione degli osteofiti posteriori, i cui risultati sono in funzione delle lesioni associate, in particolare del capitello radiale [49] . Nella pratica sportiva (sport di lancio), le sollecitazioni ripetute in valgo danno un’instabilità cronica per incompetenza del LCM. Può essere tentato un trattamento conservativo, se iniziato precocemente. Esso consiste nel porre il gomito a riposo, nella fisioterapia e nella rieducazione, con antinfiammatori non steroidei [50] . In caso di insuccesso, è intrapreso un trattamento chirurgico: reinserzione o plastica legamentosa [51] . In caso di grave instabilità, in modo aneddotico, e se il trattamento conservativo chirurgico non è realizzabile (importante distruzione osteoarticolare, paziente multioperato), può essere indicata una protesi totale semivincolata senza ricostruzione degli epicondilici mediali e laterali nei pazienti di età superiore ai 60 anni [52] .

Traumi e ferite delle parti molli Le ferite delle parti molli al gomito non pongono problemi specifici. Tuttavia, è opportuno precisare diversi punti specifici. EMC - Medicina Riabilitativa

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Dopo la riparazione chirurgica di un tendine, come una sezione del tendine del bicipite o del tricipite nel contesto di una ferita o di una disinserzione, la riparazione deve essere protetta per un periodo di sei settimane, tempo di cicatrizzazione tendinea, con un tutore di immobilizzazione e limitando il settore di mobilità interessato. La rieducazione può essere avviata per riguadagnare progressivamente la mobilità del gomito. In caso di rottura distale del bicipite, il paziente avverte un dolore improvviso alla flessione del gomito contro resistenza senza un vero e proprio deficit di flessione, con una porzione carnosa del bicipite più corta e un ematoma doloroso alla piega del gomito. È presente un deficit di forza significativo e il tendine non è più palpabile. L’approccio terapeutico è discusso in base all’età del paziente, al lato dominante e alle attività sportive e professionali del soggetto. Se si tratta di un paziente anziano e/o che non richiede un lavoro di forza, l’astensione chirurgica può essere giustificata e la rieducazione è iniziata immediatamente dopo la sedazione dei fenomeni dolorosi [53] . Bisogna, allora, lamentare una perdita di forza del 30% per la flessione del gomito e del 40% per la supinazione [53] . In caso contrario, se si tratta di un paziente più giovane, lavoratore di forza e/o con attività sportive importanti, deve essere proposta la reinserzione chirurgica [54] . In caso di rottura acuta, il tendine è reinserito in situ sulla tuberosità bicipitale del radio generalmente mediante ancore. Questo consente in particolare un recupero della forza. In caso di eccessiva retrazione nel contesto di una rottura antica, alcuni propongono la tenodesi del moncone tendineo al brachiale, mentre altri propongono la reinserzione attraverso un innesto (fascia lata, flessore radiale del carpo, semitendinoso) [53] . Si posiziona un’immobilizzazione postoperatoria oltre i 90◦ di flessione per sei settimane (stecca posteriore), a volte associata a un lavoro isometrico dei muscoli dell’avambraccio. Successivamente, l’utilizzo di un tutore articolato consente la mobilizzazione attiva dolce, con graduale aumento dell’estensione fino a ottenere un’estensione completa [55] . Il lavoro contro resistenza del bicipite è iniziato progressivamente. Il lavoro eccentrico, che sollecita all’estremo le strutture tendinee, è riservato alla fase finale del recupero. Il ritorno allo sport e al lavoro di forza è autorizzato solo a sei mesi [55] .

Infezione e ustione Le infezioni a livello del gomito sono relativamente frequenti. L’ascesso della faccia anteriore del gomito si osserva soprattutto nella popolazione dei tossicomani e la sua gestione richiede sistematicamente una messa a piatto. La mobilizzazione permette di evitare la comparsa di briglie cicatriziali, fonti di rigidità. L’ustione a livello del gomito pone problemi particolari. Si tratta, anche in questo caso, essenzialmente del problema delle briglie cicatriziali detraenti della faccia anteriore del gomito, su entrambi i lati della plica di flessione, che sono fonti di rigidità extra-articolare in flessione. La prevenzione di queste briglie si basa su un trattamento locale adeguato dell’ustione. L’uso di tutori in estensione massimale è associato a posture prolungate. I massaggi cicatriziali, l’uso di bendaggi compresivi e le medicazioni siliconate completano la gestione. I tutori prescritti precocemente, fin dalla cicatrizzazione, devono essere particolarmente monitorati, in particolare a livello dei punti di appoggio.

 Paraosteoartropatia neurogena La paraosteoartropatia neurogena (POAN), od osteoma, è l’ossificazione dei tessuti molli che complica una patologia neurologica, il più delle volte un grave trauma cranico o un coma. La localizzazione al gomito è la seconda in termini di frequenza e il suo impatto funzionale è spesso importante, giustificando una gestione medica e fisioterapica specifica. L’osteoma evolve in tre fasi: la fase di costituzione, la fase di maturazione e la fase di raffreddamento. Occorre sempre pensare a evidenziare un’eventuale lesione del nervo ulnare nel caso di osteoma posteromediale (50% delle localizzazioni) [56] . Occorre rispettare tre principi, indipendentemente dalla fase di rieducazione, che sono: posture, assenza di dolore e delicatezza [57] . EMC - Medicina Riabilitativa

