Primoinfección por citomegalovirus en forma de meningoencefalitis aguda en un paciente joven inmunocompetente

Primoinfección por citomegalovirus en forma de meningoencefalitis aguda en un paciente joven inmunocompetente

CARTAS AL DIRECTOR TABLA 1 Tratamiento y evolución analítica Tratamiento VSG (mm/hora) Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (...

72KB Sizes 0 Downloads 62 Views

CARTAS AL DIRECTOR

TABLA 1 Tratamiento y evolución analítica

Tratamiento

VSG (mm/hora) Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl) Urea (mg/dl) GGT (U/l) FA (U/l)

Octubre 2001

Febrero 2002

Marzo 2003

Noviembre 2003

Mayo 2004

Noviembre 2004

Noviembre 2005

Inicio prednisona 50 mg/día

Retirada prednisona

Sin tratamiento

Inicio tamoxifeno 10 mg/12h

Con tamoxifeno 10 mg/12h

Retirada tamoxifeno

Sin tratamiento

104 29 9,5 1 46 404 584

51 42 13,9 1,1 42 63 184

47 37 12 1,6 71 390 195

62 30 9,6 1,5 47 405 130

9 39 13,7 1,4 48 175 51

14 — 13,6 1,5 44 104 43

18 38 13,6 1,5 49 76 41

VSG: velocidad de sedimentación globular; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa; FA: fosfatasa alcalina.

5. Puce R, Porcaro AB, Curti P, Girelli D, Pantalena M, Malossini G, et al. Treatment of retroperitoneal fibrosis with tamoxifen: case report and review of literature. Arch Esp Urol. 2000;53:184-90. 6. Clark CP, Vanderpool D, Preskitt JT. The response of retroperitoneal fibrosis to tamoxifen.Surgery. 1991;109:502-6. 7. van Bommel EF, Hendriksz TR, Huiskes AW, Zeegers AG. Brief communication: tamoxifen therapy for nonmalignant retroperitoneal fibrosis. Ann Intern Med. 2006;144:101-6.

J. Barquero-Romeroa y L. Márquez Velázquezb a

Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Perpetuo Socorro. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. Extremadura. España.

Primoinfección por citomegalovirus en forma de meningoencefalitis aguda en un paciente joven inmunocompetente Sr. Director: La primoinfección por citomegalovirus (CMV) en personas inmunocompetentes suele manifestarse en edad joven y en forma de procesos benignos (mononucleósicos, pseudogripales, etc), siendo excepcional su presentación como infección del sistema nervioso central (SNC) 1. Describimos el caso de un paciente joven no inmunocomprometido con un cuadro de meningoencefalitis aguda atribuible a este virus. Se trata de un paciente varón de 24 años de edad sin antecedentes patológicos de interés. Es fumador activo (4 p/año) y como antecedente epidemiológico presenta contacto con animales domésticos. Comienza con un cuadro de mareo inespecífico e inestabilidad que se atribuye a un vértigo periférico benigno con dudosa respuesta a sedantes vestibulares. Progresivamente presenta cefalea opresiva continua de localización temporal izquierda, con predominio vespertino y acompañada de náuseas, vómitos, fotofobia y fiebre de hasta 39°C. En la exploración neurológica se apreciaba buen nivel de conciencia aunque con cierta tendencia al sueño, manifestaba desorientación temporoespacial y dificultad para la comprensión, con lenguaje fluido y comunicación verbal adecuada. Presentaba rigidez de nuca sin signos meníngeos, con exploración oculomotora y de pares craneales normales. No tenía otra focalidad periférica, nistagmo, ataxia, extrapiramidalismo, dismetría, alteraciones de la estabilidad ni de la marcha. La exploración cardiorrespiratoria, abdominal, genitourinaria, ORL, articular y dermatológica era normal. En el estudio complementario tenía el hemograma con recuento leucocitario, bioquímica completa incluyendo perfil básico, inmunológico y endocrinológico, coagulación, radiografía de tórax y tomografía axial computarizada (TAC) craneal normales. Se realizó una punción lumbar y

