Preeclampsia. Eclampsia

Preeclampsia. Eclampsia

 I – 36-980-A-10 Preeclampsia. Eclampsia G. Dubar, T. Rackelboom, V. Tsatsaris, A. Mignon La preeclampsia occupa un posto importante nella morbilit...

525KB Sizes 14 Downloads 189 Views



I – 36-980-A-10

Preeclampsia. Eclampsia G. Dubar, T. Rackelboom, V. Tsatsaris, A. Mignon La preeclampsia occupa un posto importante nella morbilità e nella mortalità materne in Francia. La sua fisiopatologia, ora meglio compresa, fa intervenire una disfunzione placentare all’origine di un’attivazione o anche di una lesione dell’endotelio materno. L’origine di questa disfunzione placentare è spesso un deficit di invasione trofoblastica delle arterie uterine spirali, ma sono possibili altre cause (diabete, gravidanza multipla, ecc.), responsabili, allora, di preeclampsie più tardive. I soli trattamenti curativi della malattia rimangono il parto e l’eliminazione della placenta. Un atteggiamento conservativo può talvolta permettere, nelle forme gravi tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea, di differire l’interruzione della gravidanza di 1-2 settimane e di migliorare, così, la prognosi neonatale. Il rischio di complicanze materne gravi, al primo posto delle quali si trova l’eclampsia, impone, in questo caso, una sorveglianza stretta e l’interruzione della gravidanza al minimo segno di gravità materna e/o fetale. In caso di parto cesareo, la rachianestesia, realizzata in assenza di controindicazioni, ha attualmente dimostrato la sua buona tolleranza fetale e materna. Se la preeclampsia può essere responsabile di complicanze a breve termine, essa può anche essere all’origine di complicanze a lungo termine, in particolare cardio-vascolari e renali. Non esistono a tutt’oggi degli indicatori pertinenti per lo screening precoce della preeclampsia. Analogamente, i mezzi di prevenzione della preeclampsia restano limitati. L’aspirina a basse dosi possiede un’efficacia moderata nella prevenzione delle recidive della malattia, riducendo il rischio del 10% circa. La supplementazione calcica sembra efficace nelle pazienti che hanno modesti apporti nutrizionali di calcio. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Preeclampsia; Eclampsia; Ipertensione arteriosa; Gravidanza; Sindrome HELLP

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

2



Generalità Definizioni Incidenza Fattori di rischio

2 2 2 2

Fisiopatologia Difetto di placentazione Ischemia-riperfusione placentare e disfunzione endoteliale materna Altri concetti

3 3



Valutazione clinica e laboratoristica della preeclampsia Esame clinico Esami complementari

4 4 4



Complicanze viscerali della preeclampsia Sindrome HELLP e complicanze epatiche Complicanze renali Complicanze cardiorespiratorie Eclampsia Ematoma retroplacentare Disturbi dell’emostasi

4 4 5 5 5 6 6



EMC - Anestesia-Rianimazione Volume 17 > n◦ 4 > novembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(12)62639-5



Complicanze fetali della preeclampsia



Diagnosi differenziali delle complicanze viscerali della preeclampsia Diagnosi differenziali della sindrome HELLP e delle complicanze epatiche della preeclampsia Diagnosi differenziali dell’insufficienza renale associata alla preeclampsia Diagnosi differenziali delle complicanze cardiorespiratorie Diagnosi differenziale dell’eclampsia

6 6 6 7 7 7



Gestione della preeclampsia Ospedalizzazione e gestione in rete Trattamenti antipertensivi Preeclampsia moderata Rianimazione della preeclampsia grave Criteri di estrazione fetale

8 8 8 8 9 10



Analgesia o anestesia per il parto Valutazione preanestesiologica Analgesia per parto per via bassa Anestesia per parto cesareo

12 12 12 12



Gestione del post-partum Complicanze del post-partum Gestione terapeutica durante il post-partum

13 13 13

3 4

1

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia ■

Prognosi a medio e a lungo termine delle pazienti che hanno presentato una preeclampsia Prognosi cardio-vascolare e renale Rischio di recidiva della preeclampsia Bilancio dopo una preeclampsia

13 13 14 14



Screening e prevenzione della preeclampsia Screening precoce della preeclampsia Prevenzione della preeclampsia

14 14 14



Conclusioni

15

 Introduzione La preeclampsia e le sue complicanze fanno parte delle principali cause di mortalità materna in Francia [1] . Così, nel periodo 2004-2006, 17 morti, ossia l’8% del numero totale dei decessi materni, erano imputabili alle malattie ipertensive. In metà dei casi, questi decessi erano legati a un’eclampsia, complicanza neurologica grave della preeclampsia. Inoltre, fra i decessi imputabili alle malattie ipertensive e analizzati dal comitato nazionale di esperti sulla mortalità materna, quasi due terzi sono stati giudicati «evitabili». Al di là di queste cifre di mortalità, la preeclampsia e le sue complicanze gravano anche sulla gravidanza con una morbilità materna e una morbimortalità fetale spesso elevate. L’anestesista-rianimatore e, più ancora, l’equipe ostetricoanestetica che ha in carico la paziente hanno pertanto il compito di diagnosticare senza ritardo ogni preeclampsia, anche di fronte a una sintomatologia atipica. Una gestione efficace e rapida, adeguata alla gravità della malattia e al termine della gravidanza, deve anche permettere di ridurre il rischio di comparsa delle complicanze più gravi della malattia, al primo posto delle quali si trova l’eclampsia.

 Generalità Definizioni Ipertensione arteriosa e gravidanza La malattia ipertensiva della gravidanza può presentarsi sotto varie forme: • l’ipertensione arteriosa gravidica o gestazionale, che è definita da un’ipertensione arteriosa isolata (pressione arteriosa sistolica superiore o uguale a 140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica superiore a 90 mmHg) comparsa dopo 20 settimane di amenorrea e che scompare prima della fine della sesta settimana del post-partum; • la preeclampsia, che è l’associazione di una proteinuria significativa (superiore a 0,3 g per 24 ore o superiore o uguale a due croci) e di un’ipertensione arteriosa gravidica; • l’ipertensione arteriosa cronica, che corrisponde a un’ipertensione arteriosa preliminare alla gravidanza o diagnosticata prima della ventesima settimana di amenorrea; • la preeclampsia sovrapposta, che corrisponde alla comparsa di una proteinuria significativa in una paziente ipertesa cronica.

Preeclampsia grave Le raccomandazioni formalizzate di esperti pubblicate nel 2009 definiscono la preeclampsia grave (10% delle preeclampsie) come una preeclampsia associata a uno dei seguenti criteri [2] : • un’ipertensione arteriosa grave (pressione arteriosa sistolica superiore o uguale a 160 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica superiore o uguale a 110 mmHg); • una lesione renale con un’oliguria inferiore a 500 ml per 24 ore o una creatininemia superiore a 135 ␮mol/l-1 o una proteinuria superiore a 5 g per 24 ore; • un edema acuto del polmone o un dolore a barra epigastrico persistente o una sindrome hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets count (HELLP); • un’eclampsia o dei disturbi neurologici ribelli (disturbi visivi, riflessi osteotendinei policinetici, cefalee);

2

• una trombocitopenia inferiore a 100 000 piastrine/mm-3 ; • un ematoma retroplacentare o una ripercussione fetale.

Incidenza In Francia, l’incidenza della preeclampsia è stimata tra l’1% e il 3% delle gravidanze per le pazienti nullipare e tra lo 0,5% e l’1,5% delle gravidanze per le multipare [3, 4] . Questa incidenza è notevolmente più elevata nei paesi anglosassoni, dove può raggiungere il 5-7% nelle pazienti nullipare [5] . Peraltro, il 15-25% delle ipertensioni arteriose gravidiche si complicherebbe con una preeclampsia sovrapposta, e ciò tanto più frequentemente quando l’ipertensione arteriosa è comparsa precocemente durante la gravidanza [6] .

Fattori di rischio Fattori immunologici La nulliparità triplica il rischio di preeclampsia rispetto alla pluriparità e le pazienti preeclamptiche sono due volte più spesso nullipare rispetto alle donne non preeclamptiche [7] . Se ci si riferisce all’ipotesi immunologica della malattia, il conflitto tra la madre e gli antigeni di origine fetale (dunque per metà di origine paterna) sarebbe infatti più frequente e più grave durante la prima gravidanza. Tuttavia, più che la nulliparità, sembra che il fattore di rischio sia la «primipaternità». Infatti, la breve esposizione allo sperma paterno prima del concepimento sarebbe un fattore di rischio, il che spiegherebbe anche l’aumento del rischio in caso di procreazione medicalmente assistita per inseminazione con donatore [8] o in caso di cambiamento di partner nelle multipare [9] . D’altronde, in caso di gravidanza preeclamptica in una coppia, una nuova gravidanza tra lo stesso padre e una donna differente raddoppia il rischio di preeclampsia per quest’ultima [10] , il che ha fatto nascere l’espressione di «padre pericoloso».

Fattori ostetrici Le donne che hanno sviluppato una preeclampsia durante una prima gravidanza hanno un rischio di preeclampsia moltiplicato per sette nel corso di una seconda gravidanza [7] . L’incidenza della malattia è triplicata anche in caso di gravidanza multipla [7] . Infine, nelle pazienti multipare, l’incidenza della preeclampsia aumenterebbe con l’intervallo tra le gravidanze [7] . Così, quando l’intervallo tra le due gravidanze è di 10 anni o più, il rischio di preeclampsia raggiungerebbe quello delle pazienti nullipare. Ogni anno che separa le due gravidanze moltiplicherebbe per 1,12 il rischio di sviluppare una preeclampsia [11] . Questo aumento del rischio con l’allungamento del tempo tra due gravidanze è, tuttavia, contestato da altri autori [12] .

Fattori materni Fattori fisiologici Le donne di più di 40 anni, che siano nullipare o multipare, hanno un rischio di preeclampsia quasi raddoppiato rispetto alle donne più giovani [7] . Al contrario, l’età giovane non sembra essere un fattore di rischio. Il rischio aumenta anche con l’indice di massa corporea e questo rischio maggiore persiste anche dopo l’aggiustamento per dei fattori quali l’età o l’ipertensione arteriosa cronica [7] . Così, un indice di massa corporea superiore a 35 raddoppia il rischio di preeclampsia. Anche le donne nate prima delle 34 settimane di amenorrea o che pesavano meno di 2 500 g alla nascita hanno un rischio fortemente aumentato (moltiplicto rispettivamente per tre e per cinque) [13] . Patologie materne Diverse patologie materne favoriscono lo sviluppo di una preeclampsia [7] . Il diabete insulinodipendente preesistente alla gravidanza quadruplica il rischio. Anche l’ipertensione arteriosa cronica è un fattore che favorisce una preeclampsia sovrapposta, come pure le malattie renali, in particolare le infezioni urinarie. Anche le malattie autoimmuni sono più frequentemente EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

riscontrate tra le pazienti preeclamptiche. Infine, una trombofilia è un fattore di rischio, in particolare la presenza di anticorpi antifosfolipidi.

Fattori genetici Un’anamnesi familiare di preeclampsia (madre o sorella) triplica il rischio [7] . Ciò suggerisce dei fattori genetici, mentre l’origine della malattia è, probabilmente, multigenica.

Fattori ambientali La vita in altitudine (attraverso l’ipossia placentare) e lo stress sono due fattori di rischio della malattia. Viceversa, il tabagismo avrebbe un effetto protettivo.

 Fisiopatologia Nessuna teoria unicista permette di spiegare tutti gli aspetti della preeclampsia in modo soddisfacente. Le difficoltà nella comprensione della fisiopatologia della preeclampsia sono in gran parte dovute all’assenza di un modello sperimentale di questa malattia, in quanto non esiste la preeclampsia nell’animale. La placenta svolge un ruolo centrale nella genesi della malattia. Ciò è confermato dalla comparsa della malattia esclusivamente durante la gravidanza e dalla sua scomparsa dopo il parto. D’altra parte, l’implicazione dell’embrione è poco probabile, poiché la comparsa di una preeclampsia è possibile in caso di gravidanza molare. Allo stato attuale delle conoscenze, sembra che la fisiopatologia della preeclampsia faccia intervenire varie fasi successive (Fig. 1): • un deficit di placentazione; • un’ipossia placentare e dei fenomeni di ischemia-riperfusione della placenta; • una disfunzione endoteliale materna.

Difetto di placentazione All’inizio della gravidanza normale, le cellule trofoblastiche semi-allogeniche invadono le arterie uterine spirali. Al termine del secondo trimestre, le arterie spirali situate nell’endometrio e nel miometrio sono, così, esclusivamente rivestite da cellule citotrofoblastiche, che prendono il posto delle cellule endoteliali. L’invasione trofoblastica della parete arteriosa porta anche alla scomparsa della tonaca muscolare liscia e l’arteria diviene, allora, insensibile alle sostanze vasoattive. Indipendentemente

Difetto di invasione trofoblastica

8-16 SA

Disfunzione placentare

Radicali liberi Citochine Frammenti sinciziali Proteasi sVEGFr-1, endoglina solubile

22-40 SA

Feto

Ritardo di crescita intrauterina Anomalie del ritmo cardiaco fetale Morte fetale in utero

Placenta

Malattia endoteliale materna

Ipotrofia Infarto

Ipertensione arteriosa Proteinuria Sindrome HELLP Eclampsia

Figura 1. Fisiopatologia della preeclampsia. SA: settimane di amenorrea; sVEGFr-1: recettore solubile del vascular endothelial growth factor; HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count. EMC - Anestesia-Rianimazione

dall’invasione della parete dei vasi da parte delle cellule trofoblastiche, esiste anche un profondo rimodellamento dell’insieme della vascolarizzazione uterina sotto l’effetto di fattori angiogenici prodotti dal trofoblasto villoso ed extravilloso, come il vascular endothelial growth factor (VEGF), il placental growth factor (PlGF), l’ormone corionico gonadotropo o l’angiogenina. Complessivamente, questo rimodellamento delle arterie uterine provoca la formazione di un sistema a bassa resistenza arteriolare, il che permette un incremento massivo del flusso ematico in direzione del feto. Nel corso della preeclampsia, l’invasione trofoblastica è insufficiente e il 30-50% delle arterie spirali del letto placentare vi sfugge. Queste arterie uterine conservano la loro tonaca muscolare liscia e, quindi, il potere di rispondere a degli agenti vasocostrittori. Il meccanismo che porta a un’invasione trofoblastica insufficiente non è ancora completamente chiarito. Esso potrebbe far intervenire delle cause immunologiche [14] o una proteolisi insufficiente, poiché gli enzimi proteolitici secreti dalle cellule trofoblastiche hanno il ruolo di permettere a queste ultime l’invasione delle arterie spirali del miometrio. Esiste, inoltre, un deficit di rimodellamento vascolare nella sua globalità a causa di un potere angiogenico inadeguato. Tutto ciò ha come conseguenza una riduzione della perfusione uteroplacentare e un’ipossia della placenta, all’origine di una disfunzione placentare.

