PREO : recueil national des cas de polyarthrites rhumatoïdes à anti-CCP associées à une hyperéosinophilie persistante

PREO : recueil national des cas de polyarthrites rhumatoïdes à anti-CCP associées à une hyperéosinophilie persistante

A64 79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100 Faurschou M, Hasselbalch HC, N...

255KB Sizes 0 Downloads 2 Views

A64

79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100

Faurschou M, Hasselbalch HC, Nielsen OJ. Sustained remission of platelet counts following monoclonal anti-CD20 antibody therapy in two cases of idiopathic autoimmune thrombocytopenia and neutropenia. Eur. J. Haematol. 2001;66(6):408–411. Dungarwalla M, Marsh JCW, Tooze JA, et al. Lack of clinical efficacy of rituximab in the treatment of autoimmune neutropenia and pure red cell aplasia: implications for their pathophysiology. Ann. Hematol. 2007;86(3):191–197. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.034 CO028

Mise en place du certificat de compétences cliniques (C3) à travers un parcours de type « ECOS » : expérience de la faculté de médecine Montpellier-Nîmes A. Maria 1,∗ , B. Debien 2 , C. Cyteval 3 , G. Chanques 4 , D. Morin 5 , D. Capdevielle 6 , M. Amouyal 7 , O. Beyne-rauzy 8 , O. Catteau 9 , M. Mondain 10 , A. Dupeyron 11 , P. Guilpain 1 1 Médecine interne et maladies multiorganiques, CHRU de Montpellier, université de Montpellier, 34295, Montpellier 2 Centre d’enseignement des soins d’urgence 34, service des urgences, CHRU De Montpellier, université de Montpellier, Montpellier 3 Département d’imagerie médicale ostéo-articulaire, CHU de Montpellier, hôpital Lapeyronie, université de Montpellier, Montpellier, France 4 Département d’anesthésie réanimation du pôle digestif, hôpital Saint-Eloi, CHRU de Montpellier, université de Montpellier, Montpellier 5 Département de pédiatrie, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier, Université de Montpellier, Montpellier 6 Département de psychiatrie adultes, CHU de Montpellier, Université de Montpellier, Montpellier 7 Département de médecine générale, Université de Montpellier, Faculté de Médecine, Montpellier 8 Service de médecine interne et immunopathologie clinique, Institut Universitaire du Cancer, avenue Irène Joliot-Curie, Toulouse 9 Institut de recherche en informatique de Toulouse (irit), Université Toulouse Paul Sabatier, Toulouse 10 Département d’orl, faculté de médecine, CHRU de Montpellier, Hôpital Gui de Chauliac, Université de Montpellier, Montpellier 11 Département de rééducation et réadaptation fonctionnelle, C.H.U de Nîmes (CHU), Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, Nîmes ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Maria) Introduction L’arrêté du 8/4/2013 demande aux Facultés de Médecine de certifier les compétences cliniques des étudiants en fin de 2e cycle, sous la forme d’une épreuve de mise en situation clinique. À l’heure de la nouvelle réforme du 2e cycle des études médicales, le certificat de compétences cliniques (C3) devient une priorité pédagogique pour les facultés. L’objectif de cet examen est de « vérifier les compétences acquises par les étudiants et leur capacité à synthétiser les connaissances ». A la faculté de Montpellier-Nîmes (Occitanie Est), par souci d’homogénéité avec ce qui est en place en Occitanie Ouest (Toulouse Purpan), a été fait le choix d’un parcours « ECOS » (examen clinique objectif structuré), s’appuyant sur la simulation. Nous rapportons ici les modalités et les principaux résultats obtenus lors d’une 1ère édition « blanche » du C3 sur le site de Montpellier. Matériels et méthodes À l’instar de l’épreuve toulousaine, notre C3 propose un parcours ECOS, adapté aux spécificités de notre faculté (laboratoire de simulation haute fidélité « Hi-Fi » mais aussi contraintes liées au bâtiments). Ce parcours est basé sur 7 stations distinctes de 7 minutes chacune :. – iconographie (radiologie, dermatologie, ECG) ; – vignettes cliniques (mini-dossiers type internat traditionnel sans QRM) ;

