Prise en charge du diabète de type 2 dans les pays du Maghreb : état des lieux

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Prise en charge du diabète de type 2 dans les pays du Maghreb : état des lieux Management of type 2 diabetes in the Maghreb: Current state

M. Belhadj1,*, H. Lhassani2, I. Khochtali3 1

Pôle de médecine interne à l’EHU d’Oran, Algérie 2 Président de la Société marocaine d’endocrinologie, diabétologie et nutrition (SMEDIAN), Rabat, Maroc 3 Service d’endocrinologie et de médecine interne, CHU Monastir, Tunisie

Résumé Dans les pays du Maghreb, le diabète de type 2 (DT2) est en progression constante, ce qui est en grande partie lié aux modifications des modes de vie de ces 40 dernières années. Sa prise en charge reste à optimiser, avec un meilleur dépistage et un diagnostic plus précoce, une moins grande inertie thérapeutique et une éducation thérapeutique adaptée pour réduire les coûts humains et financiers importants de la maladie. Mots-clés : Maghreb – Diabète de type 2 – Prise en charge

Summary In the Maghreb countries, type 2 diabetes (T2D) is steadily increasing, which is largely due to lifestyle changes over the last 40 years. Its management is yet to be optimized, through better screening, earlier diagnosis, less therapeutic inertia and therapeutic education to reduce the significant human and financial costs of the disease. Keywords: Maghreb – Type 2 diabetes – Management

Introduction L’Afrique du Nord compte parmi les régions qui devraient connaître la hausse la plus importante du nombre de patients diabétiques, principalement de type 2 (DT2) au cours des trois prochaines décennies. En 2017, l’Afrique du Nord et le Moyen-Orient comptaient 39 millions de patients diabétiques, les projections pour 2045 atteignent 82 millions, soit une augmentation de 110 % [1]. Comme partout dans le monde, la prévalence du diabète au Maghreb est plus importante dans la population active. En 2017, elle est estimée à 9,8 % en Tunisie pour la population âgée de 20 à 79 ans [1]. En Algérie et au Maroc, elle atteint en 2018 respectivement 14,4 et 10,6 % pour la population âgée de 18 à 79 ans [2,3].

Pourquoi une telle situation ?

*Auteur correspondant. Adresse-email : [email protected] (M. Belhadj). Tel. : +213 551 57 49 27

* L’Algérie, la Tunisie et le Maroc sont en voie d’achever leur transition démographique. En effet, les taux de fécondité et de natalité ont sensiblement diminué dans la région durant les dernières décennies [4]. Ces changements démographiques s’opèrent à la faveur des transformations économiques qui ont accompagné les indépendances. L’industrialisation, la réforme agraire et les grands chantiers d’infrastructures ont transformé les campagnes et accéléré l’exode rural. Cette mutation économique s’est accompagnée de la généralisation de la scolarisation des populations masculines et féminines. Les transformations économiques, sociales et spatiales (urbanisation accélérée) ont accompagné la croissance économique [5,6].

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* Le développement économique et social des 40 dernières années a abouti à une amélioration des conditions d’habitat (logement, eau potable, assainissement…) et de l’infrastructure sanitaire, à une généralisation de la vaccination et de l’accès aux services de santé, permettant ainsi un recul considérable des maladies transmissibles. * La combinaison de ces facteurs se traduit par un vieillissement significatif de la population, devenue ainsi plus exposée au risque des maladies dégénératives. Elle donne également lieu à un changement dans les modes de vie, à une expansion des facteurs de risque : suralimentation, sédentarité, stress, tabagisme avec leur cortège de conséquences : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, obésité et diabète. C’est ce que l’on appelle la « transition épidémiologique » au sens large, dont la transition nutritionnelle représente un aspect particulier [7].