00

se obtuvo un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro con: glucosa 68 mg/dl, proteínas 82 mg/dl, hematíes 85/mm3 y leucocitos 98/mm3, de los cuales, el 98% eran linfocitos. Durante su ingreso en planta permanece estable, pero presenta de forma aguda agravamiento de su desorientación, lenguaje ininteligible y deterioro progresivo del nivel de conciencia hasta situación de coma con ningún tipo de respuesta verbal, con Glasgow de 6. Se realizó otra TAC craneal urgente en la que se descartó sangrado y signos de edema cerebral. Tras ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), presenta recuperación del nivel de conciencia y de sus funciones mentales superiores en menos de 24 horas, sin tratamiento antibiótico ni medidas antiedema. Durante la semana siguiente permaneció estable, aunque presentaba cefalea intermitente y alteración del nivel de conciencia de forma episódica. Fue dado de alta a las tres semanas completamente asintomático sin ningún tratamiento. En la analítica diferida se recibió una serología positiva para CMV, tanto inmunoglobulina (Ig) G como IgM (22 IU/ml y 3530 IU/ml respectivamente), y negativa para Salmonella, Brucella, Lúes, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mononucleosis, Legionella, Mycoplasma, Borrellia burgdoferii, Coxiella burnetti, Rickettsia conorii y Hepatitis B y C. En una revisión posterior en consulta externa al mes siguiente, el paciente permanecía completamente asintomático sin ningún tipo de secuelas en funciones superiores, y se confirmó la progresión en la serología positiva a CMV. El paciente fue diagnosticado de meningoencefalitis aguda atribuible a primoinfección aguda por CMV. El CMV es un ADN virus que pertenece a la familia de los herpesvirus; es patógeno sólo de humanos; se transmite por contacto directo, secreciones corporales, contacto sexual o transfusiones. En un 90% la primoinfección es asintomática, de forma que las formas sintomáticas más frecuentes son las que cursan como síndrome mononucleósico. El compromiso del SNC por CMV en adultos inmunocompetentes es excepcional y son pocas las referencias que existen en la literatura 2,3. Existen diferentes patrones clínicos, pero predomina el de un cuadro rápidamente progresivo de fiebre, cefalea, trastorno de conciencia, crisis epilépticas o síndrome meníngeo. Se ha señalado la posibilidad de un curso bifásico alternando períodos de normalidad con crisis de deterioro neurológico autolimitadas, como sucedió en nuestro paciente. El diagnóstico etiológico puede ser directo, por aislamiento del virus o detección de ADN viral en el LCR y el tejido cerebral (por PCR o hibridación in situ), o indirectamente mediante la detección intratecal de IgM específica. El método más utilizado es la realización de PCR en LCR, con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 95% 4, pero que no se encuentra disponible en todos los laboratorios por lo que no pudo realizarse a nuestro paciente. Sin embargo, tan-

Rev Clin Esp. 2007;207(4):217-20

219

CARTAS AL DIRECTOR

to la evolución clínica como la evolución de la serología hacen altamente improbable otro agente etiológico. Como conclusión, pensamos que debe tenerse en cuenta al CMV como agente productor de meningoencefalitis a líquido claro cuando se presente con deterioro neurológico más severo del esperable para un cuadro vírico, o aparezca un curso alternante con mejoría y empeoramiento durante su evolución clínica. BIBLIOGRAFÍA 1. Chesky M, Scalco R, Afilase L, et al. Cytomegalovirus meningoencephalitis with paroxysmal course in inmunocompetent adults: a new nosographical entity. Clinical, diagnostic and therapeutic correlations, and pathogenetic hypothesis. Eur Neurol. 2000; 44: 242-7. 2. Salamano R, Gervaz E, Mañana G, et al. Encefalitis a citomegalovirus en un paciente inmunocompetente. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59:954-8. 3. Studahl M, Rickstein A, Sandberg T, Bergstrom T. Cytomegalovirus encephalitis in four inmunocompetent patiens. Lancet. 1992;340:1045-6. 4. Prosch S, Schielke E, Reip A, et al. Human cytomegalovirus encephalitis in an immunocompetent young person an diagnostic reliability of HCMV DNA using cerebrospinal fluid of non- immnosupressed patients. J Clin Microbiol. 1998;36:3636-40.

J. M. Torres Díaza y A. González Amievab a

Medicina Familiar y Comunitaria. b Medicina Interna. Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba. España.

Reactivación de hepatitis B tras tratamiento con CHOP y rituximab Sr. Director: El conocimiento actual de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) ha variado significativamente en los últimos años, debido fundamentalmente a la alta sensibilidad de las técnicas disponibles de determinación del ADN del VHB, los avances en la organización del genoma del VHB y de su ciclo de replicación, además de un mejor conocimiento de la respuesta inmune del huésped 1. La reactivación de la infección crónica por el VHB fue descrita por primera vez en 1975 en 20 pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos, y ocurría durante o tras completar el tratamiento quimioterápico 2. Dado que su prevalencia está en aumento, principalmente a causa del mayor empleo de tratamientos inmunosupresores, consideramos de especial relevancia la descripción del siguiente paciente. Varón de 61 años que presenta en octubre de 2005 cuadro de cuatro días de evolución de malestar general, náuseas, ictericia y orinas colúricas. En la exploración física el único hallazgo reseñable era ictericia cutáneo-mucosa. El paciente había sido diagnosticado de hepatitis B crónica seis años antes, sin datos de actividad de la misma desde entonces (HBsAg positivo, anti-HBe positivo, anti-HBc positivo y transaminasas periódicas normales), y de linfoma no Hodgkin de célula pequeña B en estadio IIIB ocho meses antes, por lo que había recibido ocho ciclos de tratamiento con CHOP y rituximab (último ciclo seis semanas antes del ingreso). En los análisis realizados se evidenció una hepatitis aguda (GOT 2.341, GPT 4.048, GGT 179, bilirrubina 8,19). En las pruebas de imagen se descartó patología obstructiva biliar o intrahepática, así como trombosis de las venas suprahepáticas o recidiva de su enfermedad hematológica. La serología del VHB obtuvo los mismos resultados que seis años antes, con evidencia de positividad del ADN del VHB en suero, siendo el resto de las serologías frente a virus hepatotropos negativas. En los días siguientes no desarrolló complicaciones relacionadas con su hepatitis, aunque se produjo una elevación progresiva de la bilirrubina hasta un máximo de 33 mg/dl. Ante la alta probabilidad de reactivación de una infección latente por