Ischemia-riperfusione placentare e disfunzione endoteliale materna Dei fenomeni di ischemia-riperfusione, in rapporto con la disfunzione della placenta, provocano uno stress ossidativo placentare [15, 16] e un rilascio di sostanze diverse nella circolazione materna, in particolare dei radicali liberi derivati dall’ossigeno, dei frammenti placentari trofoblastici apoptotici e necrotici, delle citochine proinfiammatorie e dei fattori antiangiogenici come il recettore solubile del VEGF (sVEGFr-1 o sFlt-1) e l’endoglina solubile [17, 18] . Queste diverse sostanze liberate nella circolazione materna, così come l’attivazione dei leucociti circolanti materni in occasione del loro passaggio nella camera intervillosa della placenta, sono responsabili di una risposta infiammatoria sistemica e di un’alterazione della funzione endoteliale. Numerosi lavori hanno anche evidenziato degli indicatori di attivazione o di lesione cellulare endoteliale durante la preeclampsia, tra cui, tra l’altro, l’aumento nella circolazione materna del fattore di von Willebrand, dell’endotelina, della trombomodulina e della fibronectina [19] . La recente identificazione dei recettori solubili del VEGF e dell’endoglina, prodotti in quantità eccessiva durante la preeclampsia, ha ampiamente contribuito a costituire il legame tra l’anomalia placentare e la disfunzione endoteliale. Il recettore solubile del VEGF fissa i suoi ligandi che sono il VEGF e il PlGF, implicati nella sopravvivenza delle cellule endoteliali, nella vasodilatazione periferica e nell’integrità dell’endotelio fenestrato glomerulare durante la gravidanza normale. Si riscontrano così abitualmente, nelle pazienti preeclamptiche, dei tassi circolanti bassissimi di VEGF e di PlGF liberi, che sono associati alla disfunzione endoteliale materna e alla nefropatia glomerulare [17] . L’endoglina è il recettore del transforming growth factor beta (TGF-␤). Il TGF-␤ è una proteina che possiede un’azione sull’omeostasi vascolare attraverso la monossido d’azoto (NO) sintetasi endoteliale. La forma solubile dell’endoglina previene, quindi, il legame del TGF-␤ ai suoi recettori di membrana. Essa potenzia la disfunzione endoteliale indotta dal recettore solubile del VEGF e contribuisce all’aumento della permeabilità vascolare e all’ipertensione arteriosa. Essa svolge un ruolo, in associazione con il recettore solubile del VEGF, nella comparsa delle forme gravi della malattia e sembra essere coinvolta anche nella comparsa della sindrome HELLP [18] . Le alterazioni cellulari endoteliali, allo stesso tempo morfologiche e funzionali, sono degli elementi chiave delle ripercussioni della preeclampsia sugli organi materni. Si osserva, così, un’alterazione della risposta vasomotoria che conduce

3

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

all’aumento delle resistenze periferiche totali e alla comparsa di un’ipertensione arteriosa [20] . Questa alterazione della risposta vasomotoria è legata in gran parte a una produzione aumentata di endotelina e di tromboxano A2, che sono delle sostanze vasocostrittrici, e a un’inibizione della produzione di NO e di prostaciclina, che sono delle sostanze vasodilatatrici. La lesione endoteliale, alterando le proprietà antitrombotiche dell’endotelio, contribuisce, d’altra parte, all’attivazione della coagulazione durante la preeclampsia e alla formazione di microtrombi disseminati che, associati al vasospasmo, partecipano alle ripercussioni viscerali della malattia. La perdita dell’integrità endoteliale induce anche un disturbo della permeabilità vascolare, che porta alla comparsa di edemi per sovraccarico idrosodico del tessuto interstiziale. Infine, a livello renale, le cellule endoteliali dei capillari glomerulari accumulano i lipidi e ostruiscono frequentemente il lume di questi capillari. Esse sono responsabili di un’endoteliosi glomerulare, lesione tipica della preeclampsia, all’origine della disfunzione renale e della proteinuria [21] .

Altri concetti Il deficit di rimodellamento vascolare uterino non può spiegare tutte le preeclampsie [22] . Delle preeclampsie possono, infatti, presentarsi in pazienti che hanno una vascolarizzazione uteroplacentare normale (Doppler uterini normali e assenza di ritardo di crescita intrauterina). In particolare ciò avviene spesso quando una preeclampsia compare in presenza di una gravidanza multipla (grossa placenta), un diabete, una placenta post-matura o un’infezione. Si tratta, in genere, di preeclampsie tardive e poco gravi. La disfunzione placentare trova, dunque, la sua origine in cause multiple.

 Valutazione clinica e laboratoristica della preeclampsia Una valutazione materna e fetale deve essere realizzata rapidamente in regime di ricovero, in presenza di ogni preeclampsia. Questo atteggiamento permette di distinguere le forme gravi dalle forme moderate della malattia e di orientare la gestione tenendo conto del termine. Uno schema tipo di controllo delle pazienti preeclamptiche gravi è presentato nella Tabella 1. Tabella 1. Monitoraggio tipo di una paziente affetta da una preeclampsia grave (ritmo di monitoraggio da adattare in funzione del contesto).

Sul piano materno, oltre alla ricerca dei precedenti e dei fattori di rischio, l’anamnesi si dedica a ricercare dei segni funzionali la cui presenza testimonia la gravità della malattia: segni neurologici (cefalee, disturbi visivi, disturbi uditivi, sonnolenza), dolore epigastrico a barra, nausea o vomito. L’esame comprende in seguito la misurazione della pressione arteriosa a riposo e la ricerca di edemi, particolarmente caratteristici quando la loro comparsa è rapida (associati, allora, a un improvviso aumento di peso) e quando coinvolgono la parte superiore del corpo (volto, mani). Tuttavia, l’assenza di edemi localizzati in regioni non declivi o di aumento di peso improvviso non esclude la diagnosi. L’auscultazione ricerca dei segni a favore di un edema polmonare e l’esame neurologico ricerca dei riflessi osteotendinei vivaci o policinetici. Si valuta anche la diuresi delle 24 ore e si ricerca una proteinuria misurata su campione e sulle urine delle 24 ore. Sul piano fetale, si ricerca una riduzione dei movimenti attivi fetali e delle anomalie del ritmo cardiaco fetale alla registrazione cardiotocografica. La misurazione dell’altezza uterina permette lo screening di un’ipotrofia fetale.

Esami complementari Si esegue un prelievo per bilancio laboratoristico, che permette di valutare le ripercussioni viscerali e la gravità della preeclampsia: • emolisi: emocromo con formula, latticodeidrogenasi (LDH), aptoglobina, ricerca di schizociti; • rene: ionogramma ematico, urea, creatininemia, uricemia, protidemia, albuminemia, proteinuria delle 24 ore; • fegato: transaminasi (aspartato aminotransferasi [ASAT], alanina aminotrasferasi [ALAT]), bilirubina, glicemia; • emostasi: piastrine, tasso di protrombina, tempo di cefalina attivata, fibrinogeno. Questo bilancio è completato dalla determinazione del gruppo sanguigno e dell’Rh, così come dalla ricerca di agglutinine irregolari. L’ecografia ostetrica permette di individuare l’ipotrofia fetale o il ritardo di crescita intrauterina e di valutare il volume del liquido amniotico. Dei Doppler uterini e fetali (ombelicale, cerebrale) sono realizzati sistematicamente.

 Complicanze viscerali della preeclampsia Sindrome HELLP e complicanze epatiche Definizione della sindrome HELLP

Monitoraggio materno Clinico

Laboratoristico

- Pressione arteriosa (da ogni 8 ore a ogni 4 ore in funzione della gravità) - Ricerca di segni funzionali, valutazione dei riflessi osteotendinei (da quotidiana a pluriquotidiana) - Diuresi, peso, valutazione entrate-uscite, edemi (giornaliero, diuresi oraria nei casi più gravi)

- Bilancio ematico (da due volte a settimana a due volte al giorno o più): emocromo con formula, ricerca di schizociti, aptoglobina, ionogramma ematico, urea, creatinina, uricemia, lattico-deidrogenasi, aspartato aminotransferasi, alanina aminotrasferasi, bilirubina, gamma glutamil-transferasi, fosfatasi alcalina, tasso di protrombina, tempo di cefalina attivata, fibrinogeno - Proteinuria delle 24 ore (quotidiana)

Monitoraggio fetale - Valutazione dei movimenti attivi (giornaliera) - Ritmo cardiaco fetale (da quotidiano a pluriquotidiano) - Controllo ecografico della crescita fetale (ogni 15 giorni) - Doppler fetali (ogni 15 giorni se normali, ogni 7 giorni se patologici o anche due volte a settimana)

4

Esame clinico

La sindrome HELLP è l’acronimo di hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets count. Essa complica il 5-20% delle preeclampsie. La sua definizione è puramente laboratoristica e si basa sull’associazione di un tasso di piastrine inferiore a 100 000/mm-3 , di una citolisi epatica con delle ASAT superiori a 70 UI/l-1 e di un’emolisi diagnosticata in base a una bilirubinemia totale superiore a 12 mg/l-1 o a un tasso di LDH superiore a 600 UI/l-1 con la presenza di schizociti [23] . L’HELLP può, tuttavia, essere incompleta: trombocitopenia isolata (LP), citolisi epatica isolata (EL), emolisi e citolisi epatica senza piastrinopenia (HEL), citolisi e trombocitopenia senza emolisi (ELLP).

Fisiopatologia della sindrome HELLP L’HELLP è la testimonianza laboratoristica della microangiopatia trombotica materna che può manifestarsi durante la preeclampsia. La lesione dell’endotelio nel corso della preeclampsia provoca una lesione microvascolare tipo vasocostrizione e attivazione della coagulazione, all’origine di microtrombi disseminati [24] . L’emolisi è, così, la conseguenza della distruzione delle emazie sui depositi endoteliali di fibrina. La trombocitopenia è dovuta all’agreggazione e al consumo delle piastrine a EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

contatto con le lesioni endoteliali. La citolisi epatica traduce, dal canto suo, la necrosi epatocitaria. Questa necrosi, essenzialmente periportale, è la conseguenza ischemica dei depositi intravascolari di fibrina all’interno dei sinusoidi epatici. Possono anche essere osservate delle lesioni epatiche emorragiche, provocate dall’iperpressione intraparenchimale e che possono eccezionalmente essere all’origine di un ematoma sottocapsulare del fegato o anche di una rottura epatica. Non esiste, tuttavia, alcuna correlazione tra le anomalie laboratoristiche (citolisi epatica, emolisi, trombocitopenia) e la lesione istologica epatica [25] .

Sintomatologia clinica della sindrome HELLP L’HELLP insorge nel 70% dei casi prima del parto, in genere prima delle 37 settimane di amenorrea (50%), e nel 30% dei casi nel post-partum immediato. La diagnosi può, tuttavia, porsi fino a 7 giorni dopo il parto [26] . La presentazione clinica può associare, in ordine decrescente di frequenza, un dolore epigastrico a barra, un’ipertensione arteriosa gravidica, una proteinuria, delle nausee o dei vomiti e degli edemi [26] . L’ipertensione arteriosa e la proteinuria possono mancare nel 10-15% dei casi, particolarmente nella fase iniziale della malattia. Mentre la maggior parte dei sintomi citati è la testimonianza della preeclampsia che accompagna l’HELLP, il dolore epigastrico a barra (segno di Chaussier) è un sintomo più evocatore. Esso corrisponde all’ostruzione dei sinusoidi epatici e alla necrosi epatocitaria o, anche, alla messa sotto tensione della capsula epatica. L’esame clinico può anche riscontrare un dolore provocato all’ipocondrio destro.

Complicanze epatiche L’ematoma sottocapsulare del fegato è una complicanza quasi specifica dell’HELLP e deriva dalla confluenza dei focolai di necrosi e delle lesioni emorragiche. La sua incidenza nel corso dell’HELLP è dell’1% circa [26] . È spesso associato a una trombocitopenia grave inferiore o uguale a 20 000/mm-3 [27] . Viceversa, il grado di citolisi epatica non è correlato né alla presenza di un ematoma né alla sua gravità. L’ematoma sottocapsulare del fegato si manifesta clinicamente con dolori violenti all’ipocondrio destro e la conferma della diagnosi è ottenuta mediante ecografia, TC (nel post-partum) o risonanza magnetica (RM). La rottura della capsula epatica è la complicanza ultima dell’ematoma sottocapsulare. Essa si manifesta con uno stato di shock emorragico in rapporto con l’emoperitoneo. Anche l’infarto epatico è una complicanza dell’HELLP, ma più raro dell’ematoma sottocapsulare. Le transaminasi sono, allora, fortemente elevate in un paziente febbrile e la TC premette la diagnosi.

all’endoteliosi glomerulare e aggrava la prognosi materna. È spesso associata alle altre complicanze della malattia (ematoma retroplacentare, HELLP, eclampsia, ecc.) o può essere la conseguenza dell’aggravamento di una nefropatia preesistente.

