Presentazione del caso clinico di un paziente con inclusioni dentarie multiple e microdonzia sottoposto a chemioterapia per un linfoma non-Hodgkin

Presentazione del caso clinico di un paziente con inclusioni dentarie multiple e microdonzia sottoposto a chemioterapia per un linfoma non-Hodgkin

Caso clinico Ricevuto il: 16 aprile 2008 Accettato il: Presentazione del caso clinico di un paziente con inclusioni dentarie multiple e microdonzia ...

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Caso clinico

Ricevuto il: 16 aprile 2008 Accettato il:

Presentazione del caso clinico di un paziente con inclusioni dentarie multiple e microdonzia sottoposto a chemioterapia per un linfoma non-Hodgkin

6 maggio 2008 Disponibile online: 6 ottobre 2009

Illustration of a case of a patient with multiple dental inclusion and microdontia treated with chemiotherapy for a non-Hodgkin lymphoma

P. Braccoa, M.G. Piancinob, R. Rubianoc,*, C. Massuccoc, M. Mossanod, C. Debernardie  Direttore, b Ricercatore, c Specializzando, d Specializzato, e Professore Ordinario, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Torino

a

Parole chiave: Linfomi Chemioterapia Anomalie dentarie Ipoplasia dello smalto Eruzione dentaria

Key words: Lymphoma Chemoterapy Dental anomalies Hypoplasia Tooth eruption

*Autore di riferimento: [email protected] [email protected] (R. Rubiano)

Riassunto Introduzione. In questo articolo viene illustrato il caso di un paziente sottoposto a chemioterapia all’età di tre anni per un linfoma non-Hodking. I linfomi sono tra i tumori maligni più frequenti nei bambini e negli adolescenti. I progressi terapeutici compiuti negli ultimi anni hanno permesso di aumentare la percentuale di sopravvivenza e di guarigione dei pazienti affetti da questo male; tuttavia la somministrazione di agenti chemioterapici determina inevitabilmente la comparsa di effetti collaterali a carico delle strutture che si stanno formando durante il periodo del trattamento, tra le quali anche gli elementi dentari permanenti. Nel 65% dei casi, i bambini sottoposti a chemioterapia sviluppano in seguito a essa anomalie dentali, quali ipoplasia dello smalto, discromie, microdonzia, mancato completamento della formazione delle radici e agenesie. Gli agenti chemioterapici possono interferire inoltre con l’eruzione dentaria inibendola.

Abstract Introduction. The authors report the case of a three years old child submitted to chemoterapy for a non-Hodking lymphoma. Lymphoma is one of the malignancies that mostly affects children and adolescents. Therapeutic progress made in the last years has led to an increasing of the survival rate in patients affected by limphomas, however chemotherapeutic drugs inevitably cause collateral effects involving structures which develop during treatment time, such as permanent teeth. In 65% of the cases, children submitted to chemoterapy have developed dental anomalies, such as enamel hypoplasia, dyschromia, microdontia, root malformation and tooth agenesis. Moreover chemoterapeutic drugs can also inhibit tooth eruption. Discussion and conclusions. In the case report­ ed in this article, 17, 27, 37 and 47 were hypoplastic and 15 and 25 were included following chemotherapy. The case was treated with a

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P. Bracco et al.

Discussione e conclusion. Nel caso descritto, come conseguenza della terapia, vi era microdonzia a carico degli elementi 17, 27, 37 e 47 e inclusione di 15 e 25. La risoluzione del caso ha reso necessario un trattamento combinato ortodontico-protesico, dettagliatamente descritto nell’articolo, sottolineando come, in questo tipo di pazienti più che in altri, il trattamento multidisciplinare sia fondamentale.

combined ortodonthic-protesic treatment, described in the article. In these patients a multidiscipinar treatment is often mandatory. © 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

© 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Introduzione Il termine linfoma definisce un gruppo eterogeneo di neoplasie linfatiche, risultato di una serie di mutazioni nei precursori delle cellule B, T o Natural Killer. I disordini linfoproliferativi hanno origine, diversamente dalla leucemia che interessa la linfopoiesi midollare, a livello del tessuto e degli organi linfatici secondari. Il linfoma, infatti, può manifestarsi nei linfonodi, nel MALT, nella milza, ma anche in altri organi del corpo sia come sviluppo dalle regioni linfatiche, sia come prima manifestazione extralinfatica [1]. Attualmente, i linfomi sono al terzo posto per frequenza tra i tumori maligni che colpiscono i bambini e gli adolescenti e rappresentano circa il 10-13% dei tumori diagnosticati nella maggior parte dei Paesi industrializzati [2]. Il trattamento dei linfomi infantili è multimodale, comprendendo chemioterapia, radioterapia e/o trapianto di midollo spinale. Grazie ai progressi terapeutici compiuti, negli ultimi 10 anni si è assistito a un incremento della sopravvivenza e della percentuale di guarigione: la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi per quanto riguarda i tumori maligni pediatrici risulta essere del 70% nel Regno Unito [2]. Tali risultati sono riconducibili alla somministrazione di una combinazione di farmaci chemioterapici quali trattamento primario [3]. La chemioterapia si pone l’obiettivo di distruggere le cellule tumorali con la minor tossicità possibile per le altre cellule; gli agenti chemioterapici colpiscono le cellule in proliferazione attiva, interferendo con la sintesi e la replicazione del DNA, con la trascrizione 270

