Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias

Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias J. Serena Leal* Unidad de Ictus. Servicio de Neurología...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias J. Serena Leal* Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España. Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGI). Girona. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Código ictus

- Urgencias

La atención al ictus en urgencias se inicia antes de la llegada del paciente. La activación de código ictus y el preaviso al equipo de ictus debe ser parte de la rutina clínica. El tiempo es un aspecto esencial para conseguir beneficio clínico y, en una primera fase, este debe ser el planteamiento que ha de regir el manejo diagnóstico del ictus a su llegada al servicio de urgencias. El diagnóstico clínico, sindrómico y etiopatogénico irán en paralelo a la realización de las pruebas diagnósticas instrumentales necesarias para conseguir, en el menor tiempo posible, un conocimiento de la situación del paciente, enfocado a la aplicación del tratamiento más adecuado para cada paciente concreto. Un registro adecuado de tiempos y resultados guiará la implementación de medidas en el manejo del paciente con ictus.

Keywords:

Abstract

- Stroke code

Protocol of diagnosis and management of acute stroke in emergency unit

- Diagnóstico - Tratamiento

- Diagnosis - Treatment - Emergencies

Patient with acute stroke receives initial treatment before arriving to emergency unit. Clinical routine has to consist of notification of the stroke unit team about impending arrival of a suspected patient and code stroke activation. Clinical outcomes depend on time factor, and, in a first phase, it shall rule over diagnosis management in the emergency unit arrival. In order to achieve the best possible understanding of the patient status within the shortest possible time, clinical, syndromic and etiopathogenic diagnostics will be performed simultaneously; thus better treatment will be tailored to each patient. The implementation of management measures of patient with acute stroke will be guided by adequate time and outcomes records.

Diagnóstico clínico y circuito rápido en urgencias El diagnóstico clínico será rápido y simultáneo a la indicación y realización de estudios diagnósticos complementarios. El manejo de los pacientes con ictus debe estar protocolizado, en documento escrito, ya desde su llegada a urgencias (además del manejo prehospitalario, criterios de activación y

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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circuito de código ictus, método de preaviso, etc., que se tratan en otro artículo de esta unidad temática). Los objetivos en urgencias son: reducir el tiempo puerta-tratamiento y, por lo tanto, el tiempo desde el inicio del ictus; reducir el tiempo de estancia de los pacientes en urgencias y el tiempo en urgencias previo a la realización de la tomografía computarizada (TC) y, por último, reducir el tiempo hasta el ingreso del paciente en la unidad de ictus (UI). El manejo de los pacientes en urgencias supone: 1. Elaboración del protocolo asistencial al ictus en el servicio de urgencias, con participación de los servicios directamente implicados: Sistema de Emergencias Médicas (SEM /

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SAMUR/112/ 061), servicio de neurología-UI, servicio de urgencias, servicio de neurorradiología. 2. Protocolo de traslado directo puerta de urgencias-neuroimagen por los servicios de emergencias médicas en pacientes candidatos a terapias de recanalización. Aunque no hay acuerdo sobre el tiempo aceptable transcurrido entre la llegada a urgencias del paciente y el tratamiento recanalizador, 30-35 minutos (tratamiento endovenosos) o 90 minutos (tratamiento endovascular) son tiempos aceptados, exigentes pero realistas.