Durante le prime due fasi, deve essere proscritta qualsiasi mobilizzazione. Occorre, allora, realizzare delle posture con l’aiuto di ortesi. Si confezionano due ortesi, una in massima estensione e l’altra in massima flessione. Esse devono essere indossate alternativamente ogni tre ore, di giorno come di notte. L’applicazione di ghiaccio è praticata sistematicamente con un panno umido per favorire la diffusione e l’abbassamento sufficiente della temperatura cutanea. Durante la fase di raffreddamento, si sostituisce alle ortesi un lavoro attivo, pur mantenendo delle escursioni estreme. Le mobilizzazioni sono analitiche e globali associando i vari movimenti del gomito. Il rinforzo muscolare consiste in un lavoro attivo e in un lavoro contro resistenza manuale. Il rinforzo con pesi o meccanoterapia deve essere vietato. Infine, può essere utilizzata qualsiasi tecnica di lavoro propriocettivo. Classicamente, il trattamento chirurgico avveniva sempre allo stadio di sequele [58] . Dal momento che la percentuale di recidive non è modificata dai criteri di maturazione ossea o dai criteri radiologici [59] , le indicazioni si basano su criteri funzionali e sulle ripercussioni neurologiche da compressione. Non sembra che il ritardo chirurgico rispetto al trauma influisca sui risultati [58] ed è, quindi, possibile una chirurgia precoce [60] e senza trattamento complementare con bifosfonati o radioterapia [61] . Nel postoperatorio, i drenaggi sono mantenuti fino a quando non si esauriscono per evitare il rischio di ematoma e si inizia una mobilizzazione precoce al di sotto della soglia del dolore con l’applicazione di ghiaccio e antinfiammatori per 21 giorni, associati all’uso di tutori con posture alternate. Il tutore è anteriore in massima estensione in caso di rigidità in flessione. Nei rari casi di rigidità in estensione, il tutore posteriore è realizzato in massima flessione. L’obiettivo prioritario è mantenere i guadagni ottenuti con la chirurgia senza risvegliare il processo infiammatorio [58] . Le tecniche e i principi di rieducazione sono identici a quelli della fase di costituzione e le sedute sono pluriquotidiane. In pratica, il protocollo di rieducazione corrisponde a quello realizzato dopo l’artrolisi del gomito.

“ Punto importante • L’applicazione di ghiaccio deve durare al massimo 30 minuti con un panno umido per favorire la diffusione e l’adeguato abbassamento della temperatura cutanea. • Una chirurgia precoce è possibile.

 Patologie degenerative e infiammatorie del gomito Borsite, epicondilalgia e altre tendinopatie Borsite La borsite del gomito è osservata frequentemente. Il suo trattamento di prima intenzione consiste nella sospensione dei microtraumi, nel bendaggio compressivo e nell’applicazione di ghiaccio, con immobilizzazione in stecca a 40-50◦ di flessione. In caso di recidiva e/o insuccesso del trattamento medico, è indicato il trattamento chirurgico con bursectomia con regolarizzazione di eventuali spicole dell’olecrano, fonti di conflitto. Nel postoperatorio, si posiziona un tutore con l’avambraccio flesso a 50◦ per tre settimane. La rieducazione e la ripresa delle attività devono essere progressive, allo scopo di evitare la complicanza principale, che è la recidiva. In caso di borsite infettiva, il trattamento chirurgico deve essere rapido per mettere a piatto la raccolta e asportare tutta la borsa. Si raccomanda una breve immobilizzazione per il tempo di cicatrizzazione delle parti molli (due settimane). In seguito, la mobilizzazione permette di evitare una rigidità da sequele.

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Figura 7. Ortesi di posizione nelle epicondilalgie, che posiziona il polso in estensione.

Epicondilalgia e tendinopatia Circa il 40% della popolazione nel corso della propria vita va incontro a un’epicondilalgia. Tre sono le diagnosi di ipotizzare davanti a un’epicondilalgia laterale: l’epicondilite laterale propriamente detta con una lesione mio-tendineo-periostea (gomito del tennista), l’epicondilalgia di origine intra-articolare omeroradiale e i dolori di origine neurogena. L’epicondilalgia neurogena è dovuta a una compressione del ramo posteriore del nervo radiale all’arcata di Frohse (5%), con dolori a recrudescenza notturna piuttosto anteriori, localizzati a livello del collo del radio, e un’ipostenia degli estensori [62] . La diagnosi differenziale è una nevralgia cervicobrachiale cervicale C6 o, più raramente, la sindrome di Lotem da irritazione del nervo radiale all’uscita del canale omerale. I test dell’epicondilite laterale sono dolori alla palpazione del tendine, all’estensione del polso contro resistenza, a gomito esteso, e/o alla flessione passiva del polso (stiramento del tendine). L’estensione contro resistenza del medio e la supinazione contro resistenza (meno affidabile) escludono una lesione del nervo radiale. Il “gomito del tennista” o lesione mio-tendineoperiostea, rappresenta oltre il 40% delle epicondilalgie laterali e colpisce i pazienti tra i 35 e i 55 anni, che eseguono movimenti ripetitivi dell’arto superiore, spesso dominante. Si osserva soprattutto nelle professioni manuali, nel tennis e in altri sport, come la scherma, il nuoto e gli sport di lancio. È una patologia a lunga evoluzione e con possibili ricadute. La diagnostica per immagini, a eccezione delle radiografie, con ecografia o risonanza magnetica (RM) è sensibile ma assai poco specifica [63] . Può presentare un interesse nella ricerca di una diagnosi differenziale in caso di dubbio. Nella gestione di questa patologia, il trattamento conservativo è la norma, ma occorre prendere in considerazione in primo luogo la causa, vale a dire la tecnopatia legata all’attività: • la correzione dei gesti tecnici errati, come il fatto di colpire la palla nel tennis con la spalla bloccata e il gomito in iperestensione, con movimenti di flessoestensione del polso. Si consiglia di terminare il gesto con il polso rigido e più in alto rispetto alla testa della racchetta; • la prevenzione comprende una buona idratazione e l’eventuale uso di una fascia contenitiva all’avambraccio per assorbire le vibrazioni trasmesse dalla racchetta al gomito, ma, soprattutto, la scelta di una racchetta adatta e leggera (dimensioni dell’impugnatura), piuttosto meno tesa (24 kg), con palline nuove “in pressione”. Nel caso di una tendinopatia localizzata, l’azione terapeutica è modulata a seconda dell’anzianità della lesione. In caso di epicondilite recente, il trattamento medico consiste nel prescrivere antinfiammatori generali e locali e analgesici, nell’applicazione di ghiaccio sulla zona dolorosa e in eventuali infiltrazioni di corticosteroidi retard, avvertendo il paziente circa le frequenti recrudescenze del dolore poche ore dopo l’iniezione. Il riposo relativo con l’uso di un tutore con il polso in estensione e il gomito libero offre buoni risultati sul dolore. Tuttavia, per alcuni, le infiltrazioni di corticosteroidi, come il tutore di riposo del polso, non sembrano essere efficaci a lungo termine [64] (Fig. 7). Le sedute di rieducazione includono dei massaggi decontratturanti e degli esercizi concentrici ed eccentrici, intervallati da

