Prevención y tratamiento de las extravasaciones de quimioterapia intravenosa

Prevención y tratamiento de las extravasaciones de quimioterapia intravenosa

Técnica Prevención y tratamiento de las extravasaciones de quimioterapia intravenosa ALFREDO JOSÉ LUCENDO VILLARÍNa y JESÚS NOCI BELDAb a Licenciado...

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Técnica

Prevención y tratamiento de las extravasaciones de quimioterapia intravenosa ALFREDO JOSÉ LUCENDO VILLARÍNa y JESÚS NOCI BELDAb a

Licenciado en Medicina. Diplomado en Enfermería. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. b Diplomado en Enfermería. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Resumen La extravasación de quimioterapia intravenosa en el paciente oncológico es una grave complicación del tratamiento que puede provocar graves daños tisulares al paciente. Su prevención ha demostrado ser la mejor medida para evitar tales daños, pero hay múltiples alternativas de tratamiento que el profesional de enfermería debe conocer y aplicar ante tal complicación. Este artículo supone una revisión de la bibliografía y una síntesis de las medidas de tratamiento ante la extravasación de citostáticos. Palabras clave: Extravasación. Quimioterapia intravenosa. Enfermería oncológica.

Prevention and treatment of extravasation of intravenous chemotherapy The extravasation of intravenous chemotherapy in the oncological patient is a serious complication that can result in tisular damages for the patient. The prevention has demonstrated to be the main strategie to reduce that risks, but the nurse must to know and practise all the treatment alternatives that exist for this complication. This paper aimed to review the literature and resume the treatment mesures in the chemotherapy extravasation. Key words: Extravasation. Intravenous chemotherapy. Oncology nurse.

Correspondencia: A.J. Lucendo Villarín. Carnicer, 22, 3.o B. 28039 Madrid. España. Aceptado para su publicación el 17-03-2003.

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Introducción Se entiende por extravasación de quimioterapia la instilación de una solución citostática en los tejidos perivasculares a causa de una interrupción en la continuidad de la vena por la que se administran dichos fármacos. Se trata de una infrecuente pero grave complicación en el tratamiento del cáncer. Los agentes antineoplásicos son un grupo de sustancias con diferentes naturaleza y mecanismo de acción, que poseen como características comunes un estrecho margen entre la dosis terapéutica y la tóxica, y una preparación y administración complejas. Su acción fundamental se ejerce mediante la destrucción de las células tumorales a través de mecanismos complejos, muchas veces desconocidos, pero con una acción poco específica, puesto que también son captados por los tejidos sanos, especialmente los de más rápida proliferación, dando lugar a muchos efectos adversos. La acción tóxica de los agentes citostáticos sobre los tejidos perivasculares en caso de extravasación se ejerce tanto por el mecanismo de acción del propio fármaco captado por las células regionales como por la acción irritante directa del producto. Los fármacos citostáticos son sustancias en muchos casos altamente irritantes, que deben administrarse de forma diluida casi exclusivamente por vía intravenosa. De no ser así, y en función de la sustancia implicada y la dosis extravasada, aparecerán diversos tipos y grados de lesiones, que van desde la simple irritación local hasta la necrosis tisular con formación de úlceras y alteración de las estructuras y las funciones vasculares, nerviosas o articulares de la región anatómica afectada. La manipulación y la administración intravenosa de agentes citostáticos durante el tratamiento del paciente oncológico es una técnica que, dada su complejidad, requiere un personal experto, conoce68