Quatre-vingts pour cent des cas de diabète au Maroc sont de type 2, c’est-à-dire liés à l’obésité et au mode de vie. Les données du département de la Santé montrent que le diabète représente la première affection de longue durée (ALD) des assurés de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), soit respectivement 40 % et 29 %. Aussi les médecins insistent-ils sur la prévention, car le pourcentage de malades pris en charge en ALD ne dépasse pas les 3 % et consomme à peu près 50 % du budget mis à la disposition de toutes les maladies [11]. « Au rythme de l’évolution du diabète au Maroc, toutes les caisses sociales vont vers la faillite », souligne le Dr Lhassani, président de la SMEDIAN (Société marocaine d’endocrinologie, diabétologie et nutrition).

• En Tunisie

Coûts humains et financiers du diabète * Dans le monde entier, le coût humain du diabète et le coût économique pour la société ne cessent d’augmenter : en 2017, le diabète a entraîné 4 millions de morts dans le monde et la moitié des décès imputables au diabète surviennent chez les personnes âgées de moins de 60 ans. Contrairement aux idées reçues, en termes de répartition géographique, ce sont dans les pays à revenus bas ou intermédiaires où vivent 77 % des patients diabétiques [1].

• En Algérie Le diabète progresse rapidement et touche toutes les catégories de la population. Le taux de prévalence pour les 35 à 65 ans (tranche d’âge représentant 29,4 % de la population générale) dépasse 12 %. Globalement, les dépenses de santé ne cessent d’augmenter et le facteur majeur d’explication est la charge financière induite par les maladies non transmissibles chroniques comme le diabète, pour lequel les complications y contribuent largement [8]. Aujourd’hui, le coût annuel d’un patient diabétique est estimé à 445 euros, montant qui est appelé à croître dans le futur, non seulement en raison de l’évolution de la prévalence du diabète, mais également par les nombreuses complications qu’il peut induire. En touchant une proportion importante des populations actives, le diabète est incriminé dans des implications négatives en termes économiques sur les ressources de l’État, ainsi que sur celles de la sécurité sociale et des ménages [8].

• Au Maroc Le diabète provoque plus de 24  000  décès par an et, entre  2011 et  2015, le nombre de diabétiques au Maroc est passé de 1,5  million d’individus à plus de 2  millions, âgés de 20 ans et plus, soit une augmentation de 25 % en 5 ans [9,10]. Par ailleurs, 625  000  personnes sont traitées pour le diabète dans les hôpitaux et centres de santé nationaux, dont 15 000 enfants atteints de DT1 [9].

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Le coût humain du diabète est très important, puisqu’il représente la seconde cause de mortalité (plus de 5 000 patients décédés par le diabète en 2015) [12,13]. En termes financiers, une étude de 2010 a montré l’escalade du coût direct de la prise en charge du diabète (visites médicales, surveillance et explorations, traitement et hospitalisations) dans les situations suivantes : – diabète non compliqué : 71 euros ; – complications modérées : 418 euros ; – complications sévères : 7 388 euros [14].

Prise en charge à optimiser * Le dépistage et le diagnostic du diabète restent des priorités puisque le rapport de la Fédération internationale du diabète (IDF) de 2017 avance des taux de diabète non diagnostiqués de 43 % au Maroc et de 65 % en Tunisie [1] !

• Un retard de diagnostic Un rapport tunisien met en évidence un retard diagnostique du DT2, souvent découvert à l’occasion d’une complication : rétinopathie dans 40,8 % des cas (5 % des patients DT2 présentaient une rétinopathie avant 5 ans d’ancienneté), insuffisance coronaire dans 18,5 % des cas, insuffisance rénale chronique dans 17,1 % des cas et cardiopathie chronique dans 6,9 % des cas [15].

• Un contrôle glycémique peu satisfaisant Globalement, le contrôle glycémique des patients DT2 n’est pas satisfaisant, comme en témoigne cette étude de 2012 qui montre que le pourcentage de patients diabétiques ayant des taux d’HbA1c supérieurs à 9 % est de 34, 36 et 71 % respectivement en Algérie, au Maroc et en Tunisie [15]. Ce mauvais contrôle glycémique est confirmé par les proportions de patients DT2 ayant des HbA1c inférieurs à 7 % : – 31,5 % en Afrique du Nord [16] ; – 23 % en Tunisie [17] ; – 27 % au Maroc [18] ; – 18,7 % en Algérie [19].