– thérapeutique et pharmacologie (analyse de traitement) ; – mise en situation clinique (simulation Hi-Fi filmée avec 2 postes en médecine d’adultes, 1 en obstétrique, 1 en pédiatrie) ; – débriefing/reformulation (filmé) ; – annonce diagnostique (maladie grave) ; – gestes techniques (ponction lombaire, sondes nasogastrique et urinaire). Les étudiants étaient convoqués sur 4 demi-journées du 22 au 25 juin 2018, avec des sujets distincts, et répartis en 2 flux. Le même type de parcours a été organisé sur les 2 sites (Montpellier et Nîmes) de notre faculté. Nous présentons ici les résultats bruts obtenus sur le site de Montpellier. Résultats Les effectifs facultaires (examinateurs, surveillants, techniciens et formateurs en simulation) étaient de 40 personnes par demi-journée, soit près de 80 mobilisées au total dont une cinquantaine d’enseignants. Sur les 204 étudiants de DFASM2 convoqués à titre « d’entraînement » non sanctionnant, 143 (70 %) étaient présents. Tous ont achevé le parcours. La note moyenne de l’épreuve était de 92/140 (± 14), soit 13/20. 7 étudiants n’avaient pas la moyenne. Les notes moyennes par station étaient respectivement (/20) de : 13,5 ± 4 ; 12,7 ± 4,7 ;11,7 ± 4 ;13,3 ± 2,9 (stations 4 + 5) ; 13,8 ± 2,8 et 14,4 ± 3,3. On notait une dispersion des notes variable pour chaque station, indiquant une hétérogénéité des performances au niveau individuel, mais n’impactant que peu la note finale. On notait une corrélation des notes du C3 aux notes obtenues aux examens facultaires de type ECNi uniquement pour les stations 1 à 3, basées sur les connaissances et le raisonnement (r = 0,28, p < 0,05). Conclusion La mise en place sur notre faculté bi-site du C3, sur le modèle de la Faculté de Toulouse Purpan, démontre la faisabilité de ce parcours ECOS, et son caractère « exportable » et reproductible, mais au prix de la mobilisation de ressources facultaires importantes. Ce parcours multimodal avec simulation permet d’évaluer les compétences cliniques des étudiants de manière transversale, pluridisciplinaire et en intégrant les 3 domaines taxonomiques que sont le savoir, le savoir-faire et le savoir-être. L’hétérogénéité des performances par station témoigne de la mobilisation de capacités différentes. L’analyse plus fine de ces résultats pourrait permettre d’identifier des clusters d’étudiants avec des besoins spécifiques, et conduire à la mise en œuvre d’interventions pédagogiques ciblées tout au long du second cycle. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.035 CO029

PREO : recueil national des cas de polyarthrites rhumatoïdes à anti-CCP associées à une hyperéosinophilie persistante F. Schein 1 , M. Groh 2 , H. Marotte 3 , M. Soubrier 4 , N. Schleinitz 5 , D. Cornec 6 , P. Sève 7 , E. Toussirot 8 , J.R. Christen 9 , J.E. Kahn 2 , P. Cathébras 1 , M. Killian 1,∗ 1 Médecine interne, CHU de Saint-Etienne, Saint-Étienne 2 Centre de reference des syndromes hypereosinophiliques, médecine interne, Hôpital Foch, Suresnes 3 Rhumatologie, CHU de Saint-Etienne, Saint-Étienne 4 Rhumatologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand 5 Médecine interne, hôpital Timone, Marseille 6 Rhumatologie, CHU de Brest, Brest 7 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 8 Rhumatologie, CHRU Jean Minjoz, Besanc¸on 9 Médecine interne, HIA Laveran, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Killian) Introduction L’association entre polyarthrite rhumatoïde (PR) et hyperéosinophilie (HE) a été signalée dans des séries de cas depuis

