Prolasso degli organi pelvici

Prolasso degli organi pelvici

 I – 3-1280 Prolasso degli organi pelvici O. Poujade, C. Davitian, P.-F. Ceccaldi, P. Chatel, C. Khater, E. Pernin, N. Aflak, D. Luton Il prolasso ...

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Prolasso degli organi pelvici O. Poujade, C. Davitian, P.-F. Ceccaldi, P. Chatel, C. Khater, E. Pernin, N. Aflak, D. Luton Il prolasso corrisponde alla sporgenza degli organi pelvici attraverso l’orifizio vulvogenitale. Coinvolge principalmente la vescica, il retto o l’utero. Interessa la metà delle donne che hanno partorito per vie naturali e, in genere, si verifica a partire dai 55 anni. È importante diagnosticarlo perché può essere alla base di numerosi problemi urinari o digestivi e, se non trattato, può complicarsi causando erosioni vaginali. Il medico di famiglia è portato a fare la diagnosi e a prescrivere un esame urodinamico, un’ecografia pelvica e alcuni test di imaging a seconda del tipo di prolasso e dei disagi procurati. Infine, consiglia alla paziente di sottoporsi a un intervento chirurgico in caso di danno funzionale: promontofissazione con laparoscopia nella donna giovane o chirurgia per via vaginale nella donna anziana. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Prolasso; Cistocele; Rettocele; Isteroptosi; Esame urodinamico

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Epidemiologia

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Fisiopatologia

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Fattori di rischio di prolasso Fattori congeniti Fattori ostetrici Fattori legati all’età Fattori generali

2 2 2 2 2



Diagnosi clinica Anamnesi Esame obiettivo Sistemi di classificazione clinica del prolasso

3 3 3 3



Esami paraclinici Esame urodinamico Ecografia pelvica Imaging tramite risonanza magnetica pelvica dinamica (o defeco-imaging tramite risonanza magnetica) Colpocistogramma Altri esami complementari

3 3 4 4 4 5



Complicanze del prolasso

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Trattamento non chirurgico

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Trattamento chirurgico Chirurgia per via addominale Chirurgia per via vaginale

6 6 6



Conclusioni

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 Introduzione Il prolasso pelvico corrisponde a un deficit di sostegno e di sospensione degli organi pelvici della donna, i quali fuoriescono dall’orifizio vulvogenitale. In caso di prolasso, l’organo pelvico che è “coperto” dalla vagina fa capolino verso l’esterno dell’orifizio vaginale. Gli organi pelvici più spesso colpiti dal proEMC - Trattato di Medicina Akos Volume 18 > n◦ 2 > giugno 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(16)77612-1

lasso sono la vescica, l’utero e il retto. I prolassi sono responsabili di pesantezza pelvica e compromettono la sessualità, l’aspetto fisico e la qualità della vita.

 Epidemiologia Nel complesso, la metà delle donne che hanno partorito presenta un prolasso, qualunque sia il grado, ed esse sono sintomatiche nel 10-20% dei casi [1, 2] . Il rischio che una donna debba essere operata di prolasso nel corso della sua vita va dall’11% al 19% [3] . La terapia del prolasso è una delle indicazioni più frequenti di chirurgia ginecologica. Rappresenta più del 20% degli interventi chirurgici ginecologici qualunque sia l’età e circa il 59% degli interventi ginecologici nelle donne anziane [2] .

 Fisiopatologia In posizione normale, la vescica e il retto non sporgono attraverso la parete della vagina (Fig. 1). Gli organi genitali femminili riescono a restare in posizione grazie a due sistemi: • il sistema di sospensione; • il sistema di sostegno. Il sistema di sostegno è rappresentato: • dal diaframma urogenitale; • dal diaframma muscolare pelvico, che è attraversato dall’uretra, dalla vagina e dal canale anale; è costituito dal muscolo elevatore dell’ano che comprende una parte interna e, soprattutto, una parte esterna (fasci pubococcigei, ileococcigei e coccigei), come anche il muscolo otturatore interno. Il sistema di sospensione è rappresentato: • dalle fasce pelviche: fasce viscerali (rettale, vaginale, uterina, uretrale e vescicale) e fascia del diaframma pelvico; • dai legamenti laterali: il legamento genitale (parametrio, paracervice e paravagina), il legamento vescicale, che costituisce il “pilastro esterno della vescica”, e il legamento rettale; • i legamenti sagittali, che includono i legamenti uterosacrali e i legamenti vescicouterini.