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dor de sus efectos adversos y de los potenciales riesgos que entraña. La falta de consenso en los protocolos de actuación ante tales complicaciones es un problema sobreañadido a la potencial lesividad de estos fármacos. Es responsabilidad del profesional de enfermería la identificación de los pacientes con mayor riesgo de extravasación, su detección precoz , la aplicación precoz de los distintos tratamientos y una documentación detallada de estos accidentes1. Medidas de prevención de la extravasación de quimioterapia Debido a la elevada toxicidad de los citostáticos y la alta frecuencia de efectos adversos que producen, durante la administración de dichos tratamientos, el profesional de enfermería debe prestar atención a ciertos aspectos diferenciales entre la infusión intravenosa de quimioterapia antineoplásica y la de otras soluciones convencionales, pues de su correcta actuación se derivará un menor riesgo de complicaciones para el paciente. De los cuidados de enfermería más específicos en relación con este tipo de procedimiento, destacan por su importancia las medidas dirigidas a la prevención de extravasaciones, su detección y tratamiento precoces y los cuidados del catéter por el que se realiza la infusión de quimioterapia, ya sea periférico o central. El paciente oncológico posee un mayor riesgo de infecciones por la inmunosupresión derivada de la propia enfermedad, a causa de la toxicidad medular de la quimioterapia y los tratamientos concomitantes que recibe (corticoides). Los cuidados de enfermería deben atender tanto al correcto manejo de una vía venosa periférica, como al de una vía central. Será imprescindible mantener la máxima asepsia durante la inserción del catéter venoso periférico, desinfectar su punto de inserción y cambiar los apósitos de fijación según los protocolos de cada centro, pues una posible infección acortará el tiempo de utilidad de la vía y aumentará el riesgo de extravasaciones. La administración de quimioterapia mediante un reservorio implantado (port-a-cath) solamente se realizará una vez se haya comprobado el retorno de sangre a través del catéter y la correcta fijación de la aguja a la membrana del reservorio2. La extravasación de quimioterapia es la complicación más grave que puede presentarse en el paciente que recibe ese tratamiento, debido a la potencial lesividad de dichos fármacos, en tanto que muchos de ellos poseen una capacidad irritante, vesicante o necrosante sobre los tejidos en que se infiltran. El daño producido estará en función del fármaco extravasado, su volumen y su concentración. 69

TABLA 1. Clasificación de los fármacos antineoplásicos según su toxicidad. Un fármaco poco agresivo puede resultar muy tóxico a dosis elevadas Vesicantes

Irritantes

No agresivos

Cisplatino Clormetina Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Mitomicina-C Mitoxantrona Paclitaxel Plicamicina Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorrelbina

Bleomicina Carboplatino Carmustina Ciclofosfamida Ifosfamida Dacarbacina Docetaxel Etopósido Tenipósido 5-fluorouracilo Mitoxantrona Tiotepa

Asparraginasa Citarabina Fludarabina Cladribina Gemcitabina Irinotecán Toptecán Melfalán Metotrexato

La administración de quimioterapia a través de un catéter periférico es la técnica que presenta un mayor riesgo de extravasación. El tratamiento de ésta, una vez producida, no siempre es satisfactorio, por lo que debemos hacer hicapié en la importancia de su prevención: 1. Identificar a los pacientes más susceptibles. Se considerarán como factores de riesgo algunas situaciones, como las siguientes1,3: – Lugar de inserción del catéter en zonas de amplia movilidad (regiones articulares). – Pacientes ancianos o sometidos a terapia intravenosa previa (por su mayor fragilidad vascular). – Alteraciones de la sensibilidad que impidan al paciente comunicar sensaciones de dolor o quemazón que aparecen con la extravasación. – Enfermedades vasculares previas (diabetes, vasculitis, síndrome de Raynaud) o alteraciones debidas a la realización de radioterapia previa sobre la zona. – Utilización de bombas de infusión. 2. Tras la inserción de un catéter venoso periférico para la infusión de quimioterapia se fijará éste de modo que no permita ningún desplazamiento sobre la piel. A la vez, se tratará de no cubrir demasiada superficie cutánea próxima al catéter, a fin de identificar con facilidad los signos de una eventual extravasación. 3. Identificar precozmente la extravasación. Se instará al paciente a comunicar cualquier anomalía que perciba en torno al lugar de la infusión, a la vez que se comprobará frecuentemente, cada 1-2 h, la ausencia de signos locales, como eritema o edema, y el retorno venoso a través del catéter mediante la aspiración con una jeringa1. 4. En caso de producirse la extravasación, se debe interrumpir la infusión y comunicar rápidamente ENFERMERÍA CLÍNICA 2004;14(2):122-6