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dell’RNA e con i meccanismi citoplasmatici di trasporto [4]. Tuttavia, in seguito alla somministrazione di agenti chemioterapici, si assiste a complicanze e a effetti collaterali a carico delle strutture che si stanno formando durante il periodo del trattamento chemioterapico, tra le quali anche gli elementi dentari permanenti. Nel 65% dei casi, infatti, i bambini sottoposti a chemioterapia sviluppano in seguito a essa anomalie dentali, quali ipoplasia dello smalto, discromie, microdonzia, mancato completamento della formazione delle radici e agenesie [5–9]. Occorre sottolineare che sugli individui in crescita le conseguenze della chemioterapia a livello dentale sono irreversibili. Sembra invece che il trattamento chemioterapico di per sé non abbia effetti collaterali importanti a carico dei tessuti gengivali o sullo stato di igiene orale [10]. Studi precedenti hanno dimostrato che gli agenti chemioterapici possono interferire con l’eruzione dentaria inibendola [11] e che le terapie antineoplastiche possono portare a un incremento nello sviluppo di carie [12,13], inducendo iposcialia e determinando un cambiamento della flora orale in seguito all’alterazione del pH salivare. Nei pazienti sottoposti a questo tipo di terapia, è di frequente richiesto dal punto di vista odontoiatrico un approccio multispecialistico poiché la complessità dei quadri clinici determinati richiede un tempo chirurgico, endodontico o ricostruttivo oltre che ortodontico. La presenza di agenesie può inoltre richiedere un trattamento protesico provvisorio in attesa del raggiungimento della fine dello sviluppo, quando si potrà

Inclusioni dentarie

procedere alla riabilitazione implantologica dell’eventuale lacuna dentaria. Gli autori riportano qui di seguito un caso venuto alla loro osservazione presso il Reparto di Ortognatodonzia e Gnatologia dell’Università di Torino in cui vengono attuate sotto un punto di vista emblematico alcune scelte terapeutiche che possono contribuire a guidare il clinico che si trovi alle prese con malocclusioni analoghe.

Il paziente presenta allergia alle graminacee e a diversi alimenti (latte, uova e arachidi). Dall’anamnesi odontoiatrica è emersa l’abitudine all’onicofagia e al mordicchiamento di magliette.

Esame obiettivo generale Al momento della visita il paziente presentava tonicità e sviluppo muscolare nella norma, postura regolare. Le condizioni di salute generale erano buone.

Caso clinico Esame dei tessuti molli e del profilo Il paziente di 12 anni e 5 mesi, di sesso maschile, si è presentato alla nostra attenzione il 25 febbraio 2004 principalmente per risolvere l’aspetto poco estetico della dentatura.

Sono state esaminate le foto del viso del paziente e dei familiari. Il profilo del paziente risultava leggermente convesso per una mandibola ancora piccola (profilo retrognatico) (figg. 1a-c).

Anamnesi familiare Esame obiettivo endorale Non vengono segnalate malattie di rilievo o patologie ereditarie.

Anamnesi patologica remota e prossima All’età di 3 anni è stato diagnosticato al paziente un linfoma non-Hodgkin (NHL), per il quale egli è stato sottoposto a trattamenti chemioterapici. Inoltre, all’età di 7 e 12 anni egli ha subito due incidenti stradali in seguito ai quali ha riportato lievi contusioni. Periodicamente, il paziente esegue controlli per diagnosticare eventuali infezioni delle cavità nasali, paranasali e delle tonsille. Fig. 1a

Fig. 1b

Dall’esame obiettivo endorale è emersa una I Classe molare bilaterale secondo Angle e una Classe canina non valutabile, assenza in arcata di 1.5 e 2.5 con persistenza dei denti decidui corrispondenti, microdonzia degli elementi 1.7, 2.3, 2.7, 3.7 e 4.7 (figg. 2a-f). Tali malformazioni si sono verificate in concomitanza al periodo del trattamento chemioterapico. Le linee interincisive risultavano non allineate, con deviazione della linea interincisiva superiore verso destra. La lingua risultava normotrofica. L’igiene orale era discreta. Sono stati richiesti: – i modelli in gesso zoccolati secondo Cervera;

Fig. 1 (a-c) Profilo del paziente.