Puntos relevantes que debe incluir el protocolo de actuación Preaviso realizado por los SEM durante el traslado del paciente, al neurólogo de guardia, con previsión de tiempo de llegada a urgencias, hora de inicio de los síntomas (u hora en que fue visto por última vez asintomático) y medicación relevante (especialmente anticoagulantes). Siempre que sea posible, se facilitará la identificación prehospitalaria del paciente y se dispondrá de un preconfigurado diagnóstico del ictus que incluiría: neuroimagen multimodal (TC o resonancia magnética —RM—); analítica de código ictus y radiografía de tórax. A la llegada del paciente a urgencias, los pasos a seguir son: 1. Ubicación del paciente en box de códigos, en la misma camilla del SEM. Valoración y preparación básica del paciente por el personal responsable de códigos en urgencias. 2. Valoración ABC como en cualquier enfermo crítico (vía aérea permeable o asegurada; respiración conservada y controlada; estado circulatorio estable). 3. Toma de presión arterial. 4. Glicemia capilar. 5. Vía venosa. 6. Extracción de analítica (perfil ictus). En pacientes candidatos a tratamiento recanalizador, se procede al traslado inmediato del paciente a la TC / RM, en la misma camilla de los SEM, realizando la transferencia del paciente directamente a la mesa de la TC (una vez realizado, la unidad SEM queda liberada [tiempo máximo llegada-liberación: 15 minutos]). El neurólogo responsable espera al paciente a su llegada a urgencias, confirma si es candidato a terapias recanalizadoras (RANCOM [acrónimo de escala Rankin, que valora la situación funcional previa del paciente, y comorbilidad], tiempo de evolución, gravedad del ictus) y acompaña al paciente desde su llegada a urgencias, coordinando el traslado y manejo del paciente en todo el proceso, incluido el preaviso a radiología de la llegada prevista de un paciente con código ictus. Si el paciente está en tratamiento con acenocumarol o warfarina se preverá la disponibilidad para realizar una prueba de coagulación-INR (índice internacional normalizado) en sangre capilar (Coagucheck®) (urgencias, neurología) para no demorar la atención en pacientes previamente anticoagulados. No debe esperarse al resultado de la analítica cursada a la llegada del paciente, excepto si hay sospecha clínica de coagulopatía u otra contraindicación potencial para el tratamiento recanalizador.

En caso de aplicarse tratamiento recanalizador endovenoso, el tratamiento estará disponible en neurorradiología y se iniciará en la camilla de exploración radiológica (TC-C), siempre que no exista contraindicación. El paciente retorna a urgencias una vez realizado el estudio de neuroimagen, y se continúa con la atención en urgencias, salvo que se indique su traslado a sala de tratamiento endovascular o UI. En pacientes no candidatos a terapia recanalizadora, se desactivará el circuito rápido y se seguirá el circuito habitual en urgencias. Durante la fase previa y el traslado para estudio de neuroimagen, se valorarán de forma simultánea los siguientes aspectos clínicos: evaluación neurológica mediante escala NIHSS; orientación clínica sindrómica inicial; orientación etiopatogénica inicial y tiempo de realización 5 minutos, en cualquier caso simultáneamente a la gestión del estudio de neuroimagen adecuado.

Orientación clínica sindrómica inicial La exploración neurológica dirigida, realizada previamente mediante la escala NIHSS, permite evaluar los siguientes bloques clínicos: 1. Sintomatología motora y / o sensitiva. 2. Semiología cortical hemisférica derecha (extinción sensitiva, anosognosia, etc.). 3. Semiología cortical hemisférica izquierda (afasia). 4. Hemianopsia homónima / otros síntomas de territorio vertebrobasilar. Permiten realizar la clasificación clínica, sindrómica básica pero orientativa de infarto lacunar (LACI), con los síndromes lacunares clásicos, que nos orientaría a la ausencia de oclusión de vaso grande (y, por tanto, un paciente que no sería candidato a tratamiento endovascular, pero sí a tratamiento endovenoso), con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus como factores de riesgo más relevantes en fase aguda y en prevención secundaria, con buena probabilidad de recuperación funcional y baja de complicaciones intrahospitalarias, con estudio clínico probablemente completo en urgencias que no requerirá estudios complejos adicionales. PACI (Partial anterior circulation infarction) o TACI (Total anterior circulation infarction), ambos asociados a oclusión de mediano o gran vaso, respectivamente, en los que nos plantearemos un tratamiento endovascular primario o de rescate, en el que hemos de buscar la causa embólica del ictus y tratarla, con un elevado riesgo de recurrencia y deterioro / complicaciones en fase aguda. POCI (Posterior circulation infarction) con perfil similar a los previos, pero con ventana terapéutica más prolongada y matices etiológicos y pronósticos de especial riesgo (fig. 1).

