Protocolo de actuación y manejo del paciente sospechoso de sumisión química en los Servicios de Urgencias

Protocolo de actuación y manejo del paciente sospechoso de sumisión química en los Servicios de Urgencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de actuación y manejo del paciente sospechoso de sumisión química en los Servicios de Urgencias A.M. Car...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación y manejo del paciente sospechoso de sumisión química en los Servicios de Urgencias A.M. Carrero Fernándeza,*, B. Martínez Villenaa, M. Espada Zureraa y D. Troncoso Viejob Servicios de aUrgencias y bMedicina Preventiva. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Drogas

- Amnesia

Dentro del amplio abanico de intoxicaciones que podemos atender en los Servicios de Urgencias, se encuentra lo que llamamos «sumisión química». Nos hemos centrado en esta intoxicación en concreto ya que, si no la tenemos presente, pasará totalmente desapercibida porque los síntomas que producen son completamente inespecíficos y el intervalo de tiempo que tenemos para confirmarlo es muy corto.

Keywords:

Abstract

- Drugs

Protocol for action plan and management of patient with suspected chemical submission in the emergency units

- Delito - Burundanga

- Crime - Burundanga - Amnesia

«Chemical submission» belongs to the wide group of poisoning treated in the emergency units. They must be taken in to the account in all time due to its unspecific clinical features as well as the promptly confirmation required; thus underdiagnosis will be avoided.

Introducción En la actualidad, existen una gran cantidad de tóxicos por los que se consulta en los servicios de Urgencias (SU), sobre todo en los fines de semana. Atendemos a pacientes intoxicados por consumir una o una mezcla de varias sustancias psicotropas con el fin de conseguir un estado de euforia que, normalmente, combinado con el alcohol hace que lleguen a nosotros en estado de agitación, euforia y a veces comatosos. Esas drogas han sido consumidas por el paciente de forma voluntaria y lo habitual es que solo tengan repercusiones en el deterioro de la salud del que las ha utilizado. Otro caso es la intoxicación involuntaria, con fines delictivos, denominada «sumisión química».

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Esta nueva entidad supone un reto para los SU, por las siguientes características: 1. La propia naturaleza delictiva, dificulta su detección. 2. El estado de mayor o menor confusión de la víctima. 3. El corto período ventana de detección de las sustancias. 4. La carencia de medios diagnósticos en los centros. Por todo ello y por las repercusiones médico-legales sobre la víctima, debe de mantenerse un alto grado de concienciación, facilitando la obtención de muestras de validez legal y un diagnóstico clínico certero. Los estudios realizados en diversos países demuestran que un 15-18% de las agresiones sexuales actuales podrían tener como base una sumisión química. En España, los datos del Instituto Nacional de Toxicología de Madrid arrojan cifras muy superiores a estas1. Nos gustaría destacar la intoxicación por la denominada burundanga, debido a repercusión mediática que ha tenido esta sustancia en las últimas fechas.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE SUMISIÓN QUÍMICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Definiciones Sumisión química Es la modificación del comportamiento y de la capacidad de juicio de una persona tras introducir en su organismo una o varias sustancias psicotropas, sin su consentimiento, con el fin de anular su voluntad con fines delictivos. Este término se emplea desde 19822 (tabla 1).

4. Accesibles a la hora de obtenerlas. 5. Debe tener una vía de absorción fácilmente utilizable (oral, inhalación, transdérmica y parenteral). 6. Deben producir amnesia, sedación, desinhibición y alucinaciones. En algunas presentan incluso cierto grado de confabulación. 7. Incolora, inodora e insípida para que la víctima no lo detecte si lo mezclan en una bebida. 8. Deben causar efectos en dosis bajas.

Requisitos para considerar una intoxicación de sumisión química

Burundanga Es el nombre que se da a una combinación de sustancias psicoactivas que normalmente incluyen la escopolamina como componente principal. También se conoce como «droga zombi» por anular la voluntad de quien la consume3.

Escopolamina Alcaloide que se extrae de plantas solanáceas que tienen un efecto antimuscarínico y anticolinérgico. Actúa inhibiendo los receptores muscarínicos, impidiendo que las células nerviosas reciban acetilcolina. Tiene un uso terapéutico sobre todo en los vómitos producidos en el mareo cinético y su dosis tóxica en adultos son 100 mg. Su vida media plasmática está entre 2 y 6 horas, se metaboliza por el hígado y se excreta por la orina.