Fig. 1c

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P. Bracco et al.

Fig. 2

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2c

Fig. 2d

Fig. 2e

Fig. 2f

(a-f) fotografie endorali iniziali.

Fig. 3

Fig. 3 Ortopantomografia.

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– l’ortopantomografia delle arcate dentarie (fig. 3); – la teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale (fig. 4), su cui è stato eseguito il tracciato cefalometrico secondo la Scuola di Torino (fig. 5); – la teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore (fig. 6), su cui è stato eseguito il tracciato cefalometrico secondo la Scuola di Torino (fig. 7).

Inclusioni dentarie

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 4 Teleradiografia del cranio in proiezione laterolaterale. Fig. 5 Tracciato cefalometrico latero-laterale.

Fig. 6

Fig. 6

Teleradiografia del cranio in proiezione postero-

Fig. 7

anteriore. Fig. 7 Tracciato cefalometrico postero-anteriore.

Analisi cefalometrica comparata iniziale L’indagine cefalometrica è stata eseguita secondo l’analisi comparata proposta dal professore Bracco [14,15] (figg. 5, 7) e ha permesso di diagnosticare la presenza di I Classe basale secondo Cervera

per A:Po = 5 (vn = 2 ± 3) e II secondo Steiner, per ANB = 8° (vn = 2°±2°). Il tipo costituzionale è mesodivergente secondo Cervera per SpP^GoGn = 19° (vn = 20°±5°) e secondo Steiner per SN^GoGn = 32° (vn = 32°). La tendenza di crescita secondo Jaraback è in senso antiorario per post HT/ant HT = 65% e in basso MONDO ORTODONTICO 5/2009 |

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P. Bracco et al.

Fig. 8

Fig. 8a

Fig. 8b

e in avanti secondo Bjork per somma degli angoli pari a 392° (vn = 396°±6°). Dall’analisi del tracciato postero-anteriore non sono emerse particolari dissimmetrie.

È stata eseguita una legatura metallica solidarizzata con il perno a cui si è collegato un filo elastico agganciato alla placca atta a stimolare l’eruzione di 15, determinando un trazionamento dell’elemento stesso in senso palatino-vestibolare. La trazione è stata sostituita ogni tre giorni. Nell’impossibilità di rimuovere la placca per l’igiene quotidiana domiciliare si è prescritto un collutorio a base di clorexidina allo 0,2% di concentrazione. In data 13 luglio 2005, vista la sufficiente eruzione di 15 e 25, si è interrotta la trazione e si è passati a un bondaggio completo dell’arcata superiore e al posizionamento di un arco 0.14 NiTi, al fine di deruotare gli elementi in questione. Il perno a livello dell’elemento 15 è stato rimosso, la cavità occupata in precedenza dal perno è stata otturata in composito, ed è stato applicato un bottone sulla corona del dente ormai erotta (figg. 12a-f). Il 17 ottobre 2005 si è proceduto con il bondaggio anche a carico dell’arcata inferiore (figg. 13a-f). Vista la presenza di microdonzia a carico dei settimi, si è decisa la loro estrazione, effettuata in data 18 luglio 2006, per permettere agli ottavi di erompere in arcata, essendo sia la loro forma sia le loro dimensioni corrette. Il 28 giugno 2007 il paziente è stato sbandato ed è stata applicata una mascherina doppia con anima di filo rettangolare ideata dal professore Bracco di contenzione superiore e un retainer inferiore da 34 a 44. Dopo avere allineato correttamente le arcate, è stata decisa, insieme al protesista, la riabilitazione di 25 mediante overlay e di 15 mediante restauro diretto in composito (figg. 14a-f).

(a,b) Radiografie endorali mirate su 15 e 25.

Terapia Il piano di trattamento è stato stabilito dopo avere valutato attentamente, mediante radiografie endorali mirate (figg. 8a-b), la posizione e la morfologia anomala, con tendenza all’inclusione, di 15 e 25 al fine di valutarne i rapporti con i denti limitrofi e la reale possibilità di eruzione spontanea. Dall’analisi dell’ortopantomografia (fig. 3) tali elementi risultavano infatti orientati orizzontalmente. In base a queste considerazioni, sono stati estratti il 55 e il 65 rispettivamente in data 16 aprile e 3 giugno 2004. In data 8 settembre 2004 è stata consegnata al paziente la placca di Hawley (figg. 9a-f), da portare 24 ore su 24 a esclusione dei pasti, al fine di mantenere in posizione 16 e 26 impedendone la mesializzazione conseguente all’estrazione dei secondi molari da latte. Il 22 dicembre 2004 è stata eseguita una nuova ortopantomografia di controllo (fig. 10) per valutare l’eruzione di 15 e 25. Data la tendenza all’inclusione di 15 evidenziata dall’esame radiografico, si è deciso di passare immediatamente al trazionamento dell’elemento dentario modificando la placca di Hawley con l’aggiunta di un gancio per il trazionamento (fig. 11). Il 15 aprile 2005 è stato eseguito il trazionamento di 15 mediante l’applicazione di un perno ed è stata consegnata al paziente la placca di Hawley modificata. 274