Orientación etiopatogénica inicial En fase aguda, en urgencias, realizaremos una historia clínica muy dirigida que completaremos con posterioridad. Nos orientará sobre la causa subyacente del ictus y de aquellos Medicine. 2019;12(70):4124-9

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Ictus

Síndrome no lacunar

Síndrome lacunar DM HTA Lipohialinosis

Embolismo

Trombótico

Claudicación intermitente Angor. Hª de IAM

Cardiopatías embolígenas

Aterotrombótico

Cardioembólico

(PACI)

(TACI)

(POCI)

Lacunar

(LACI)

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Algoritmo de diagnóstico clínico, incluyendo clasificación etiopatogénica (enfermedad de pequeño vaso [lacunar], aterotrombótico, cardioembólico)6 y sindrómica (LACI, PACI, TACI, POCI [OCSP]), incluido mecanismo subyacente de sospecha (embólico frente a trombótico). Fig. 1.

DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; LACI: lacunar cerebral infarction; PACI: partial anterior cerebral infarction; POCI: posterior cerebral infarction; TACI: total anterior cerebral infarction. aspectos más relevantes en el manejo diagnóstico y terapéutico del mismo, tanto en fase aguda (urgencias) como durante el ingreso hospitalario en la UI y prevención secundaria. La existencia de factores de riesgo vascular clásicos, especialmente hipertensión y diabetes mellitus, en ausencia de semiología cortical, nos orientarán a la presencia de un infarto lacunar, con lipohialinosis como enfermedad causal subyacente con las implicaciones diagnósticas y terapéuticas que conlleva. La historia de cardiopatía isquémica y / o claudicación intermitente nos alertará sobre una enfermedad aterotrombótica y la posibilidad de estenosis carotídea, ateromatosis de arco aórtico, etc. como causa etiopatogénica que tendremos que terminar de confirmar en urgencias, especialmente en pacientes con ataque isquémico transitorio / ictus minor en los que pueda plantearse alta hospitalaria y manejo ambulatorio en consulta rápida de ictus. Lógicamente, la presencia de una fibrilación auricular se valorará en urgencias y se planteará la monitorización prolongada en la UI y / o ambulatoria en perfiles de alto riesgo de fibrilación auricular oculta (por ejemplo, pacientes de más de 60 años, sin estenosis extra / intracraneal e ictus no lacunar, especialmente con anomalías no embolígenas en electrocardiograma). 4126

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Con estas breves preguntas, que pueden completarse con posterioridad, ya podremos realizar una orientación etiopatogénica durante el traslado del paciente al servicio de neurorradiología1,2. 1. Ictus cardioembólico. 2. Ictus aterotrombótico (gran vaso). 3. Enfermedad de pequeño vaso. 4. Posible causa infrecuente: especialmente en paciente joven, sin factores de riesgo vascular, con clínica atípica. 5. Ictus de causa desconocida que nos obligará a profundizar en el diagnóstico etiológico del paciente. Orientación que confirmaremos o completaremos con el apoyo de pruebas diagnósticas complementarias que pasamos a resumir (fig. 1)1,3,4.

Estudios de neuroimagen El estudio de neuroimagen es prioritario y esencial. Una vez que se ha confirmado clínicamente que se trata de un ictus, con una orientación sindrómica (localización topográfica del ictus) y etiopatogénica de forma simultánea, el paciente debe

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ser evaluado mediante técnicas de neurorradiología. La evolución reciente en el tratamiento del ictus isquémico y especialmente la demostración de la eficacia del tratamiento endovascular nos obligan a plantear qué técnica utilizaremos en base a las posibilidades terapéuticas que podamos ofrecer. La hora de inicio, como se ha mencionado, es básica. En función de ella, necesitaremos obtener información respecto a: localización y volumen de la lesión; presencia (o no) y volumen de penumbra isquémica y situación vascular, confirmando o excluyendo la existencia de oclusión vascular de gran vaso. Abordaremos las técnicas de neuroimagen en base a esta información necesaria.