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Comparaison des systèmes de soins et d’assurances entre les trois pays du Maghreb * Le taux de couverture médicale est élevé en Algérie et surtout en Tunisie (respectivement 90 et 98 %), beaucoup moins important au Maroc (63 %) [20,21]. • En Algérie, les patients diabétiques assurés sont pris en charge à 100 %, y compris pour les insulines analogues. Les patients diabétiques non assurés ne peuvent donc pas bénéficier de ces traitements innovants. • Au Maroc, le système de santé est caractérisé par de grandes disparités entre le secteur public (dans lequel la prescription d’insulines humaines est majoritaire) et le secteur privé, ce qui rend l’accès aux insulines analogues, comme aux autres thérapies innovantes, plus inégalitaire. • En Tunisie, les insulines analogues sont soumises à un accord préalable de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) sous réserve de certains critères  : hypoglycémies sévères documentées sous insuline humaine, certains profils particuliers de patients… Cet accord préalable concerne aussi bien le secteur public que le secteur privé. Ces contraintes limitent la prescription des insulines analogues et ainsi les insulines humaines restent largement utilisées. Ces données soulignent l’importance du coût du traitement qui reste à la charge des patients DT2. Ceci doit donc être pris en compte dans le choix du schéma d’insulinothérapie. Les systèmes de soins spécifiques de chaque pays expliquent en grande partie les disparités de prise en charge du DT2 au Maghreb.

Disparité de prise en charge du DT2 selon les systèmes de soins * Concernant l’autosurveillance glycémique (ASG), au Maroc, les patients diabétiques ne mesurent pas leur glycémie régulièrement (en moyenne 1,5 fois par jour pour l’ensemble des patients DT2), le plus important facteur limitant étant le coût des bandelettes [18]. En Algérie, l’ASG est pratiquée par 65 % des patients DT2 [19]. * Pour ce qui est des traitements, en Tunisie, les antidiabétiques oraux (ADO) restent majoritairement le traitement de première et deuxième lignes (respectivement 92,4 et 81,4 %), l’insuline n’étant prescrite le plus souvent qu’en troisième ligne (66,7 % des cas) [22]. Plusieurs facteurs d’ordre économique peuvent expliquer cette situation (voir chapitre ci-dessus). – Plusieurs médicaments antidiabétiques sont soumis à un accord préalable de la CNAM : analogues de l’insuline, statines, antalgiques, traitement des douleurs neuropathiques… – Certains médicaments ne sont pas remboursés par la CNAM : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP4), Glucagon-Like Peptide-1 (GLP1-A), associations fixes d’ADO… – Les seringues à insuline ne sont pas remboursées et ne sont pas toujours délivrées dans le secteur public. * Au Maroc, le taux d’insulinisation est également faible, 61 % des patients DT2 étant traités par ADO seuls, 23 % par ADO et insuline et 13 % par insuline seule [18].

Tableau  1. Schémas d’insulinothérapie utilisés dans les pays du Maghreb.

Basale Basale + prandiale Prandiale seule Prémix

35 % 7% 0% 54 %

5% 38 % 16 % 40 %

49 % 42 % 2% 5%

Étude IDMPS (International Diabetes Management Practices Study)

* En Algérie, dans l’étude DiabCare Algérie (près de 1 000 patients diabétiques, dont 86 % de DT2), 80,1 % des patients DT2 sont sous ADO, 26,3 % sous ADO/insuline et 16,9 % sous insuline seule (soit 45,9 % des patients DT2 insulinotraités). Les biguanides sont la classe d’ADO la plus prescrite (63,5 %), suivie par les sulfonylurées (44 %) [19]. * La situation est diverse selon les pays en termes de schémas d’insulinothérapie, comme en témoigne le tableau 1 [15,23].