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Inclusioni dentarie

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 9 (a-f) Placca di Hawley fuori dalla bocca e in situ.

Fig. 9c

Fig. 9d

Fig. 9e

Fig. 9f

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 10 Ortopantomografia di controllo. Fig. 11 Placca di Hawley per il trazionamento di 15.

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P. Bracco et al.

Fig. 12

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 12c

Fig. 12d

Fig. 12e

Fig. 12f

Discussione

mucositi [16,17], di temporanea iposcialia [17], di infezioni [17], di emorragie gengivali [18] e, nel 65% dei casi, di anomalie dentarie come ipoplasia dello smalto, discromie, microdonzia, mancato completamento della formazione delle radici e agenesie [4–9] L’odontogenesi viene infatti influenzata dall’uso di agenti chemioterapici, quali vincristina, vinblastina e ciclofosfamide, e questo spiega l’elevata incidenza

(a-f) Bondaggio completo superiore: bande su 16 e 26.

Dal punto di vista odontoiatrico, nei pazienti sottoposti a chemioterapia per la cura di neoplasie maligne in età pediatrica è richiesto un approccio multidisciplinare. In letteratura, infatti, come conseguenza del trattamento chemioterapico è riportata la comparsa di 276

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Inclusioni dentarie

Fig. 13a

Fig. 13b

Fig. 13 (a-f) Bondaggio completo inferiore: bande su 36 e 46.

Fig. 13c

Fig. 13d

Fig. 13e

Fig. 13f

di difetti a livello dello smalto e di discromie [5,19]. La ciclofosfamide è un farmaco citostatico usato in chemioterapia come agente alchilante in grado di creare legami crociati con le basi di guanina del DNA, inibendo così la divisione cellulare o causando

mutazioni. Come conseguenza della sua azione sulle cellule mesenchimali odontogene, si verifica un’interferenza con la formazione della dentina e, se le lesioni sono particolarmente severe, con la formazione dello smalto [4,20]. MONDO ORTODONTICO 5/2009 |

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P. Bracco et al.

Fig. 14a

Fig. 14 (a-d) foto intraorali a terapia ultimata.

Fig. 14b

Fig. 14c

È opportuno ricordare che lo sviluppo dei denti inizia durante il quarto mese di vita intrauterina e continua fino ai 21 anni di età [21]; per questo motivo i bambini che ricevono irradiazioni alla testa in combinazione con la chemioterapia presentano disturbi nello sviluppo delle radici dentarie. Pertanto, le radici degli elementi dentari malformati si presentano spesso sottili e corte pregiudicando così la fisiologica eruzione dentaria [18]. L’entità dei difetti dentari varia a seconda degli agenti citotossici utilizzati nella terapia, dell’eventuale combinazione di chemioterapia e radioterapia, della durata della loro applicazione e dello stadio di sviluppo dei denti al momento del trattamento: più precoce è il trattamento e più severe sono le conseguenze sulle strutture orali e dentarie, poiché vengono colpiti elementi dentari ancora immaturi e in via di sviluppo [19]. In particolare, sono i pazienti trattati con alte dosi di chemioterapico a un’età inferiore ai 5 anni, come il caso riportato nell’articolo, a presentare le maggiori atipie [22] e tra queste microdonzia [23,24]. Il trattamento di queste anomalie dentali può diventare estremamente complesso qualora richieda sia terapie restaurative-ricostruttive nel caso in cui necessiti di un trattamento ortodontico per il recupero degli elementi dentali stessi. Occorre pertanto seguire attentamente nel tempo questi piccoli pazienti, effettuando un’ortopantomografia di controllo sia dopo la chemioterapia che dopo l’eruzione di tutti gli elementi dentali permanenti e mediante stretti, meticolosi e periodici controlli dell’igiene orale.

Fig. 14d

Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi.

Ringraziamenti Un sentito ringraziamento al dottor Stefano Lombardo che, presso il reparto di protesi dell’ospedale San Giovanni Battista di Torino, si è occupato della riabilitazione conservativa e protesica del caso. 278

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P. Bracco et al.

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