Problemas psicosociales: diagnóstico y tratamiento

Problemas psicosociales: diagnóstico y tratamiento

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Problemas psicosociales: diagnóstico y tratamiento Luis de la Revilla

En la consulta de atención primaria, el médico tiene dificultades para la toma de decisiones clínicas, y muy especialmente, para discernir cuáles son los pacientes que presentan problemas psicosociales y requieren un enfoque familiar. Una vez identificado al paciente con problemas psicosociales, es necesario utilizar instrumentos que nos permitan pasar a un nuevo enfoque familiar y sistémico, para lo cual podemos utilizar preguntas reflexivas y circulares, y construir un genograma. Para realizar el diagnóstico de los problemas psicosociales es necesario identificar los acontecimientos estresantes que los originan, conocer los recursos familiares y las repercusiones que el problema tiene sobre la familia. Con estos datos podemos plantear la hipótesis sistémica, que tiene dos ventajas: la primera, la de poder elaborar y organizar la información que de forma indiscriminada transmite la familia, consiguiendo mantener un hilo conductor coherente; la segunda, la de permitir relacionar el comportamiento sintomático del paciente con su entorno familiar y social. El tratamiento de los problemas psicosociales debe adecuarse a las características del problema, las peculiaridades del individuo y el grado de implicación de la familia. Una directiva es cualquier tipo de tratamiento. Ante los problemas psicosociales, el objetivo principal de la directiva es que el paciente y su familia se comporten de manera diferente para que tengan así experiencias distintas, son pues un medio para provocar esos cambios. En las próximas páginas nos ocuparemos del diagnóstico y el tratamiento de los problemas psicosociales.

Diagnóstico de los problemas psicosociales Hay dificultades para reconocer en la consulta la presencia de problemas psicosociales. Esto se debe sobre todo a que los pacientes no suelen relacionar su situación clínica con 110

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acontecimientos vitales estresantes, problemas en la transición de las etapas del ciclo vital o dificultades en la función familiar. El médico se enfrenta a manifestaciones orgánicas, psíquicas o psicosomáticas, sin poder establecer una relación causa-efecto con lo que ocurre en la familia y el entorno social, y pierde la oportunidad de realizar una investigación sobre los factores desencadenantes de los síntomas o la crisis familiar, es decir, sobre origen del problema psicosocial. Creemos que uno de los problemas fundamentales con que nos enfrentamos para poder resolver esta situación es la falta de instrumentos fiables que nos permitan relacionar las manifestaciones clínicas expresadas en la consulta a demanda con los problemas psicosociales. Se han intentado distintos métodos para alcanzar ese objetivo. Así, Miller con el objeto de detectar problemas biopsicosociales, identificó 3 tipos de encuentros médicos: sistemático, constituido por visitas breves en el que se usaba el modelo biomédico; ceremonias, que eran como rituales con un peculiar estilo de relación médico-paciente, y drama, caracterizada por una serie de visitas que se refieren a situaciones de conflicto o emociones. A los pacientes de este último grupo se les invitaba a que acudieran con la familia para realizar una entrevista. Con este método de selección conseguía detectar problemas psicosociales y cambios en la dinámica familiar. Con este mismo fin, Chen et al propusieron usar como indicador de enfermedad psicosocial los acontecimientos vitales estresantes (AVE). Para averiguar su valor pasaron un cuestionario sobre AVE a 555 pacientes atendidos en un centro de salud rural, y después relacionaron la presencia de eventos negativos con el motivo de la consulta. Comprobaron en primer lugar que el 44,7% de los pacientes había experimentado eventos estresantes, y en segundo lugar, que estos sujetos consultaban por enfermedades psíquicas (55%) y enfermedades físicas (38%). Las mujeres que habían referido más AVE presentaron más problemas psicosociales que

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TABLA 2. Sistemas de relacionar el problema psicosocial con la familia

¿cómo se organiza?, ya que sus miembros lo demostraran al describir su historia del síntoma y las soluciones intentadas.

1. Cuestionario GHQ-28 2. Preguntas reflexivas y circulares Preguntas en relación con el problema o el síntoma Repercusiones del problema o el síntoma en la familia Preguntas sobre ayudas Preguntas hipotéticas

Preguntas sobre ayudas.

3. Genograma

Preguntas hipotéticas.

Con estas preguntas se intenta conocer quién quiere ayudar, así como quién se implica en buscar ayuda.

Con ellas se tiene el propósito de que los pacientes se enfrenten a determinadas situaciones. rrogatorio facilita que se relacione el problema con el entono familiar y social. Estas preguntas se hacen en el momento que consideremos más oportuno, unas veces en la propia consulta a demanda, cuando la clínica nos indique que estamos frente a un problema psicosocial, otras durante la construcción del genograma o en el curso de la entrevista familiar. Las preguntas reflexivas y circulares se pueden hacer con una sola persona presente o ante la presencia de varios miembros de la familia. En este último caso, se podrá hacer la misma pregunta a cada persona sucesivamente, observando y en su caso comentando, las distintas respuestas recibidas. Los miembros de la familia no pueden evitar reaccionar a los supuestos que su familia está haciendo sobre lo que ellos piensan o sienten, o cómo les ven comportarse. En la tabla 2 ofrecemos distintos ejemplos de preguntas, entendiendo que nunca se formulan todas en el curso de una sola consulta. Preguntas en relación con el problema o el síntoma.

– Preguntas acerca del síntoma. Estas preguntas se formulan al paciente o, mejor, a toda la familia. Las respuestas deben ser concretas, no se aceptan respuestas abstractas. La familia no ofrecerá este tipo de descripciones si no se le pregunta, y cree que ayuda más al medico haciendo resúmenes y abstracciones que descripciones. – Comienzo de los síntomas. Es una pregunta crucial. La determinación del mes y año de las llegadas (nacimientos, adopciones, matrimonios) y de las partidas (muerte, fracasos, enfermedades graves, divorcios) son una información esencial que debe ser rastreada. Creemos que estos datos deben de preguntare cuando se realiza el genograma y puntualizarse durante la entrevista. Repercusiones del problema o el síntoma en la familia.