Utilisations diverses des analogues des insulines prémix * En Algérie, 45,9 % des patients DT2 sont traités par l’insuline (19,6 % sous insuline seule) avec une dose moyenne de 42,2 U/j (soit 0,6 U/kg/j) et un nombre moyen de 2 injections/j. Malgré ce taux d’insulinisation, seuls 18,7 % des patients DT2 de cette étude ont atteint un taux d’HbA1c < 7 % [19]. En pratique, dans ce pays, la prescription des prémix dans le DT2 est corrélée essentiellement à un mauvais contrôle glycémique et à l’incidence de complications liées à la microangiopathie [24]. * Au Maroc, les insulines prémix seules sont largement prescrites (41,1 %), le plus souvent en 2 injections/j, les plus utilisées étant le mélange 70/30 (89 %), mais à faible dose (45,5 U) [18]. * En Tunisie, le taux d’utilisation d’insuline analogue est de 25 %, majoritairement (60 %) en 2 injections/j. Néanmoins, les patients DT2 tunisiens rencontrent des difficultés à se traiter, qui sont essentiellement liées à un manque de moyens (35 %) [25] et seulement 5 % d’entre eux sont traités par un schéma prémix [23].

Conclusion Cette photographie de la prise en charge du DT2 au Maghreb met en exergue l’importance de prendre en considération le contexte socio-économique, notamment en termes d’accessibilité aux soins (disponibilité, conditions d’accès, remboursement…), en particulier au Maroc et en Tunisie. Mais cette situation au Maghreb montre aussi que des optimisations sont possibles en termes de prévention, de dépistage, donc de diagnostic plus précoce, d’accessibilité aux médicaments et de « dynamique » thérapeutique. Parallèlement, l’accompagnement des patients reste à améliorer, notamment par le développement de l’éducation thérapeutique, l’élargissement de l’ASG et

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l’optimisation des doses d’insuline, très souvent insuffisantes. Les objectifs finaux étant d’atteindre les objectifs glycémiques recommandés chez un plus grand nombre de patients et d’éviter ainsi la survenue de complications qui marquent encore trop fréquemment l’évolution de la maladie dans notre région.

[9] Lamri L. Coût et management du diabète en Algérie. La Presse médicale. [10] http://www.pressemedicale.com/news/cout-et-management-du-diabeteen-algerie [11] La Nouvelle Tribune. Louardi expose les chiffres effrayants du diabète au Maroc. https://lnt.ma/louardi-expose-les-chiffres-effrayants-du-diabeteau-maroc/ [12] Organisation mondiale de la santé (OMS). Rapport mondial sur le diabète 2016.

Remerciements

[13] https://www.who.int/diabetes/global-report/fr/ [14] Rapport d’activité de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM).

Pr. Faida Agili, Dr. Mohamed Bellassoued, Pr. Ghizlane Belmejdoub, Pr. Samira Blouza Chebchoub, Pr. Larbi Chaieb, Pr. Abdelmjid Chraibi, Pr. Nawal El Ansari, Pr. Insaf Hadj Ali Ghenim, Pr. Hanane Latrech, Pr. Hanan Ouahabi, Dr. Abdelkader Tafat

Déclarations d’intérêts Cet article a été rédigé par des experts indépendants sans intervention du groupe Novo Nordisk. Cet article fait partie du numéro supplément Médecine et Maladies Métaboliques réalisé avec le soutien institutionnel de Novo Nordisk Maghreb.