Complicanze cardiorespiratorie Profilo emodinamico delle pazienti preeclamptiche Il profilo emodinamico delle pazienti preeclamptiche varia secondo il grado di gravità della malattia e la presenza o meno di un trattamento. La preeclampsia è caratterizzata prima di tutto da un aumento delle resistenze vascolari periferiche e da una circolazione a resistenze elevate e a bassa gittata cardiaca [29] . Viceversa, quando la paziente è stata trattata con riempimento vascolare e vasodilatatori, le resistenze vascolari sistemiche diminuiscono e la gittata cardiaca può essere normale o anche aumentata [30] . Le pressioni di riempimento non sono modificate, malgrado la riduzione del volume circolante delle pazienti preeclamptiche [31] , probabilmente per ridistribuzione del volume sanguigno verso il compartimento cardiopolmonare attraverso la venocostrizione periferica [32] . La frazione di eiezione è abitualmente conservata e la curva della funzionalità ventricolare sinistra è, il più delle volte, spostata verso l’alto e verso sinistra.

Manifestazioni cliniche cardiorespiratorie L’aumento della permeabilità capillare durante la preeclampsia, causato dalle lesioni diffuse dell’endotelio vascolare, e la riduzione della pressione oncotica favoriscono un movimento liquido dal compartimento intravascolare verso il compartimento interstiziale, potendo arrivare a un edema polmonare. Altri fattori possono partecipare alla costituzione di tale edema polmonare, al primo posto dei quali l’aumento della pressione idrostatica, collegato a un riempimento troppo importante o al riassorbimento vascolare del liquido interstiziale nel post-partum immediato. La disfunzione ventricolare sinistra è riscontrata più raramente come fattore favorente in questo contesto. Essa può essere legata a un trattamento antipertensivo che interferisce con l’inotropismo cardiaco (betabloccante o calcioantagonista). L’aumento della permeabilità capillare può anche essere all’origine di un edema faringolaringeo. Tale edema delle vie respiratorie può essere una causa di intubazione difficile o anche, eccezionalmente, impossibile. È suscettibile di aggravarsi durante il travaglio in caso di parto per via bassa.

Eclampsia Definizione

Complicanze renali La riduzione del flusso sanguigno renale, del flusso di filtrazione glomerulare e della frazione di filtrazione è la caratteristica delle ripercussioni renali della preeclampsia [21] . La proteinuria ne è un’altra manifestazione. Questa proteinuria, di solito moderata, dell’ordine di 1-2 g per 24 ore, può essere grave e arrivare a una decina di grammi nelle 24 ore. Una proteinuria di tipo nefrosico è di cattiva prognosi. La lesione istologica renale tipica è un’endoteliosi glomerulare, di cui la proteinuria è la traduzione clinica. Questa lesione glomerulare è reversibile e scompare nei 3 mesi successivi al parto. È anche stata segnalata la costituzione ex novo di una ialinosi segmentaria e focale [28] . In rari casi, la lesione renale può progredire fino alla necrosi tubulare acuta o anche alla necrosi corticale, a causa dell’ipoperfusione renale prolungata che si può osservare nelle preeclampsie gravi. La valutazione della creatininemia deve tenere conto dei valori osservati durante la gravidanza normale. Così, un valore di creatinina superiore a 90 ␮mol/l-1 è patologico dopo il periodo centrale della gravidanza. La formula di Cockroft è inapplicabile. L’insufficienza renale acuta è rara durante la preeclampsia. Essa è, allora, in rapporto con delle lesioni tubulari associate EMC - Anestesia-Rianimazione

L’eclampsia è definita da convulsioni generalizzate e/o da disturbi della coscienza che compaiono durante una preeclampsia e che non possono essere riferiti a una patologia neurologica preesistente [33] . Si tratta della complicanza neurologica principale della preeclampsia.

Epidemiologia L’eclampsia complica l’1-2% delle preeclampsie gravi [34] . Un monitoraggio clinico regolare durante la gravidanza e l’estrazione fetale in caso di preeclampsia grave riducono questo rischio. Uno dei fattori di rischio maggiore dell’eclampsia è il cattivo followup della gravidanza, e l’incidenza della malattia è nettamente più elevata nei paesi in via di sviluppo che nei paesi industrializzati [33] . Gli altri fattori di rischio di eclampsia comunemente citati sono l’età inferiore a 20 anni, la primiparità, l’obesità, il diabete e l’infezione urinaria [33] .

Fisiopatologia L’ipotesi fisiopatologica più comunemente ammessa prima degli ultimi anni era quella di un vasospasmo cerebrale all’origine di zone di ischemia focale e di un edema cerebrale citotossico. Questa ipotesi è stata rivista in seguito con

5

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

l’apporto delle nuove tecniche di diagnostica per immagini, in particolare la RM. Così, l’eclampsia deriverebbe piuttosto da un edema vasogenico provocato da un superamento dell’autoregolazione cerebrale con rottura della barriera ematoencefalica al momento di una puntata ipertensiva. Tale edema vasogenico sarebbe anche favorito dall’alterazione endoteliale che fragilizza la barriera ematoencefalica e aumenta la permeabilità vascolare [33] . Alla RM standard, le lesioni corrispondono a un edema di topografia di solito posteriore. D’altronde, alla diangostica per immagini di diffusione, il coefficiente apparente di diffusione è generalmente aumentato, il che è a favore di un edema vasogenico e non citotossico. La localizzazione di preferenza posteriore delle lesioni si spiega con la scarsità dell’innervazione perivascolare simpatica in questo territorio, che lo rende più vulnerabile alla puntata ipertensiva. Queste lesioni, tipo edema vasogenico cerebrale di localizzazione posteriore che regredisce di solito senza postumi, fanno rientrare l’eclampsia nel quadro nosologico delle encefalopatie posteriori reversibili (posterior reversible encephalopathy syndrome) [33] . Possono, tuttavia, comparire secondariamente delle lesioni ischemiche o, anche, emorragiche, che sono, allora, spesso irreversibili.

Manifestazioni cliniche L’eclampsia compare il più delle volte nel pre-partum o nel post-partum immediato. Delle insorgenze più tardive sono state descritte nel corso delle prime 2 settimane dopo il parto. Le crisi convulsive sono molto spesso precedute da prodromi nei giorni prima della loro comparsa. I prodromi più significativi sono le cefalee, soprattutto quando sono intense e ribelli alla terapia antalgica, e i disturbi visivi (fosfeni, cecità corticale). La cecità corticale, reversibile, è caratterizzata da una perdita più o meno completa della vista mentre i riflessi fotomotori sono conservati, non esiste paralisi oculomotoria e il fondo dell’occhio è normale (escludendo le altre cause possibili di cecità in questo contesto: edema retinico, spasmo vascolare, distacco di retina). Anche altri segni di sofferenza neurologica hanno valore di allarme: iperreflessia osteotendinea, sonnolenza, confusione mentale e clonie delle estremità. Si può anche osservare un innalzamento rapido della pressione arteriosa, in particolare sistolico. In un caso su cinque, non esiste alcun prodromo [35] . La crisi convulsiva è tonico-clonica generalizzata, senza particolarità specifiche. Nella metà dei casi, essa è isolata. La persistenza di un’alterazione della coscienza dopo la crisi è un fattore di cattiva prognosi.

Esami complementari Le indagini di diagnostica per immagini possono riscontrare degli aspetti suggestivi di eclampsia. Essi hanno anche l’interesse principale di escludere le altre diagnosi differenziali. La TC cerebrale senza mezzo di contrasto può riscontrare incostantemente delle lesioni ipodense, bilaterali, corticosottocorticali e predominanti nelle regioni posteriori. La RM in sequenza T1 può riscontrare delle lesioni in iposegnale, bilaterali, cortico-sottocorticali e di localizzazione, il più delle volte, parieto-occipitale. L’assunzione di contrasto corticale al momento dell’iniezione di gadolinio può, talvolta, evidenziare una rottura della barriera ematoencefalica. Le sequenze pesate in densità protonica, T2 e fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), più sensibili, possono individuare queste stesse lesioni in ipersegnale. La diagnostica di diffusione è frequentemente normale. Un aumento del coefficiente apparente di diffusione testimonia l’edema vasogenico in zone di ipersegnale [33] .

Ematoma retroplacentare L’ematoma retroplacentare complica il 4% delle preeclampsie gravi. È definito come il distacco prematuro di una placenta normalmente inserita. La sua presentazione tipica è quella di

6

un dolore addominale acuto di comparsa brutale associato a un ipertono uterino («ventre di legno»), a metrorragie nerastre, ad anomalie gravi del ritmo cardiaco fetale o alla morte fetale in utero o a una coagulazione intravascolare disseminata (CID). Esso può essere inaugurale e rivelare la preeclampsia. Sono possibili altre presentazioni cliniche. L’ematoma retroplacentare può così essere asintomatico o di scoperta casuale all’ecografia. Altre volte, esso prende la forma di un parto prematuro o di anomalie del ritmo cardiaco fetale o di una morte fetale inspiegabili. L’ecografia può aiutare la diagnosi nelle forme oligosintomatiche o atipiche. Nella forma classica, essa ha il solo interesse di valutare la vitalità fetale prima di porre l’indicazione di estrazione fetale in urgenza mediante parto cesareo.

Disturbi dell’emostasi Tra le preeclampsie gravi, il 25-50% svilupperà uno stato di attivazione patologica dell’emostasi [36] . In un primo tempo, questo stato di attivazione è compensato. È caratterizzato da un’attivazione piastrinica ed endoteliale testimoniata dalla trombocitopenia e dall’innalzamento della fibronectina. La trombina è generata in eccesso, ma la sua formazione è compensata dagli inibitori fisiologici, portando a un innalzamento del tasso di complessi trombina-antitrombina. Lo stato di attivazione patologico dell’emostasi può, quindi, scompensarsi verso una modalità trombotica quando gli inibitori fisiologici della coagulazione sono superati o quando mancano, nel quadro di una trombofilia. La sintomatologia clinica è, allora, quella di microtrombosi placentari e materne. Si parla, allora, di CID cronica. In uno stadio finale, la CID diviene emorragica favorendo una complicanza come un ematoma retroplacentare. Questa evoluzione è legata al consumo dei fattori della coagulazione o a una fibrinolisi eccessiva.

 Complicanze fetali della preeclampsia L’ischemia placentare è all’origine di un’ipossia tissutale cronica del feto. Questa ipossia può provocare un ritardo di crescita intrauterino, una sofferenza fetale cronica, una sofferenza fetale acuta e, perfino, una morte fetale in utero. La sorveglianza del feto e del suo adattamento a questa ipossia cronica è realizzata mediante l’analisi del ritmo cardiaco fetale e l’ecografia: biometria, valutazione della quantità di liquido amniotico, Doppler uterini e Doppler arteriosi ombelicali e cerebrali. La preeclampsia è anche, spesso, all’origine di una prematurità talvolta grave, inducendo delle conseguenze sulla morbilità e sulla mortalità neonatali. Questa prematurità può essere spontanea o indotta per salvataggio materno e/o fetale.

 Diagnosi differenziali delle complicanze viscerali della preeclampsia Diagnosi differenziali della sindrome HELLP e delle complicanze epatiche della preeclampsia Fra l’insieme delle diagnosi differenziali dell’HELLP, occorre ipotizzare principalmente la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), la sindrome emolitico-uremica (SEU) e la steatosi epatica acuta gravidica (SEAG). Queste tre patologie sono, tuttavia, molto più rare dell’HELLP. Esse sono riassunte nella Tabella 2 (adattata da [37] ). EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

Tabella 2. Diagnosi differenziali dell’hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count syndrome (HELLP) (secondo [37] ). HELLP

PTT

SEU

SEAG

Lesione predominante

Fegato

SNC

Reni

Fegato

Termine più frequente

3o T e PP

2o e 3o T

PP

3o T

IA (%)

85

20-75

80-90

50

Proteinuria (%)

90-95

+ ematuria 80-90

30-50

Piastrine < 100 000.mm-3 (%)

100

100

Frequente

Emolisi (%)

50-100

100

100 100 a

15-20 a

Citolisi epatica (%)

100

Minima

Insufficienza renale (%)

50

30

100

90-100

CID (%)

< 20

Rara

Rara

50-100

Ipoglicemia (%)

Assente

Assente

Assente

50-100

Minima

100

PTT: porpora trombotica trombocitopenica; SEU: sindrome emolitico-uremica; SEAG: steatosi epatica acuta gravidica; SNC: sistema nervoso centrale; IA: ipertensione arteriosa; CID: coagulazione intravascolare disseminata; T: trimestre; PP: post-partum. a Transaminasi inferiori a 100 UI/l-1 .

e del fattore V in rapporto con l’insufficienza epatocellulare. Anche un’ipoglicemia è un segno di richiamo particolarmente suggestivo. Possono essere presenti un’iperleucocitosi e una trombocitopenia, come anche un’insufficienza renale acuta.

Altre cause di lesione epatica durante la gravidanza La colestasi gravidica è definita da un prurito e un innalzamento dei sali biliari. Un ittero può manifestarsi nel 10-25% delle pazienti. La colestasi compare in genere nel terzo trimestre di gravidanza, più raramente al secondo, e scompare dopo il parto. La citolisi solitamente moderata può arrivare a 10-20 volte la norma. Non vi sono né insufficienza renale né piastrinopenia. In caso di patologia epatica durante la gravidanza, occorre anche ipotizzare altre diagnosi non specifiche della gravidanza come, per esempio, un’epatite virale, una sindrome di BuddChiari o una puntata di lupus eritematoso sistemico.

Diagnosi differenziali dell’insufficienza renale associata alla preeclampsia Steatosi epatica acuta gravidica Un’insufficienza renale acuta più o meno grave, solitamente di profilo funzionale, è osservata nel 90% dei casi di SEAG.

