Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales L. Urpinell Palacio, M. Ciria Recasens y J. Bl...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales L. Urpinell Palacio, M. Ciria Recasens y J. Blanch-Rubió* Unidad de Metabolismo Óseo. Servicio de Reumatología del Parc de Salut-Mar. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Fractura vertebral - Osteoporosis

Concepto. La fractura vertebral es una causa frecuente de dolor agudo raquídeo en pacientes con osteoporosis que repercute sobre su calidad de vida y su supervivencia.

- Tratamiento dolor raquídeo

Diagnóstico. El diagnóstico suele hacerse con la radiología simple convencional de columna.

- Teriparatida

Etiología. Debe valorarse su etiología, distinguiendo las fracturas osteoporóticas de las de otro origen (traumatismo, tumores, enfermedad de Paget, angiomas, osteomalacia). En caso de fracturas osteoporóticas pueden ser primarias o secundarias (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, fármacos, etc.). También hay que evaluar los factores de riesgo de osteoporosis y las fracturas.

- Vertebroplastia

Tratamiento. El tratamiento tiene que orientarse inicialmente al control del dolor; es importante el tratamiento de la etiología de la fractura y, en caso de osteoporosis, plantear un tratamiento preventivo de nuevas fracturas con fármacos activos adecuados al perfil de riesgo del paciente. Debe considerarse la necesidad de ortesis para reducir el dolor y facilitar la movilización precoz. La vertebra/cifoplastia puede ser una opción en aquellos pacientes con dolor no controlable, con mala consolidación e inestabilidad de la fractura.

Keywords:

Abstract

- Vertebral fracture

Diagnostic and treatment protocol for vertebral fractures

- Osteoporosis - Spinal pain treatment - Teriparatide - Vertebroplasty

Concept. Vertebral fractures are a common cause of acute spinal pain in patients with osteoporosis and have a significant impact on their quality of life and survival. Diagnosis. The diagnosis is usually reached with simple conventional spine radiology. Aetiology. The aetiology of vertebral fractures should be assessed, distinguishing the osteoporotic fractures from those of other causes (trauma, tumours, Paget’s disease, angiomas and osteomalacia). Osteoporotic fractures can be either primary or secondary (hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypercortisolism, hypogonadism, vitamin D deficiency, drugs, etc.). The risk factors for osteoporosis and fractures should also be assessed. Treatment. The treatment should initially be directed towards controlling the pain. It is important to treat the aetiology of the fracture and, in case of osteoporosis, establish a treatment to prevent new fractures using active drugs adjusting to the patient’s risk profile. The need for braces to reduce pain and facilitate early mobilisation should be considered. Vertebroplasty/kyphoplasty can be an option for patients with uncontrollable pain, poor consolidation and fracture instability.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2016;12(16):925-9

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV )

Introducción La fractura vertebral (FV) es una entidad clínica frecuente; puede manifestarse como dolor raquídeo que conduce a una disminución de la calidad de vida y a un acortamiento de la esperanza de vida. Se estima su incidencia a la edad de 50-79 años en un 1,1% para mujeres y un 0,6% para hombres1. A pesar de su alta prevalencia, cerca del 70% de los casos permanecen sin diagnosticar. La mayor parte son asintomáticas o solo ligeramente sintomáticas. Sin embargo, su identificación es importante, porque son robustas predictoras de futuras fracturas. La anamnesis y la exploración física cuidadosas son importantes para el diagnóstico. Debe evaluarse la existencia de factores de riesgo clínico de fracturas, osteoporóticas y de otras etiologías. Los estudios de laboratorio permitirán descartar causas tumorales y osteoporosis secundarias. Se incluirá en la analítica hemograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación, perfil bioquímico (creatinina, transaminasas, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, LDH), proteinograma electroforético, hormonas tiroideas, PTH y 25-hidroxivitamina D3, estudio básico de orina y calciuria2. El diagnóstico definitivo de FV se establecerá generalmente por radiología simple. La resonancia magnética (RM), la tomografía computadorizada (TC) y la gammagrafía ósea con 99m tecnecio (GGO-Tc99) pueden ser útiles cuando los estudios básicos no permiten un diagnóstico definitivo.