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al médico el problema y aplicar las medidas de tratamiento adecuadas. En la tabla 1 se recoge una clasificación de diversos agentes quimioterápicos y de sus efectos tóxicos en caso de extravasación. En la tabla 2 se exponen TABLA 2. Tratamiento de la extravasación de citostáticos Fármaco

Tratamiento

Vesicantes Cisplatino

Tiosulfato sódico, 1/6 M, s.c., 2 mg por ml de solución extravasada, punciones en torno a la zona4,9 Solamente precisa antídoto si la concentración es mayor de 0,4 mg/ml o el volumen extravasado, superior a 20 ml Clormetina Tiosulfato sódico 1/6 M s.c., 2 ml por mg de solución extravasada4,9 Dactinomicina Sin antídoto9 Daunorrubicina DMSO, aplicación local de frío4,9 Doxorrubicina DMSO tópico en el doble del área afectada. Dejar secar al aire. Tratamiento durante 14 días. Frío local4,9 Epirrubicina DMSO tópico al 99%. Frío local4,9 Idarrubicina Igual que la doxorrubicina Mitomicina C DMSO tópico4,9 Mitoxantrona DMSO tópico4 Paclitaxel Sin antídoto Plicamicina Sin antídoto Vinblastina Hialuronidasa s.c., 150 U en 3 ml SF al Vincristina 0,9%, 6 punciones de 0,5 ml en torno al Vindesina área afectada. Calor seco moderado Vinorrelbina

Irritantes Bleomicina Carboplatino Carmustina Ciclofosfamida

Sin antídoto Sin antídoto Sin antídoto Mucopolisacaridasa (hialuronidasa) 150 U en 3 ml SF al 0,9%, 6 punciones s.c. Dacarbacina Tiosulfato sódico, 1/6 M s.c., 2 mg por ml extravasado. Protección de la luz9 Docetaxel Sin antídoto Etopósido Mucopolisacaridasa (hialuronidasa) 150 U en 3 ml SF al 0,9%, 6 punciones de 0,5 ml en torno al área afectada4 Tenipósido Igual que el etopósido4 5-fluorouracilo Medidas generales. Protección de la luz Mitoxantrona DMSO tópico, doble extensión del área afectada, secado al aire libre, 14 días de tratamiento. Frío local Tiotepa Sin antídoto

No agresivos Asparraginasa Citarabina Cladribina Fludarabina Gemcitabina Irinotecán Melfalán Metotrexato Topotecán Ifosfamida (en ausencia de complicaciones. En caso contrario, igual que el etopósido)