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 Fattori di rischio di prolasso Fattori congeniti I fattori di rischio congeniti comprendono le anomalie del tessuto connettivo [4] con alterazione del collagene, in particolare nel caso di sindrome di Marfan o di EhlersDanlos [5, 6] . Le denervazioni e le patologie muscolari possono essere primitive, specialmente in caso di storia familiare di prolasso [7, 8] .

Fattori ostetrici

Figura 1. Schema del bacino visto di profilo con posizione normale degli organi pelvici. Lo schema mostra la vescica (in giallo), la vagina (in rosa), l’utero (in arancione) e il retto (in marrone).

Le lesioni muscolari e le denervazioni possono essere secondarie a un trauma ostetrico. Infatti, il parto per via vaginale è uno dei principali fattori di rischio di prolasso per alterazione dei sistemi di sostegno muscoloaponeurotici degli organi pelvici (stiramento o strappo muscolare) e per denervazione del pavimento pelvico [9, 10] . Gli ulteriori fattori di rischio “ostetrici” di prolasso comprendono la gravidanza stessa [5] , la multiparità, il parto per via vaginale [10, 11] , l’uso del forcipe [10] e l’elevato peso del neonato [12] . Le pazienti che in altezza misurano meno di 160 cm dopo aver dato alla luce un figlio di più di 4000 g hanno un doppio rischio di sviluppare un prolasso (24,2% contro 13,4%) [12] . Al contrario, le pazienti che hanno partorito tramite cesareo hanno meno rischio di prolasso [13] .

Fattori legati all’età Il rischio di prolasso aumenta a partire dai 55 anni. La menopausa provoca modificazioni dei genitali attraverso la diminuzione dei livelli di collagene, il rilassamento muscolare e dei legamenti così come l’involuzione della vagina legata alla carenza estrogenica [14] .

Fattori generali Figura 2. Schema di un cistocele con rigonfiamento della vescica attraverso la parete anteriore della vagina.

La tosse cronica [15] e la stipsi cronica [16] esercitano una pressione dell’addome sulla pelvi e favoriscono la comparsa del prolasso. L’obesità è un fattore di rischio riconosciuto per l’incontinenza urinaria, l’incontinenza anale e il prolasso [17] . La riduzione del peso riduce significativamente il rischio di incontinenza urinaria; tuttavia, la perdita di peso non risolve il prolasso associato [18] . Tra i tipi di trattamento chirurgico, un’isterectomia favorisce lo sviluppo di prolasso con un rischio del 5% 15 anni dopo l’intervento [19] . Allo stesso modo, la resezione di un voluminoso fibroma uterino che mantiene l’utero in posizione può secondariamente rivelare un prolasso.

“ Punto importante Figura 3. Schema di un rettocele con rigonfiamento del retto attraverso la parete posteriore della vagina.

Si distinguono tre forme anatomiche: • il prolasso del comparto anteriore (colpocele anteriore), comprendente, il più delle volte, la vescica (cistocele) (Fig. 2) e, raramente, l’uretra (uretrocele); • il prolasso del comparto medio, comprendente, il più delle volte, l’utero (isterocele), il solo collo dell’utero (trachelocele) o il fondo vaginale in una paziente isterectomizzata; • il prolasso del comparto posteriore, comprendente il retto (rettocele) (Fig. 3), lo sfondato del Douglas (elitrocele) o l’intestino tenue (enterocele).