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Figura 8. Stretching degli epicondilici laterali. Posizione di partenza di stretching degli epicondilici (cerchio). Il paziente esegue alternativamente una contrazione statica (per cinque o sei secondi minimo) contro resistenza degli epicondilici, seguita dal loro rilassamento sempre mantenendo la tensione passiva dei muscoli. Riscaldamento, stretching e rinforzo progressivo sono le basi della prevenzione delle epicondilalgie.

stretching ed esercizi dolci di tonificazione (mantenimento) degli epicondilici laterali e dell’insieme della muscolatura del gomito, del polso e della mano [64–66] . Durante le sedute, è indispensabile educare il paziente alla prevenzione della sua patologia. Le tecniche di riscaldamento e di stretching muscolare tipo contrazione/rilassamento (Fig. 8) devono essere acquisite durante le sedute di rieducazione. Ciò permette di prolungare l’impatto della rieducazione al di fuori delle sedute. Il massaggio trasversale profondo può essere indicato se è tollerato dal paziente e non provoca un peggioramento dei segni clinici. Il trattamento con laser a 904 nm con dosi comprese tra 0,5 e 7,2 joule può avere un effetto analgesico a breve termine, ma non ha alcun interesse a lungo termine, secondo alcuni autori [67] . Gli ultrasuoni non apportano benefici al paziente, sia a breve che a lungo termine [65] ; quanto alle onde d’urto, le revisioni della letteratura sembrano concordare sull’assenza di efficacia, senza che vi sia un consenso su questo soggetto [68, 69] . In caso di crisi acuta e debilitante, il riposo è più rigoroso (tutore in materiale termoconformabile) e il trattamento fisioterapico è prevalentemente analgesico [70] . In caso di epicondilalgia cronica, i movimenti incriminati di estensione del polso (soprattutto in eccentrico) e di supinazione, associati o meno all’estensione del gomito, devono essere evitati, ma l’uso di ortesi non porta, in linea generale, alcun beneficio [64] . Le sedute di rieducazione devono proseguire associando le diverse tecniche succitate. Le manovre di stretching sono più sostenute e più lunghe. Indipendentemente dall’anzianità della lesione, la seconda parte della rieducazione si sforza di ritrovare l’integrità dell’arto superiore. Gli esercizi di rinforzo degli epicondilici (estensori radiali del carpo) sono analitici, poi combinati alla flessoestensione del gomito, alla pronosupinazione e alla flessione delle dita. Il lavoro eccentrico si svolge, allora, dopo il lavoro statico e concentrico [65, 66] . Nel rinforzo, è importante notare che occorre tenere conto dell’equilibrio tra muscoli agonisti e antagonisti. Degli elementi di propriocezione sono inclusi per insegnare al paziente a controllare meglio i movimenti considerati nocivi. Sembra, secondo le revisioni della letteratura, che i massaggi trasversali profondi non apportino alcun vantaggio rispetto alla fisioterapia semplice [19] . Peraltro, alcuni studi su iniezioni di plasma ricco di piastrine sembrano mostrare un miglioramento del dolore [71] , il che resta molto discusso. L’uso della palla giroscopica tipo Powerball permette un mantenimento autonomo della muscolatura tanto dal punto di vista della forza che dal punto di vista propriocettivo. In caso di insuccesso (8-10%) [72] di un trattamento medico ben condotto per 6-12 mesi, può essere proposto un trattamento chirurgico e alcuni autori propongono un’aponeurectomia profonda EMC - Medicina Riabilitativa

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“ Punto importante

Figura 9.

Stretching in estensione e supinazione.