Características de las sustancias empleadas para una sumisión química Las características son las siguientes4: 1. Tener vida media corta (de este modo no se detectan fácilmente). 2. Acción rápida (en el caso de la escopolamina comienza a hacer efecto a los 30 minutos del contacto y tiene su pico máximo a las 2 horas, comenzando a eliminarse a partir de las 2 horas y media). 3. Producen síntomas inespecíficos, por lo que pueden ser fácilmente confundidos con un estado de embriaguez u otra intoxicación voluntaria.

La intoxicación debe haber sido de forma involuntaria (la sustancia se pone en la bebida o en un helado sin contar con el afectado. También se puede administrar de forma inhalatoria mediante espray, etc.). Siempre tiene que haber sido realizada con fines delictivos (violación, robo, rapto, etc.).

Clínica que presentan los pacientes afectados por burundanga Síntomas anticolinérgicos Sistema nervioso central Los que afectan al sistema nervioso central (SNC) son: 1. Midriasis, confusión, agitación y alucinaciones. 2. Amnesia anterógrada (con imposibilidad para recordar hechos recientes). 3. Presentan lo que conocemos como un síndrome de amnesia automatismo. 4. Se aprecia un estado de pasividad completa de la persona, convirtiéndose esta en alguien sin capacidad de juicio, alguien que obedece órdenes sin ningún tipo de oposición. 5. Convulsiones e incluso coma si la dosis que ha recibido es alta. 6. Disminución de la secreción glandular, sequedad de piel, sed, escasa sudoración, etc. 7. Taquicardia. 8. Hipertermia. 9. Enrojecimiento cutáneo por vasodilatación.

TABLA 1

Principales sustancias implicadas en la sumisión química Sustancia

Vida media plasmática

Metabolismo

Concentración máxima

Tiempo y modo de eliminación

Escopolamina

2-6 h

Hepático

60 minutos

Orina 12 horas

Lorazepam

9-16 h

Hepático

2h

Orina 10-20 h

Cocaína

0,7-1,5 h

Hepático

Restos hasta 3 días Queda en orina 2-4 días

Etanol

2-14

Hepático

1h

Orina, aire espirado y sudor hasta 12 h

Alprazolam

6-27 h

Hepático

1-2 h

Por orina en 12-15 h

GHB (éxtasis líquido)

30 minutos-6 h

hepático

30-60 minutos

Hepático/orina 6-12 horas

Restos 3 semanas GHB: gammahidroxibutirato. Medicine. 2019;12(90):5316-9

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MEDICINA DE URGENCIAS (IV) Sospecha de víctima de sumisión química

Triaje

Protocolo agresión sexual



No

Agresión sexual

Acompañada autoridad

No

Valoración anamnesis exploración

Sí Tratamiento médico

Extracción muestras



Consentimiento extracción muestras

DCO sospecha sumisión química

No Fin protocolo

Cadena custodia

Denuncia inmediata

Sí Envio a INTX**

No No Custodiar 90 días

Denuncia

Finaliza custodia desechado muestras

Informar del derecho a denunciar, llamada jefe hospital *2 tubos de sangre 1 con EDTA 2 fluoruro Na/oxalato K Sin antisépticos (tampoco alcohol) Orina, bote 50 ml Documentos Consentimiento Extracción y envio Muestras biológicas Parte de lesiones Informe médico Cadena de custodia

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Fig. 1.

Algoritmo de actuación en la sumisión clínica*.

*Hospital Universitario Príncipe de Asturias. **Instituto Nacional Toxicología de Madrid. 10. Espasmo de los esfínteres, por lo que se produce retención urinaria.

Diagnóstico diferencial Se realizará con cualquier otro tóxico que produzca efectos antimuscarínicos como pueden ser: 1. Antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas, intoxicación por alcohol metílico. 2. Otras drogas que produzcan efectos a nivel del SNC. 4. El traumatismo craneoencefálico (TCE).