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Fattori di rischio per il prolasso da ricercare durante l’anamnesi • Età, peso, altezza • Storia familiare di prolasso • Storia familiare di anomalie del tessuto connettivo • Anamnesi chirurgica personale di miomectomia o isterectomia • Menopausa: data di inizio, trattamento con terapia ormonale sostitutiva • Numero di parti precedenti • Peso alla nascita di ciascun neonato • Tipo di parto • Estrazione del neonato attraverso l’uso di strumenti • Tosse cronica • Stipsi cronica

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 Diagnosi clinica Anamnesi Il medico di medicina generale è spesso il primo interlocutore delle donne che soffrono di prolasso; l’anamnesi è un momento essenziale dell’esame. In primo luogo, è necessario ricercare i fattori di rischio del prolasso. Le pazienti che soffrono di prolasso presentano dei sintomi che aumentano durante gli sforzi fisici. Descrivono una pesantezza vaginale o una “palla vaginale”, che aumenta durante gli sforzi e che diventa, talvolta, dolorosa quando il prolasso si esteriorizza e sfrega sulla biancheria. Alcune donne prendono l’abitudine di rimettere a posto manualmente il prolasso esteriorizzato prima di sedersi o di urinare per facilitare la minzione. Il prolasso può causare dispareunia, metrorragie in caso di ulcerazione vaginale (per sfregamento in caso di prolasso esteriorizzato) o leucorrea in caso di infezione vaginale. Il cistocele è spesso responsabile di disturbi urinari come disuria con sensazione di minzione incompleta, ritenzione urinaria cronica e pollachiuria notturna e diurna. Infatti, il cistocele provoca un inginocchiamento dell’uretra che riduce il flusso urinario, fatto che prende nome di “effetto gomitolo”. Si ricerca, all’anamnesi, un’iperattività vescicale. Il cistocele può anche nascondere un’incontinenza urinaria da sforzo che viene slatentizzata dopo l’intervento una volta che il cistocele è stato trattato. Il rettocele è all’origine di disturbi digestivi, con le pazienti che possono presentare dischezia (evacuazione difficile con sforzi di spinta importanti) o una stipsi il più delle volte terminale. Le donne con rettocele descrivono, a volte, il bisogno di effettuare manovre digitali per evacuare le feci (digitoclasia). Infine, si ricerca un’incontinenza anale ai gas o alle feci.

Figura 4. Schema di cistocele di grado 3 (classificazione di Baden e Walker) con un cistocele esteriorizzato fuori dalla vulva.

tivo, l’esaminatore sposta il prolasso con l’aiuto delle dita o dello speculum e chiede alla paziente di effettuare una prova di Valsalva per ricercare un’incontinenza urinaria da sforzo latente.

Sistemi di classificazione clinica del prolasso Esistono molteplici sistemi di quantificazione del prolasso i più importanti dei quali sono la classificazione di Baden e Walker e la classificazione dell’International Continence Society (ICS). Entrambi i sistemi definiscono la posizione dei prolassi durante l’esame obiettivo utilizzando l’imene come punto di riferimento.