trasversale del tendine dell’estensore radiale breve del carpo per via convenzionale [73] e, in modo più aneddotico, per via percutanea [74] o artroscopica [75] . La tecnica storica resta la disinserzione degli epicondilici con epicondilectomia superficiale [76] . In sintesi, i sintomi devono orientare il trattamento. È necessario combinare queste diverse gestioni. Il trattamento analgesico deve, in ogni caso, essere completato da una fase di rinforzo muscolare ben condotta e dall’adozione di misure di prevenzione. Occorre, tuttavia, sottolineare che molte epicondilalgie croniche sono legate a una mancanza di rigore nell’applicazione della terapia. Si rilevano il mantenimento di eccessive sollecitazioni sui tendini e la mancanza di riscaldamento e di allenamento dei muscoli. Le tecniche di autostiramento degli epicondilici, tipo contrazione/rilassamento, non sono integrate dai pazienti. Il ruolo educativo dei fisioterapisti è fondamentale per poter sperare di rompere il circolo vizioso della cronicità. Il trattamento fisioterapico delle altre tendinopatie, come l’epicondilalgia mediale o “gomito del golfista”, che colpisce soprattutto gli sport di lancio, con il gomito in valgismo, si basa sugli stessi principi di quello usato nell’epicondilalgia laterale, con la differenza della posizione consigliata di immobilizzazione del polso in leggera flessione e inclinazione ulnare. Lo stretching deve avvenire in estensione e supinazione (Fig. 9). Occorre notare l’elevata frequenza di lesioni associate del nervo ulnare [77] . In linea generale, occorre tenere conto della tecnopatia, della perturbazione meccanica (micromovimenti, equilibrio agonistaantagonista) e dei disturbi metabolici (idratazione, perturbazioni alimentari). In caso di insuccesso del trattamento conservativo (4-12%) [78] , può essere necessaria la chirurgia, che consiste in un’aponeurectomia e/o in una disinserzione degli epicondili mediali [79] , seguite da una rieducazione attiva immediata.

Artrite infiammatoria del gomito, gomito reumatoide: rieducazione dopo protesi di gomito Le lesioni articolari multiple della poliartrite reumatoide richiedono che le sue varie manifestazioni siano prese in considerazione e siano integrate in una strategia terapeutica globale dell’arto superiore. I quadri clinici e radiologici (punteggio di Larsen, 1977) [80] incontrati nella poliartrite reumatoide sono la conseguenza della sinovite articolare. Il gomito è colpito nelle forme già avanzate della malattia e, quindi, più raramente oggi, grazie alle bioterapie e a una presa in carico più precoce. La buona tolleranza delle lesioni si spiega con la possibilità di compenso da parte della spalla e del polso. La sinovite è responsabile di distruzioni osteoarticolari e, più raramente, di compressioni nervose, in particolare del nervo ulnare, con la partecipazione di un gomito valgo evolutivo e di deformità ossee spesso associate. La mobilità è, il più delle volte, limitata in estensione e supinazione, con il conseguente ostacolo funzionale per i gesti di apertura dell’arto superiore (vestirsi). EMC - Medicina Riabilitativa

• Prevenzione di un’epicondilalgia mediale o laterale. • Verificare la presenza dei seguenti elementi e la loro integrazione da parte del paziente: – riscaldamento progressivo (contrazione eccentrica seguita da una contrazione concentrica); – idratazione regolare; – attrezzature adeguate (dimensioni dell’impugnatura, peso della racchetta), palle recenti e racchetta correttamente tesa per il giocatore di tennis; – correzione dei gesti tecnici (tecnopatia); – fascia di contenzione (polso e/o gomito); – allenamento muscolare regolare al di fuori dell’attività fisica; – riclassificazione professionale, se necessario. • Eziologie delle epicondilalgie. • Lesione mio-tendineo-periostea: – 40% gomito del tennista; – sport di lancio; – nuoto; – scherma, ecc.; – professionale. • Patologia intra-articolare omeroradiale. • Patologia neurogena: – nevralgia cervicobrachiale C6; – compressione del nervo radiale: ramo posteriore (arcata di Frohse), sindrome di Lotem (canale omerale).

Accanto al trattamento medico specifico delle puntate e del trattamento di fondo, la cinesiterapia e la terapia fisica permettono di mantenere la mobilità. Il trattamento chirurgico può, quindi, essere ipotizzato secondo diverse modalità (exeresi di noduli, protesi articolare, ecc.), sempre dopo il fallimento del trattamento conservativo. Nel contesto del gomito non operato, nel corso delle puntate infiammatorie, può essere proposto un tutore di riposo, posizionando l’articolazione il più possibile in estensione rispettando il dolore. In fase fredda, gli obiettivi sono di preservare un settore di mobilità utile per la funzione e di mantenere il trofismo muscolare privilegiando il lavoro manuale e statico. La balneoterapia può essere utilizzata in funzione dell’affaticabilità. La regolazione quotidiana del trattamento in funzione delle reazioni è fondamentale, poiché la poliartrite reumatoide è una malattia complessa che non può tollerare la standardizzazione. Nel contesto del gomito operato, la chirurgia consiste, nella maggioranza dei casi, in una sinoviectomia chirurgica nelle forme iniziali (Larsen I e II), in particolare in caso di necessità di un gesto osseo (resezione del capitello radiale) o in una protesi totale nelle forme più avanzate stadio III, IV e V Larsen [81] . La sinoviectomia precoce fornisce buoni risultati a breve termine al prezzo di un intervento gravato da poche complicanze e può essere artroscopica o a cielo aperto [81, 82] . Tuttavia, essa è oggi sostituita dalla riduzione della sinovite mediante infiltrazione (sinoviortesi). Il trattamento artroscopico fornisce buoni risultati in caso di lesione poco grave [82] . Dopo sinoviectomia chirurgica, la ripresa della mobilizzazione è immediata sotto protezione di un tutore. Quando le distruzioni articolari sono importanti, la protesi totale rappresenta una soluzione, in molti casi con ottimi risultati funzionali. La protesi totale di gomito è senza dubbio la soluzione per le distruzioni avanzate del gomito reumatoide [83] . Possono essere utilizzati diversi tipi di protesi totale di gomito con risultati simili, una buona mobilità e assenza di dolore nel 95% dei casi [84] . La principale complicanza a lungo termine di queste protesi è lo scollamento [84] . Evitare di provocare dolore e delicatezza