Diagnóstico de certeza El diagnóstico de certeza sería encontrar presencia de las sustancias referidas en las muestras que hemos extraído y enviado al Instituto Nacional de Toxicología de forma adecuada para que tengan validez legal. Tenemos que tener en cuenta que los tiempos para detectar esos tóxicos en sangre y en orina dependen de la vida media del tóxico, de la dosis que se le ha administrado y de la sensibilidad del analizador.

Análisis de resultados Tendremos en cuenta que un resultado negativo en la determinación de esas sustancias no significa que no haya sido una 5318

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sumisión química, ya que pueden haber desaparecido las sustancias en las muestras por el tiempo transcurrido. Del mismo modo, el resultado positivo tiene que estar apoyado por la anamnesis y los informes médico-forenses para ser considerado como una sumisión química real.

Pruebas complementarias Las pruebas complementarias son5: 1. Analítica completa de urgencias con sangre y orina (con tóxicos en orina). 2. Electrocardiograma. 3. Tomografía computadorizada de cráneo si hay dudas de traumatismo craneoencefálico.

Pruebas específicas de muestras biológicas por la sospecha de sumisión química Deberán obtenerse (fig. 1): 1. Dos tubos de sangre venosa periférica de 5 ml (uno con EDTA y otro con fluoruro sódico y oxalato potásico). 2. Un envase de 50 ml de orina. Estas pruebas deberán ser extraídas con aguja de venopunción, previamente la piel debe ser desinfectada con agua y jabón sin utilizar desinfectantes ni alcohol. Una vez extraídas serán selladas con sus propias etiquetas identificativas del paciente y almacenadas en frío en cadena de custodia.

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Recordar que, antes, el paciente debe haber firmado el consentimiento para extraerlas. En caso de no firmar el consentimiento, no se recogerán las muestras. En la historia del paciente debe quedar constancia de todo lo anterior6.

Tratamiento El tratamiento consistirá en medidas de sostén y tratamiento sintomático de las complicaciones que puedan ir surgiendo como en cualquier otra intoxicación6. Buena hidratación, evitar en la medida de lo posible la absorción si el tiempo de ingesta ha sido menor de 2 horas, reposición hidroelectrolítica si precisa, garantizar una buena oxigenación con aporte externo en gafas nasales, monitorización de tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de O2 y de diuresis. Si tenemos en cuenta que en intoxicaciones graves por escopolamina se puede producir delirio o coma, en estos casos estaría indicado el antídoto: fisostigmina (inhibe el efecto anticolinérgico de la escopolamina). Fisostigmina 1-2 mg intravenosos en tres minutos, pudiendo repetirlo hasta que los síntomas sean controlados o que el paciente comience con efectos secundarios como bradicardia, hipotensión o convulsiones. Recordar siempre que debe estar monitorizado el paciente. Tiene vida media corta. También se puede poner en perfusión de 3 mg cada hora.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Cruz-Landeira A, Quintela-Jorgea O, López-Rivadullaaet M. Sumisión ✔ química: epidemiología y claves para su diagnóstico. Medicina Clínica. 2008;131(20):783-9. 2. Poyen B, Rodor F, Jouve-Bestagne MH, Galland MC, Lots R, Jouglard J. Amnésie et troubles comportement aux d’apparance délictuelle survenue après ingestion de benzodiazepines. Thérapie. 1982; 37:675-8. 3. Gomila Muñiz I, Puiguriguer Ferrando J, Quesada Redondo L. Primera confirmación en España del uso de la burundanga en una sumisión química atendida en urgencias. Med Clin (Barc). 2016;147 (9):420-4. 4. Isorna Folgar M, Rial Boubeta A. Drogas facilitadoras de asalto sexual y sumisión química. Salud y drogas. 2015;15(2):137-50. Subdirección General de Organización y Coordinación Territorial 5. de la Administración de Justicia. Instrucciones de actuación en casos de agresión sexual con sospecha de intoxicación. Julio de 2012. Disponible en: https://www.abogacia.es/wp-content/uploads/2012/07/ Instrucciones-sumisiOn-quimica-definitiva.pdf. [Consultado 23 mayo 2019]. Servicio madrileño de Salud. Dirección General de Coordina6. ción de la Asistencia Sanitaria. Protocolo de actuación ante sospecha de sumisión química. Septiembre 2018.





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