Al formular estas preguntas podemos obtener una imagen de la percepción que tiene la familia en ese momento acerca de la forma de organizarse alrededor de un síntoma. Es más importante saber cómo se organiza la familia alrededor del síntoma en ese momento que sus pensamientos, percepciones y teorías acerca de los orígenes del síntoma. No debemos preguntar: ¿cómo funciona esta familia? ni 112

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El genograma

El genograma es el instrumento básico para detectar problemas psicosociales y sobre todo para relacionarlos con la familia. Es especialmente útil para reconocer en el ciclo vital de la familia, las inadaptaciones en las transiciones de las distintas etapas y las asincronías y desplazamientos en su devenir. También es útil para descubrir la repetición de pautas de funcionamiento negativo, el suicidio, la violencia, el alcoholismo o, en fin, para reconocer alteraciones en la relación y comunicación entre todos sus componentes y, de forma especial, entre la familia de procreación y las familias de origen. Durante la entrevista (De la Revilla) para construir el genograma se pueden utilizar las preguntas reflexivas y circulares a que nos hemos referido en el apartado anterior. La interpretación del genograma es un elemento primordial para la construcción de hipótesis sistémicas. En la figura 1 A y B se representa un genograma en el que podemos constatar los siguientes datos útiles para la construcción de una hipótesis y que exponemos a continuación: – Estructura familiar. Se trata de una familia nuclear con parientes próximos (los de la familia de origen de la esposa). – Ciclo vital familiar. Se encuentra en la etapa II-A de extensión. – Subsistemas fraternales. Se trata del matrimonio de dos hermanos mayores. En ocasiones este hecho genera conflictos, debido a que por su posición en el orden de nacimiento, ambos desempeñaron roles parentales que pueden dificultar la comunicación de la pareja. – Repetición de patrones familiares. Se aprecian dos tipos de patrones generacionales; unos se refieren a problemas de salud: madre e hijo sufre de «mareo» y migraña; otros son de carácter laboral; padres e hijo tienen la misma profesión, son pasteleros. – Red social. No refiere a ninguna persona de la familia o del entorno social que forme parte de su red de apoyo social. – Acontecimientos vitales estresantes. Paro del paciente identificado. – Mapa relacional. Destacamos en la familia de procreación una relación unida y conflictiva del matrimonio, muy unida de la madre con el hijo y distante del padre con el hijo. En la relación triádica se aprecia un triángulo con una coalición madre-hijo frente al padre.

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Figura 1A. Ejemplo de genograma estructural para el diagnóstico de problemas psicosociales.

Figura 1B. Ejemplo de genograma funcional para el diagnóstico de problemas psicosociales.

En la relación con las familias de origen, comprobamos en el paciente identificado que esta unido con su madre, distante con su padre, relación conflictiva con su suegro y normal con la suegra. Las relaciones de la esposa con su padre son muy unidas, mientras que es unida con la madre y distante con los suegros.

Investigación de los eventos sociales: ¿qué origina el problema psicosocial? Como el problema psicosocial tiene su origen en un acontecimiento vital o en la acumulación de distintos eventos es-

tresantes, es muy importante para el diagnóstico que los identifiquemos. Se han descrito numerosos instrumentos para medir el impacto de los acontecimientos vitales. Pero no todos lo instrumentos miden lo mismo; así, unos simplemente notifican la presencia del evento en un momento de la historia personal del individuo evaluado, mientras que otros nos comunican la percepción y la repercusión que el acontecimiento produce en el sujeto afectado. El estudio de los acontecimientos vitales estresantes se puede realizar en dos ámbitos distintos: uno cuantitativo, en FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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TABLA 3. Algunos ejemplos de preguntas reflexivas y circulares

1. Preguntas en relación con el problema o el síntoma Preguntas acerca del síntoma: ¿con qué frecuencia se presenta? ¿dónde? ¿quién reacciona ante el síntoma? ¿de qué modo? ¿cuándo comenzó el síntoma? Conocer la relación del inicio del síntoma con el mes y año de las llegadas (nacimientos, adopciones, matrimonios) y de las partidas (muerte, fracasos, enfermedades graves, divorcios) 2. Repercusiones del problema o el síntoma en la familia ¿Por qué ese síntoma es un problema? ¿Alguien de la familia no considera que el síntoma sea un problema? o ¿quién está más preocupado por el problema? ¿Qué función cumple el síntoma para el progenitor que parece ser el más beneficiado? ¿Qué miembro de la familia esta mas preocupado por el problema? ¿Por qué la familia acude ahora? ¿Cómo explica la familia el problema?. ¿Quién intentó qué cosas y durante cuánto tiempo? ¿Cree la familia que alguna de las cosas que intentó podría haber sido mas útil? ¿Cómo reacciona cada uno de los familiares ante las soluciones propuestas o implementadas por los otros? ¿Quién se siente involucrado y de qué modo? ¿Qué sucedería si el síntoma empeorase o mejorase? 3. Preguntas sobre ayudas Con estas preguntas se intenta conocer quién quiere ayudar, así como quién se implica en buscar ayuda ¿Quién es que más ayuda aporta en su familia? ¿Cómo decidieron entre todos solicitar ayuda? ¿Qué hubiera ocurrido si hubieran decido no consultar? ¿Qué piensa el o ella de que Ud. pida ayuda? 4. Preguntas hipotéticas Con ellas se tiene el propósito de los pacientes se enfrenten a determinadas situaciones Si X no tuviera ningún problema, ¿cuál de los niños estaría más cercano al padre? Si su madre viviera todavía, ¿cuál cree que seria su opinión sobre los problemas que tiene con los niños? Si Ud. se recuperara de repente, ¿quién sería el siguiente enfermo? Si su marido/mujer hubiera visto nuestra entrevista a través de un agujero, ¿qué pensaría de todo? ¿estaría de acuerdo con lo que piensa?.