Classificazione di Baden e Walker

Esame obiettivo L’inizio dell’esame si svolge in posizione ginecologica senza esercitare spinte. L’esaminatore studia il trofismo vulvovaginale alla ricerca di un’ipetrofia o di una secchezza vaginale e ricerca anche una beanza vulvare o una vecchia lacerazione del perineo. In caso di prolasso esteriorizzato deve essere ricercata un’ulcerazione vaginale. Viene valutato il tono dei muscoli elevatori dell’ano attraverso la palpazione vaginale durante gli sforzi di ritenzione. Viene eseguito un esame allo speculum per visualizzare il collo dell’utero, effettuare uno striscio cervicale di screening e ricercare un allungamento ipertrofico del collo misurando la profondità della cavità uterina (isterometria). I prolassi situati davanti al collo dell’utero sono dei cistoceli, mentre quelli che si trovano dietro sono, generalmente, dei rettoceli (raramente elitroceli). Si utilizza, poi, una sola valvola dello speculum per scostare la parete vaginale anteriore ed esaminare, così, la parete vaginale posteriore; si ricercano, dunque, un rettocele, un elitrocele o un’isteroptosi chiedendo alla paziente di esercitare delle spinte. Allo stesso modo, si scosta la parete vaginale posteriore con l’aiuto di una valvola per ricercare un cistocele. Ogni tipo di prolasso è descritto secondo il suo contenuto (cistocele, rettocele, ecc.) e il suo grado (1, 2, ecc.) rispetto al rilievo imenale. Un’incontinenza urinaria da sforzo viene ricercata mediante la prova di Valsalva (spinte a glottide chiusa) o durante i colpi di tosse con vescica piena. In caso di perdita urinaria, si effettuano, allora, la manovra di Bonney o il test di Ulmsten e, se le perdite spariscono, viene posta la diagnosi di incontinenza urinaria da sforzo. È necessario ricercare un’incontinenza urinaria da sforzo latente perché il 10-20% delle donne operate di prolasso di stadio 3 o 4 avrà un’incontinenza urinaria da sforzo che verrà slatentizzata dopo il trattamento chirurgico [20] . Le donne con incontinenza urinaria latente non presentano alcuna perdita urinaria nella vita quotidiana. Infatti, il cistocele può essere accompagnato da un ripiegamento uretrale che “maschera” un’eventuale incontinenza urinaria. Anche un rettocele importante può comprimere l’uretra e mascherare un’incontinenza urinaria. Durante l’esame obietEMC - Trattato di Medicina Akos

La classificazione Baden e Walker [21] è la classificazione più semplice. La paziente viene esaminata durante la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) e gli elementi del prolasso vengono quantificati rispetto al rilievo imenale. • Grado 0: posizione normale del comparto studiato. • Grado 1: abbassamento del comparto a metà strada tra la sua posizione normale e l’imene. • Grado 2: discesa del comparto a livello dell’imene (Fig. 2). • Grado 3: esteriorizzazione del comparto al di là dell’imene (Figg. 4, 5). • Grado 4: esteriorizzazione massima del comparto rispetto all’imene. Si nota, così, ciascun grado degli elementi che compongono il prolasso. Per esempio, C2 H1 R3, che corrisponde a un cistocele di grado 2, un’isteroptosi di grado 1 e un rettocele di grado 3. La Figura 5 mostra un prolasso all’esame obiettivo.

Classificazione dell’International Continence Society La classificazione dell’ICS [22] è la più utilizzata in letteratura da 15 anni, perché è più obiettiva rispetto alla classificazione di Baden e Walker. Si basa sulla misura in centimetri della posizione di nove punti di repere vaginali rispetto al rilievo imenale (Fig. 6). La misurazione di questi punti di riferimento è in centimetri e il valore è positivo quando il punto di riferimento oltrepassa l’imene, negativo quando è a livello vaginale e uguale a 0 quando danneggia l’imene. Per esempio, se la sommità di un cistocele oltrepassa l’imene di 2 cm, si nota un punto Ba = +2 cm. Con queste nove misure, siamo in grado di stabilire una classificazione in stadi del prolasso.

 Esami paraclinici Esame urodinamico Questo esame è sempre consigliabile quando è indicata la chirurgia. Comprende un esame obiettivo e una valutazione

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3 cm

C D

Ba Aa

tvl

Bp

gh

Figura 5. Fotografia di una paziente con un cistocele di grado 3 (classificazione di Baden e Walker) con un rigonfiamento vaginale anteriore contenente la vescica, esteriorizzato all’esterno della vulva.

pb

Ap

Figura 6. Schema che rappresenta i punti di riferimento per la classificazione del prolasso secondo l’ICS. Punto Aa: punto situato sulla parte mediana della parete vaginale anteriore a 3 cm dal meato uretrale; punto Ba: punto più distale della parete vaginale anteriore rispetto ad Aa; punto C: cervicale (o fondo vaginale nelle pazienti che hanno avuto un’isterectomia); punto D: posizione dello sfondato vaginale posteriore; punto Ap: punto situato nella parte mediana della parete vaginale posteriore a 3 cm dall’imene; punto Bp: punto più distale dalla parete vaginale posteriore; gh: diametro del diaframma genitale; tvl: lunghezza vaginale totale; pb: spessore del perineo a livello del muscolo elevatore dell’ano.