Porpora trombotica trombocitopenica La PTT è una microangiopatia trombotica particolarmente rara durante la gravidanza (meno di un caso su 100 000), che compare, di solito, nel corso del secondo trimestre. È causata da un deficit, il più delle volte acquisito nell’adulto, di un enzima plasmatico (ADAMTS13) [38] . Questo enzima ha la funzione di scindere il fattore di von Willebrand, che è una glicoproteina indispensabile all’aggregazione piastrinica. I multimeri del fattore di von Willebrand non scissi allora si accumulano e formano dei microtrombi all’interno del microcircolo, all’origine di un’ischemia e di una sofferenza viscerale disseminata (cervello, rene). Nella sua forma tipica, la PTT associa i seguenti segni: febbre, manifestazioni neurologiche, insufficienza renale, anemia emolitica e trombocitopenia. La lesione epatica è assente o minima e permette di aiutare la diagnosi differenziale con l’HELLP.

Sindrome emolitico-uremica La SEU è anche una microangiopatia trombotica, che insorge di solito durante il post-partum, mentre la gravidanza si è potuta svolgere senza alcun problema. La fisiopatologia farebbe intervenire un’aggressione endoteliale in un contesto di deficit di fattori del complemento [39] . La sintomatologia associa un’insufficienza renale acuta in primo piano, il più delle volte grave, un’anemia emolitica e una trombocitopenia. Esiste, a volte, un’ipertensione arteriosa. Come nella PTT, la lesione epatica è, di solito, assente o minima, contrariamente all’HELLP.

Steatosi epatica acuta gravidica La SEAG è una malattia rara del terzo trimestre di gravidanza, che mette rapidamente in gioco la prognosi vitale materna e fetale. La lesione istologica è una steatosi epatica microvescicolare. L’eziologia più probabile è quella di un deficit genetico della beta-ossidazione degli acidi grassi presente nel feto (omozigote) e nella madre (eterozigote) [40] . I sintomi il più delle volte riscontrati sono delle nausee, dei vomiti, un dolore addominale epigastrico o dell’ipocondrio destro e una sindrome poliuropolidipsica (particolarmente suggestiva). Possono anche essere osservati un ittero o un’encefalopatia epatica in uno stadio più avanzato della malattia. Un’ipertensione arteriosa è presente nel 50% dei casi. Il laboratorio è suggestivo e rileva una citolisi epatica e un’iperbilirubinemia, associate, nelle forme gravi, a una riduzione del tasso di protrombina EMC - Anestesia-Rianimazione

Sindrome emolitico-uremica e porpora trombotica trombocitopenica La lesione renale è marcata soprattutto nella SEU. Nella PTT, l’insufficienza renale è più moderata e i segni neurologici sono spesso in primo piano.

Altre cause di insufficienza renale durante la gravidanza Occorre escludere le altre cause di insufficienza renale, che siano prerenali (ipovolemia), postrenali (ostruzione delle vie escretrici) od organiche (infezione, necrosi tubulare o corticale).

Diagnosi differenziali delle complicanze cardiorespiratorie Possono essere discusse le altre cause di ipossiemia, in particolare l’embolia polmonare, di cui la gravidanza è un fattore di rischio, l’embolia amniotica, la pneumopatia infettiva, la cardiomiopatia del peripartum e l’ischemia miocardica.

Diagnosi differenziale dell’eclampsia La diagnostica per immagini cerebrale è l’esame chiave ed esclude la maggior parte delle diagnosi differenziali dell’eclampsia.

Emorragia endocranica o accidente vascolare cerebrale ischemico Devono essere sospettati gli accidenti cerebrovascolari, che siano emorragici (emorragia meningea, ematoma intraparenchimale), favoriti dalla gravidanza, tra l’altro a causa di alterazioni strutturali della parete dei vasi, o ischemici, per un processo embolico. Le convulsioni compaiono soprattutto negli accidenti emorragici e sono molto più rare in caso di ischemia. Un’ipertensione arteriosa è frequente a causa dell’innalzamento della pressione intracranica.

Tromboflebite cerebrale Facilitata dall’ipercoagulabilità della gravidanza, essa compare, il più delle volte, nel peripartum. Può manifestarsi con delle cefalee, delle convulsioni, un deficit motorio, dei disturbi della coscienza o un’ipertensione intracranica.

7

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

Altre diagnosi differenziali In caso di sintomatologia neurologica acuta durante la gravidanza, possono essere ipotizzate altre diagnosi differenziali come un’epilessia preesistente, un’infezione del sistema nervoso centrale o un tumore cerebrale. Anche l’embolia amniotica può manifestarsi con delle convulsioni. Deve essere sospettata anche un’intossicazione da anestetici locali, se la sintomatologia compare nel corso del parto in una paziente sotto epidurale.

 Gestione della preeclampsia Ospedalizzazione e gestione in rete L’ospedalizzazione è necessaria quando è posta la diagnosi di preeclampsia. Essa permette di eseguire il bilancio delle complicanze materne e fetali della malattia e di assicurare un monitoraggio stretto della paziente fino al parto. A volte è praticata l’ospedalizzazione a casa nelle forme non gravi, ma questa possibilità rimane da valutare in Francia [41] . La gestione in una rete di perinatalità è utile per le pazienti preeclamptiche. Il termine della paziente e la gravità della preeclampsia determinano, allora, il luogo di ospedalizzazione, come descritto nei decreti del 1998 sui diversi livelli di cure [42, 43] . Dato che questi livelli di cure corrispondono a una gestione neonatale, ci si deve assicurare, in caso di preeclampsia grave, della prossimità immediata di un servizio di rianimazione materna (o di letti di terapia intensiva).

Trattamenti antipertensivi L’obiettivo del trattamento antipertensivo è quello di prevenire le complicanze materne dell’ipertensione arteriosa (emorragia cerebrale, eclampsia, edema polmonare) riducendo il rischio di ipertensione arteriosa grave. Viceversa, il trattamento antipertensivo non ha dimostrato benefici sulla riduzione delle complicanze fetali. Inoltre, quando è prescritto in pazienti che hanno un’ipertensione arteriosa da lieve a moderata, esso non modifica la storia naturale della malattia né il rischio di sviluppare una preeclampsia [44] .

Calcioantagonisti I calcioantagonisti sono dei vasodilatatori arteriosi per il loro effetto sulla muscolatura liscia arteriosa. Il loro utilizzo in ostetricia beneficia di un follow-up importante, in quanto sono regolarmente utilizzati nel contesto dell’ipertensione arteriosa gravidica e della minaccia di parto prematuro. I loro effetti collaterali più frequenti sono una tachicardia e delle cefalee. Possono anche essere riferiti delle vertigini o un flush. Il passaggio transplacentare e nel latte materno è scarso, il che spiega in parte la loro buona tolleranza fetale e neonatale [45, 46] . Due molecole, della classe delle diidropiridine, sono utilizzate in ostetricia: la nicardipina (Loxen® ) e la nifedipina (Adalat® ), la cui forma sublinguale è controindicata nel trattamento della preeclampsia. Viceversa, la nimodipina (Nimotop® ), altro calcioantagonista, non è una molecola raccomandata in caso di ipertensione arteriosa gravidica o di preeclampsia [47] .

Betabloccanti e alfabloccanti I betabloccanti sono classificati in funzione della loro selettività ␤1 cardiaca o ␤2 vascolare. Essi attraversano facilmente la barriera placentare, il che spiega il fatto che possono essere all’origine di manifestazioni neonatali in caso di somministrazione nell’antepartum immediato: ipoglicemia, bradicardia e, addirittura, eccezionalmente, insufficienza cardiaca con ipotensione arteriosa in caso di forte dosaggio. L’azione betabloccante nel neonato persiste più giorni dopo la nascita. I betabloccanti, in particolare l’atenololo (Tenormin® ), possono anche essere una causa di ritardo di crescita intrauterina [48] . Questo ritardo di crescita si spiegherebbe con la caduta del flusso utero-placentare e con le ripercussioni sull’emodinamica fetale, in rapporto con l’effetto selettivo ␤1 dell’atenololo, condizione

8

testimoniata dall’alterazione significativa dei Doppler ombelicali in questo contesto [49] . È, tuttavia, difficile dissociare il ruolo del trattamento betabloccante da quello della patologia materna che ha motivato la sua introduzione. Tuttavia, questo rischio è presente soprattutto in caso di trattamento prolungato e a esordio precoce durante la gravidanza. Il labetalolo (Trandate® ) è un antipertensivo alfa- e betabloccante. Esso permette di ridurre la pressione arteriosa materna senza alterazione dei Doppler fetali [50] . Così, il labetalolo non sembra avere effetti sulla crescita fetale, a differenza dell’atenololo [51] . È anche ben tollerato sul piano neonatale [51] , anche se sono stati descritti dei casi di bradicardia o di ipotensione arteriosa nel neonato [52] .

Antipertensivi centrali La metildopa (Aldomet® ) agisce per stimolazione dei recettori alfa-2 centrali. La sua sicurezza di impiego durante la gravidanza e il lungo follow-up relativo al suo utilizzo ne hanno fatto un trattamento di riferimento dell’ipertensione arteriosa gravidica [53] . Tuttavia, la sua efficacia è incostante nelle forme più gravi della malattia e la metildopa non è un trattamento appropriato in questo contesto [54] . La clonidina (Catapresan® ) è anche un agonista dei recettori alfa-2 centrali. Come la metildopa, si tratta di un farmaco relativamente sicuro durante la gravidanza [53] . I suoi effetti indesiderati, essenzialmente materni, sono soprattutto tipo sonnolenza o secchezza delle fauci. Sono stati descritti alcuni casi di ipertensione arteriosa transitoria del neonato, probabilmente per effetto rebound [55] .

Urapidil L’urapidil (Eupressyl® ) è un farmaco antipertensivo ad azione allo stesso tempo centrale, per stimolazione dei recettori serotoninergici 5-HT1A, e periferica, per il blocco dei recettori ␣1-adrenergici. Benché non abbia l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) nella preeclampsia, il suo impiego è sempre più spesso segnalato in questa indicazione. In effetti, si tratta di un antipertensivo efficace e relativamente maneggevole [56] . I dati pubblicati riguardo al suo impiego durante la gravidanza sono, tuttavia, relativamente poco numerosi. È opportuno, quindi, essere vigilanti, in particolare in merito alle ripercussioni neonatali [57] , in attesa di studi supplementari.

Altri antipertensivi La diidralazina (Nepresol® ) è molto raramente utilizzata in Francia, a differenza degli Stati Uniti, dove il suo utilizzo è comune nelle forme gravi di preeclampsia. Si tratta di un antipertensivo periferico iniettabile, la cui azione diretta sulla muscolatura liscia vascolare provoca una vasodilatazione. I suoi effetti indesiderabili, di solito benigni (cefalee, tachicardia, palpitazioni, flush, nausea), possono, talvolta, essere gravi: ipotensione arteriosa grave ed eccezionalmente disturbi del ritmo ventricolari o angina. Sul piano fetale, possono anche essere osservate delle anomalie del ritmo cardiaco. Inoltre, la diidralazina è più spesso associata a complicanze materne, fetali o neonatali rispetto al labetalolo o alla nifedipina [58] . Gli inibitori dell’enzima di conversione e gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II sono controindicati durante la gravidanza a causa della loro fetotossicità. Analogamente, i diuretici non devono essere utilizzati al di fuori di indicazioni specifiche, in quanto la deplezione idrosodica aumenta l’ipovolemia costante nel corso della preeclampsia.

Preeclampsia moderata In caso di preeclampsia moderata, la gestione si basa sul riposo, eventualmente associato a un trattamento antipertensivo per via orale in monoterapia. L’ottenimento di una pressione arteriosa sistolica tra i 140 e i 150 mmHg e di una pressione arteriosa diastolica tra gli 85 e i 95 mmHg sembra un obiettivo ragionevole [54] . EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

PAS > 160 mmHg

PAS > 180 mmHg ou PAM > 140 mmHg

PAS < 180 mmHg et PAM < 140 mmHg

Terapia di attacco nicardipina e.v.: boli di 0,5-1 mg, poi infusione 4-7 mg in 30 min

Trattamento di mantenimento: nicardipina: 1-6 mg/h o labetalolo: 5-20 mg/h

Efficacia e tolleranza del trattamento

PAS < 140 mmHg e PAM < 100 mmHg

Riduzione o anche sospensione del trattamento

140 < PAS < 160 mmHg e 100 < PAM < 120 mmHg

Trattamento di mantenimento

PAS > 160 mmHg o PAM >120 mmHg

Effetti secondari (cefalee, palpitazioni, ecc.)

Biterapia:associazione dinicardipina 6 mg/h con: -labetalolo: 5-20 mg/h o - clonidina 15-40 mg/hse CI ai β-

Ridurre la posologia di nicardipina e associare labetalolo o clonidina (se CI ai β-) in biterapia

Figura 2. Algoritmo decisionale. Prescrizione del trattamento antipertensivo (secondo [2] ). PAS: pressione arteriosa sistolica; PAM: pressione arteriosa media; e.v.: via endovenosa; CI: controindicazione; ␤-: betabloccanti.

Il regime alimentare deve essere normosodico, in quanto una dieta iposodica aggraverebbe l’ipovolemia, costante nel corso della preeclampsia.

Rianimazione della preeclampsia grave

Un trattamento d’attacco con nicardipina può, talvolta, essere necessario quando la pressione arteriosa sistolica è superiore ai 180 mmHg o quando la pressione arteriosa media è superiore ai 140 mmHg, in particolare se esistono dei segni funzionali di ipertensione arteriosa. Questo trattamento d’attacco ha l’obiettivo di prevenire le complicanze neurologiche materne.