el que se evalúan el número y la importancia del factor estresante, expresado en unidades de cambio vital, y otro cualitativo (tabla 3). Estudio cuantitativo

Para conocer el tipo y el número de acontecimientos vitales recomendamos la Escala Reajuste Social de Holmes y Rahe, que consta de 43 ítems o elementos organizados de mayor a menor. El reajuste fue definido por sus autores como «la cantidad y la duración del cambio en el patrón de vida usual del individuo». Cada uno de los eventos tienen una puntuación denominada «unidades de cambio vital» (UCV), que va de 100 en el AVE más grave: «la muerte del cónyuge» a 11 en el menos relevante: «leves transgresiones de la ley». Recordemos que para evaluar los eventos se suman todas las UCV que se produjeran en el intervalo de un año. Cuan114

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do la suma sea de 150 UCV o superior, se consideran que puede afectar a la familia o al estado de salud de algunos de sus miembros. Estudio cualitativo

Los cuestionarios para detectar AVE no siempre pueden considerarse instrumentos fiables que relacione correctamente estos eventos con problema psicosociales y disfunciones familiares. Esto es así por varias razones; unas veces porque los AVE no tienen el efecto negativo que queremos atribuirle, valga como ejemplo el fallecimiento del marido, que unas viudas consideran como un evento negativo mientras que otras lo perciben como positivo. Otras porque el acontecimiento no queda claramente recogido en el cuestionario; tal sería el caso de los conflictos que tiene su origen en los cambios producidos en las etapas del ciclo vital familiar o los originados por alteraciones en las relaciones entre holones o miembros de la familia. La única forma de establecer el valor real del AVE o de descubrir situaciones familiares capaces de generar problemas psicosociales o desencadenar crisis familiares es recurriendo a una entrevista clínica semiestructura en relación con los acontecimientos detectados con la escala de Holmes y Rahe, donde mediante un interrogatorio dirigido evaluemos la importancia del evento o descubramos los conflictos familiares. Con la entrevista semietructurada se intentan recoger noticias acerca del evento señalado por el paciente en la escala de reajuste social. En primer lugar se trata de saber coómo se ha recibido el acontecimiento, en cuanto a que sea deseable o indeseable. Porque no es lo mismo, por ejemplo, el caso de un embarazo planificado y esperado, de otro que llega en un mal momento para la pareja y no es deseado. También conviene conocer el valor positivo o negativo de los eventos, tales como los cambios alimentarios, los hábitos de dormir o la frecuencia de las reuniones familiares. Pero su máximo valor radica en aportar una visión clara acerca del impacto que produce el factor estresante, para lo cual se analizará todo lo concerniente a él. Con la entrevista semiestructurada se intenta conocer, en primer lugar, quién es la persona afectada por el evento. Por ejemplo, a quién han encarcelado o a quién han despedido del trabajo. En segundo lugar, saber cuándo ocurrió, si hace sólo días o semana,s o lleva ya meses en la situación que exploramos. También podemos conocer el motivo o causa del evento, por ejemplo, del fallecimiento de un familiar o el despido del trabajo, o en qué consiste un determinado acontecimiento, como cuando señalan en la escala el reajuste de su negocio o el cambio de la situación económica. Otro aspecto que pretendemos conocer con la entrevista semiestructurada es la repercusión que el factor estresante

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puede tener en la familia. Por ello, interesa conocer cómo afecta a la familia la muerte del cónyuge, la separación, el divorcio o el embarazo. O de que manera repercute en la familia la enfermedad de uno de sus miembros o la jubilación, y cuál es la persona de la familia más afectada por el alcoholismo o la drogadicción, y en fin, quién estimula, esté en contra o se siente afectado por los cambios de colegio, las actividades de ocio o religiosas. La entrevista semiestructurada de la escala de reajuste social permite dar respuesta a preguntas sobre asuntos como: ¿de quién recibe ayuda la familia? ¿quién aporta el apoyo necesario ante la enfermedad o la muerte?

Completar el estudio conociendo los recursos y la función de la familia Para completar el diagnóstico de los problemas psicosociales es necesario conocer los recursos con que cuenta el paciente y las repercusiones que sobre la familia tiene el problema. Ya hemos comentado en el capítulo anterior la importancia que tienen los recursos o el apoyo social como sistema tampón, protector, capaz de reducir el efecto negativo, estresante de los acontecimientos vitales. De ahí la necesidad de conocer la cuantía de la red social y la calidad del apoyo social en el diagnóstico de los problemas psicosociales. Cuando los problemas psicosociales no se resuelven, es posible que se produzca una importante alteración de la dinámica familiar, originándose una disfunción familiar. Esta circunstancia modifica el diagnóstico del problema psicosocial y obliga a realizar distintas intervenciones terapéuticas. A continuación exponemos nuestras propuestas para evaluar el apoyo social y la función familiar (tabla 4).

TABLA 4. Investigación de los eventos sociales

1. Estudio cuantitativo Escala de reajuste social Identificación de eventos estresantes Acumulación de acontecimientos 2. Estudio cualitativo Entrevista semiestructurada

Al final de la evaluación tenemos que tener una idea clara acerca de la red social con que cuenta, tanto el paciente que consulta por el problema psicosocial como su familia, así como los déficit que muestran las diferentes dimensiones del apoyo social. Todo ello tiene un gran valor a la hora de plantear tanto las hipótesis como de diseñar la intervención. Evaluación de la función familiar

Evaluación de la red y el apoyo social

Antes de describir los instrumentos de que disponemos para evaluar la función familiar, es preciso exponer una serie de consideraciones fundamentales para situarlos en su contexto y comprender sus limitaciones. En primer lugar son instrumentos poco precisos debido tanto a la corta experiencia de su utilización para la investigación de la familia como por la propia complejidad del concepto de función familiar. Por otra parte, presentan una gran variabilidad, que puede explicarse porque han sido diseñados con diferentes propósitos específicos, por la diversidad en las fuentes de información, porque requieren diferentes habilidades en su aplicación, y porque a veces miden también dimensiones diferentes de la función familiar. Siguiendo a De la Revilla, hemos clasificado los sistemas para conocer la función familiar en tres apartados según la dimensión que evalúan.