“ Punto importante “ Punto importante Classificazione dell’ICS • Stadio 0: assenza di prolasso, tutti i punti sono inferiori a -3 cm (nella vagina, dietro all’imene) • Stadio I: tutti i punti sono dietro l’imene, inferiori a -1 cm dall’imene • Stadio II: il punto più basso si colloca tra +1 cm e -1 cm da una parte e dall’altra dell’imene • Stadio III: il punto più basso si trova più di 1 cm al di fuori del rilievo imenale • Stadio IV: completo ribaltamento vaginale Esempio: isteroptosi con il collo dell’utero che oltrepassa l’imene di 2 cm o un punto C = +2 cm o un’isteroptosi di stadio III.

urodinamica, che comporta una misurazione del flusso, una cistomanometria e una profilometria uretrale.

Ecografia pelvica L’ecografia mostra in dettaglio le dimensioni dell’utero e permette di scegliere la tecnica operatoria (isterectomia associata o meno alla terapia del prolasso). Se è prevista una conservazione dell’utero o degli annessi, l’ecografia permette di verificare l’assenza di anomalie del’endometrio e delle ovaie.

Imaging tramite risonanza magnetica pelvica dinamica (o defeco-imaging tramite risonanza magnetica) La risonanza magnetica (RM) pelvica dinamica non è indicata per tutti i prolassi. Si raccomanda in caso di: • dischezia o colpocele posteriore, per differenziare un rettocele da un elitrocele (prolasso dello sfondato del Douglas); • prolasso dopo isterectomia, per ricercare un enterocele;

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Test complementari utili per la valutazione di un prolasso • Esame urodinamico • Ecografia pelvica • Colpocistogramma o RM pelvica dinamica, in alcuni casi: – dischezia – colpocele posteriore – prolasso dopo isterectomia – recidiva di prolasso – discordanza tra i sintomi e l’esame obiettivo • Uretrocistografia retrograda e minzionale in caso di disuria importante

• recidiva di prolasso o discordanza tra i sintomi e l’esame obiettivo (disturbi funzionali maggiori e prolasso clinicamente poco importante) per capire il meccanismo del prolasso. Il vantaggio della RM è di essere non irradiante, più veloce e meno sgradevole rispetto al colpocistogramma perché non comporta né swabbing vaginale e rettale né l’uso di un catetere urinario per l’opacizzazione. Inoltre, la RM permette uno studio più preciso sia dei mezzi di sostegno muscolari (in particolare il muscolo elevatore dell’ano) sia dell’utero, della vescica, del retto e del setto rettovaginale. Infine, la RM è utile per comprendere le recidive e le eventuali complicanze postoperatorie. Per quanto riguarda l’interpretazione delle immagini, è, in genere, la linea pubococcigea tracciata tra il pube e il coccige a essere utilizzata come linea di riferimento su una sezione sagittale. Si osserva, dunque, la posizione degli organi pelvici (vescica, utero, retto) rispetto a questa linea, in posizione di riposo e durante la spinta. Per esempio, nel caso di cistocele, si osserva un oscillamento della vescica verso il basso sotto la linea pubococcigea (Figg. 7, 8).

Colpocistogramma Questo esame consiste nell’esplorare la posizione degli organi pelvici su un’immagine radiografica in proiezione laterolaterale. EMC - Trattato di Medicina Akos

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Figura 7. Imaging tramite risonanza magnetica pelvica dinamica, posizione in ritenzione. Gli organi sono in posizione normale rispetto alla linea pubococcigea tratteggiata.