Diagnóstico diferencial En primer lugar, debemos confirmar la sospecha radiológica de FV. En algunas circunstancias, los problemas técnicos o las condiciones de la paciente pueden dificultar el diagnóstico (por ejemplo, proyecciones oblicuas por mala postura del paciente). Puede plantearse el diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes entidades (tabla 1): enfermedad de Scheuermann, cambios degenerativos del envejecimiento, espondilodiscitis, hueso límbico o vértebra en arco de Cupido. En segundo lugar, nos preguntaremos cuál es la causa de la fractura. 1. Fracturas traumáticas. Neoplasia. En varones de menos de 60 años o mujer premenopáusica, o cuando se afecten vértebras por encima de D6 y/o hay una sola vértebra fracturada, se observen lisis de los pedículos o del cuerpo vertebral, zonas de osteocondensación o haya signos de alarma clínicos o analíticas sospechosas (pérdida de peso, malestar general, déficit neurológico, etc.). 2. Enfermedad de Paget cuya radiología muestra aumento de tamaño del cuerpo vertebral e imágenes de esclerosis. 3. Angiomas vertebrales. Son muy frecuentes; generalmente no tiene relevancia clínica. Sin embargo, pueden tener un comportamiento agresivo y reducir la resistencia ósea vertebral. Es característica la imagen de estriación vertical del cuerpo vertebral y se confirma por TC o RM. 4. Osteomalacia. Suele ser indistinguible por radiología de la osteoporosis. También puede presentarse con biconcavidad generalizada de las vértebras y líneas de seudofractura en los huesos largos. Los datos bioquímicos que nos harán 926

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TABLA 1

Diagnóstico diferencial de entidades cuyo aspecto radiológico puede simular una fractura vertebral Enfermedad de Scheuermann

Vértebras con platillos irregulares y ligera pérdida de altura

Cambios degenerativos del envejecimiento

Disminución de la altura anterior y algunos acuñamientos, siempre muy discretos, que afectan a varias vértebras consecutivas, con el perfil de los platillos rectilíneo

Espondilodiscitis

Pérdida de altura de los cuerpos vertebrales adyacentes, con un pinzamiento del espacio intervertebral por afectación del disco

Hueso límbico

Anomalía del desarrollo; el ángulo anterosuperior de la vértebra aparece separado del cuerpo

Vértebra en arco de Deformidad en arco de los platillos, puede confundirse con un Cupido pequeño hundimiento central en la radiografía lateral

sospecharla son la hipocalcemia y la hipofosfatemia, entre otros. Una vez identificada la fractura como osteoporótica, se deberá clasificar en osteoporosis primaria o secundaria a otro proceso subyacente (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, fármacos, etc.).

Métodos diagnósticos La radiografía convencional es el método de elección para la identificación de FV. Se recomienda la proyección lateral dorsal centrada en D7 y lumbar centrada en L2. El análisis morfométrico permite cuantificar la deformidad vertebral considerando las alturas anterior, media y posterior de cada vértebra. El método morfométrico más empleado es el de Genant (fig. 1). Se requiere más de un 20% de disminución en la altura vertebral (anterior, media, posterior), estimada visualmente, para diagnosticar una FV3. La RM y la TC son útiles cuando hay sospecha de malignidad, infección o compresión neurológica espinal. La existencia de edema óseo en la RM indica que la fractura es reciente. La hipercaptación en la GGO-Tc99 es inespecífica, pero puede ayudar a descubrir otras lesiones en caso de metástasis óseas. Algunos aparatos densitométricos permiten analizar la morfometría vertebral y así detectar la FV4. En el algoritmo (fig. 2) se recogen los métodos diagnósticos.

Tratamiento de las fracturas vertebrales sintomáticas agudas La FV aguda puede ir acompañada de intenso dolor vertebral incapacitante, que puede persistir durante varios meses, y contractura muscular. Las medidas generales incluyen descanso en la cama durante un corto plazo (iniciando sedestación y deambulación progresivas tan pronto como el dolor lo permita) y alivio del dolor según escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud, en escalada rápida. Utilizaremos en primer lugar analgésicos no opioides como los antiinflamatorios no esteroideos (tratamiento de elección) y paracetamol. Si hay fracaso optaremos por los opiáceos menores, como tramadol, dejando

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES Normal (Grado 0)

Fractura dudosa con límite de reducción del 20% en las alturas anterior, media o posterior en relación con la misma vértebra o la adyacente (Grado 0.5)

Fractura ligera con reducción de 20-25% en las alturas anterior, media y posterior en relación con la misma vértebra o la adyacente (Grado 1)

Fractura moderada con una reducción del 25-40% en las alturas anterior, medio y posterior en relación con la misma vértebra o la adyacente (Grado 2)

Fractura severa con una reducción del 40% en las alturas anterior, medio y posterior en relación con la misma vértebra o la adyacente (Grado 3)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Clasificación de las fracturas vertebrales por el método semicuantitativo de Genant.