En estos últimos años se han propuesto una serie de instrumentos que tienen como objetivo evaluar el apoyo social y las redes sociales, si bien a la hora de seleccionar las más idóneas conviene tener en cuenta lo que mide realmente el instrumento y su grado de validez y fiabilidad. Para medir el apoyo social recomendamos el cuestionario de apoyos social funcional de Ducke-UNC (Broadhead) validado en nuestro país por De la Revilla et al, que consta de 11 ítems y recoge valores referidos al apoyo total percibido por el encuestado, el afectivo y el confidencial. También se puede usar el cuestionario MOS (Sherbourne), que tiene 20 ítems y que permite investigar 4 dimensiones del apoyo: emocional/informacional, instrumental, afectivo y de interacción social positivo, además de ofrecer un índice global de apoyo social. Para medir las redes sociales utilizamos el cuestionario Apgar II, que nos informa sobre el tamaño y la composición de la red. También nos puede dar información del tipo de relación afectiva de cada miembro de la red.

– Cuestionarios autoadministrados unidimensionales. Son cuestionarios que miden parámetros específicos relacionados directa o indirectamente con la función familiar. – Instrumentos para evaluar el impacto de la enfermedad sobre el sistema familiar. Son cuestionarios que miden el efecto de los acontecimientos vitales estresantes sobre el ajuste social de los individuos o de las familias. – Instrumentos para evaluar las relaciones familiares. Son los que mejor miden la función familiar. Permiten conocer las relaciones interpersonales, el desarrollo personal del paciente y la estabilidad o el desequilibrio de su sistema familiar. Otros miden la percepción del paciente acerca de la cohesión y la adaptabilidad de su familia y la disfunción familiar. Mención especial merece el Apgar familiar desarrollado por Smilkestein; es un cuestionario autoadministrado que costa únicamente de 5 preguntas cerradas, ha sido diseñado para obtener una evaluación rápida y sencilla de la función familiar y para ser utilizado expresamente por el médico de familia. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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En nuestro país, este cuestionario se utiliza cada vez más, especialmente en el campo de la investigación, para conocer la función familiar en grupos de población atendida en un centro de salud (Casarrubios), en grupos de alcohólicos (Casarrubios) o en determinadas condiciones socioeconómicas y culturales (De la Revilla). Nosotros recomendamos el Apgar familiar como indicador para descubrir disfunciones familiares y su relación con los problemas psicosociales.

Hipótesis sistémica El Diccionario de la Lengua Española utiliza dos formas de definir la hipótesis: una como “suposición de una cosa posible o imposible para sacar una consecuencia” y otra como “la suposición que se establece provisionalmente como base de una investigación para confirmar o negar la validez de aquella”. Por otra parte, se utiliza él termino de sistémica para incorporar los conceptos de la teoría de sistemas. Esto quiere decir, como señalo Silvini Palazzoli, que la hipótesis debe ser circular y relacional, de forma que permita organizar todos los datos confusos anexos al síntoma, de tal manera que tengan sentido en el marco de las relaciones familiares. Una hipótesis es la corazonada o suposición tentativa acerca de por qué se produce un síntoma y como sirve para equilibrar un sistema familiar. Una vez formulada la hipótesis, ésta tiene un carácter temporal, ya que después los datos obtenidos confirmaran o refutaran la hipótesis. Cuando no la confirmen se rechazará la hipótesis inicial y se formulará una nueva. La hipótesis sistémica hace dos cosas importantes. La primera, elaborar y organizar la información que de forma indiscriminada transmite la familia, lo que permite mantener un hilo conductor coherente y bloquear así la charla insustancial que hace perder tanto tiempo en la consulta. La segunda permite relacionar el comportamiento sintomático del paciente con su entorno familiar. Tres son las ventajas que tiene la hipótesis y que vamos a comentar a continuación. 1. Una es que la hipótesis orienta al médico hacia la obtención activa de la información acerca del problema y del sistema familiar de una manera sistemática. Esta información explicará finalmente cómo y porqué un síntoma sirve a determinado sistema. La información tiene un carácter digital, entediendo por digital la descripción verbal que la familia hace del síntoma en cuestión y lo que ha hecho para eliminarlo. A esta información digital debe acompañarle la analógica, que incluye todo los comportamientos no verbales, es decir, cómo el síntoma se expresa a través del lenguaje corporal, los movimientos, la expresión facial y el tono de voz. 116

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2. Otra ventaja se debe al hecho de que la hipótesis tentativa, le otorga una importante flexibilidad para cambiarla cuando los datos así lo exijan. Cuando llamamos hipótesis a la hipótesis hace que nos coloquemos en una posición abierta para cambiarla cada vez que nuevos datos indiquem una solución diferente para el enigma. Esto hace que nos sintamos poco presionados por el hecho de que podamos equivocarnos. 3. La hipótesis permite también al médico mantener la necesaria distancia emocional respecto al paciente y al sistema afectivo familiar.

Formulación de la hipótesis La hipótesis es una forma de acercamiento a la realidad que ofrece el paciente «cuando nos cuenta cosas». Es, pues, un método para explicar lo que le ocurre y para entender en qué modo el problema repercute en los restantes miembros de la familia, y cómo, por un efecto bumerán, vuelve a afectar al enfermo. La formulación de la hipótesis se inicia ante un proceso psicosocial cuando decidimos hacer un abordaje familiar y continúa mientras analizamos el genograma, cuando identificamos los eventos estresantes a que estuvo sometido, su carácter negativo y no deseado, y cuando evaluamos el apoyo social. Al finalizar la entrevista individual o familiar plantearemos la hipótesis sistémica que nos permitirá establecer la intervención. El resultado obtenido con las directivas de cambio puede obligar a formular una nueva hipótesis.