“ Punto importante Principi dell’esame urodinamico • Flussometria: studio quantitativo della minzione. La paziente urina in un flussometro Parametri: volume minzionale, residuo postminzionale, durata della minzione, flusso urinario massimo • Cistomanometria: studio delle pressioni all’interno della vescica nel corso del riempimento progressivo con della soluzione fisiologica Parametri: bisogni avvertiti di urinare, compliance vescicale (elasticità), capacità vescicale, segni di iperattività del detrusore • Profilometria uretrale: una sonda di misurazione della pressione uretrale viene progressivamente estratta dalla vescica per valutare la qualità dello sfintere vescicale Parametri: pressione di chiusura massimale dell’uretra (PCMU) (in cmH2 O); valore normale della PCMU = 110 − età ± 20%

In precedenza, la vescica, la vagina e il retto sono opacizzati da un mezzo di contrasto (swabbing vaginale e rettale, catetere urinario). Le immagini vengono realizzate a riposo e, poi, durante la spinta addominale. Le rispettive posizioni della vescica, della vagina e del retto sono riprodotte su un calco, in posizione di riposo e sotto spinta (Fig. 9). Si osservano, dunque, le variazioni di posizione degli organi per poter definire e precisare il tipo di prolasso. Come la risonanza magnetica, questo esame permette di visualizzare i cambiamenti di posizione degli organi durante lo sforzo (per distinguere un cistocele, un rettocele o un’isteroptosi) e di rivelare un elitrocele, difficile da individuare durante l’esame obiettivo. Le indicazioni al colpocistogramma o alla RM pelvica dinamica sono identiche.

Altri esami complementari In caso di disuria: EMC - Trattato di Medicina Akos

* Figura 8. Imaging tramite risonanza magnetica pelvica dinamica, posizione sotto spinta addominale. Cistocele di grado 3 con oscillamento della vescica sotto la linea pubococcigea. L’asterisco indica la sommità del cistocele esteriorizzato.

Figura 9. Colpocistogramma, la posizione degli organi è riprodotta su un calco: vescica in posizione di riposo (in giallo) e sotto spinta (in arancione); vagina in posizione di riposo (in grigio chiaro) e sotto spinta (in grigio scuro); retto in posizione di riposo (in marrone chiaro) e sotto spinta (in marrone scuro). Su questo esempio, si osservano un cistocele e un rettocele.

• viene richiesta un’uretrocistografia retrograda e minzionale per determinare la causa della disuria (cistocele, dissinergia vescicosfinterica, stenosi dell’uretra) e le sue conseguenze (vescica da lotta con presenza di diverticoli); • viene discussa l’esecuzione di una cistoscopia per rimuovere un blocco uretrale o del collo vescicale e per rimuovere un cancro della vescica nelle donne a rischio. In caso di incontinenza anale, bisogna richiedere: • un’ecografia endoanale per valutare la qualità dello sfintere anale e per ripararlo, eventualmente, nello stesso tempo operatorio in cui si esegue la terapia del prolasso; • una manometria anorettale per verificare la compliance rettale (che è alterata in caso di proctite infiammatoria, proctite da radiazioni o ipocompliance). In caso di rettocele con significativi sintomi anorettali come dischezia, emissione di muco, dolori anorettali, spasmo o tenesmo, bisogna richiedere una defecografia. Questo esame permette

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di evidenziare un prolasso rettale non esteriorizzato e di ricercare un anismo (dissinergia anorettale per scarso rilassamento o per contrazione paradossale dello sfintere anale durante la spinta). In caso di recidiva di prolasso dopo l’intervento chirurgico, bisogna richiedere un colpocistigramma o una RM pelvica dinamica.

 Complicanze del prolasso Il prolasso non trattato può causare: • delle erosioni o ulcerazioni vaginali e delle infezioni vaginali legate allo sfregamento della vagina sulla biancheria intima; • una ritenzione urinaria cronica (legata alla disuria), che può causare: ◦ calcoli vescicali ◦ infezioni del tratto urinario; • una ritenzione urinaria acuta.