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sono fondamentali per non innescare dei fenomeni infiammatori. Alcune protesi semivincolate moderne richiedono il ricorso al fisioterapista, ma devono essere fornite al paziente precise istruzioni. Nel postoperatorio [85] , il gomito è immobilizzato per cinque-sei settimane e la rieducazione inizia alla cessazione dei fenomeni dolorosi al quinto giorno, dopo aver verificato che non vi sia alcun problema cutaneo (accesso posteriore). Il gomito, nel postoperatorio immediato, è immobilizzato a 70◦ di flessione e in pronosupinazione libera, per proteggere la cicatrizzazione del tricipite. La mobilizzazione attiva (o automobilizzazione) è consentita fin dal quinto giorno in estensione, ma la flessione oltre i 90◦ è vietata prima della fine della sesta settimana. Il tutore è mantenuto tra le sedute per tre settimane e, poi, di notte fino alla sesta settimana. Il trattamento riabilitativo si orienta verso il reintegro di tutto l’arto superiore per sfruttare al meglio le nuove possibilità funzionali. In caso di lesioni poliarticolari sullo stesso arto, sembra preferibile adottare l’atteggiamento seguente: • ripristinare un polso e una mano funzionali, recuperando la pronosupinazione prima di ipotizzare la protesi di gomito in modo da limitare le sollecitazioni rotatorie su quest’ultima, responsabili dell’elevato tasso di scollamento [84] ; • in caso di lesioni della spalla, se è conservata una certa mobilità della spalla, la protesi di gomito in prima intenzione sembra fornire un miglior risultato funzionale. Viceversa, se la spalla è poco mobile o bloccata, con una rotazione esterna limitata, è, allora, necessario ripristinare per prima la mobilità della spalla per non sottoporre la protesi a sollecitazioni eccessive.

 Patologia nervosa Sindrome del tunnel ulnare al gomito Si tratta di una sindrome da compressione del nervo ulnare al gomito che può essere idiopatica o secondaria. Le compressioni croniche secondarie sono generate da molti fattori (lesione ossea post-traumatica [gomito valgo, artrosi, consolidazione viziosa, pseudoartrosi], processo tumorale, sinovite, muscolo soprannumerario epitrocleo-olecranico). Tuttavia, il più delle volte, non esiste alcuna causa, pertanto la compressione è etichettata come “idiopatica”. Si tratta di una sindrome canalicolare dinamica, in contrapposizione con la sindrome del tunnel carpale statica, in cui il nervo è schiacciato, stirato e compresso in flessione del gomito (posizione di lavoro manuale). Si possono identificare diversi siti specifici di compressione, in particolare a livello della doccia epicondilo-olecranica o a livello dell’arcata di Osborne [86] del muscolo flessore ulnare del carpo. Deve anche essere ricercata un’instabilità anteriore del nervo alla flessione del gomito, che crea, così, un conflitto con il condilo mediale. In caso di eziologia secondaria, può essere richiesto un bilancio radiografico. L’elettroneuromiografia può essere negativa. In pratica, è l’ecografia dinamica bilaterale e comparativa che è divenuta l’esame di riferimento. In caso di forma parestesica pura, il trattamento iniziale si basa sul riposo dell’articolazione e sulla modificazione delle abitudini (evitare le posizioni con il gomito in flessione), eventualmente mediante l’uso di tutori di riposo solo di notte, con il gomito a 30◦ di flessione [87] . Quando la sintomatologia persiste, la neurolisi in situ mediante apertura dell’arcata di Osborne può essere un’indicazione. In caso di instabilità dinamica del nervo in flessione, occorre associare una trasposizione anteriore del nervo [88] , mentre altri preferiscono l’epicondilectomia mediale parziale [89] . Nei postumi, si consiglia di indossare un tutore a 70◦ di flessione e pronosupinazione libera per un periodo di dieci giorni, solo dopo la trasposizione. Dopo questo periodo, inizia la rieducazione. Il trattamento cinesiterapico specifico si basa essenzialmente sulla prevenzione mediante tutori, sulla mobilizzazione articolare e su stiramenti muscoloaponeurotici in attesa della reinnervazione.

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Sindrome da compressione del nervo radiale al gomito Questa sindrome canalicolare è anche chiamata sindrome del nervo interosseo posteriore (ramo motorio del nervo radiale all’avambraccio). Il quadro clinico è quello di una paralisi radiale bassa, che rispetta i muscoli brachioradiale ed estensore radiale lungo del carpo. Il sito di compressione è l’arcata superficiale del muscolo supinatore (arcata di Frohse). In caso di paralisi recente, si posiziona un tutore per alcune settimane (ortesi di polso a 20◦ di estensione). In effetti, questa patologia è spesso intricata con un’epicondilalgia laterale. In mancanza di recupero, è indicata l’esplorazione chirurgica. Questa può essere preceduta da una RM o da un’ecografia, che può mostrare una piccola tumefazione compressiva locale, tipo cisti sinoviale o tumore benigno (lipoma), poiché si tratta, il più delle volte, di una sindrome canalicolare secondaria. La neurolisi è, allora, seguita da una rieducazione precoce, essenzialmente tipo autorieducazione.

Gomito paralitico: trattamenti palliativi e rieducazione dopo trasferimento di recupero Il trattamento palliativo delle paralisi della flessione del gomito si propone, ai giorni nostri, quasi esclusivamente nelle sequele di paralisi del plesso brachiale. In quasi l’80% dei casi, infatti, la flessione del gomito è ottenuta dopo la chirurgia nervosa. In caso di insuccesso a volte totale e, a volte, parziale, sono indicati i trasferimenti tendinei palliativi. Peratro, nel tetraplegico, la perdita di estensione attiva del gomito è un grave handicap. In effetti, l’estensione passiva per gravità non è sufficiente nel tetraplegico confinato a letto o in carrozzina. Il ripristino di un’estensione attiva del gomito deve, quindi, essere considerato come un intervento fondamentale nel tetraplegico.

