Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis en Urgencias

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis en Urgencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis en Urgencias J.A. Nuevo Gonzáleza, J.A. Sevillano Fernánde...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis en Urgencias J.A. Nuevo Gonzáleza, J.A. Sevillano Fernándeza, J.A. Andueza Lilloa,b y J.C. Cano Ballesterosa,b Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

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Definición y epidemiología La hemoptisis se define como la expulsión oral de sangre procedente del nivel subglótico de la vía aérea. Así, denominaremos seudohemoptisis a la expulsión de sangre cuyo origen se halla en la orofaringe y en la nasofaringe. Desde el punto de vista clínico, la expulsión oral de sangre debe también distinguirse de aquella proveniente del tubo digestivo o hematemesis. Para estas distinciones, en Urgencias deberemos conducir la anamnesis a determinados aspectos macroscópicos y semiológicos que pueden orientar para identificar el origen del sangrado (tabla 1). También es de vital importancia saber si nos encontramos ante una hemoptisis masiva o amenazante para la vida del paciente o una hemoptisis no masiva. La primera la consideraremos cuando el sangrado cuantificado esté por encima de los 600 ml en 24 horas o bien por encima de los 100 ml/hora. Esta definición puede ser más amplia en el caso de que cantidades menores sean capaces de comprometer la vida del paciente, bien por la mala tolerancia a la pérdida de sangre, bien por el compromiso respiratorio sobre una situación pulmonar previa precaria. La hemoptisis no masiva consiste en cantidades menores a las citadas previamente, siendo leve si el sangrado es menor de 30 ml/24 horas o moderada si oscila entre los 30-150 ml/24 horas. Es un problema relativamente infrecuente, pero por su potencial compromiso vital representa una urgencia médica que requiere de una pronta actuación. Constituye aproximadamente el 15% de las urgencias neumológicas, con una

letalidad superior al 50% en el caso de la hemoptisis masiva sin tratamiento apropiado. Afortunadamente, esta situación se presenta en menos del 2% de los casos.

Etiología La hemoptisis puede ser la manifestación de un buen número de patologías. Las arterias bronquiales representan el origen en el 95% de los casos, siendo las arterias pulmonares el 5% res-

TABLA 2

Causas más frecuentes de hemoptisis Infecciosas EPOC Bronquiectasias Tuberculosis Micobacteriosis no tuberculosas Absceso pulmonar Neumonía necrotizante Micetoma Fibrosis quística Cardiovasculares Insuficiencia cardiaca Estenosis mitral TEP o infarto pulmonar Endocarditis derecha o embolismo séptico Aneurisma aórtico o fístula broncovascular Neoplásicas Cáncer de pulmón Adenoma bronquial

TABLA 1

Aspectos diferenciales entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis

Hematemesis

Enfermedad metastásica (sarcoma osteogénico, coriocarcinoma) Vasculíticas Granulomatosis de Wegener

Exteriorizada con tos

Exteriorizada con vómito

Color rojo, rosado, espumoso

Rojo oscuro, negro, posos de café, no espumosa

Mezclada con saliva

Mezclada con restos de alimento

Hemosiderosis pulmonar idiopática

Disnea

Náuseas y vómitos

Cuerpo extraño

pH alcalino

pH ácido

Contusión pulmonar o trauma torácico

No hay melenas

Melenas

Post-biopsia transtorácica o transbronquial

No anemia

Anemia

“Pulmón de cocaína”

Esputo con sangre en días previos

Sin esputo con sangre en días previos

Hemoptisis facticia

Confirmada con broncoscopia

Confirmada con gastroscopia

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TEP: tromboembolismo pulmonar.

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Lupus eritematoso sistémico Miscelánea

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tante. En nuestro medio, las bronquiectasias, la infección pulmonar por tuberculosis y el carcinoma broncopulmonar son las causas más comunes. Otro gran número de enfermedades causantes de hemoptisis se expone en la tabla 2. Hasta en un 10-30% de los casos, según las series, no conseguiremos identificar el origen. En el caso de la hemoptisis masiva, la hipertensión de las arterias bronquiales adyacentes al árbol bronquial es la razón fundamental del sangrado. Muchas de las patologías etiológicamente implicadas, por su comportamiento crónico, ocasionan gradualmente este aumento de presión que finalmente erosiona la pared bronquial generando la hemorragia. Su mortalidad va ligada más al compromiso respiratorio que a la inestabilidad hemodinámica. De los tumores pulmonares, los de crecimiento endobronquial de localización central y generalmente cavitados son los más relacionados con la hemoptisis.

Pruebas complementarias necesarias en Urgencias Una vez clarificado el sangrado como hemoptisis, son necesarias algunas pruebas urgentes para valorar la causa y magnitud del problema.

Gasometría arterial Es imprescindible para ponderar la insuficiencia respiratoria que presente el paciente. Será más acusada en pacientes con escasa reserva pulmonar por patologías previas.

Hemograma y coagulación Como se ha mencionado previamente, la hipovolemia no es un hecho esperable en la hemoptisis, salvo en circunstancias concretas de hemoptisis masiva. Por tanto, no se debe esperar una caída de la hemoglobina. Sin embargo, la leucocitosis podría indicar la presencia de procesos infecciosos como causa. La cuantificación de plaquetas será importante a la hora de valorar el riesgo y, en ocasiones, el origen de la hemoptisis. De la misma forma, será crucial la determinación del cociente internacional normalizado (INR), el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT).