Controllo della pressione arteriosa

Riempimento vascolare

La scelta e la posologia del trattamento antipertensivo sono guidate dall’algoritmo presentato nella Figura 2, secondo le raccomandazioni della conferenza di esperti del 2009. Si raccomanda di iniziare un trattamento antipertensivo quando la pressione arteriosa diastolica è superiore a 110 mmHg o quando la pressione arteriosa sistolica è superiore a 160 mmHg. Nelle forme gravi di preeclampsia, il trattamento è, di solito, iniziato per via endovenosa con l’obiettivo di una pressione arteriosa sistolica compresa tra i 140 e i 160 mmHg e di una pressione arteriosa media compresa tra i 100 e i 120 mmHg. Occorre evitare ogni caduta brutale o importante della pressione arteriosa, suscettibile, allora, di compromettere la circolazione uteroplacentare e di provocare delle anomalie del ritmo cardiaco fetale. I farmaci antipertensivi abitualmente utilizzati in Francia nel quadro della preeclampsia grave sono la nicardipina, il labetalolo, la clonidina e, più recentemente, l’urapidil (fuori AIC in questa indicazione). La nicardipina o il labetalolo sono prescritti in prima intenzione. Benché la nicardipina possa essere prescritta a una posologia di 1-6 mg/h, è abituale, nella pratica clinica, non superare i 4 mg/h, a causa della cattiva tolleranza frequente alle dosi più alte (cefalee, tachicardia). In caso di fallimento della monoterapia, è associato un secondo farmaco antipertensivo, di solito il labetalolo o la nicardipina, secondo il trattamento prescritto in prima intenzione. La clonidina o l’urapidil possono essere utilizzati in biterapia, in caso di controindicazione o di intolleranza alla nicardipina o al labetalolo, o in triterapia, associati alla nicardipina e al labetalolo nelle forme più gravi.

Nonostante l’ipovolemia relativa della preeclampsia grave, il riempimento vascolare non deve essere sistematico. Esso può, infatti, favorire un edema polmonare o aggravare un edema cerebrale [59] . Non ha neanche dimostrato il suo beneficio in termini di morbilità e di mortalità materne o fetali [60] . Viceversa, un riempimento vascolare prudente è indicato in caso di manifestazione clinica di ipovolemia: • ipotensione arteriosa brutale e importante all’introduzione del trattamento vasodilatatore; • oliguria con una diuresi oraria inferiore a 25 ml. Questa espansione volemica prudente si basa sui cristalloidi. La perfusione di albumina può essere un’opzione da discutere nei casi di ipoalbuminemia grave. D’altra parte, in caso di digiuno prolungato, gli apporti di base sono assicurati dalla perfusione di una soluzione tipo soluzione glucosata al 5% associata a degli elettroliti.

EMC - Anestesia-Rianimazione

Gestione della sindrome HELLP e delle complicanze epatiche Diversi studi hanno riportato un effetto sui parametri biologici materni dell’HELLP in caso di terapia corticosteroidea prescritta per accelerare la maturazione polmonare fetale e, più ancora, in caso di iniezione di corticosteroidi a forti dosi [61] . Questi studi sono, tuttavia, controversi a causa del basso numero di pazienti incluse dalla maggior parte tra loro o a causa dei loro limiti metodologici. Inoltre, benché una metanalisi recente basata su

9

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

11 studi randomizzati controllati (550 pazienti) abbia riscontrato una miglioramento della conta piastrinica in caso di terapia corticosteroidea, essa non riscontrava alcuna differenza significativa riguardo al rischio di decesso materno, di morbilità materna grave, di morte perinatale o di morbilità perinatale grave [62] . In questa stessa metanalisi, il desametasone sembrava avere un’efficacia migliore del betametasone per aumentare il tasso di piastrine [62] . Viceversa, due studi di buona qualità, randomizzati, controllati e in doppio cieco, con popolazioni di 132 e 105 pazienti, non riscontravano effetti significativi del desametasone a forti dosi sull’evoluzione della conta piastrinica e degli altri parametri laboratoristici (transaminasi, LDH), indipendentemente dal fatto che la terapia corticosteroidea fosse prescritta prima o dopo il parto [63, 64] . Persiste, tuttavia, un dubbio a proposito delle HELLP più gravi, visto che un’analisi post-hoc dei risultati di Fonseca et al. riscontrava un effetto benefico del desametasone sull’evoluzione piastrinica del sottogruppo di pazienti che presentavano un tasso di piastrine inferiore o uguale a 50 000/mm-3 . Uno studio realizzato dalla stessa equipe e che include specificamente le pazienti con un tasso di piastrine inferiore o uguale a 50 000/mm-3 è attualmente in corso per confermare o invalidare questa ipotesi. Nel complesso, di fronte all’assenza di miglioramenti della prognosi materna o neonatale, le ultime raccomandazioni di esperti sulla gestione della preeclampsia non raccomandano la somministrazione di corticosteroidi per il trattamento dell’HELLP (accordo debole) [2] . Quando l’HELLP si complica con un ematoma sottocapsulare del fegato, il trattamento è medico con la correzione dei disturbi dell’emostasi e una sorveglianza clinica e laboratoristica. Viceversa, la rottura della capsula epatica richiede, oltre alla rianimazione dello shock emorragico, una laparotomia in urgenza, idealmente in un centro che disponga di chirurghi epatobiliari. L’atteggiamento chirurgico privilegiato è, allora, il più delle volte, conservativo con il posizionamento di un packing del fegato. Sono possibili delle embolizzazioni selettive o la legatura chirurgica delle arterie epatiche [65] . Sono stati descritti anche dei casi di trapianto epatico. Infine, può essere necessario il ricorso agli agenti emostatici (fattore VII attivato ricombinante), da solo o associato alle opzioni precedenti.

Trattamento e prevenzione dell’eclampsia Trattamento della crisi convulsiva Il trattamento nella fase acuta della crisi convulsiva si basa su una rianimazione classica: liberazione delle vie aeree, ossigenoterapia e iniezione di una dose singola di benzodiazepina (diazepam o clonazepam). In caso di persistenza delle convulsioni, di disturbi della coscienza o di distress respiratorio, è necessario realizzare un’anestesia generale con un’induzione in sequenza rapida e un’intubazione orotracheale. L’ipnotico di scelta per l’induzione in questo contesto, in virtù delle sue proprietà anticonvulsivanti e della sua AIC nella donna gravida, è il tiopentale. Se l’anestesia generale è stata motivata dalla persistenza delle convulsioni malgrado il trattamento iniziale, una benzodiazepina (in genere il clonazepam) sarà proseguita in infusione continua, associata al solfato di magnesio. Prevenzione secondaria Il solfato di magnesio è il trattamento di riferimento nella prevenzione della recidiva in seguito alla prima crisi. In effetti, rispetto al diazepam, il solfato di magnesio è associato a una riduzione della mortalità materna, a una riduzione della ricorrenza delle crisi e a migliori punteggi di Apgar [66] . Rispetto alla fenitoina e all’associazione clorpromazina-prometiazina-petidina, è anche associato a una riduzione della recidiva delle convulsioni [67, 68] . Il meccanismo d’azione del solfato di magnesio nel contesto dell’eclampsia non è perfettamente conosciuto. Le varie ipotesi fanno intervenire, tra l’altro, il suo effetto antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) o un effetto inibitorio calcico. Il protocollo raccomandato si basa sulla somministrazione endovenosa di una dose di carico di 4 g di solfato di magnesio in 20 minuti, seguita da un’infusione continua di 1 g/h da proseguire per 24 ore dopo l’ultima crisi [2] . In caso di recidiva, è possibile una dose addizionale di 1,5-2 g [2] .

10

Gli effetti collaterali aumentano con la concentrazione plasmatica di magnesio. Così, mentre la concentrazione plasmatica terapeutica si situa tra 2 e 3 mmol/l-1 , i riflessi osteotendinei scompaiono a partire da una magnesiemia di 5 mmol/l-1 , la depressione respiratoria ha inizio a 6 mmol/l-1 e il rischio di arresto cardiaco esiste oltre 12 mmol/l-1 . I segni di tossicità possono, tuttavia, comparire per una magnesiemia più bassa e divenire gravi già da 4 mmol/l-1 . Questa tossicità dose-dipendente del magnesio permette il monitoraggio solamente clinico del trattamento, con, in particolare, la sorveglianza regolare del livello di coscienza, dei riflessi osteotendinei e della frequenza respiratoria (superiore a 12/min). D’altra parte, poiché l’eliminazione del magnesio avviene per via renale, ogni insufficienza renale rischia di causare un sovradosaggio e, quindi, una tossicità. Per prevenire questo rischio deve, quindi, anche essere controllata la diuresi oraria (superiore a 30 ml/h). Ogni segno di sovradosaggio, con, in primo luogo, la scomparsa dei riflessi osteotendinei, deve portare a diminuire o a interrompere l’infusione di solfato di magnesio e dosare la magnesiemia. In caso di tossicità, il gluconato di calcio è l’antidoto adeguato e deve, quindi, essere immediatamente disponibile. Il secondo aspetto della gestione dell’eclampsia riguarda il controllo dell’ipertensione arteriosa. Occorre diffidare del rischio aumentato di effetti indesiderabili (in particolare blocco neuromuscolare) in caso di associazione del magnesio con un calcioantagonista. Prevenzione primaria Il più grande studio randomizzato sulla prevenzione primaria dell’eclampsia con il solfato di magnesio è lo studio denominato Magpie Trial [69] . Questo studio ha incluso 10 141 pazienti preeclamptiche di 33 paesi diversi, gravide o nelle prime 24 ore del post-partum, che sono state randomizzate per ricevere del solfato di magnesio o un placebo. In questo studio, il solfato di magnesio diminuiva del 58% il rischio di eclampsia rispetto al placebo. Malgrado ciò, questo effetto benefico non era più riscontrato quando si valutava il sottogruppo delle 1 560 pazienti originarie dei paesi sviluppati, ma lo studio non aveva forse la potenza necessaria per evidenziare un tale effetto. D’altra parte, era riscontrata una riduzione non significativa della mortalità materna. Non era osservata alcuna differenza per quanto riguarda il rischio di morte fetale e neonatale. Una metanalisi recente ha riscontrato questa riduzione di più del 50% dell’incidenza dell’eclampsia in caso di trattamento con solfato di magnesio rispetto al placebo o all’assenza di trattamento, con una tendenza non significativa alla riduzione della mortalità materna [70] . Questa metanalisi non ha riscontrato alcuna riduzione della morbilità materna grave di diverso tipo o della mortalità fetale o neonatale. D’altra parte, il solfato di magnesio appariva più efficace per ridurre il rischio di eclampsia rispetto alla fenitoina o alla nimodipina. Nelle ultime raccomandazioni di esperti, la prevenzione primaria dell’eclampsia è raccomandata anche in caso di preeclampsia grave con comparsa di segni neurologici persistenti: cefalee ribelli, disturbi visivi e riflessi osteotendinei policinetici [2] .

Criteri di estrazione fetale Il solo trattamento curativo della preeclampsia è l’interruzione della gravidanza. La decisione di proseguire o meno la gravidanza dipende da numerosi fattori, tra cui i criteri di gravità materni o fetali e l’età gestazionale. Le varie opzioni possibili sono riassunte nella Figura 3.

Preeclampsia moderata Abitualmente non si raccomanda di interrompere la gravidanza in caso di preeclampsia moderata prima delle 37 settimane di amenorrea. Il rischio di progressione verso una preeclampsia grave è, allora, del 21% [71] . Viceversa, una preeclampsia moderata in una paziente a termine non giustifica un atteggiamento attendista e deve portare alla provocazione del parto per migliorare la prognosi materna [72] . EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

Figura 3. Algoritmo decisionale. Criteri di interruzione di gravidanza. SA: settimane di amenorrea. * Indicazioni a un’estrazione immediata: ipertensione arteriosa non controllata, eclampsia, edema polmonare acuto, ematoma retroplacentare, ematoma sottocapsulare epatico, trombocitopenia inferiore a 50 000/mm3 , anomalie gravi del ritmo cardiaco fetale. ** Indicazioni all’interruzione di gravidanza tra le 24 e le 34 SA (cfr. Tabella 3).

Preeclampsia

Segni di gravità

No



Termine

Termine

< 37 SA

≥ 37 SA

< 24 SA

24-34 SA

≥ 34 SA

Controllo

Parto (induzione)

Discutere un'interruzione medica di gravidanza

Indicazione a un'estrazione fetale immediata*

Parto (cesareo o induzione)

No



Corticoterapia 48 h Trattamento antipertensivo

Taglio cesareo

Atteggiamento attendista

Parto** (cesareo il più delle volte)

Preeclampsia grave Le forme gravi mettono in gioco la prognosi materna e/o fetale. L’atteggiamento nei confronti della gravidanza dipende essenzialmente dall’età gestazionale del feto. Prima delle 24 settimane di amenorrea, una preeclampsia grave deve far discutere un’interruzione medica della gravidanza a causa di una prognosi perinatale e materna molto sfavorevole in caso di proseguimento della gravidanza. La mortalità perinatale è, infatti, in questo caso, molto elevata (superiore all’80%) e ci si espone alla comparsa delle complicanze materne più gravi (eclampsia, ematoma retroplacentare, decesso) [73, 74] . Tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea, al di fuori dei casi che richiedono un’estrazione fetale immediata, la paziente deve beneficiare della somministrazione di una terapia corticosteroidea per la maturazione fetale. È anche necessario un trasferimento in utero in un centro idoneo all’età gestazionale. L’aggravamento della patologia materna e/o fetale deve portare al parto della paziente, il più delle volte cesareo (Tabella 3, secondo [75] ). Questo parto è differito di 48 ore, se possibile, al fine di ottenere tutto il beneficio della terapia corticosteroidea prenatale. In assenza di un aggravamento materno e/o fetale, come descritto nella Tabella 3, sembra possibile, sulla base di due studi randomizzati e di studi di coorte, adottare un atteggiamento conservativo, con l’obiettivo di prolungare la gravidanza di 1-2 settimane [76] . La morbilità e la mortalità neonatali sono, infatti, elevate prima delle 34 settimane di amenorrea, tanto più quanto più precoce è il termine. L’atteggiamento conservativo, se lo stato materno è stabile e se lo stato fetale è rassicurante, consiste, così, nel ritardare l’interruzione della gravidanza per migliorare la prognosi neonatale. La madre e il feto sono strettamente monitorizzati e il EMC - Anestesia-Rianimazione