como última opción los opiáceos mayores (tapentadol, oxicodona, hidromorfona, buprenorfina, fentanilo, morfina, etc.). El tratamiento con teriparatida puede reducir el dolor de espalda5,6. No hay evidencia de que otros agentes antiosteoporóticos reduzcan el dolor agudo o crónico de la FV. Un programa de ejercicios de fortalecimiento suave y de estiramiento para disminuir el espasmo muscular puede reducir el dolor y mejorar la movilidad. También es útil el uso de otras técnicas de terapia física: ultrasonidos, hidroterapia, hielo, calor. En la fase aguda, el corsé ortopédico raquídeo puede ayudar a inmovilizar y reducir las cargas en las vértebras fracturadas, mejorar la alineación de la columna y así facilitar la reparación y la disminución del dolor. A largo plazo, el mejor apoyo es el fortalecimiento de la musculatura paravertebral. No es aconsejable el reposo en cama y el uso de ciertos analgésicos durante periodos largos de tiempo, principalmente en los ancianos. Se asocian a una pérdida de funcionalidad, sobreinfección respiratoria, íleo paralítico, trastornos del equilibrio y mayor riesgo de caídas. Cuando el dolor no puede ser controlado, pueden servir de ayuda las técnicas mínimamente invasivas como vertebroplastia, cifoplastia e infiltraciones facetarias. La vertebroplastia y la cifoplastia siguen siendo controvertidas, pero se consideran en pacientes con FV y dolor persis-

tente a pesar del tratamiento médico. Reducen el dolor a corto plazo, pero el procedimiento tiene algunas complicaciones (fuga de cemento, tromboembolismo pulmonar, hematoma muscular) y pueden aumentar el riesgo de FV adyacente precoz, sobre todo si se asocian comorbilidades como edad avanzada y uso de glucocorticoides7. Están contraindicadas cuando hay fractura con afectación de la pared posterior, colapso severo del cuerpo vertebral, trastornos de la coagulación y alergia a componentes utilizados en la técnica. Precisa realizar antes una RM para verificar que la pared posterior vertebral está intacta. La vertebroblastia tiene una menor duración y coste, pero la cifoplastia permite una mejor restauración de la altura vertebral y una reducción del ángulo de cifosis.

Vertebroplastia Consiste en la inyección de un cemento radioopaco (resina de polimetilmetacrilato –PMMA– combinado con contraste radiológico) guiada por rayos X en el interior del cuerpo vertebral fracturado, vía transpedicular. Después de 10 minutos, el PMMA se polimeriza y se endurece, proceso que se acompaña de una reacción exotérmica (que alcanza 75°C) en el centro de la vértebra. El efecto analgésico de la vertebroplastia se atribuye a varios factores, incluyendo la reacción térmiMedicine. 2016;12(16):925-9

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV )

Sospecha de fractura vertebral

Radiografía lateral columna dorsal y lumbar

Confirmación fractura vertebral

No



Dudoso

Buscar otras causas del dolor vertebral

Valoración clínica Laboratorio, estudios de imagen, biopsia

RM, TC, GGO-99Tc

Hemograma, PCR, VSG, perfil bioquímico, proteinograma, hormonas tiroideas, PTH y 25-OH-D3, estudio básico de orina y calciuria

Confirmación origen osteoporosis primaria



No

Tratamiento fractura vertebral prevención nuevas fracturas

Tratamiento específico de la enfermedad subyacente

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las fracturas vertebrales.

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computadorizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.

ca, así como la consolidación y la estabilización de la fractura. La técnica requiere que la resina se inyecte a presión alta, debido a su baja viscosidad. Esto va acompañado de un alto riesgo de fuga de cemento.

De forma paralela se valorará la conveniencia de tratar la osteoporosis con un agente anabólico o antirresortivo para la prevención de nuevas fracturas osteoporóticas vertebrales y no vertebrales.

Cifoplastia

Conflicto de intereses

Fue desarrollada para mejorar la vertebroplastia. Se inserta por vía transpedicular un balón que se infla en el interior de la vértebra a alta presión, consiguiendo restaurar la pérdida de altura en el plano sagital. Después se retira el globo y el cemento se inyecta a una presión más baja en el vacío. De este modo disminuye el riesgo de fuga de cemento y se restaura (parcial) la altura vertebral media y anterior8. Otra opción es la terapia de inyección facetaria de la columna vertebral con anestésicos. Es eficaz para reducir el dolor de la FV y puede disminuir la necesidad de la vertebroplastia en estos pacientes9. Por último, el tratamiento quirúrgico solo es necesario en los escasos pacientes con FV por compresión en los que se desarrolla un déficit neurológico progresivo o dolor intratable por la deformidad de la fractura.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES 4. r Kendler Dl, Bauer DC, Davison KS, Dian L, Hanley DA, Harris ✔ ST, et al. Vertebral fractures: clinical importance and management.

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8. rr ✔ 9.

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