porcentaje de pacientes que puede alcanzar hasta un 25% del total de ictus. La presencia de lesión isquémica visible en secuencias FLAIR nos indica que el tiempo de inicio del ictus es superior a 4,5 horas. La ausencia de lesión isquémica visible en secuencias FLAIR, pero sí en secuencias DWI (mismatch DWI-FLAIR) implica que el tiempo de evolución del ictus es inferior a 4,5 horas y podríamos tratarlo con terapias trombolíticas como en pacientes de inicio conocido en ventana terapéutica (menos de 4-5 horas)7 (fig. 2). Salvo por este aspecto, tanto la TC multimodal como la RM multiparamétrica son alternativas perfectamente válidas para el diagnóstico y tratamiento del ictus en fase aguda y se utilizan según disponibilidad y preferencias del centro que atiende al paciente con un ictus.

Localización y volumen de la lesión La TC, una técnica actualmente disponible en la mayoría de los servicios de urgencias, es el primer paso en el examen neurorradiológico, siempre en el contexto de una TC multimodal que incluya TC basal, TC de perfusión y TC-angiografía. El estudio de TC basal sin contraste es adecuado para diferenciar entre un origen isquémico, hemorrágico o una lesión simuladora de ictus (focalidad secundaria a metástasis, tumores primarios, hematoma subdural, abscesos, etc.) y para valorar la existencia de signos precoces de infarto. Se recomienda utilizar la escala ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score)5 que valora la existencia de signos precoces de infarto, en forma de borramiento, de forma sistemática y en 10 áreas concretas (en la dirección http: / / www.aspectsinstroke.co puede revisarse, ver ejemplos y realizar diversos casos clínicos reales). La puntuación variará entre 0  (infarto completo) y 10  (ausencia de signos precoces), utilizándose actualmente como criterio para la selección de pacientes candidatos a tratamiento endovascular (fig. 2)5.

Evaluación de penumbra isquémica La TC basal sin contraste en el ictus será suficiente en pacientes con una hemorragia cerebral y en aquellos en los que se demuestre un infarto establecido y extenso. En el resto de pacientes con ictus isquémico, independientemente del tiempo de evolución, la TC basal debe seguirse de forma inmediata de la realización de secuencias TC o RM que permitan evaluar la existencia de penumbra isquémica y la situación vascular intracraneal y, a ser posible, extracraneal6,7 (fig. 2). Tanto el estudio de RM multiparamétrica como el de TC multimodal nos permitirán obtener la información que requerimos para el manejo del ictus agudo: volumen de infarto establecido, alteración de la perfusión cerebral, área de penumbra isquémica (diferencia entre déficit de perfusión e infarto establecido) y situación vascular evaluando la presencia o no de oclusión vascular. Existe una información que solo puede aportar el estudio de RM craneal. La secuencia FLAIR en el estudio de RM permite calcular el tiempo de evolución en pacientes con ictus de inicio desconocido (por ejemplo, ictus al despertar), un

Situación vascular El tercer aspecto de evaluación obligada y urgente es conocer la situación vascular intra- y extracraneal a la llegada del paciente a urgencias. El tratamiento que planteemos en el paciente dependerá de ello. Habitualmente se utiliza el estudio angio-TC por su rapidez y fiabilidad; aunque, como comentamos, el estudio angio-RM es igualmente válido. Junto a estas pruebas, el estudio dúplex de troncos supraaórticos y transcraneal sigue siendo una opción válida en caso de no disponer de TC-multimodal / RM multiparamétrica o para evaluar la respuesta de las terapias aplicadas y su monitorización en fase aguda o tras ingreso del paciente en UI.