Tabella 3. Indicazioni all’interruzione di gravidanza in caso di preeclampsia grave tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea (secondo [75] ). Indicazioni materne Interruzione di gravidanza immediata - Ipertensione arteriosa grave non controllata - Eclampsia - Edema polmonare acuto - Ematoma retroplacentare - Piastrinopenia < 50 000/mm3 - Ematoma sottocapsulare del fegato

Interruzione di gravidanza dopo terapia corticosteroidea per maturazione fetale - Oliguria (<100 ml/4 h) persistente malgrado un riempimento vascolare - Creatininemia > 120 ␮mol/l, ex novo - Segni di imminenza di un’eclampsia (cefalee o disturbi visivi persistenti) - Dolore epigastrico persistente - Sindrome HELLP progressiva

Indicazioni fetali - Rallentamenti prolungati del ritmo cardiaco fetale - Variabilità a breve termine < 3 ms, controllata - Punteggio di Manning ≤ 4 a due riprese - Oligoamnios grave - Valutazione del peso fetale < 5o percentile, oltre le 32 SA - Diastole ombelicale arteriosa invertita, oltre le 32 SA Sindrome HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count syndrome; SA: settimane di amenorrea.

minimo segno di gravità materna o fetale comporta l’interruzione della gravidanza. L’atteggiamento conservativo migliora la prognosi neonatale rispetto a un atteggiamento interventista (parto nelle 48 ore), conservando, al tempo stesso, un basso tasso di

11

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

complicanze materne gravi (inferiore al 5%), in particolare in assenza di HELLP [76] . Questi risultati sono, tuttavia, da prendere con cautela poiché, secondo gli studi, il 26-37% delle pazienti era escluso dal trattamento conservativo nelle prime 48 ore a causa di complicanze materne o fetali. D’altra parte, in presenza di un’HELLP, l’atteggiamento conservativo prolunga la gravidanza solo di alcuni giorni, esponendo al tempo stesso la paziente a un forte rischio di complicanze gravi (per esempio, eclampsia nel 15% dei casi) [76] . Alcune complicanze richiedono, d’altra parte, un’estrazione fetale immediata mediante cesareo: eclampsia, ematoma retroplacentare, ematoma sottocapsulare del fegato, ipertensione arteriosa non controllata, anomalie gravi del ritmo cardiaco fetale. A partire dalle 34 settimane di amenorrea, è legittimo interrompere la gravidanza in caso di preeclampsia grave a causa del rischio fetale e materno, poiché il rischio neonatale legato alla prematurità è più debole a partire da questo termine. In questo caso, se la preeclampsia non impone un’interruzione immediata della gravidanza, se lo stato del collo dell’utero è buono e se non vi sono controindicazioni, può essere provocato il parto.

 Analgesia o anestesia per il parto Valutazione preanestesiologica La valutazione preanestesiologica rientra nel quadro della visita di anestesia regolamentare. Lo stato clinico e laboratoristico della paziente è, ovviamente, regolarmente rivalutato, in particolare subito prima della realizzazione di una procedura anestetica. L’esame clinico, oltre alla ricerca di complicanze materne della preeclampsia, ha anche come obiettivi, nel quadro della valutazione preanestesiologica, la ricerca dei criteri di intubazione difficile e la valutazione della difficoltà potenziale di un’anestesia perimidollare. L’intubazione e la puntura perimidollare possono, infatti, essere rese difficili a causa dell’infiltrazione edematosa a volte importante in questo contesto. Il bilancio dell’emostasi deve idealmente essere realizzato nel più breve tempo possibile prima della realizzazione dell’azione anestetica, poiché delle alterazioni importanti dell’emostasi possono comparire rapidamente in questo contesto. L’anestesia perimidollare è privilegiata, in assenza di controindicazioni, in particolare in assenza di disturbi maggiori dell’emostasi, che inducono, allora, un rischio di ematoma perimidollare. L’aspirina a basse dosi, come è prescritta nel quadro della prevenzione della preeclampsia, non è una controindicazione alla puntura perimidollare, a condizione che questa assunzione di aspirina non sia associata ad altre anomalie dell’emostasi (che possono comparire in particolare nel corso di un’HELLP) o all’assunzione di altri farmaci che alterano l’emostasi [77] . Il rischio di ematoma perimidollare è probabilmente, in questo caso, estremamente basso. Anche il solfato di magnesio, benché possegga un effetto antiaggregante piastrinico, non controindica un’anestesia perimidollare. In presenza di una trombocitopenia, la soglia di piastrine raccomandata per eseguire un’anestesia perimidollare è di 75 000 piastrine/mm-3 per l’anestesia epidurale e di 50 000 piastrine/mm-3 per la rachianestesia [2] . Occorre, tuttavia, che la trombocitopenia sia stabile su diversi emocromi successivi, che la procedura anestetica sia realizzata da un operatore esperto, che la paziente benefici di un monitoraggio neurologico nel post-partum e che non vi sia stata assunzione di aspirina nei 3 giorni precedenti.

Analgesia per parto per via bassa L’analgesia epidurale, o la sua variante rachi-perianalgesia combinata, è la tecnica analgesica di elezione. Il posizionamento precoce di un catetere peridurale permette, infatti, di ridurre la possibilità di dover ricorrere a un’anestesia generale in caso di cesareo in urgenza. Un altro vantaggio dell’analgesia peridurale è la sua partecipazione al controllo della pressione arteriosa in caso

12

di preeclampsia grave. Questo effetto sulla pressione arteriosa si estrinseca attraverso il controllo del dolore, limitando, allora, la concentrazione di catecolamine circolanti e il rischio di puntata ipertensiva e la vasoplegia provocata dal blocco simpatico. La peridurale ha anche l’effetto di migliorare il flusso uteroplacentare delle pazienti preeclamptiche [78] . La frequenza dell’ipotensione sotto peridurale non è aumentata nelle pazienti preeclamptiche rispetto alle pazienti normotese. È opportuno, tuttavia, essere prudenti al momento della somministrazione di efedrina, che deve essere frazionata in piccole dosi, poiché le pazienti preeclamptiche presentano una sensibilità aumentata ai vasocostrittori. L’ossitocina non è controindicata.

Anestesia per parto cesareo La scelta della tecnica di anestesia ottimale in caso di parto cesareo è stata a lungo oggetto di controversie. In caso di cesareo in estrema urgenza (ematoma retroplacentare, per esempio) o in caso di disturbi maggiori dell’emostasi, si impone l’anestesia generale. Negli altri casi, l’anestesia locoregionale, in particolare la rachianestesia, ha attualmente dimostrato la sua sicurezza nel contesto della preeclampsia.

Anestesia locoregionale Per quanto riguarda l’incidenza dell’ipotensione arteriosa dopo rachianestesia nel corso della preeclampsia grave, si deve constatare che la letteratura dell’ultimo decennio è particolarmente rassicurante su questo punto. L’ipotensione sembra, infatti, meno frequente dopo rachianestesia nelle donne preeclamptiche gravi che nelle donne normotese [79, 80] . Quando, poi, si presenta, l’ipotensione è più facile da correggere che nelle pazienti normotese, poiché le dosi necessarie di efedrina sono inferiori. Rispetto all’anestesia epidurale, la rachianestesia non sembrerebbe indurre maggiore ipotensione [81, 82] . Anche se uno studio randomizzato, peraltro con delle debolezze metodologiche, riporta, al contrario, una maggiore incidenza di ipotensione durante la rachianestesia che in caso di anestesia peridurale [83] , occorre notare che, in questo studio, lo stato del neonato alla nascita non differiva secondo la tecnica di anestesia loco-regionale. La rachianestesia o, eventualmente, la rachiperianestesia combinata sono, quindi, le tecniche di anestesia da privilegiare in caso di cesareo programmato, mentre l’anestesia peridurale mantiene tutto il suo interesse in caso di cesareo durante il travaglio. Infine, rispetto all’anestesia generale, la rachianestesia non sembra aumentare la morbilità e la mortalità neonatali [84, 85] . La rachianestesia è, dunque, una tecnica ampiamente utilizzata in caso di cesareo per preeclampsia grave. La tecnica e le precauzioni prese abitualmente in una paziente normotesa non differiscono fondamentalmente in questo contesto: associazione di un morfinico a una scarsa dose di anestetico locale, monitoraggio ravvicinato della pressione arteriosa al momento dell’instaurazione del blocco simpatico e riduzione dell’intervallo tra la rachianestesia e l’estrazione fetale. Occorre, tuttavia, prendere alcune precauzioni supplementari: • il riempimento vascolare deve rimanere prudente e non portare a volumi eccessivi di cristalloidi (superiori a 1 000 ml), in particolare durante il periodo preanestetico; • i trattamenti antipertensivi endovenosi devono essere ridotti o sospesi nell’attesa dell’instaurazione completa del blocco; • i vasocostrittori non devono essere somministrati a scopo preventivo ma solo a titolo curativo e frazionati per piccole dosi, privilegiando eventualmente l’efedrina, meno potente della fenilefrina.

Anestesia generale L’anestesia generale nel contesto della preeclampsia espone più particolarmente a due tipi di complicanze: l’intubazione difficile e la puntata ipertensiva. L’intubazione potenzialmente difficile trova la sua causa nelle modificazioni morfologiche legate alla gravidanza, alle quali si aggiunge un’infiltrazione edematosa faringolaringea. Dato che queste modificazioni possono essere rapide, è indispensabile EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

una rivalutazione delle condizioni di intubazione appena prima dell’induzione. D’altra parte, l’edema laringeo può rivelarsi solo al momento dell’estubazione, il che ha portato alcuni a raccomandare la realizzazione di un test di perdita prima dell’estubazione. Una puntata ipertensiva può manifestarsi soprattutto al momento della laringoscopia, dell’intubazione e dell’estubazione, avendo come conseguenze potenziali delle complicanze vascolari cerebrali o un edema polmonare causato da una disfunzione cardiaca sinistra. Si raccomanda, quindi, di realizzare un’anestesia generale profonda per l’intubazione e di non interrompere un trattamento antipertensivo endovenoso in corso. La prevenzione farmacologica della puntata ipertensiva può essere realizzata con dei boli di nicardipina (0,5-1 mg) o di labetalolo (5-10 mg) prima dell’induzione [86, 87] , in particolare se la pressione arteriosa non è equilibrata, o con l’impiego di morfinici durante l’induzione. Il fentanyl, l’alfentanil, il sufentanil e il remifentanil possono essere utilizzati in questa indicazione [88, 89] . Benché i morfinici risultino efficaci, essi possono, tuttavia, provocare una depressione respiratoria del neonato anche in caso di uso del remifentanil [89] , peraltro di emivita breve e, quindi, morfinico di scelta in questa indicazione. Questa depressione respiratoria non è, tuttavia, un reale problema nel grande prematuro, che deve, in tutti i casi, essere posto sotto assistenza ventilatoria. Sono stati proposti altri trattamenti preventivi, in particolare l’uso di esmololo, di lidocaina o di trinitrina, ma senza una reale efficacia, se utilizzati isolatamente [90] . Le associazioni esmololo e lidocaina o solfato di magnesio e alfentanil sembrano più efficaci [91, 92] .

 Gestione del post-partum Complicanze del post-partum Nel corso del post-partum, l’ipertensione arteriosa e le disfunzioni viscerali regrediscono lentamente. Il sovraccarico idrosodico del compartimento interstiziale, dopo la ridistribuzione verso il compartimento vascolare, è eliminato con la diuresi. La crisi poliurica traduce l’eliminazione di questo sovraccarico idrosodico. Esiste, tuttavia, un rischio di aggravamento durante la prima settimana del post-partum, in genere durante le prime 48 ore. L’ipertensione arteriosa può anche aggravarsi durante questo periodo. D’altra parte, l’edema polmonare si verifica nel 70% dei casi durante il post-partum. Esso è favorito da una ridistribuzione dei liquidi dal compartimento interstiziale verso il compartimento vascolare, da un ritardo della crisi poliurica e dalla riduzione della pressione oncotica. Gli apporti idrosalini eccessivi aumentano questo rischio di edema polmonare. Quest’ultimo può anche rivelare una cardiopatia preesistente, possibilmente in rapporto con un’ipertensione arteriosa cronica. L’HELLP, dal canto suo, compare nel 30% dei casi durante il post-partum e il nadir della trombocitopenia di una sindrome HELLP che ha causato il parto si verifica di solito nelle prime 24-48 ore del post-partum. L’eclampsia è un rischio da prendere in considerazione anche perché compare nel 30-40% dei casi nel corso del post-partum. Le pazienti preeclamptiche presentano anche un rischio aumentato di tromboembolia venosa, tanto più quanto più la proteinuria è importante e quanto più la malattia si associa a un’HELLP o a una trombofilia o ha richiesto un cesareo in urgenza. Tutti questi rischi impongono, dunque, uno stretto monitoraggio clinico (pressione arteriosa, apporti idrici, diuresi, peso) e laboratoristico durante il post-partum.

Gestione terapeutica durante il post-partum Trattamento dell’ipertensione arteriosa Il trattamento antipertensivo iniziato prima del parto è proseguito nel post-partum, adattato ai valori pressori. Un trattamento per via endovenosa nelle prime 24 ore del post-partum è abituale in caso di preeclampsia grave, prima di un passaggio alla via orale. La via endovenosa ha, in effetti, il vantaggio di essere più maneggevole della via orale. Il labetalolo, la nicardipina e la metildopa non controindicano l’allattamento, poiché la quantità ingerita dal neonato attraverso il latte materno è molto bassa. Al contrario, non vi sono dati sufficienti a proposito dell’urapidil EMC - Anestesia-Rianimazione

e dell’allattamento ed è preferibile utilizzare, in questo caso, un altro antipertensivo. Analogamente, le concentrazioni ematiche di clonidina nel neonato possono raggiungere il 50% delle concentrazioni ematiche materne e si consiglia di utilizzare un altro antipertensivo in caso di allattamento. Infine, in caso di ipertensione arteriosa grave e ribelle alle terapie usuali, può essere introdotto un inibitore dell’enzima di conversione, controindicato durante la gravidanza. Certi inibitori dell’enzima di conversione sono compatibili con l’allattamento, a condizione che il neonato non sia prematuro e non presenti insufficienza renale.