Entrevista familiar El foro idóneo para formular hipótesis es la entrevista familiar. Ésta es un acto clínico muy complejo que permite al médico que se reúne con los componentes de la familia, y siguiendo unas determinadas técnicas, conocer el «juego relacional» de la familia y su conexión con el síntoma, facilita la comprensión del problema y la formulación de hipótesis y es, además, el espacio idóneo para proponer las estrategias de intervención. La entrevista familiar sigue algunas de las normas preconizadas en la terapia familiar, pero requiere una depuración de esa técnicas para facilitar su uso en atención primaria.

Guía para el diagnóstico de los problemas psicosociales en la consulta del médico de familia En no pocas ocasiones, ante un paciente deprimido, ansioso o con molestias orgánicas variables, intuimos que estas manifestaciones están en relación con factores psicosociales o con cambios de la dinámica familiar. Este reconocimiento de los problemas psicosociales o de disfunción familiar se realiza con mas facilidad cuando el médico tiene mayor ex-

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Figura 2. Algoritmo para el diagnóstico de los procesos psicosociales.

periencia y, sobre todo, ha realizado un aprendizaje sobre técnicas de la entrevista clínica. Pero, por desgracia, en muchos casos tenemos dificultades para relacionar los factores psicosociales con las manifestaciones clínicas del consultante. Precisamente para descubrir a estos pacientes con problemas psicosociales proponemos seguir una serie de pasos que van desde su detección hasta la puesta en marcha de pautas de intervención, pasando por la valoración de los eventos negativos y de los recursos familiares. Creemos que es útil seguir un orden en el proceso de detección e investigación de los procesos psicosociales. Sugerimos esta guía, a modo de orientación, para que a partir de la experiencia personal, cada uno pueda modificarla. La propuesta que hacemos (fig. 2) sigue los pasos que se exponen a continuación.

Primer nivel: detección de un posible problema psicosocial Sospecharemos que un paciente presenta un problema psicosocial cuando se den las circunstancias clínicas que

expusimos al principio de este capítulo, es decir, que consulte por síntomas y signos mal definidos, problemas de salud mental, crisis familiares, etc., y/o sea hiperutilizador. Los pacientes en los que se den estas circunstancias pasaran al siguiente nivel.

Segundo nivel: relación del problema con la familiar y el entorno social e investigación de los acontecimientos vitales estresantes A los sujetos que accedan a este nivel se les administrará el cuestionario de la escala de reajuste social y se le hará un genograma. Aprovecharemos la entrevista para construir el genograma, para realizar preguntas reflexivas y circulares. En aquellos casos en los el genograma aporte datos indicativos de un proceso psicosocial y/o que en la ERS se señalen eventos importantes o la suma de ellos de 150 o más UCV, se planteará una primera hipótesis sistémica y se pasarán al tercer nivel. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Figura 3. Genograma de Trinidad O.

Tercer nivel: estudio cualitativo de los acontecimientos vitales estresantes y evaluación del apoyo social y la función familiar A los enfermos que acceden a ese nivel se realizara la entrevista semiestructurada para conocer la repercusión de los AVE sobre el individuo y la familia. También se les administrarán los cuestionarios MOS y Apgar para evaluar el apoyo social y la función familiar. Con estos datos se planteará una nueva hipótesis sistémica y se propondrá la intervención terapéutica. En los pacientes con disfunción familiar importante no se realzara ningún tratamiento y se pasara al siguiente nivel.

Cuarto nivel: realización de la entrevista familiar Al enfermo que llega a este nivel con el diagnóstico de problema psicosocial y disfunción familiar,se le invitara a participar, con los restantes miembros de la familia, en una entrevista familiar. Durante ésta intentaremos conocer el origen y la importancia de la disfunción familiar y establecer el programa de intervención más conveniente.

Caso clínico Trinidad O., de 57 años, es una paciente que acude habitualmente para control de la diabetes mellitus, pero ahora viene a consultar porque esta triste, inquieta, duerme mal, tiene 118

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una visión negativa de la vida, llora y se siente infeliz. Hace 6 meses que consiguió la separación legal y, aunque su marido era alcohólico, ludópata y violento, desde que se marchó de la casa se encuentra peor, más desanimada y triste. Sospechamos que se trata de un proceso psicosocial y le proponemos realizar un estudio más completo que abarque a su familia y a su entorno social. Le entregamos los cuestionarios de la Escala de Ajuste Social y el MOS de apoyo social y la damos las instrucciones para completarlos; la citamos para realizar un genograma. Los eventos estresantes señalados por la paciente en la ERS suman 322 UCV. (éstos son: separación matrimonial, enfermedad personal, paro, dificultades sexuales, mala relación con el ex cónyuge, cambio de la situación económica, hijo que deja el hogar, cambio en el número de reuniones familiares). Tiene un número de UCV muy por encima de 200, y este dato nos indica que hay un número importante de factores psicosociales que puedan explican las quejas de la paciente. El cuestionario MOS aporta los siguientes datos: apoyo emocional 14 (N = 20), apoyo instrumental 8 (N = 10), interacción social positiva 9 (N = 10), apoyo afectivo 5 (N = 7) y apoyo global 36 (N = 47). Destaca el bajo apoyo social global, así como el de todas las dimensiones de apoyo, que mide el cuestionario MOS. Se construye el genogama (fig. 3).