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las medidas específicas de tratamiento de la extravasación en caso de producirse. Medidas terapéuticas ante las extravasaciones de quimioterapia intravenosa Ante la simple sospecha de extravasación de una solución citostática, se debe interrumpir inmediatamente su infusión e inspeccionar cuidadosamente la zona afectada, valorando la presencia de dolor, eritema, edema o inflamación, o sensación de quemazón en la región proximal a la inserción de la cánula o a lo largo del trayecto de la vena. Sin retirar la cánula, se tratará de aspirar mediante una jeringa a través de la cánula para comprobar la presencia de retorno venoso, y para tratar de extraer, si fuera posible, a través de la vía todo resto del fármaco extravasado. Se comunicará lo ocurrido al médico, a fin de que pueda prescribir el tratamiento adecuado, y se colocará mientras tanto el miembro afectado en posición elevada, cubriendo la zona con un apósito oclusivo que no la presione1. La eficacia de tratamiento y la prevención de lesiones tisulares ulteriores a la extravasación de los agentes citostáticos depende de la rapidez en su identificación y en la actuación terapéutica, así como de la idoneidad de las medidas terapéuticas empleadas4. Aunque no hay protocolos estandarizados que dirijan la actuación ante tales accidentes, desde hace tiempo diversos grupos de trabajo han aportado recomendaciones de tratamiento, que aún no están universalmente consensuadas4-7. Sin embargo, todos ellos coinciden en que la detección e intervención precoces son fundamentales para reducir el daño tisular y prevenir la aparición de lesiones permanentes en el paciente. Las medidas que se debe aplicar ante una extravasación accidental de quimioterapia se pueden clasificar en 3 grupos diferentes8: 1. Medidas generales. Entre ellas se incluyen las aplicables en todos los casos, independientemente del agente extravasado. Su eficacia dependerá de la lesividad del fármaco en concreto, el volumen extravasado, la extensión y la localización de la extravasación y la rapidez en instaurar el tratamiento. Tales medidas son las menos eficaces en tanto actúan por mecanismos generales, a diferencia de las medidas específicas, pero no por ello se puede prescindir de ellas y, en el caso de muchos fármacos, al no existir ningún tratamiento específico con eficacia probada, constituyen la única alternativa terapéutica. Se cuentan entre tales medidas las ya citadas: la aspiración del máximo volumen posible de fármaco extravasado a través de la cánula in situ; la elevación del miembro afectado por encima de la altura del corazón, a fin de permitir la reabsorción de los líquidos intersticiales a través de los sistemas sanguíneo ca70

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pilar y linfático; evitar los vendajes y cualquier tipo de presión en la zona; higiene esmerada del área afectada, realizada con suavidad, si no presenta necrosis; porporcionar al paciente información de las medidas a realizar y los tratamientos propuestos. La punción en la zona para tratar de aspirar el citostático extravasado del tejido subcutáneo circundante es un procedimiento doloroso e inefectivo, salvo cuando se ha formado una ampolla con fármaco en su interior9. 2. Medidas específicas. Dichas medidas pueden ser de carácter físico (aplicación de compresas o bolsas secas frías o calientes) o farmacológico. Entre estas últimas destacan los antídotos específicos frente a ciertos citóstáticos. Desafortunadamente, son pocos los fármacos antineoplásicos que cuentan con un antídoto específico, y muchos de ellos no están disponibles en forma de preparados comerciales, por lo que deben prepararlo y suministrarlo expresamente los servicios de farmacia hospitalarios. Durante mucho tiempo la utilización de antídotos se ha basado en los teóricos mecanismos de toxicidad del citostático y los teóricos beneficios de las sustancias para interferir en el mecanismo lesional8. Hoy día, no podemos recomendar este procedimiento; el empleo de estos agentes debe fundamentarse en la experiencia contrastada de sus beneficios probados. El fundamento de la acción de las medidas físicas está en la capacidad del frío y el calor para provocar una vasodilatación o una vasoconstricción periférica, y permitir así una más rápida o lenta reabsorción del fármaco extravasado, y una mayor o menor penetración tisular del posible antídoto aplicado. La toxicidad local de las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina) o de la mitomicina-C aumenta con el calor y se reduce con la aplicación de compresas frías, mientras que las lesiones por extravasación de alcaloides de la vinca se reducen si se administra calor seco moderado 30 min tras la administración del antídoto. Entre los antídotos de probada eficacia se encuentran los siguientes: – DMSO o dimetilsulfóxido. Es un disolvente de compuestos inorgánicos de baja toxicidad que ejerce su acción a través de varios mecanismos, como la inactivación de radicales libres, sus efectos vasodilatadores, antiinflamatorios y analgésicos9,10. Se administra de manera tópica a altas concentraciones varias veces al día durante 2-14 días. Su empleo ha demostrado prevenir las ulceraciones en el tejido afectado11. Respecto a los efectos adversos, en ocasiones puede provocar irritaciones locales. –Tiosulfato sódico 1/3 M. Útil en el tratamiento de la extravasación de derivados del platino, dacarbacina y clormetina, aplicados a través de varias punciones subcutáneas (se recomienda en torno a 6) me71