Regolazione del bilancio idrico Un bilancio idrico negativo è necessario nel post-partum. Un controllo degli apporti liquidi e la crisi poliurica sono di solito sufficienti per rendere negativo il bilancio idrico. I diuretici, in particolare la furosemide, possono essere utilizzati in seconda intenzione, in particolare in caso di edema polmonare o di oliguria persistente.

Profilassi tromboembolica venosa La profilassi tromboembolica venosa si basa sulle raccomandazioni della Società francese di anestesia-rianimazione del 2005 [93] . L’anticoagulazione è necessaria, in particolare, in caso di parto cesareo in urgenza, di trombofilia o a partire da tre fattori di rischio basso (di cui fa parte la preeclampsia). La durata classica è, allora, di 6 settimane, ma essa può, a volte, essere più breve, secondo il contesto [93] .

Altre terapie La terapia corticosteroidea non ha dimostrato alcun interesse in caso di HELLP, anche nel post-partum [64] . Persiste, tuttavia, un dubbio sulla sua efficacia nelle HELLP più gravi associate a una trombocitopenia inferiore a 50 000/mm-3 [63, 64] . Il solfato di magnesio può essere prescritto o proseguito nel post-partum. Quando il trattamento è stato iniziato prima del parto, si raccomanda, di solito, di continuarlo per 24 ore. In caso di inibizione della lattazione, la bromocriptina, che è un agonista dopaminergico derivato dalla segale cornuta, è controindicata a causa del rischio di comparsa di una crisi acuta ipertensiva. Infine, per quanto riguarda l’analgesia, gli antinfiammatori devono essere prescritti con cautela a causa dei disturbi potenziali dell’emostasi o della nefropatia latente.

 Prognosi a medio e a lungo termine delle pazienti che hanno presentato una preeclampsia Prognosi cardio-vascolare e renale La preeclampsia non è soltanto una malattia gravidica e le pazienti affette presentano il rischio di veder comparire successivamente delle complicanze cardiovascolari e renali, a maggior ragione se la preeclampsia è stata grave e precoce. Sul piano cardiovascolare, una metanalisi recente, che include più di 100 000 e più di 2 000 000 di pazienti, rispettivamente con e senza storia di preeclampsia, ha riscontrato un raddoppio del rischio di presentare una patologia cardiaca a lungo termine nelle pazienti che avevano un precedente di preeclampsia [94] . Queste patologie cardiache possono essere rappresentate da una cardiopatia ischemica, da una coronaropatia, da un infarto del miocardio, da un’insufficienza cardiaca congestizia o da un decesso legato a una delle patologie citate sopra. Questa metanalisi ha anche evidenziato una relazione significativa tra la gravità della preeclampsia e l’aumento del rischio di complicanze cardiache. D’altra parte, anche il rischio di presentare una patologia cerebrovascolare o una patologia arteriosa periferica era aumentato, con un rischio relativo di 2 e 1,8, rispettivamente. Un’altra metanalisi riscontrava sensibilmente gli stessi risultati, nonché un aumento del rischio di ipertensione arteriosa (rischio relativo di 3,70) [95] .

13

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

Sul piano renale, un’altra metanalisi recente, che includeva 273 e 333 pazienti con e senza storia di preeclampsia, rispettivamente, ha riscontrato un aumento del rischio di microalbuminuria (moltiplicato per quattro in caso di preeclampsia moderata e per otto in caso di preeclampsia grave) parecchi anni dopo la preeclampsia (7 anni in media) [96] . Essa non ha invece riscontrato differenze significative a proposito della creatininemia o del tasso di filtrazione glomerulare. Questi risultati sono, tuttavia, da valutare con cautela a causa della debolezza metodologica degli studi inclusi nella metanalisi (mancata presa in considerazione dei fattori confondenti, periodo breve di follow-up, scarso numero di soggetti, scarso numero di studi inclusi e possibili distorsioni di pubblicazione). Uno studio norvegese, incrociando i registri nazionali dei dati medici legati alla nascita e quelli dei pazienti con insufficienza renale cronica terminale, ha riscontrato un’associazione tra la preeclampsia e il rischio di sviluppare un’insufficienza renale cronica terminale (rischio relativo tra 3 e 15, a seconda dei precedenti di preeclampsia) [97] . Il rischio relativo aumenta se la preeclampsia è comparsa durante una seconda gravidanza e se essa è recidivante o se ha dato luogo a un parto prematuro o a un bambino di basso peso alla nascita. Il rischio assoluto resta, tuttavia, scarso (inferiore all’1% su 20 anni). L’associazione tra la preeclampsia e le complicanze a lungo termine potrebbe derivare da diversi meccanismi. Potrebbe anche esistere un terreno comune tra le varie patologie. Per esempio, la preeclampsia e le patologie cardio-vascolari o renali possono essere favorite da una resistenza all’insulina e da una sindrome metabolica [94, 97] . Analogamente, altri fattori di rischio sono comuni alla preeclampsia e alle patologie cardio-vascolari o renali (diabete, obesità, ipertensione arteriosa). La preeclampsia sarebbe, allora, una conseguenza precoce di questo terreno patologico, esso stesso associato ad altre malattie più tardivamente nel corso della vita. La preeclampsia potrebbe anche avere un effetto proprio sull’ulteriore sviluppo di queste complicanze, danneggiando l’endotelio vascolare o i reni [94, 97] . Infine, i due meccanismi (terreno comune ed effetto proprio della preeclampsia) potrebbero coesistere.

Rischio di recidiva della preeclampsia I tassi di recidiva della preeclampsia pubblicati in letteratura variano dal 5% al 65% [98] ed è ammesso che il rischio di recidiva si situi intorno al 10% in caso di preeclampsia moderata durante la gravidanza anteriore e arrivi al 40% in caso di preeclampsia grave [22] . Il rischio di recidiva è tanto più importante quanto più la preeclampsia è comparsa precocemente durante la precedente gravidanza. I tassi pubblicati nella maggior parte degli studi non distinguono, tuttavia, le preeclampsie moderate dalle preeclampsie gravi al momento della recidiva. Recentemente, uno studio di coorte ha riscontrato un rischio di preeclampsia grave del 6,8% quando la gravidanza precedente si era anch’essa complicata con una preeclampsia grave [98] . In caso di HELLP, esiste anche un rischio di recidiva in occasione di una nuova gravidanza. Degli studi osservazionali hanno riscontrato così un rischio di HELLP del 3-19% o di comparsa di una preeclampsia del 16-52% durante un’ulteriore gravidanza [61] . Il rischio è più importante quando l’HELLP è comparsa prima della trentaduesima settimana di amenorrea al momento della gravidanza precedente [61] .

Bilancio dopo una preeclampsia Un bilancio è necessario 3 mesi dopo il parto. Questo bilancio ha, in particolare, l’obiettivo di assicurarsi della scomparsa dell’ipertensione arteriosa e della proteinuria significativa e di ricercare dei fattori di rischio della preeclampsia per gestire meglio una nuova gravidanza. I vari aspetti di questa valutazione sono riassunti nella Tabella 4. In caso di persistenza di un’ipertensione arteriosa e/o di una proteinuria significativa (e, a maggior ragione, di un’insufficienza renale), la paziente deve essere sottoposta a indagini complementari alla ricerca di una patologia sottostante, in particolare renale.

14

Tabella 4. Bilancio di prima intenzione dopo una preeclampsia (da adattare in funzione della gravità della preeclampsia). Valutazione clinica

Pressione arteriosa, stick urinario (proteinuria, ematuria)

Esami complementari

Bilancio renale: - ionogramma ematico, urea, creatinina, protidemia, proteinuria delle 24 ore - ecografia renale (se ipertensione arteriosa, proteinuria o punto di richiamo) Bilancio ematologico ed epatico: emocromo-piastrine, aspartato aminotransferasi, alanina aminotrasferasi, gamma glutamil-transferasi, fosfatasi alcalina Valutazione di trombofilia a : - dosaggio dell’antitrombina - dosaggio delle proteine C e S - ricerca di una resistenza alla proteina C attivata - ricerca delle mutazioni del fattore V Leiden e del gene della protrombina - ricerca di un anticoagulante circolante - dosaggio dell’omocisteina Bilancio immunologico: dosaggio degli anticorpi anticardiolipina e anti-␤2-GP1

a

Se preeclampsia precoce o associata a un ritardo di crescita intrauterina grave, a un ematoma retroplacentare o a una morte fetale in utero o se associata a dei precedenti personali o familiari di malattia venosa tromboembolica.

 Screening e prevenzione della preeclampsia Screening precoce della preeclampsia Non esiste attualmente alcun mezzo efficace per individuare le pazienti che andranno incontro a una preeclampsia durante la loro gravidanza. Sono, infatti, stati proposti numerosi test (clinici, ecografici, laboratoristici) ma nessuno, preso in maniera isolata, soddisfa gli standard di un test di screening, sia nelle pazienti a basso rischio che in quelle ad alto rischio. Un approccio combinato, basato sull’associazione di criteri clinici, ecografici e laboratoristici, potrebbe essere più promettente [22] .

Prevenzione della preeclampsia Sono stati pubblicati numerosi metodi di prevenzione, con l’obiettivo di ridurre la possibilità di comparsa o la gravità della preeclampsia. Pochissimi hanno dato luogo a risultati probanti. L’aspirina, che è un inibitore della ciclo-ossigenasi, ha l’effetto di inibire la sintesi di tromboxano A2. L’impiego di aspirina a basse dosi nella prevenzione primaria della preeclampsia ha anche l’obiettivo di correggere il rapporto prostaciclina/tromboxano, il cui squilibrio partecipa al vasospasmo. Una metanalisi, realizzata a partire dai dati individuali di tutti gli studi che confrontavano un agente antipiastrinico (soprattutto l’aspirina a basse dosi) con un placebo, ha riunito 32 217 pazienti a partire da 31 studi randomizzati [99] . Questa metanalisi ha riscontrato una riduzione del 10% del rischio di preeclampsia in caso di prescrizione di aspirina a basse dosi. Anche il rischio di parto prematuro prima delle 34 settimane di amenorrea era ridotto del 10%, come anche il rischio di complicanza grave (criterio composito che associa la preeclampsia, il decesso materno, il parto prematuro, il ritardo di crescita intrauterina e il decesso perinatale). L’assunzione di aspirina appariva più sicura in particolare per la madre o per il bambino. Il numero di pazienti da trattare per evitare una preeclampsia era, tuttavia, relativamente importante (56, 167 e 500 per un rischio di base del 18%, del 6% e del 2% rispettivamente). Le raccomandazioni attuali sono, quindi, di prescrivere dell’aspirina a basse dosi (75-160 mg) solo alle pazienti ad alto rischio [2] . In caso di basso rischio, l’interesse della prevenzione della preeclampsia con l’aspirina resta limitato. Il trattamento deve essere istituito EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

prima delle 20 settimane di amenorrea (di solito tra le 12 e le 14 settimane di amenorrea) e deve essere interrotto prima della 35a settimana di amenorrea. Le eparine a basso peso molecolare sono state proposte nella prevenzione della preeclampsia, ma non esistono a tutt’oggi prove sufficienti per consigliare questo trattamento. La loro indicazione si discute, tuttavia, in caso di trombofilia. Una supplementazione calcica potrebbe ridurre il rischio di preeclampsia. In effetti, dei modesti apporti di calcio potrebbero stimolare gli ormoni paratiroidei e la liberazione di renina, che portano a un aumento del calcio intracellulare nelle cellule muscolari lisce vascolari e, quindi, a una vasocostrizione. Una metanalisi che includeva 15 730 pazienti (13 studi) ha riscontrato anche una riduzione di metà del rischio di preeclampsia dopo la supplementazione calcica durante la gravidanza [100] . L’effetto era riscontrato principalmente nelle pazienti con bassi apporti nutrizionali di base di calcio e in quelle a elevato rischio di preeclampsia. L’effetto non era significativo nelle pazienti che avevano un apporto alimentare sufficiente di calcio. La somministrazione di calcio (1,5 g/die) può, quindi, essere raccomandata in caso di carenza calcica accertata [2] , fin dalle 15 settimane di amenorrea e per tutta la gravidanza. Gli altri metodi valutati per la prevenzione della preeclampsia non hanno dimostrato la loro efficacia, in particolare gli antiossidanti (vitamine C ed E), lo zinco, gli antipertensivi, i diuretici e l’aglio.

vitale materna. Così, nell’insieme delle pazienti preeclamptiche, sono più particolarmente quelle che sviluppano una forma grave della malattia che l’anestesista-rianimatore deve gestire. Egli deve non solo diagnosticare e trattare le manifestazioni viscerali gravi che possono manifestarsi, ma ha anche il compito di affrontare l’analgesia o l’anestesia del parto di queste pazienti ad alto rischio. Peraltro, la prognosi neonatale è spesso alterata, in particolare a causa della prematurità indotta nelle forme più gravi. Si deve rimpiangere l’assenza di un indicatore predittivo pertinente a tutt’oggi per individuare le pazienti a rischio di preeclampsia nel corso della loro gravidanza. Analogamente, i mezzi preventivi sono limitati. Tuttavia, la migliore comprensione dei meccanismi fisiologici della malattia, in questi ultimi anni, ci permette di sperare nello sviluppo di indicatori predittivi o di nuovi trattamenti preventivi negli anni a venire.