 Trattamento non chirurgico Devono essere presi in considerazione i fattori di rischio del prolasso, tra cui l’obesità, per la quale si raccomandano la pratica di uno sport e la riduzione del peso. Nel caso di pazienti allettate o in caso di importante rischio chirurgico o anestetico, può essere prescritto un pessario. Si tratta di un dispositivo vaginale di cui esistono diverse forme (anulare, cubico, ecc.) e differenti dimensioni. Una volta inserito in fondo alla vagina, permette di mantenere il prolasso in posizione intravaginale. Tale dispositivo deve essere rimosso e lavato con sapone una volta a settimana, prima di essere reintrodotto nella paziente. È inefficace in caso di accasciamento totale del perineo e mal tollerato a lungo termine, con il rischio di ulcerazioni e infezioni vaginali. La riabilitazione perineale svolge un ruolo efficace in caso di prolasso ormai instaurato, ma non è molto efficace nel prevenirlo. Per quanto riguarda le pazienti in postmenopausa, i benefici della terapia ormonale sostitutiva sul prolasso non sono dimostrati. In caso di complicanze come erosioni o ulcerazioni vaginali, viene prescritta una terapia estrogenica locale (per esempio, Colpotrophine® ), associata a una terapia antibiotica per le infezioni della parete vaginale. Questo trattamento viene continuato per diverse settimane o mesi, fino alla cicatrizzazione vaginale, evento necessario prima di considerare la chirurgia.

 Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dipende dalla compromissione funzionale legata al prolasso. Il rischio di operare una donna asintomatica è di indurre danni minzionali, una stipsi o una dispareunia de novo. Inoltre, l’utilizzo di una protesi sintetica durante la procedura può essere complicato dall’erosione vaginale, dalla perforazione intestinale o dalla presenza di infezioni. Le donne con prolasso ben tollerato, con prolasso minimo o che desiderano ancora una gravidanza non devono essere operate. Le donne a cui il prolasso crea dei disturbi vengono operate dopo essere state informate sulle differenti tecniche operatorie e sulle loro potenziali complicanze. Il tipo di intervento è determinato dall’età, dalla comorbilità e dal tipo di prolasso (Fig. 10). L’uso di protesi sintetiche per via vaginale o addominale permette di ridurre il rischio di recidive insieme a molti rischi di complicanze, specialmente le dispareunie de novo, le erosioni vaginali e i difetti di cicatrizzazione vaginale. Le raccomandazioni formulate dal Collegio nazionale dei ginecologi-ostetrici francesi (CNGOF) permettono di limitare il rischio di complicanze legate all’utilizzo di un rinforzo protesico. Un parere unanime degli esperti del CNGOF definisce le indicazioni della terapia del prolasso per via vaginale con l’uso di protesi [23] . Un’estrogenoterapia locale è consigliata nella donna in menopausa per migliorare il trofismo vaginale e la qualità della cicatrizzazione.

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Prolasso

Prolasso sintomatico

Prolasso non sintomatico

Donna giovane

Donna anziana

Promontofissazione tramite laparoscopia

Chirurgia per via vaginale

Chirurgia senza protesi

Sorveglianza

Recidiva del prolasso dopo l'intervento chirurgico: chirurgia con protesi vaginale

Figura 10. Algoritmo decisionale. Tipo di intervento chirurgico a seconda dell’età e dell’esistenza di una recidiva.

Chirurgia per via addominale Si tratta della promontofissazione, che è l’intervento di riferimento nella donna giovane, per il prolasso dopo isterectomia o per le recidive di prolasso. Questo intervento consiste nel legare l’istmo uterino, la cervice o la vagina al legamento longitudinale anteriore del promontorio, grazie a una banda protesica. Questa promontofissazione corregge un cistocele o un’isteroptosi. In caso di rettocele, si posiziona sempre una banda protesica tra il retto e la vagina; questa banda viene fissata ai muscoli elevatori dell’ano. La promontofissazione era dapprima realizzata tramite laparotomia, ma ormai è effettuata tramite laparoscopia.