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La lectura del genograma aporta lo siguiente: familia monoparental, sin parientes próximos, dislocación del CVF que debía estar en transición de la etapa III a la IV. Red social: una amiga y su hija. Mapa relacional: muy buena relación con sus hijos salvo con el menor, con el que está menos unido, apartada del ex cónyuge, distante con la suegra y el hermano, buena con la amiga. Con la entrevista semiestructurada de la ERS, que se hizo al finalizar el genograma, completamos el estudio del caso. Agrupamos la información obtenida en tres apartados. Problemas de la pareja: la separación ha cambiado todas las relaciones de la familia: «ha desapreciado un problema muy importante: mi marido, pero ahora tengo yo que estar al frente de todo…». «Desde que nos quedamos solos hemos dejado de estar todos unidos, como una piña, contra al padre, ahora incluso, algunos de mis hijos lo defienden por que les da pena…». Problemas económicos agravados porque ella está en paro. Problemas en la estructura familiar con la próxima salida de la hija en el hogar: «siento que esta familia se está deshaciendo» Elaboramos la siguiente hipótesis sistémica: conflicto en el hogar por un padre alcohólico, ludópata y violento. La paciente identificada era la principal víctima en el hogar. Esta situación tenía de positivo la unión de todos los hijos para apoyar a la madre frente al padre. La separación la ha dejado «vacía». No está el marido y ya los hijos no necesitan arroparla. Es más, alguno de ellos se acercan afectivamente al padre y consideran que también le deben ayudar. Ahora Trinidad se siente más sola y con menos apoyo que antes. Su hija, su mayor aliada, pronto dejará el hogar. Esta circunstancia acentúa en la madre el sentimiento de abandono y pérdida. La situación económica es peor que antes.

Intervención familiar El tratamiento de los problemas psicosociales debe adecuarse a las características del problema, las peculiaridades del individuo y al grado de implicación de la familia. Pero con independencia de estos valores, el tratamiento seguirá las normas que comentamos a continuación y que resumimos en la tabla 5.

Explicar la hipótesis al paciente El enfermo que acude consultar por manifestaciones somáticas, psíquicas y psicosomáticas suele tener un modelo explicativo tradicional, considerando que sus síntomas se originan en alteraciones funcionales de un órgano, aparato o sistema, o bien en un problema introspectivo. En el curso del diagnóstico, con el uso de nuevas técnicas exploratorias, el genograma, las preguntas reflexivas, etc., el paciente va a ir comprendido el valor de los eventos sociales estresantes, los

TABLA 5. Evaluación de la red, apoyo social y función familiar Evolución de la red social Test Apgar II Evaluación del apoyo social Cuestionario Ducke-UNC Cuestionario MOS Evaluación de la función familiar Cuestionarios sobre la función familiar Cuestionarios para evaluar el impacto de la enfermedad sobre el sistema familiar Instrumentos para evaluar las relaciones familiares

TABLA 6. Tratamiento de los procesos psicosociales Explicación de la hipótesis al paciente Connotación positiva Prescripción de directivas Directivas claras para ser cumplidas Pedir que deje de hacer algo Pedir que haga algo distinto Directivas metafóricas Directivas paradójicas Intervención centrada en las soluciones

recursos y el juego interrelacional familiar, como causas de su proceso clínico. Durante esta primera fase del tratamiento, intentaremos explicarle la hipótesis sistémica que hemos establecido y que es precisamente la justificación y el punto de partida del tratamiento.

Connotación positiva Antes de prescribir el tratamiento debemos apoyar no sólo al paciente identificado, sino al resto de la familia, dándole las gracias por haber colaborado en la identificación de los problemas y en facilitar su solución con los recursos que aportan. Otra importante concepción de la connotación positiva tiene como base la idea de que todo síntoma y toda modalidad de conducta patológica cumple una función estabilizadora, por lo que su reconocimiento y su evaluación positiva es el primer paso hacia su desaparición. La connotación positiva la hace el médico cuando realiza una evaluación positiva de una conducta que, por lo general, se considera patológica. Con esta actitud se evita la aparición de toda crítica o confrontación, y se impide la resistencia al cambio. Desde una perspectiva sistémica, se cree que los síntomas tienen un efecto positivo, estabilizador de toda la familia. Desde esta perspectiva, no sólo debe de connotarse positivamente la conducta del portador del síntoma, sino también la de todos los miembros de la familia. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Prescripción de directivas Una directiva es cualquier tipo de tratamiento. Ante los problemas psicosociales, el objetivo principal de la directiva es que el paciente y su familia se comporten de manera diferente, para que tengan así experiencias distintas. Se trata, pues, de un sistema para provocar cambios familiares. La directiva puede ser sencilla, y a veces se limita a oír o apoyar una situación. No olvidemos que durante el proceso diagnóstico, al preguntar, mientras construimos el genograma, al conocer el valor negativo y no deseado de los acontecimientos estresantes, en fin, cuando invitamos al paciente a hablar y le alentamos a continuar, estamos impartiendo una directiva. Pero las directivas tienen sus límites, ya que no debemos aceptar la responsabilidad de dirigir el comportamiento de alguien que no nos compete. Por ejemplo, el paciente nos puede preguntar, en el curso de la entrevista, si le conviene cambiar o dejar el trabajo, o bien al relatar los conflictos que tiene con su pareja, si debe o no divorciarse. En estos casos u otros similares conviene responder con un firme y cortés: «Esto debe de decidirlo usted mismo» y dar por zanjada la cuestión. En ciertos casos, la directiva puede estar indica por el propio paciente. Así, una madre, por ejemplo, puede pedirle al médico que le hable a una hija adolescente acerca de los peligros y riesgos del uso de drogas. Hemos seguido a Haley al elaborar los tipos y las características de las directivas. Directivas claras para ser cumplidas

Se trata de prescripciones en las que se exige su cumplimiento. Tenemos dos maneras de formular estas directivas: 1. Pedirle a alguien que deje de hacer algo. El médico trata de modificar el comportamiento de un individuo o de una familia diciéndoles que dejen de hacer lo que están haciendo. Esta directiva es fácil de cumplir cuando se trata de problemas menores o de dar consejos educacionales. Cuando nos enfrentamos con problemas graves, es preciso gozar de mucho prestigio o tener una gran reputación de experto en el tema de que se trate, para lograr que alguien cumpla la directiva con sólo pedírselo. Sería, por ejemplo, el caso de un bebedor pertinaz, al que le pedimos que deje de beber, para que no se quebrante más su salud. 2. Pedir que haga algo diferente. El médico puede cambiar el comportamiento individual o familiar pidiéndoles que adopten una conducta diferente a la usual. Este cambio de conducta puede hacerse de dos maneras: – Mediante consejos. En términos generales, esta forma de pedir cambios es de escasa utilidad. Por ejemplo, los consejos no dan buen resultado cuando tratamos de modificar la conducta de un hijo que llega tarde por la noche a casa, por120