Tecniche di trasferimento di recupero della flessione del gomito Se i flessori del gomito hanno recuperato una forza a M2/5, è sufficiente un trasferimento di rinforzo della flessione del gomito. Possono essere proposti i trasferimenti del piccolo pettorale o degli epitrocleari secondo Steindler [90, 91] . Il trasferimento del piccolo pettorale, secondo la tecnica di Le Cœur [90] , trova le sue migliori indicazioni nelle paralisi C5-C6. Nonostante tutte le precauzioni tecniche, il muscolo trasferito è piuttosto scarso e non scende oltre il terzo prossimale del braccio. Esso deve essere prolungato con fili di sutura che saranno fissati sul tendine del bicipite o con un innesto autologo di fascia lata. Questo trasferimento può essere efficace solo se, al momento della lesione del plesso iniziale, sono state lese soltanto le radici C5 e C6. In caso di lesione di C7, il piccolo pettorale è regolarmente troppo debole. Nel postoperatorio, si posiziona un’ortesi a 100◦ di flessione e in supinazione per sei settimane. La flessione è rieducata da sola senza resistenza, senza cercare di riconquistare l’estensione, poi, a tre mesi, è nuovamente rieducata l’estensione. Il più delle volte, persiste una rigidità in flessione di 30-40◦ . Anche il trasferimento dei muscoli epitrocleari secondo Steindler [91] è indicato in caso di recupero di una flessione del gomito a M2. L’epicondilo mediale è, oggi, trasferito di 4 cm sulla faccia mediale dell’omero. Si tratta di un intervento tecnicamente semplice. Occorre, tuttavia, sapere che è necessaria una rieducazione ben condotta e proseguita a lungo, per limitare la rigidità definitiva in flessione del gomito. Il trasferimento del tricipite sul bicipite è stato descritto da Bunnell. In questa tecnica, la perdita di estensione attiva del gomito deve essere relativizzata in funzione del recupero globale dell’arto superiore nel soggetto con paralisi del plesso brachiale. L’estensione attiva non è, in effetti, utilizzabile nel paziente che non ha un’abduzione attiva oltre i 90◦ . Infine, l’esistenza di cocontrazioni bicipite-tricipite, frequenti dopo il recupero spontaneo, costituisce un’indicazione formale, in quanto ogni altro trasferimento sarebbe destinato al fallimento. In alcune paralisi complete, se i muscoli pettorali sono i soli trasferibili, può essere realizzato un trasferimento del grande e EMC - Medicina Riabilitativa

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del piccolo pettorale. Si tratta, in questo caso, di un intervento chirurgico relativamente mutilante. Il trasferimento del muscolo gran dorsale nella sua varietà bipeduncolata non è generalmente possibile nelle sequele di paralisi del plesso brachiale, a causa di una grave denervazione. Esso è, viceversa, particolarmente indicato nelle rare distruzioni posttraumatiche della loggia anteriore del braccio o in alcune lesioni isolate del nervo muscolocutaneo. Infine, nelle paralisi molto antiche della flessione del gomito, quando la reinnervazione del bicipite non è più possibile, un trasferimento libero del gran dorsale opposto reinnervato dal nervo spinale accessorio permette di ottenere buoni risultati. Se la spalla è totalmente paralitica, essa può essere stabilizzata secondariamente con un’artrodesi scapolo-omerale. A seguito di tutti questi interventi, l’arto superiore è immobilizzato in un bendaggio scapolo-brachio-anti-brachio-palmare con il gomito flesso a 120◦ (tipo Blount) per un periodo di sei settimane. In tale momento, si posiziona un bendaggio a fionda a 90◦ , mentre viene avviata la rieducazione attiva nel settore di flessione. L’estensione può essere recuperata, per alcuni, con tutori successivi, cercando di conservare sempre almeno una flessione del gomito di una ventina di gradi. La rieducazione passiva e attiva nel settore di estensione non è iniziata prima dell’ottava settimana postoperatoria.

Il rinforzo del trasferimento utilizza le diverse modalità di lavoro muscolare (statica, concentrica ed eccentrica) per mezzo di tecniche manuali, attraverso carichi diretti o mediante elettromio-stimolazione. Si deve prestare attenzione, durante questi esercizi, a evitare le compensazioni o i movimenti parassiti (retropulsione dell’omero per il tricipite, “effetto Steindler” per gli epicondilici mediali: pronazione e flessione del polso e delle dita alla flessione del gomito). Per ottenere ciò, gli esercizi devono rispettare una progressione attiva assistita (balneoterapia) inizialmente, poi contro resistenza e analitica e, quindi, in catena muscolare. Questo lavoro inizia intorno all’ampiezza di immobilizzazione a 120◦ per andare progressivamente verso l’estensione. Una flessione di circa 30◦ di solito persistente permette una migliore efficienza del trasferimento attraverso un aumento del braccio di leva. In funzione dello stato paralitico, l’attività funzionale è orientata verso la ricerca di gesti più o meno complessi. Il risultato funzionale si estende da una mano “fermacarta” a un’attività gestuale che permette di migliorare la vita sociale del paziente. In sintesi, la rieducazione dopo trasferimento muscolare nella paralisi della flessione del gomito è delicata e richiede molta pazienza per un risultato che deve essere valutato in funzione dell’entità della lesione neurologica. L’apprendimento del nuovo controllo è l’elemento essenziale e richiede una buona collaborazione del paziente.