Radiografía de tórax Permitirá el diagnóstico de la infección pulmonar, la masa pulmonar o la insuficiencia cardiaca, entre otras posibles causas de hemoptisis.

Electrocardiograma En el caso de cor pulmonale, embolia pulmonar o cardiopatías valvulares (estenosis mitral) puede aportar indicios de su diagnóstico.

Análisis de esputo En aquellos pacientes con esputos hemoptoicos, es decir, con contenido mucoso mezclado con sangre, tiene utilidad para el despistaje urgente de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) tuberculosos.

Tomografía computadorizada multidetector La tomografía computadorizada multidetector (TCMD) permite el diagnóstico de lesiones parenquimatosas pulmonares, fundamentalmente en el caso de las bronquiectasias, el aspergiloma y el carcinoma pulmonar. En algunos trabajos retrospectivos, fue diagnóstica en el 61,1% de los casos, pero su limitación fundamental radica en la inestabilidad del paciente con hemoptisis masiva por la contraindicación en el transporte del paciente a las salas de radiodiagnóstico. No obstante, una vez estabilizado y posteriormente a la broncoscopia en este escenario, debe realizarse una TCMD.

Broncoscopia Se considera la prueba con más alta rentabilidad para localizar el punto de sangrado, incluso con el paciente sangrando activamente. Debe complementarse con un sistema de aspirado, y se aconseja la intubación orotraqueal (IOT) en el paciente con hemoptisis amenazante. De todas formas, debe ser programada en las primeras 24 horas del cuadro hemorrágico si no está disponible al inicio.

Arteriografía Fundamentalmente del sistema arterial bronquial, que es el lugar más implicado en la etiología, como se mencionó anteriormente. Permite además la embolización selectiva para yugular el sangrado. Su principal inconveniente es que la canalización de la arteria bronquial puede taponar el flujo de las zonas anteriores de la médula a través de la arteria espinal anterior, ocasionando una paraplejia. Este hecho es infrecuente y se estima un riesgo inferior al 1% en manos expertas.

Tratamiento Consideraremos algunas distinciones atendiendo a la gravedad de la hemoptisis (fig. 1).

Hemoptisis no masiva En el caso de la hemoptisis no masiva, propondremos las siguientes medidas terapéuticas: 1. Canalización de la vía periférica para iniciar la perfusión de fluidos. Medicine. 2011;10(88):5972-5   5973

URGENCIAS (ii) Descartar seudohemoptisis (valoración por ORL/digestivo)

Sospecha de hemoptisis

Masiva

No masiva

Estable

No

Analítica Rx de tórax BAAR esputo Medidas farmacológicas Observación 12 h



UCI IOT BCP ART/EMB TAC CIR

Observación BCP TAC

Pruebas normales/ control de hemoptisis: medidas farmacológicas Seguimiento ambulatorio

Pruebas patológicas/ no control de hemoptisis: medidas farmacológicas TAC/BCP Ingreso

Ingreso

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Fig. 1.

  Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la hemoptisis.

ART/EMB: arteriografía/embolización; BAAR: bacilo ácido-alcohol resistente; BCP: broncoscopia; CIR: cirugía; IOT: intubación orotraqueal; ORL: otorrinolaringólogo; Rx: radiografía; TAC: tomografía computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Oxigenoterapia, si lo precisa, preferiblemente a través de gafas nasales. 3. Antitusígenos como la codeína (30 mg/6-8 horas). 4. Antifibrinolíticos: ácido tranexámico (1 g/6-8 horas), aunque su eficacia es controvertida. 5. Antibióticos, si la causa se ha podido determinar y resulta ser infecciosa. La posibilidad de infección cavitada o las bronquiectasias hacen necesaria la cobertura de gérmenes como la Pseudomona o anaerobios, por lo que los carbapenemes son una buena opción. 6. Corrección de coagulopatía, en caso de presentarse, con plasma fresco, análogos de la vitamina K o factores procoagulantes. 7. Todas estas medidas deben ser complementadas con la monitorización respiratoria y hemodinámica y la cuantificación del sangrado durante el tiempo de observación que ha de ser entre 12-24 horas. Además, se aconseja el reposo en decúbito lateral sobre el lado afectado. Al proceder al alta, las medidas farmacológicas previamente apuntadas deben mantenerse en régimen ambulatorio.

Hemoptisis grave En el caso de la hemoptisis grave o amenazante, la prioridad será el control del sangrado y, por tanto, la estabiliza5974   Medicine. 2011;10(88):5972-5

ción del paciente para minimizar el riesgo de muerte. Por estos motivos, se considera el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para conseguir el aislamiento de la vía aérea y asegurar la oxigenación a través de la IOT y la ventilación mecánica (VM), que permita la exploración broncoscópica como primera aproximación terapéutica. Ésta, no obstante, deberá realizarse en las primeras 24 horas si no fuera posible al inicio. A través de la broncoscopia se procederá a identificar el punto de sangrado e intentar controlar la hemorragia a través de un catéter con balón de Fogarty, sustancias vasoactivas o agentes trombínicos. En el caso de persistir la hemoptisis, debe plantearse la embolización arterial a través de una arteriografía selectiva, con buenos resultados en muchos trabajos. Además puede servir de puente para una cirugía programada que resulte definitiva en el caso de lesiones localizadas y subsidiarias de tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica, por tanto, se reserva para casos no controlados con embolización arterial o si ésta no está disponible. Comparativamente, el tratamiento médico y el quirúrgico presentan una mortalidad equiparable, si bien la cirugía exhibe menores cifras de resangrado a los 6 meses.

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