Chirurgia per via vaginale La via vaginale è indicata soprattutto nelle donne giovani, nelle pazienti ad alto rischio chirurgico e in caso di obesità patologica. Questo intervento chirurgico viene eseguito mediante una o più incisioni vaginali, senza cicatrici addominali. Esistono diverse tecniche a seconda del tipo di prolasso: • il trattamento del cistocele consiste nel sostenere la vescica tramite un lembo vaginale o nel realizzare una piegatura della fascia di Halban situata davanti alla vescica; • la correzione dell’isteroptosi o di un rettocele alto consiste nel sospendere il fondo vaginale o il collo uterino al legamento sacrospinoso; • il trattamento del rettocele basso comporta un riavvicinamento dei muscoli elevatori dell’ano e/o una plastica del perineo. L’uso di una protesi per via vaginale non è indicata in prima intenzione per via del rischio non trascurabile di erosione vaginale (circa il 7% dei casi). L’applicazione di questa protesi è indicata in caso di recidiva del prolasso dopo la chirurgia.

 Conclusioni La valutazione del prolasso comporta un esame urodinamico e un’ecografia pelvica. I prolassi sintomatici devono essere gestiti precocemente prima dell’avvento di una complicanza tipo erosione o ulcerazione vaginale. In presenza di un’erosione o di un’ulcerazione vaginale, viene avviata una terapia estrogenica locale, talvolta associata a una terapia antibiotica. Solo le donne alle quali il prolasso crea dei disagi vengono operate; bisogna informarle del rischio di complicanze postoperatorie, specialmente la dispareunia de novo. Bisogna proporre una EMC - Trattato di Medicina Akos

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promontofissazione per via laparoscopica nella donna giovane o una chirurgia per via vaginale nella donna più anziana. Le pazienti non operabili possono beneficiare dell’applicazione di un pessario.

“ Punti importanti

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• In caso di prolasso, un organo pelvico che è “ricoperto” dalla vagina sporge verso l’esterno della vagina. • Esistono tre forme anatomiche di prolasso: – prolasso anteriore: cistocele, uretrocele; – prolasso del comparto medio: isterocele, trachelocele, prolasso del fondo vaginale; – prolasso posteriore: rettocele, elitrocele, enterocele. • Il prolasso è causato da un deficit dei sistemi di sostegno e di sospensione degli organi. • I principali fattori di rischio sono la multiparità e i traumi ostetrici. • I disturbi funzionali che possono sopraggiungere sono: – pesantezza vaginale; – disturbi urinari: disuria con sensazione di minzione incompleta, pollachiuria notturna e diurna; – disturbi digestivi: dischezia, stipsi, digitoclasia; – dispareunia; – metrorragia, leucorrea. • I test diagnostici utili nella valutazione del prolasso sono l’esame urodinamico e l’ecografia pelvica. • I trattamenti chirurgici di riferimento del prolasso sono la promontofissazione tramite laparoscopia (donna giovane) o la chirurgia per via vaginale (donna anziana).

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O. Poujade, Praticien hospitalier ([email protected]). C. Davitian, Praticien hospitalier. P.-F. Ceccaldi, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. P. Chatel, Chef de clinique-assistant. C. Khater, Praticien hospitalier. E. Pernin, Chef de clinique-assistant. N. Aflak, Praticien hospitalier. D. Luton, Professeur, PhD. Service de gynécologie-obstétrique, Centre hospitalier universitaire Beaujon, 110, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Poujade O, Davitian C, Ceccaldi PF, Chatel P, Khater C, Pernin E, et al. Prolasso degli organi pelvici. EMC - Trattato di Medicina Akos 2016;18(2):1-7 [Articolo I – 3-1280].

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