79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A47–A100

environ un demi-siècle, sans qu’un lien formel entre les deux conditions puisse être affirmé. De nombreux cas semblent pouvoir être expliqués par une autre étiologie (majoritairement parasitaire ou iatrogène, notamment lié aux traitements historiques de la PR), avec un bilan spécifique de l’HE souvent incomplet, mais l’impression générale est tout de même celle de l’existence d’une association préférentielle. Cette association pourrait avoir une certaine logique compte-tenu du rôle central joué par les lymphocytes CD4 + dans certaines HE secondaire et dans la PR. Les trois études prospectives qui se sont intéressées à l’HE dans la PR ont permis une estimation de sa prévalence, entre 3,2 et 7,6 %, bien que ces chiffres soient à interpréter avec prudence compte-tenu de l’existence de limites méthodologiques et l’absence de bilan approfondi de l’HE. En revanche, par défaut de suivi longitudinal et/ou d’effectifs (seulement 2/19 patients avec éosinophiles ≥ 500/mm3 à l’entrée et à 3 ans dans la cohorte ESPOIR), ces études ne sont pas informatives vis-à-vis des hyperéosinophilies persistantes survenant dans le cadre d’une PR. Nous avons donc décidé de mener, sous l’égide de la SNFMI, du CEREO et du CRI, un recueil national des cas de PR séropositives, associées à une HE persistante pour laquelle un bilan étiologique spécifique a été réalisé et éliminait une cause parasitaire ou iatrogène. Patients et méthodes Le cahier de recueil de l’appel à observations de l’étude PREO (« Polyarthrite Rhumatoïde & hyperEOsinophilie ») a été publié dès novembre 2016, via les sites internet de la SNFMI, du CRI et du CEREO, et envoyé grâce à leurs listes de diffusion. Une attention particulière a été portée aux antécédents atopiques, aux caractéristiques de la PR et de l’HE, aux manifestations extraarticulaires et aux atteintes d’organes imputables à l’HE, au bilan étiologique réalisé pour l’HE, ainsi qu’aux traitements mis en place et leurs effets sur les maladies rhumatismale et liée aux éosinophiles. Les patients inclus devaient avoir une PR selon les critères ACR/EULAR 2010, associée à une HE persistante, définie par la Working Conference on Eosinophil Disorders and Syndromes en 2011 comme une éosinophilie supérieure à 0,5G/l, constatée à deux reprises et à au moins 4 semaines d’intervalle. Par ailleurs, seuls les patients positifs pour les anti-CCP ont été retenus, et les HE dont l’origine était clairement iatrogène ou parasitaire ont été exclues. Résultats Trente et un dossiers ont été recueillis à ce jour, dont 19 femmes (61,2 %), avec un âge moyen de 57,5 ans (âges extrêmes 32–88 ans). Quinze patients (48,3 %) présentaient des manifestations extra-articulaires de la PR, essentiellement des manifestations pulmonaires, et on notait 17 cas (54,8 %) d’atteintes d’organes imputées à l’HE, dont plus des 2/3 étaient prouvées histologiquement ou radiologiquement, répondant à la définition d’un syndrome hyperéosinophilique. Le délai moyen d’apparition de l’HE, par rapport au diagnostic de PR, était de 8 ans, et le pic moyen d’éosinophiles au début de l’HE était de 2,1G/L. Pour ce qui est du bilan étiologique, il était partiel dans la grande majorité des cas, avec notamment une recherche d’ANCA (2/17 positifs) et un phénotypage lymphocytaire (7/15 retrouvaient une population anormale) réalisés chez environ la moitié des patients. Une granulomatose éosinophilique avec polyangéite ainsi qu’une fasciite de Shulman ont été diagnostiquées. Par ailleurs, les IgE totales étaient augmentées chez l’ensemble des patients chez qui le dosage a été effectué, suggérant un mécanisme « réactionnel Th2-médié » à l’HE. Concernant le traitement de la PR, 21 patients (67,7 %) ont rec¸u un traitement avant l’apparition de l’HE, et 25 patients (80,6 %) étaient sous traitement de la PR au moment de l’apparition de l’HE, majoritairement des corticostéroïdes (n = 13 ; 41,9 %), du méthotrexate (n = 10, 32,2 %), des AINS (n = 8 ; 25,8 %), du leflunomide (n = 5 ; 16,1 %) et des anti-TNF␣ (n = 4 ; 12,9 %). Les données sur les traitements mis en place pour l’HE étant parcellaires, un complément d’information a été demandé. Conclusion L’étude PREO représente la plus importante série de cas de PR anti-CCP + avec HE persistante, hors causes iatrogène ou