Références [1] International Diabetes Federation (IDF). Atlas du diabète de la FID. 8e édition. 2017. https://www.federationdesdiabetiques.org/sites/default/files/ field/.../idf_atlas_8e_fr.pdf [2] Organisation mondiale de la santé (OMS). Enquête STEPwise Algérie 2016-2017 : Meilleure connaissance du profil de santé des Algériens pour les facteurs de risque des maladies non transmissibles. https://afro.who. int/fr/media-centre/events/enquete-stepwise-algerie-2016-2017-meilleureconnaissance-du-profil-de-sante [3] Ministère de la Santé du royaume du Maroc et Organisation mondiale de la santé. Résultats de l’étude STEPwise : Enquête nationale sur les facteurs de risque communs des maladies non transmissibles 2017-2018. [4] Ouadah-Bedidi Z, Vallin J. Maghreb : la chute irrésistible de la fécondité. Population et sociétés 2000;359:1-4. [5] Sebti M, Courbage Y, Festy P, Kursac-Souali AC. Maghreb, Maroc, Marrakech : convergences démographiques, contrastes socio-économiques. Population et sociétés 2009;459:1-4. [6] Université du temps libre du pays de Morlaix. De la transition démographique dans le Maghreb. www.utl-morlaix.org/2017/09/28/lalgeriepar-m-collas/de-la-transition-demographique-dans-le-maghreb [7] Institut de recherche pour le développement (IRD). Transition nutritionnelle au Maghreb. [8] www.suds-en-ligne.ird.fr/Web_suds-en-ligne/nutrition/transition/tran_ maghreb.html

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[15] http://www.anam.ma/wp-content/uploads/2016/02/Rapport-dactivit--sde-lANAM-volet-AMO exercice-2015.pdf [16] Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare. https:// vizhub.healthdata.org/gbd-compare [17] Statistiques Tunisie. Recensement général de la population et de l’habitat 2014 vol.  9. http://www.ins.tn/fr/publication/recensementg%C3%A9n%C3%A9ral-de-la-population-et-de-lhabitat-2014-vol9 [18] Abid A, Chabchoub S, Jamoussi S, et al. Direct cost of diabetes in Tunisia. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:191. [19] Ben Salem Hachmi L. L’étude IDMPS (International Diabetes Management Practices Study) : les résultats tunisiens. Rev Maghreb Endocrinol Diab Reprod 2012;17:52-8. [20] Chan JC, Gagliardino JJ, Baik SH, et al. Multifaceted determinants for achieving glycemic control: the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS). Diabetes Care 2009;32:227-33. [21] Gagliardino JJ, Atanasov PK, Chan JC, et al. Resource use associated with type 2 diabetes in Africa, the Middle East, South Asia, Eurasia and Turkey: results from the International Diabetes Management Practice Study (IDMPS). BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000297. [22] Chadli A, El Aziz S, El Ansari N, et al. Management of diabetes in Morocco: results of the International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) – wave 5. Ther Adv Endocrinol Metab 2016;7:101-9. [23] Belhadj M, Malek R, Boudiba A, et al. DiabCare Algérie. Med Mal Metab 2010;4:88-92. [24] Dehbi B. La problématique de gouvernance sanitaire au nord de l’Afrique : cas du Maroc, de l’Algérie et de la Tunisie. Afrique et développement 2017;42:121-45. [25] Ministère de la Santé, royaume du Maroc. Rapport général RAMED – mars 2015. [26] Soltane I. Contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 suivis en première ligne dans la région sanitaire de Sousse. Faculté de médecine de Sousse, thèse n° 2050, avril 2005. [27] Farouqi A, Harti MA, Nejjari C. Prise en charge du diabète au Maroc : résultats de l’International Diabetes Management Practices Study (IDMPS) – Vague 2. Med Mal Metab 2010;4:704-11. [28] Malek R, Arbouche Z, Bachaoui M, et al. Criteria influencing the choice of starting insulin regimen in patients with type 2 diabetes in routine clinical practice: baseline data from the Algerian cohort of the A1chieve study. Diabetes Res Clin Pract 2013;101:S45-9. [29] Kolsi B, Ben Abdallah R, Ben Salah D, et al. Analogues chez diabétiques type 2 et impact sur l’équilibre glycémique : étude 40 cas. Ann Endocrinol 2018;79:497.

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