Principi di rieducazione dei trasferimenti di recupero della flessione del gomito

Ripristino dell’estensione attiva del gomito nel tetraplegico

La rieducazione dei trasferimenti palliativi è importante per ottimizzare l’integrazione del muscolo o dei muscoli trasferiti nella loro nuova funzione. Nel periodo preoperatorio, sono definite le condizioni del trasferimento (mobilità articolare, trofismo delle parti molli, forza del muscolo trasferibile, riprogrammazione motoria). Occorre ricercare la più completa ampiezza di escursione articolare. In caso di retrazione degli elementi capsulolegamentosi, sono raccomandate le mobilizzazioni manuali passive specifiche o globali, completate, se necessario, da tutori di posizione, termoplastici, nelle escursioni estreme. Se è presente una perdita di estensibilità muscolare (in particolare sul tricipite), le tecniche di contrattura/rilassamento possono essere benefiche. Infine, in caso di zone cicatriziali o di aderenze, il massaggio, la terapia fisica, la vacuoterapia e l’endermologia mirano a migliorare il trofismo e la flessibilità dei tessuti. È imperativo che il muscolo trasferibile abbia una forza quantificata almeno a M4 e che le sue capacità di estensibilità siano buone. Le tecniche manuali di rinforzo e di stretching possono essere completate da un lavoro di elettromio-stimolazione adeguata e, se possibile, da un programma di autorieducazione con manubri o elastici. Parallelamente alla preparazione degli elementi articolari e muscolari, l’allenamento o il riapprendimento dello schema motorio della flessione del gomito facilitano l’integrazione del nuovo controllo. I movimenti immaginati possono essere usati isolatamente o associati alle mobilizzazioni passive. La fase postoperatoria comprende una fase di cicatrizzazione e una fase di rieducazione. Durante la fase di cicatrizzazione, il gomito è immobilizzato a 120◦ di flessione per quattro-sei settimane. La contenzione deve essere monitorata regolarmente. La rieducazione è limitata in questo periodo e si concentra essenzialmente sul mantenimento della mobilità delle articolazioni libere (cingolo scapolare, polso, mano) e anche sul mantenimento dello schema motorio della flessione del gomito. Durante la fase di rieducazione, il gomito è mantenuto con un semplice bendaggio a fionda o, per alcuni, con un tutore posteriore, articolato o meno, il cui angolo di flessione è progressivamente diminuito. La riprogrammazione del trasferimento, il suo rinforzo e la sua integrazione nell’attività funzionale dell’arto superiore sono i tre elementi di questa fase. L’apprendimento della nuova motricità è la parte più delicata. Esso avviene sollecitando le informazioni tattili, visive e propriocettive, perché il comando porti a un’attività muscolare efficace. Le tecniche di myofeedback sono un contributo interessante.

Schematicamente, possono essere proposte due tecniche. Il trasferimento del deltoide posteriore sul tricipite, descritto da Moberg [92] , è usato oggi prolungando il deltoide con un tendine artificiale circondato dalla fascia lata che si fissa all’olecrano. Un periodo di preparazione preoperatoria permette di rinforzare al massimo il fascio posteriore e di ridurre un’eventuale rigidità in flessione del gomito. Dopo l’intervento, si posiziona un tutore di immobilizzazione con il gomito in estensione massimale per un periodo di tre settimane. La rieducazione è iniziata a 22 giorni conservando il tutore tra le sedute per tre settimane supplementari. Si presta particolare attenzione a evitare l’antepulsione in occasione dei trasferimenti per evitare di porre in tensione il tendine trasferito. La rieducazione si svolge in fasi successive per impedire il rilasciamento del muscolo trasferito. Essa inizia risvegliando il muscolo trasferito, con l’obiettivo di recuperare la flessione del gomito conservando, al tempo stesso, l’estensione attiva. Si inizia con un lavoro attivo assistito guadagnando 10-20◦ a settimana. Il lavoro contro resistenza inizia solo alla settima settimana. Durante il periodo di rieducazione, è importante lavorare gli estensori del polso per non indebolirli [93] . Il trasferimento del bicipite sul tricipite, proposto da Zancolli e Mitre [94] , è particolarmente indicato quando non vogliamo indebolire la stabilità della spalla nelle tetraplegie alte. Questa tecnica ha il vantaggio di combattere l’inevitabile rigidità in flessione del gomito e l’atteggiamento in supinazione. Occorre, il più delle volte, associare un’artrolisi del gomito. Le cure postoperatorie sono le stesse del trasferimento del deltoide posteriore. Si tratta di una chirurgia coinvolgente perché offre molto per l’autonomia del paziente. È anche una chirurgia vincente perché non provoca un deterioramento funzionale.

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 Artrosi e rigidità del gomito: artrolisi e artroplastica protesica La rigidità del gomito è definita come una limitazione della sua mobilità che, sul piano clinico, può presentarsi in vari gradi. Si tratta di una complicanza frequente dopo frattura, lussazione, ustione, chirurgia o altro trauma. Il grado di rigidità è spesso imprevedibile, anche se possono essere identificati diversi fattori di rischio. Si distinguono tre tipi di rigidità del gomito: • la rigidità estrinseca (extra-articolare) interessa solo i tessuti periarticolari (capsula, legamenti, muscoli), dove il paziente