220

el VHB, se inició tratamiento con 100 mg diarios de lamivudina. El paciente experimentó una mejoría clínica progresiva en el siguiente mes, y continuó la disminución de los parámetros previamente alterados hasta su completa normalización en los tres meses siguientes, cuando se confirmó la negativización del ADN del VHB. En el curso de la infección crónica por el VHB se reconocen cuatro fases: una primera de tolerancia inmune de duración variable, con niveles séricos de enzimas hepáticas normales y sin apenas necroinflamación; la segunda, de aclaramiento inmune o hepatitis crónica con HBeAg positivo, donde existe una elevación intermitente o persistente de las transaminasas con inflamación hepática activa; una tercera, de portador inactivo, en la cual se negativiza el HBeAg, el ADN es bajo o indetectable, existe una hepatitis leve o fibrosis mínima (aunque también depende de si ha existido daño grave previo) y puede durar indefinidamente; por último, en ocasiones se puede producir una cuarta fase de reactivación de la replicación del VHB, tanto espontánea como secundaria a inmunosupresión 1. Se ha estimado que hasta el 70% de los pacientes con hepatitis crónica por el VHB sometidos a tratamiento quimioterápico pueden sufrir una reactivación 3. El rituximab, un anticuerpo monoclonal que actúa frente a la molécula CD20 expresada en los linfomas de células B, potencia los efectos de la quimioterapia de combinación y provoca una inmunosupresión prolongada, por lo que la reactivación de la infección crónica por VHB puede ocurrir incluso varios meses después del último ciclo de tratamiento 4. Se desconocen los factores de riesgo para la misma debido al escaso número de pacientes publicados, e incluso se ha descrito en pacientes con HBsAg negativo que se someten a tratamiento inmunosupresor 5. La reactivación se considera un factor de mal pronóstico, ya que no sólo se ha demostrado un deterioro de la función hepática a largo plazo, sino que además obliga a la suspensión del tratamiento anticanceroso 4. El tratamiento es un tema controvertido y en la actualidad se discute la eficacia de la lamivudina una vez que los síntomas están presentes. En todo caso, además de las medidas de soporte, la lamivudina ha demostrado tanto en estudios retrospectivos como prospectivos una reducción de la mortalidad cuando se utiliza como prevención antes del inicio de la quimioterapia, aunque se desconocen las consecuencias de la aparición de mutaciones en el paciente inmunodeprimido 2. En resumen, creemos conveniente la realización de serología del VHB antes de la instauración del tratamiento antitumoral con el fin de prevenir una posible reactivación mediante la administración de lamivudina. BIBLIOGRAFÍA 1. Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology. 2006; 43:173-81. 2. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology. 2006;43:209-20. 3. Su WP, Wen CC, Hsiung CA, Su IJ, Cheng AL, Chang MC, et al. Longterm hepatic consequences of chemotherapy-related HBV reactivation in lymphoma patients. World J Gastroenterol. 2005;11:5283-8. 4. Dai MS, Chao TY, Kao WY, Shyu RY, Liu TM. Delayed hepatitis B virus reactivation after cessation of preemptive lamivudine in lymphoma patients treated with rituximab plus CHOP. Ann Hematol. 2004;83:769-74. 5. Sarrecchia C, Cappelli A, Aiello P. HBV reactivation with fatal fulminating hepatitis during rituximab treatment in a subject negative for HBsAg and positive for HBsAb and HBcAb. J Infect Chemother. 2005;11:185-91.

F. J. Fernández Fernándeza, J. de la Fuente Aguadoa, R. Puerta Louroa, A. Fernández Villaverdeb y C. Soto Ríosc a

Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Aparato Digestivo. c Servicio de Hematología. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. España.

Rev Clin Esp. 2007;207(4):217-20

00