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

[3]

 Conclusioni

[4]

La preeclampsia occupa un posto importante nella morbilità e nella mortalità materne. Essa può, in effetti, essere all’origine di complicanze viscerali gravi che possono coinvolgere la prognosi

[5]

“ Punti importanti • La fisiopatologia della preeclampsia fa intervenire una disfunzione placentare all’origine di un’attivazione e di una lesione dell’endotelio materno. La disfunzione placentare deriva, il più delle volte, da un difetto di invasione trofoblastica delle arterie uterine spirali, ma sono possibili altre cause (in particolare nelle forme tardive della malattia). • In caso di eclampsia, il solfato di magnesio è il trattamento più efficace per prevenire la recidiva delle convulsioni. Il suo interesse sembra essere limitato per la prevenzione primaria dell’eclampsia nei paesi sviluppati. • Il solo trattamento curativo della preeclampsia è costituito dall’interruzione della gravidanza e dall’eliminazione della placenta. • Una preeclampsia grave a partire dalle 34 settimane di amenorrea o una preeclampsia moderata a partire dalle 37 settimane di amenorrea sono delle indicazioni all’interruzione della gravidanza. • In caso di preeclampsia grave tra le 24 e le 34 settimane di amenorrea, è, a volte, possibile adottare un atteggiamento conservativo per ritardare l’interruzione della gravidanza di 1-2 settimane e per migliorare la prognosi neonatale. • L’obiettivo del trattamento antipertensivo è quello di prevenire le complicanze materne. Esso non ha mostrato alcun beneficio sulla riduzione delle complicanze fetali. • Non esiste a tutt’oggi un indicatore predittivo affidabile per lo screening delle pazienti che andranno incontro a una preeclampsia nel corso della loro gravidanza. L’aspirina a basse dosi per le pazienti ad alto rischio è efficace nella prevenzione della preeclampsia. La supplementazione calcica è efficace nelle pazienti carenti.

EMC - Anestesia-Rianimazione

[6] [7] [8]

[9] [10] [11] [12] [13]

[14] [15]

[16] [17] [18] [19] [20]

Institut national de veille sanitaire. La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006. Bull Épidémiol Hebd 2010;(n.◦ 2-3). Société franc¸aise d’anesthésie et dé réanimation, Collège national des gynécologues et obstétriciens franc¸ais, Société franc¸aise de médecine périnatale, Société franc¸aise de néonatologie. Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie. Recommandations formalisées d’experts. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:275–81. Subtil D, Goeusse P, Puech F, Lequien P, Biausque S, Breart G, et al. Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1). BJOG 2003;110:475–84. Goffinet F, Aboulker D, Paris-Llado J, Bucourt M, Uzan M, Papiernik E, et al. Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results: a multicenter randomised controlled trial. BJOG 2001;108:510–8. Zhang J, Zeisler J, Hatch MC, Berkowitz G. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension. Epidemiol Rev 1997;19:218–32. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1177–84. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J 2005;330:565. Kyrou D, Kolibianakis EM, Devroey P, Fatemi HM. Is the use of donor sperm associated with a higher incidence of preeclampsia in women who achieve pregnancy after intrauterine insemination? Fertil Steril 2010;93:1124–7. Trupin LS, Simon LP, Eskenazi B. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparas. Epidemiology 1996;7:240–4. Lie RT, Rasmussen S, Brunborg H, Gjessing HK, Lie-Nielsen E, Irgens LM. Fetal and maternal contributions to risk of pre-eclampsia: population based study. Br Med J 1998;316:1343–7. Skjaerven R, Wilcox AJ, Lie RT. The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2002;346:33–8. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785–99. Innes KE, Marshall JA, Byers TE, Calonge N. A woman’s own birth weight and gestational age predict her later risk of developing preeclampsia, a precursor of chronic disease. Epidemiology 1999;10:153–60. Redman CWG, Sargent IL. Immunology of pre-eclampsia. Am J Reprod Immunol 2010;63:534–43. Hung T-H, Skepper JN, Charnock-Jones DS, Burton GJ. Hypoxiareoxygenation: a potent inducer of apoptotic changes in the human placenta and possible etiological factor in preeclampsia. Circ Res 2002;90:1274–81. Hubel CA. Oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Proc Soc Exp Biol Med 1999;222:222–35. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim K-H, England LJ, Yu KF, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;350:672–83. Venkatesha S, Toporsian M, Lam C, Hanai J, Mammoto T, Kim YM, et al. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nat Med 2006;12:642–9. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1200–4. Khalil RA, Granger JP. Vascular mechanisms of increased arterial pressure in preeclampsia: lessons from animal models. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002;283:R29–45.

15

I – 36-980-A-10  Preeclampsia. Eclampsia

[21] Jeyabalan A, Conrad KP. Renal function during normal pregnancy and preeclampsia. Front Biosci 2007;12:2425–37. [22] Steegers EAP, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet 2010;376:631–44. [23] Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311–6. [24] Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004;59:838–45. [25] Barton JR, Riely CA, Adamec TA, Shanklin DR, Khoury AD, Sibai BM. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1992;167:1538–43. [26] Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000–6. [27] Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820–5. [28] Nochy D, Hinglais N, Jacquot C, Gaudry C, Remy P, Bariety J. De novo focal glomerular sclerosis in preeclampsia. Clin Nephrol 1986;25:116–21. [29] Bosio PM, McKenna PJ, Conroy R, O’Herlihy C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:978–84. [30] Visser W, Wallenburg HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991;17:1072–7. [31] Chesley LC. Plasma and red cell volumes during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1972;112:440–50. [32] Mabie WC, Ratts TE, Sibai BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1443–8. [33] Collange O, Launoy A, Kopf-Pottecher A, Dietemann J-L, Pottecher T. Éclampsie. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e75–82. [34] Sibai BM. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (nearterm) births. Semin Perinatol 2006;30:16–9. [35] Knight M. Eclampsia in the United Kingdom 2005. BJOG 2007;114:1072–8. [36] Ducloy-Bouthors A-S. Hémostase et prééclampsie. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e121–34. [37] Sibai BM. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;109:956–66. [38] Zhou Z, Nguyen TC, Guchhait P, Dong J-fei. Von Willebrand factor, ADAMTS-13, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Thromb Hemost 2010;36:71–81. [39] Coppo P, Veyradier A. Thrombotic microangiopathies: towards a pathophysiology-based classification. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2009;9:36–50. [40] Ibdah J-A. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications. World J Gastroenterol 2006;12:7397–404. [41] Winer N, Branger B. Prise en charge de la prééclampsie dans un réseau de périnatalité. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e47–50. [42] Décret n◦ 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du Code de la santé publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale. http://admi.net/jo/19981010/MESH9822605D.html. [43] Décret n◦ 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique. http://admi.net/jo/19981010/MESH9822606D.html. [44] Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002252. [45] Bartels P, Hanff L, Mathot R, Steegers E, Vulto A, Visser W. Nicardipine in pre-eclamptic patients: placental transfer and disposition in breast milk. BJOG 2007;114:230–3. [46] Frishman WH, Veresh M, Schlocker SJ, Tejani N. Pathophysiology and medical management of systemic hypertension in preeclampsia. Curr Hypertens Rep 2006;8:502–11. [47] Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001449. [48] Bayliss H, Churchill D, Beevers M, Beevers DG. Anti-hypertensive drugs in pregnancy and fetal growth: evidence for « pharmacological programming » in the first trimester? Hypertens Pregnancy 2002;21:161–74.

16

[49] Montan S, Ingemarsson I, Marsál K, Sjöberg NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: effects on fetal haemodynamics. Br Med J 1992;304:946–9. [50] Baggio MR, Martins WP, Calderon AC, Berezowski AT, Marcolin AC, Duarte G, et al. Changes in fetal and maternal Doppler parameters observed during acute severe hypertension treatment with hydralazine or labetalol: a randomized controlled trial. Ultrasound Med Biol 2011;37:53–8. [51] Pickles CJ, Symonds EM, Broughton Pipkin F. The fetal outcome in a randomized double-blind controlled trial of labetalol versus placebo in pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:38–43. [52] Macpherson M, Broughton Pipkin F, Rutter N. The effect of maternal labetalol on the newborn infant. Br J Obstet Gynaecol 1986;93: 539–42. [53] Ghanem FA, Movahed A. Use of antihypertensive drugs during pregnancy and lactation. Cardiovasc Ther 2008;26:38–49. [54] Diemunsch P, Langer B, Noll E. Principes généraux de la prise en charge hospitalière de la prééclampsie. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e51–8. [55] Boutroy MJ, Gisonna CR, Legagneur M. Clonidine: placental transfer and neonatal adaption. Early Hum Dev 1988;17:275–86. [56] Wacker JR, Wagner BK, Briese V, Schauf B, Heilmann L, Bartz C, et al. Antihypertensive therapy in patients with pre-eclampsia: A prospective randomised multicentre study comparing dihydralazine with urapidil. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:160–5. [57] Vanhaesebrouck S, Hanssens M, Allegaert K. Neonatal transient respiratory depression after maternal urapidil infusion for hypertension. Eur J Pediatr 2009;168:221–3. [58] Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. Br Med J 2003;327:955–60. [59] Engelhardt T, MacLennan FM. Fluid management in pre-eclampsia. Int J Obstet Anesth 1999;8:253–9. [60] Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001805. [61] Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Prise en charge du HELLP syndrome. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:1175–90. [62] Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148. [63] Fonseca JE, Méndez F, Cata˜no C, Arias F. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591–8. [64] Katz L, de Amorim MMR, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:283.e1-8. [65] Seren G, Morel J, Jospe R, Mahul P, Dumont A, Cuileron M, et al. HELLP syndrome et hématome sous-capsulaire du foie rompu. Stratégie thérapeutique à partir d’un cas clinique. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:1067–9. [66] Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000127. [67] Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD000128. [68] Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD002960. [69] Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877–90. [70] Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD000025. [71] Barton JR, O’brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:979–83. [72] Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979–88. EMC - Anestesia-Rianimazione

Preeclampsia. Eclampsia  I – 36-980-A-10

[73] Gaugler-Senden IP, Huijssoon AG, Visser W, Steegers EA, de Groot CJ. Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks’ gestation. Audit in a tertiary referral center. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:216–21. [74] Jenkins SM, Head BB, Hauth JC. Severe preeclampsia at <25 weeks of gestation: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002;186:790–5. [75] Haddad B, Masson C, Deis S, Touboul C, Kayem G. Critères d’arrêt de la grossesse en cas de prééclampsie. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e59–68. [76] Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Côté AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertens Pregnancy 2009;28:312–47. [77] Aya AGM, Vialles N, Ripart J. Anesthésie et prééclampsie. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e141–7. [78] Ramos-Santos E, Devoe LD, Wakefield ML, Sherline DM, Metheny WP. The effects of epidural anesthesia on the Doppler velocimetry of umbilical and uterine arteries in normal and hypertensive patients during active term labor. Obstet Gynecol 1991;77:20–6. [79] Aya AGM, Mangin R, Vialles N, Ferrer J-M, Robert C, Ripart J, et al. Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healthy parturients: a prospective cohort comparison. Anesth Analg 2003;97:867–72. [80] Aya AGM, Vialles N, Tanoubi I, Mangin R, Ferrer J-M, Robert C, et al. Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg 2005;101:869–75. [81] Sharwood-Smith G, Clark V, Watson E. Regional anaesthesia for caesarean section in severe preeclampsia: spinal anaesthesia is the preferred choice. Int J Obstet Anesth 1999;8:85–9. [82] Karaman S, Akercan F, Terek MC. Epidural versus spinal anesthesia for cesarean section in preeclamptic patients. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:68–9. [83] Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W, Tantivitayatan K, Thienthong S, Saengchote W. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter study. Anesth Analg 2005;101:862–8. [84] Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, Giesecke AH, Shearer VE, Sidawi JE. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995;86:193–9. [85] Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology 2003;99:561–9. [86] Mikawa K, Obara H, Kusunoki M. Effect of nicardipine on the cardiovascular response to tracheal intubation. Br J Anaesth 1990;64:240–2. [87] Ramanathan J, Angel JJ, Bush AJ, Lawson P, Sibai B. Changes in maternal middle cerebral artery blood flow velocity associated with general anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg 1999;88:357–61. [88] Rout CC, Rocke DA. Effects of alfentanil and fentanyl on induction of anaesthesia in patients with severe pregnancy-induced hypertension. Br J Anaesth 1990;65:468–74.

[89] Park BY, Jeong CW, Jang EA, Kim SJ, Jeong ST, Shin MH, et al. Doserelated attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery. Br J Anaesth 2011;106:82–7. [90] Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol, and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth 1995;7:5–8. [91] Ashton WB, James MF, Janicki P, Uys PC. Attenuation of the pressor response to tracheal intubation by magnesium sulphate with and without alfentanil in hypertensive proteinuric patients undergoing caesarean section. Br J Anaesth 1991;67:741–7. [92] Bansal S, Pawar M. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesth 2002;11:4–8. [93] Société Franc¸aise d’anesthésie et de réanimation. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Recommandations pour la pratique clinique. 2005. [94] McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J 2008;156:918–30. [95] Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2007;335:974. [96] McDonald SD, Han Z, Walsh MW, Gerstein HC, Devereaux PJ. Kidney disease after preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2010;55:1026–39. [97] Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008;359:800–9. [98] McDonald SD, Best C, Lam K. The recurrence risk of severe de novo pre-eclampsia in singleton pregnancies: a population-based cohort. BJOG 2009;116:1578–84. [99] Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791–8. [100] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001059.

Per saperne di più Pottecher T, Luton D. Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie. Paris: Elsevier Masson SAS; 2009. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsie. Lancet 2010;376:631-44. Beaufils M, Haddad B, Bavoux F. Hypertension artérielle pendant la grossesse : aspects physiopathologiques et pronostic à long terme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-036-A-10, 2006. Beaufils M, Haddad B, Bavoux F. Prise en charge de la prééclampsie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-036-A-20, 2006. Edouard D. Hypertension artérielle et grossesse. In: Diemunsch P, Samain E editors. Anesthésie-réanimation obstétricale. Paris: Masson; 2009. p. 179-93.

G. Dubar ([email protected]). T. Rackelboom. Service d’anesthésie-réanimation, Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. V. Tsatsaris. Service de gynécologie-obstétrique, Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris Descartes, Fondation PremUP, 27, rue du Faubourg-SaintJacques, 75679 Paris cedex 14, France. A. Mignon. Service d’anesthésie-réanimation, Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Dubar G, Rackelboom T, Tsatsaris V, Mignon A. Preeclampsia. Eclampsia. EMC - AnestesiaRianimazione 2012;17(4):1-17 [Articolo I – 36-980-A-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

Iconografia supplementare

EMC - Anestesia-Rianimazione

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

17