diante agujas adecuadas en torno a la zona afectada, pero nunca encima de ésta, en un volumen no superior a 0,5 ml por punción 4, y en una dosis total en torno a 2 ml por mg extravasado. – Mucopolisacaridasas (hialuronidasa y condroitinsulfatasa). Se trata de enzimas que hidrolizan enlaces glucosídicos del ácido hialurónico y la condroitina. Administradas de forma subcutánea, resultan de utilidad en el tratamiento de las extravasaciones de etopósido y alcaloides de la vinca. Su forma de administración es análoga a la del tiosulfato sódico. La administración de calor seco tras la hialuronidasa en los accidentes con alcaloides de la vinca es su tratamiento de elección. – Bicarbonato sódico. Su inyección subcutánea a concentraciones del 8,4% (1 M) era recomendada hace tiempo para el tratamiento de las extravasaciones de antraciclinas. Hoy día, está en desuso debido a que la alcalinización local del medio puede aumentar la captación celular de la antraciclina, e incrementar así su toxicidad tisular, por su propia capacidad necrosante y por su probada ineficacia como antídoto en estudios farmacológicos8,9. – Otros antídotos de uso no convencional. Actualmente, se encuentran en estudio otros antídotos, como el edetato sódico en la extravasación de plicamicina, el ácido ascórbico en las de dactinomicina o mitomicina-C, el DHM3 en las antraciclinas y otros, aunque su uso generalizado aún no parece recomendable. 3. Medidas complementarias. Son las destinadas a reducir las posibles complicaciones de la extravasación. Entre ellas, se cuentan la fotoprotección del área afectada en el caso de ciertos citostáticos, la prevención y el tratamiento de las posibles infecciones, el tratamiento del dolor y los cuidados locales de la lesión mediante la aplicación de fármacos tópicos y las curas de las heridas. Se ha descrito una mayor toxicidad local cuando se exponen a la luz los tejidos afectados de una extravasación de 5-fluorouracilo, dacarbacina y mitomicina. El tratamiento antibiótico tópico se indica en los casos en que se produzcan ulceraciones o descamaciones importantes que impliquen un riesgo de infección. Recordemos que el paciente oncológico presenta un estado de inmunodeficiencia que le hace más susceptible a la generalización de una infección inicialmente localizada, dando lugar a una sepsis por gérmenes de la flora saprofita cutánea, por lo que el profesional de enfermería debe identificar y comunicar los signos de una posible infección local a fin de permitir un tratamiento antibiótico sistémico temprano. El uso de corticoides tópicos es controvertido, aunque hay evidencias de que los esteroides intraleENFERMERÍA CLÍNICA 2004;14(2):122-6

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sionales reducen la inflamación derivada de la extravasación de citostáticos12. Las lesiones producidas por los citostáticos agresivos infiltrados en los tejidos perivasculares son de lenta evolución, pero ocasionan graves úlceras necróticas que precisan, en muchas ocasiones, un tratamiento quirúrgico para su resolución. Conclusiones Una de las complicaciones más graves de la administración de quimioterapia intravenosa es su extravasación. Su tratamiento, una vez producida, es poco eficaz, por lo que es fundamental su prevención mediante la atenta observación por parte del profesional de enfermería de una serie de medidas encaminadas a evitar, en lo posible, las situaciones de riesgo que las favorecen, a informar al paciente de los aspectos relacionados con la infusión y animarle a comunicar cualquier anomalía que detecte, a identificar precozmente los signos y a instaurar las medidas de tratamiento propuestas de manera adecuada.

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