Otras pruebas diagnósticas en el servicio de urgencias La evaluación diagnóstica del paciente con ictus, a nivel de urgencias, deberá completarse con un estudio básico de analítica, siendo aconsejable disponer de un «perfil ictus», de modo que la extracción analítica realizada a la llegada del paciente a urgencias sea ya la analítica definitiva, aunque algunos parámetros como lipidograma, hemoglobina glicada, etc. no se evalúen de manera urgente. Sí deberán disponerse de manera urgente parámetros básicos como bioquímica con glucemia, electrolitos, función renal y hepática; hemograma con recuento, fórmula leucocitaria y plaquetas y estudio de coagulación. Como se ha comentado, para evitar demoras, el equipo de ictus debe disponer de un dispositivo para calcular el INR en sangre capilar para la evaluación inmediata en pacientes con ictus agudo anticoagulados. En pacientes seleccionados, a nivel de urgencias y tras sospecha clínica, podrá indicarse el estudio de tóxicos, alcoholemia y prueba del embarazo. La gasometría arterial se realizará solo si se sospecha hipoxia y la pulsioximetría capilar no es concluyente. Un electrocardiograma y una radiografía de tórax deben completar la evaluación en urgencias, habitualmente realizados tras una evaluación clínica y un tratamiento agudo. Medicine. 2019;12(70):4124-9

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I) Código ictus

Ictus 4,5 - 24 h Inicio desconocido/despertar

Ictus ≤ 4,5 h

No candidato a rtPA/TM

Candidato a rtPA

Unidad de ictus

TC-C

NINDS ECASS ATLANTIS SITS-MOST

rtPA i.v. Contraindicación para rtPA TC multimodal Oclusión de gran vaso (M1, M2, P1, TICA)

ASPECT ≥ 5 (8-10 si > 80 años)

REVASCAT MR CLEAN SCAPE SWFT-PRIME EXTEND-IA <8h

RM multiparamética

Oclusión de gran vaso (M1/TICA)



No No

DAWN DEFUSE-3

RMN (DWI-FLAIR) Sí

rtPA i.v.

Wake-Up Stroke Trombectomía mecánica

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Propuesta sintética de protocolo de actuación en base al tiempo de evolución desde el inicio del ictus y criterios utilizados de ensayos clínicos aleatorizados con resultados positivos (DAWN, DEFUSE-3, Wake-Up Stroke). Fig. 2.

i.v.: intravenoso; RM: resonancia magnética; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada. TM: trombectomía mecánica. El estudio TC multimodal/RM multiparamétrica permitirá establecer si existe oclusión de gran vaso (angio-TC/angio-RM), volumen de lesión establecida (CBV/DWI) y área de perfusión isquémica (MTT/PWI) que permitirán conocer el área de penumbra isquémica potencialmente salvable. DEFUSE-3: 6-16 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con volumen de infarto establecido < 70 ml y penumbra > 1,8 (cociente volumen de tejido isquémico (perfusión/lesión establecida). DAWN: 6-24 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con NIHSS > 10 y volumen de infarto establecido < 31 ml (si edad < 80 años) o < 21 ml (si edad > 80 años). Si edad < 80 e NIHSS > 20, tratamiento hasta 51 ml.

Tal como recomienda el consenso de la Declaración de Helsinborg (1995, revisado en 2006), todos los pacientes que sufren un ictus deben ingresar en una UI, ingreso que debe ser lo más rápido posible (idealmente en menos de 30-60 minutos desde su llegada a urgencias), entorno en el que se continuará la monitorización intensiva tanto clínica como hemodinámica del paciente, aplicando las pautas habituales en una UI y completando la evaluación diagnóstica que se recoge en las revisiones tanto de ictus isquémico como hemorrágico de esta misma monografía. 4128

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Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía r rr Metaanálisis ✔ ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Importante

Muy importante

✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica

1. r Álvarez-Sabin J, Rovira A, Molina C, Serena J, Moltó JM, por el ✔ Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro- vasculares. Guía para la utilización de métodos y técnicas diagnósticas en

2. ✔

el ictus. En: Diez-Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 25-63. Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System. Stroke. 2007;38(11):2979-84. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-507. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM, for the ASPECTS Study Group. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000;355:1670-74. Thomalla G, Simonsen C, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. on behalf of the WAKE-UP investigators. A randomized trial of mri-guided intravenous thrombolysis in stroke patients with unknown time of symptom onset. N Engl J Med. 2018; 379(7):611-22. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.

3. rr ✔

4. rr ✔ 5. ✔ 6. ✔

7. ✔

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