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lamenta generalmente una perdita di estensione del gomito senza una vera e propria limitazione della sua attività. Egli presenta un dolore a fine estensione, ma l’arco di mobilità non è doloroso; • la rigidità intrinseca (intra-articolare) per alterazione delle superfici articolari cartilaginee (artrosi, ecc.) o per aderenze intra-articolari. Il dolore è presente in tutto l’arco di movimento del gomito, con limitazione dell’escursione; • la rigidità può essere mista. Si ammette classicamente che una rigidità del gomito posttraumatica persistente a sei mesi di trattamento funzionale ben condotto abbia potenzialmente un’indicazione chirurgica. Le manipolazioni sotto anestesia devono essere evitate. Occorre procrastinare la rieducazione se compare una rigidità e porre il gomito a riposo sotto antinfiammatori. Gli obiettivi del trattamento devono tenere conto del contesto (tipo di rigidità, gravità, anzianità, ecc.), della psicologia del paziente e del risultato ottenuto durante l’intervento. I mezzi utilizzati devono essere fin dall’inizio massimali. Le escursioni ottenute durante la procedura chirurgica servono al paziente come criterio di efficacia. Nelle rigidità intrinseche, la protesi totale di gomito è indicata in caso di lesione della superficie articolare nei soggetti al di sopra dei 60 anni con scarse richieste funzionali. Essa permette di ottenere buoni risultati con un guadagno di mobilità (30-130◦ ) [95] . Una semplice rieducazione funzionale può essere necessaria come per le protesi semivincolate dopo frattura. Nelle rigidità estrinseche o miste, l’artrolisi chirurgica, classicamente a cielo aperto, è eseguita secondo una tecnica stereotipata: capsulectomia tanto estesa quanto necessario e resezione degli speroni ossei, associate a gesti complementari secondo necessità. In caso di blocco associato della pronosupinazione, occorre ricercare una sinostosi radioulnare prossimale legata a un’ossificazione eterotopica, che solidarizza le due ossa dello scheletro. L’artrolisi artroscopica è in corso di sviluppo e deve essere limitata a indicazioni specifiche e, soprattutto, realizzata da un operatore esperto [96] . Nel decorso dell’intervento di artrolisi, il chirurgo realizza nel postoperatorio uno o due tutori di posizione che mantengono il gomito in ampiezza massima ottenuta in estensione e/o in flessione. Gli anestesisti prescrivono, quindi, un protocollo analgesico, eventualmente completato durante le prime sedute di rieducazione. La lotta contro l’edema (fonte di disturbi di cicatrizzazione, di dolore e/o di limitazione della mobilità) costituisce la maggior parte del trattamento iniziale. È essenziale evitare la formazione di ossificazioni periarticolari prescrivendo antinfiammatori non steroidei, celecoxib o indometacina [97] . Due pietre miliari segnano la rieducazione dopo artrolisi: • la prima fase inizia poche ore dopo l’intervento e va fino alla terza settimana. Il programma pluriquotidiano si basa su quattro elementi essenziali: la lotta contro l’edema (compressione + freddo), il mantenimento della mobilità (mobilizzazione + posture), il lavoro di tonificazione e, infine, il mantenimento della cooperazione e della motivazione del paziente. Alla prima seduta, il tutore di posizione viene rimosso e la medicazione è rispettata salvo che si dimostri troppo spessa per una mobilizzazione efficace. L’applicazione di cuscini di crioterapia che superano ampiamente i limiti dell’articolazione precede le prime mobilizzazioni. Il sanguinamento provocato dalla mobilizzazione è drenato dai drenaggi in aspirazione di Redon. Le mobilizzazioni sono, nei limiti del possibile, attive assistite, poi attive dolci e di ampiezza progressivamente crescente. Esse associano flessoestensione e pronosupinazione e sono intervallate da manovre di drenaggio e dall’applicazione di freddo, con l’arto superiore sopraelevato. Per questa prima seduta, si realizzano tre o quattro serie di una ventina di movimenti. Un programma di autorieducazione è spiegato e fornito al paziente (ripetizione dei movimenti, contrazioni statiche, ecc.). Al termine della seduta, la medicazione, se necessario, è rifatta e l’articolazione è ricollocata nel tutore, con l’arto sopraelevato. Le applicazioni di cuscini freddi sono proseguite. L’articolazione è posizionata alternativamente ogni tre ore nei tutori di estensione e/o flessione. In seconda giornata, possono essere integrate le mobilizzazioni su artromotore, al ritmo di 30 minuti ogni due ore (ossia

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cinque o sei volte/giorno). L’uso dell’artromotore resta controverso, per alcuni autori, come, per esempio, Lindenhovius et al. [98] ; esso non ha dimostrato la sua superiorità e deve, quindi, essere usato con cautela. Altri articoli, come quello di Schindler et al. [99] , dal canto loro, mostrano un effetto positivo, il che è anche l’esperienza degli autori, e il paziente può, in particolare, utilizzarlo tra le sedute di rieducazione. In caso di siderazione, l’elettromiostimolazione contribuisce efficacemente a eliminare tali siderazioni e a combattere l’atrofia muscolare (frequenza di 35-45 Hz, ampiezza di impulso di 200 ␮s, tempo di lavoro di cinque secondi, tempo di riposo di sei secondi). Questo protocollo di mobilizzazioni manuali attive e drenaggio, artromotore, elettro-mio-stimolazione, applicazione di freddo e compressione viene proseguito per tre settimane; • la seconda fase corrisponde alla fase di cicatrizzazione tissutale con proliferazione del tessuto connettivo. Essa è spesso responsabile di un leggero regresso dei guadagni e occorre informarne il paziente. Il rinforzo del lavoro attivo, manuale o con elettromio-stimolazione (frequenza di 65-75 Hz, ampiezza di impulsi di 240 ␮s, tempo di lavoro di quattro secondi e tempo di riposo di dieci secondi), e l’uso di tutori di posizione notturni sono due elementi importanti. Le aderenze cicatriziali sono rimosse con manovre di massaggio e/o di vacuoterapia e/o di endermologia. In caso di edema persistente, sono proseguiti i bendaggi compressivi. Questa seconda fase è il periodo di lavoro attivo. Occorre integrare i guadagni ottenuti nell’attività gestuale quotidiana. La rieducazione dopo artrolisi deve essere rigorosa ed efficace, ma mai brusca o traumatica. Essa richiede una gestione impegnativa del paziente, la cui collaborazione attiva è essenziale per il successo del trattamento.

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