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que la madre se angustia y se disgusta por su tardanza en regresar. – Proponiendo tareas de cambio. Nos referimos a directivas que se proponen cambiar roles, reglas, tareas y relaciones de los miembros de la familia. Ésta es la forma más frecuente de establecer directivas. Él médico las diseña de acuerdo con los problemas detectados y la hipótesis sistémica. Al principio, al médico puede parecerle difícil diseñar tareas de cambio, pero progresivamente, con la práctica y la experiencia, podrá adquirir la habilidad necesaria para ponerlas en marcha. Para establecer directivas de cambios se deberán seguir estos principios recomendados por Haley: 1. La tarea debe de ser lo suficientemente sencilla para que la familia pueda cumplirla. 2. La tarea deberá ajustarse al tiempo disponible de la familia. 3. En ocasiones, más difícil que programar las tareas es negociar cómo se realizan y se cumplen. 4. Cuando lo que se intenta es un cambio en la organización de la familia, la directiva requiere una mayor y cuidadosa elaboración. Será muy útil que la tarea se valga del síntoma o el problema para producir un cambio estructural de la familia. 5. Para diseñar la directiva se deberá reflexionar sobre el problema presentado en función de la secuencia que tiene lugar en la familia y buscar una directiva que cambie a ambos. 6. El médico deberá prever lo que ocurrirá cundo se ejecute la directiva. Directivas metafóricas y paradójicas

Directivas metafóricas. Una metáfora es una formulación acerca de una cosa que se parece a otra. Por ejemplo, una representación teatral es una metáfora de la vida real, porque lo que ocurre en el escenario guarda semejanza con la realidad. En ocasiones, la gente está más dispuesta a cumplir una directiva si no tiene conciencia de haberla recibido; por ello, una manera de impartirla consiste en construirla y expresarla con metáforas. En línea de lo expuesto con anterioridad, Erikson refiere el caso de un matrimonio en el que ambos trabajaban, estaban permanentemente atareados y consultaban por problemas sexuales. Para resolver el problema elaboró una directiva metafórica, en la que proponía que comieran juntos, sin los hijos. Para ello elegirían una noche particular, un determinado restaurante, conversarían sobre qué platos elegiría cada uno, intentado contentar al otro. Según señalaba Erikson, si la cena era un éxito, lo más probable era que esta actitud íntima durante la cena se extendiera a las relaciones sexuales.

L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: diagnóstico y tratamiento

Puntos clave • Para relacionar el problema psisosocial con la familia podemos recurrir a preguntas reflexivas, que hacen reflexionar a los pacientes sobre sí mismos y sobre los demás, y a preguntas circulares que permite relacionar el problema con el entorno familiar y social. • Con el mismo fin también podemos utilizar el genograma. • Para conocer el origen del problema psicosocial recurriremos al estudio cuantitativo y cualitativo de los eventos estresantes y completaremos el estudio investigando los recursos y la función familiar. • Con todos los datos recogidos se estará en condiciones de formular la hipótesis sistémica, entendida como una corazonada o suposición tentativa acerca de por qué se produce el síntoma y cómo es útil para equilibrar el sistema familiar • La hipótesis sistémica sirve para elaborar y organizar la información suministrada por el paciente identificado y también para relacionar el comportamiento sintomático del paciente con el entorno familiar. • La intervención familiar debe seguir los siguientes pasos: explicar la hipótesis al paciente, connotar positivamente al enfermo y a su familia, y prescribir las directivas. • Una directiva es cualquier tipo de tratamiento. • Las directivas claras exigen su cumplimiento. Las directivas metafóricas se basan en el uso de metáforas, que es una formulación acerca de una cosa que se parece a otra. • La directiva paradójica se caracteriza porque se dicta para que no se cumpla. El enfoque paradójico transmite siempre dos mensajes, elaborados a niveles diferentes: por un lado se invita al paciente a que cambie y por otro, a que no cambie. • Un nuevo modelo terapéutico centra la intervención en las soluciones. Con este sistema pasamos de definir la terapia como un proceso durante el cual el médico y el paciente construyen algo, una solución, en vez de arreglar algo, una disfunción.

Directivas paradójicas. El médico, en las anteriores directivas, ordenaba al paciente unas determinadas actividades para que las cumpliera, pero en ocasiones, sorprendentemente, las directivas se dictan para que no las cumplan. Decimos que estas tareas resultan paradójicas para los enfermos porque, por un lado le estamos ayudando a cambiar y, por otro, le estamos pidiendo que no cambien. Habitualmente, la familia se estabiliza en torno a un síntoma, o lo que es igual, el paciente identificado estabiliza a la familia. Por ello, si el problema se resuelve podría desestabilizar a la familia, lo que explica que en ocasiones se rechacen las directivas. El enfoque paradójico presenta siembre dos mensajes, transmitidos a niveles diferentes: cambien, y dentro del mensaje: no cambien. Haley relata el caso de una madre sobreprotectora que siempre estaba pendiente del hijo, impidiéndole que asumiera responsabilidades y decidiera libremente. La directiva paradójica que propuso consistió en recomendar tareas que acentuaran aún más la protección, señalándole, además, que en días alternos dedicara una hora, por la tarde, a explicarle al hijo los problemas con que se puede enfrentar al salir por las noches. De esta forma, invita a la madre a que no cambie su sobreprotección, para que realmente cambie y deje a su hijo en paz. Con ello se consigue que la madre reaccione rebelándose contra el médico y sobreprotegiendo menos al hijo.