A65

parasitaire. Dans cette population, les formes systémiques, imputables à la PR ou à l’HE, sont fréquentes. PREO apporte aussi des arguments pour penser que l’HE serait « réactionnelle », ce qui semble déjà admis par beaucoup de cliniciens, au vu du bilan étiologique réduit en général réalisé, alors que des maladies systémiques associées peuvent être diagnostiquées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent de ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Valent P et al. Contemporary consensus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3):607-612.e9. Chiardola F et al. Prevalence and clinical significance of eosinophilia in patients with rheumatoid arthritis in Argentina. J Clin Rheumatol 2008 Aug;14(4):211-3. Combe B et al. The ESPOIR cohort: a ten-year follow-up of early arthritis in France: methodology and baseline characteristics of the 813 included patients. Joint Bone Spine 2007;74:440–5. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.036 CO030

Effet d’un polyphénol dans l’hémochromatose et l’hépatosidérose dysmétabolique : étude contrôlée randomisée H. Lobbes 1,∗ , C. Gladine 2 , A. Mazur 2 , B. Pereira 3 , C. Dualé 4 , J.M. Cardot 5 , M. Ruivard 1 1 Médecine interne, CHU Estaing, Clermont-Ferrand 2 Nutrition humaine, INRA UMR 1019, Clermont-Ferrand 3 Unité de biostatistiques, C.H.U, Clermont-Ferrand 4 Centre de pharmacologie clinique/Inserm 1405, C.H.U, Clermont-Ferrand 5 Inserm 1405, université Clermont Auvergne, Clermont-Ferrand ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Lobbes) Introduction L’hémochromatose héréditaire (HH) et l’hépatosidérose dysmétabolique (HSD) sont les pathologies de surcharge martiale les plus fréquentes [1]. Bien que de nombreux aliments soient connus pour modifier la biodisponibilité intestinale du fer alimentaire [2], il n’existe aucune stratégie nutritionnelle validée pour réduire l’absorption du fer dans ces pathologies. L’essai POLYFER évalue l’effet d’une supplémentation en polyphénols au cours d’un repas sur l’absorption du fer chez des patients avec HH ou HSD. Patients et méthodes Essai contrôlé versus placebo, en double aveugle et cross-over. Après une nuit de jeûne, les sujets recevaient un repas calibré à deux reprises très riche en fer (43 mg par repas), associé à une supplémentation en polyphénols (100 mg de procyanidines sous forme d’un complément alimentaire) ou en placebo. L’étude de l’absorption du fer reposait sur l’étude de la sidérémie post-prandiale à 30, 60, 120, 180 et 240 minutes, afin d’isoler l’effet du repas sur la sidérémie, le fer sérique était mesuré un autre jour chez chaque sujet dans des conditions de jeûne complet. Le critère de jugement principal était l’AUC différentielle de fer sérique (sidérémie post-prandiale–sidérémie à jeun). Etaient inclus des sujets présentant une HH de type I (homozygotie C282Y) et des sujets avec HSD définis par une hyperferritinémie ≥ 450 ␮g/L avec surcharge martiale évaluée par IRM (≥ 50 ␮mol/g de foie sec) et au moins 1 critère de syndrome métabolique. Résultats Au total, 20 patients ont été inclus dans chaque pathologie. Il n’y a pas eu de perdu de vue. L’âge moyen était de 55,4 ans (HH) et 61 ans (HSD). La ferritine médiane à l’inclusion était significativement plus basse dans le groupe HH (54 ␮mol/L vs 508 ␮mol/L) que dans le groupe HSD en raison des traitements par saignées (18/20 patients du groupe HH). Par rapport à l’état de jeûne, la sidérémie augmentait significativement à 120–180 et 240 minutes dans les deux groupes (p < 0,001) après