Intervención centrada en las soluciones Gran parte de las intervenciones se basan en la resolución de problemas, pero desde hace aproximadamente una década se está desarrollando un modelo terapéutico que se centra en las soluciones (De Shazer, Molnar). El valor principal de centrarse en las soluciones reside en su capacidad de generar y explicar conceptos y técnicas que tienen mayor fuerza que los orientados hacia los problemas. Como sugiere De Shazer, la terapia centrada en las soluciones parece, desde el punto de vista conceptual, muy prometedora. Un ejemplo de la diferencia que supone centrarse en las soluciones radica en que se define la terapia como un proceso durante el cual el médico y el paciente construyen algo, una solución, en vez de arreglar algo, una disfunción. Otro valor positivo de este nuevo enfoque terapéutico es que su plan de acción se construye sobre pensamientos, conductas y sentimientos que ya han sido utilizados por los pacientes, lo que tiende a aumentar su cooperación, ya que el médico no les exige que sientan, se comporten o piensen de forma distinta a como es habitual en ellos. El trabajo centrado en soluciones requiere un sistema de abordaje para generar hipótesis que tiene diferencias con lo expuesto hasta ahora y que exponemos de forma sucinta – Identificacion de problemas. En esta fase inicial el paciente deberá exponer sus quejas o problemas, y el médico FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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le ayudará a formular una demanda lo más concreta posible y nos aclarará en que le puede ayudar. – Marcar objetivos en la búsqueda de soluciones: la pregunta milagro. Se basa en negociar objetivos a través de la pregunta milagro, que consiste en pedirle al paciente que se imagine un futuro sin problemas, para analizar después qué aspectos de ese futuro se han alcanzado o está cerca de conseguir. – Cuando el paciente no sea capaz de imaginarse un futuro sin problemas, pasaremos a estudiar las excepciones. Consiste en conocer cuándo el problema no se ha producido aunque era probable que se produjera. En este caso, analizaremos todo lo que ocurrió para que se sintiera bien, invitando a que describa los hechos, pensamientos, sentimientos e interacciones que se produjeron

1. Creemos que Trinidad puede y debe de expresar su tristeza, pero debe de realizarla de la siguiente forma: – Cuando se sienta infeliz, tenga pensamientos y recuerdos negativos o necesite llorar, deberá irse a una habitación sola y escribirá en un papel lo que le ocurre; después guardará las notas que ha escrito. Al finalizar saldrá de la habitación y seguirá haciendo las tareas de la casa. – Los martes y viernes deberá sacar los papeles que escribió los restantes días de la semana, los leerá, en este momento puede llorar si quiere y luego quemará los papeles. 2. Trinidad deberá buscar un trabajo, tanto para tener una mayor independencia económica como para distraerse. Se plantean dos directivas claras para ser cumplidas, una de ellas en forma de ritual. Bibliografía comentada

Las tareas terapéuticas se basan en mantener en marcha las soluciones y en generar otras nuevas, de manera que tengamos algunas excepciones que faciliten el trabajo en nuevas sesiones. Se trata de utilizar el resultado de la pregunta milagro o de las excepciones recordando a los pacientes todo lo que hacen o pueden hacer para conseguir avances. En nuestro país, Beybebach y Rodríguez Morejón, entre otros, están utilizando con éxito la terapia breve centrada en las soluciones y recientemente, Real Pérez et al utilizaron este método en una consulta de atención primaria para intervenir en pacientes con trastornos somatomorfos crónicos. De los 18 pacientes tratados, en el 61% se obtuvo una excelente respuesta terapéutica y hubo un 28% de fracasos. No hubo ninguna recaída en el seguimiento a los 6 meses. Aunque el número de casos tratados es reducido, consideramos que es una vía que debería explorarse en el futuro en el tratamiento de problemas psicosociales.

Caso clínico (continuación) Una vez establecida la hipótesis sistémica se decide realizar la intervención.

Bingham RL, Plante DA, Bronson DL, et al. Establishing a quality imporvement process for identification of psychosocial problems in a primary care practice. J Gen Itern Med. 1990;5:342-6. Los autores muestran su preocupación por las dificultades que tienen los médicos generales para reconocer procesos psicosociales. En el artículo muestran el valor de un cuestionario autoadministrado, el POMIS III, que tiene preguntas sobre problemas de la vida diaria y acontecimientos vitales estresantes, y para detectar depresión. Con este método consiguen no sólo mejorar el diagnóstico de los problemas psicosociales, sino también establecer una correcta intervención terapéutica. Bower P, Rowland N, Ardí R. The clinical effectiviness of counselling in primary care: a systemacic review and meta-analisis. Psychological Med. 2003;33:203-15. La importancia del acceso a terapia psicológica en atención primaria es muy importante, La figura del counsellors está muy difundida, auque hay dudas sobre su efectividad clínica. Mediante una revisión sistemática con metaanálisis, los autores aprecian que en los enfermos con problemas psicológicos o psicosociales, el counselling mejora los resultados a corto plazo disminuyendo su efecto conforme pasa el tiempo; llama la atención la elevada satisfacción del paciente al utilizar esta terapia. De la Revilla Ahumada L, De los Ríos Álvarez A, Luna del Castilla JD. Utilización del cuestionario General de Salud de Goldberg (GHQ-28) en la detección de los problemas psicosociales en la consulta del medico de familia. Aten Primaria. 2004;33:417-23. Los autores investigan el uso del cuestionario GHQ-28 para detectar problemas pscpsociales, ya que esta versión es mas corta que otras y, por tanto, más apropiada para utilizarla en atención primaria, y porque proporciona información adicional sobre síntomas psicosomáticos, ansiedad, depresión y disfunción social. Del estudio se desprende que este cuestionario es muy útil para identificar problemas psicosociales en la consulta del médico de familia.

Bibliografía general

Se hace un resumen de como vemos el problema de Trinidad y su familia, así como los problemas que con lleva la monoparentalidad, especialmente cuando se está transitando de la etapa de final de contracción a la de lanzadera (etapa IV). Explicamos a la paciente identificada la hipótesis sistémica. Luego destacamos y alabamos el papel que ha desempeñado Trinidad para mantener unida a la familia, tanto cuando vivía con ellos su marido como después de producirse la separación. Realizamos la connotación positiva. Después le recomendamos por escrito que realice las siguientes tareas: 122

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