Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión

Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión B. Millán Bustamante, J. Hernández Cristóbal, R.C...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión B. Millán Bustamante, J. Hernández Cristóbal, R.C. Vaduva, M. Alavena Brou, P. García Gálvez y A. Yusta Izquierdo Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... La úlcera por presión (UPP) es una lesión producida por la limitación del flujo sanguíneo en zonas que están sometidas a presión prolongada. Este aplastamiento tisular se produce, sobre todo, en prominencias óseas, zonas de compresión de sondas, tubos, férulas, pliegues cutáneos en personas obesas, etc. Si esta lesión no se corrige se produce una necrosis de la zona afectada.

Son un problema bastante importante, sobre todo en pacientes mayores o en aquellos con larga estancia hospitalaria que comprometen la calidad de vida del paciente, incrementan la morbilidad y muchas veces su estancia en el hospital. Es importante por esto que se identifiquen los factores de riesgo y unificar los criterios para su prevención y tratamiento.

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Factores de riesgo Es fundamental reconocer los factores de riesgo para establecer las medidas preventivas necesarias en cada caso en particular. Hay escalas que valoran el riesgo personal de padecer UPP, siendo la más usada la escala de Norton. En esta escala (tabla 1) se tienen en cuenta cinco situaciones fundamentales del paciente que son: condición física y mental, grado de actividad, movilidad e incontinencia. Una puntuación inferior a 14 implica mayor riesgo de desarrollar UPP. La escala de Norton comparada con otras escalas (como la de Braden) identifica más pacientes de alto riesgo con una sensibilidad de 70 a 90% y una especificidad de 60 a 80%. Clasificación del riesgo: de 5 a 9, riesgo muy alto; de 10 a 12, riesgo alto; de 13 a 14, riesgo medio; mayor de 14, riesgo mínimo o sin riesgo. Se debe realizar de forma diaria la valoración del estado general del paciente; teniendo en cuenta si el paciente ha tenido una intervención quirúrgica prolongada, aparición de isquemia, períodos de hipotensión, pérdida de sensibilidad y /o de movilidad de cualquier origen.

Hay que tener en cuenta para ello los siguientes puntos:

Entorno de cuidados Identificar al cuidador principal y valorar si tiene la capacidad para manejar la situación llevando a cabo los tratamientos prescritos, que realice la tarea sin riesgos y que los métodos que utiliza son los correctos. Hay que identificar además el apoyo social del paciente.

Zonas de presión Este es el factor más importante a la hora de la prevención del desarrollo de úlceras.

TABLA 1

Escala de Norton: escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión Estado físico general

Estado mental

Bueno

Alerta

4 puntos

4 puntos

Prevención

Mediano

Una vez identificados los factores de riesgo, las medidas deben ir encaminadas a que no se desarrollen las úlceras o, en todo caso, una vez desarrolladas intentar que estas no progresen y evitar la aparición de nuevas lesiones que complicarían más la situación del paciente (fig. 1).

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Ambulante

Total

Ninguna

4 puntos

4 puntos

4 puntos

Apático

Disminuida

Ocasional

3 puntos

3 puntos

3 puntos

Camina con ayuda

Regular

Confuso

Muy limitada

Sentado

Urinaria o fecal

2 puntos

2 puntos

2 puntos

2 puntos

2 puntos

Muy mal

Estuporoso

Inmóvil

Encamado

Urinaria y fecal

1 punto

Comatoso

2 puntos

2 puntos

2 puntos

3 puntos

3 puntos

2 puntos Medicine. 2011;10(77):5259-63   5259

Enfermedades del sistema NERVIOSO

Valoración general del paciente

¿Presenta lesión?



No

Algoritmo terapéutico

Riesgo según la escala de Norton

Puntuación > 14 Riesgo bajo

Puntuación < 14 Riesgo medio/alto

Valoración continua del paciente

Medidas preventivas

Cambios posturales Control de la nutrición Rehabilitación Cuidados de la piel Entorno de cuidados Manejo de incontinencias Patologías de base PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo de prevención de las úlceras por presión.

Fig.1.

Cambios posturales Para ello se debe mover al paciente de forma continua típicamente cada dos horas, aunque esta es una pauta basada en opiniones de expertos y no en estudios aleatorizados. Se recomienda realizar con mayor frecuencia los cambios posturales del paciente, ya que se ha demostrado en algunos estudios la aparición de eritema cutáneo en menos de dos horas incluso en adultos sanos. 5260   Medicine. 2011;10(77):5259-63

En los pacientes encamados se recomienda poner la cama con un ángulo de 30º para que cuando estén de lado el peso corporal no recaiga por completo en el trocánter mayor u otras prominencias. Las almohadas deben colocarse entre las rodillas y los tobillos si el paciente no tiene movilidad sobre estas áreas. Las caderas requieren especial atención, por lo que las almohadas deben ir por debajo de las mismas para elevarlas. También han de colocarse debajo de la cabeza.

Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión

Los pacientes que permanecen sentados requieren mayor cuidado protegiendo las tuberosidades isquiáticas por medio de elementos que disminuyan el contacto prolongado con la silla. En ellos el cambio de posición debe ser realizado cada hora. Los pacientes que se encuentran conscientes y con fuerza en las extremidades deben ser instruidos en la movilización continua como medida preventiva y levantarlos en cuanto sea posible.

Superficies de soporte Como colchones antiescaras. Se trata sólo de material complementario que no sustituye la movilización.

Minimizar la inmovilidad Los pacientes se pueden beneficiar de fisioterapia y rehabilitación, así como de relajantes musculares en caso de espasticidad (por afectación espinal).

Rehabilitación y fisioterapia Manejo de la incontinencia Tanto los restos fecales como los urinarios en contacto constante con la piel resultan perjudiciales, sobre todo en estos pacientes, de modo que los pañales y las sondas, junto con una limpieza adecuada ayudarán a disminuir el riesgo.

Nutrición Dieta equilibrada según edad y sexo, así como una adecuada hidratación.

Tratamiento El tratamiento incluye el control del dolor, cuidar la adecuada nutrición del paciente, ya que los pacientes con UPP se encuentran en un estado de catabolismo constante, de modo que optimizar su estado proteico y calórico es importante, sobre todo en los pacientes con estadios 3 y 4. Se deben mantener las medidas preventivas, focalizándose sobre todo en minimizar la presión ejercida sobre los tejidos (fig. 2). El manejo terapéutico se realiza dependiendo del estadio clínico según la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión): Grado 1: eritema cutáneo que no palidece, con la piel íntegra. Grado 2: pérdida parcial que afecta a la dermis y la epidermis, con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Grado 3: pérdida total del grosor de la piel, afectando al tejido celular subcutáneo sin afectar la fascia subya­ cente. Grado 4: la lesión se extiende a los tejidos por debajo de la fascia (músculo, hueso o estructuras de sostén).

Tratamiento según el estadio clínico En el grado 1 se utilizan medidas preventivas, como el cambio de posiciones cada dos horas (esta medida está basada en opiniones de expertos y no en estudios controlados) y la utilización de apósitos coloides. En el grado 2 se utilizan apósitos húmedos-secos en la úlcera, con frecuencia se utilizan desbridamientos de tejido desvitalizado en el manejo de este grado. En los grados 3 y 4 se deben tratar las infecciones, desbridamiento del tejido necrótico que junto con la aplicación de los apósitos adecuados y las medidas posturales acelerarán el proceso de curación. En ocasiones es necesaria la cirugía para las UPP de espesor completo.

Cuidados de la piel La piel debe ser inspeccionada de forma diaria. Hay que mantener la piel seca, bien hidratada y limpia. La limpieza se debe hacer con productos que minimicen la irritación (jabón neutro). Se debe evitar el agua caliente, así como los masajes sobre prominencias óseas. La limpieza se debe realizar de forma frecuente y regular para evitar la exposición a productos de degradación del sudor o deposiciones, por ejemplo. El uso de lociones con ácidos grasos sobre la zona del sacro ha demostrado proteger contra la fricción de esa zona tan delicada y disminuir la hiperproliferación celular. La ropa de cama debe estar limpia, sin objetos ni restos de alimentos.

Enfermedades de base Se deben tener en cuenta las enfermedades de base, así como la situación deficitaria de cuidados o la ausencia de familiares, casos en los que se solicitará la valoración social.

Situaciones a tener en cuenta Úlceras infectadas Se caracterizan por eritema local, exudado purulento y presencia de malos olores, aunque no se acompañen de signos sistémicos como fiebre y leucocitosis. El tratamiento incluye desbridamiento, uso de antibióticos tópicos o sistémicos, así como la evaluación de signos de osteomielitis. No se deben usar sustancias antisépticas como povidona iodada o gluconato de clorhexidina, puesto que son citotóxicos para los fibroblastos y pueden demorar la curación. El uso de apósitos con plata se utiliza sobre todo para las úlceras infectadas, aunque su eficacia permanece todavía por determinar. Úlceras con abundante exudado Deben ser tratadas con apósitos que absorban el exceso del mismo y mantengan el ambiente adecuado para la curación, estos incluyen los apósitos de alginato cálcico, geles de poliuretano (foam) e hidrofibras. Medicine. 2011;10(77):5259-63   5261

Enfermedades del sistema NERVIOSO

Grado I

Cambios posturales Medidas preventivas generales Apósitos coloides

Grado II

Apósitos húmedos secos Desbridamiento de tejido desvitalizado

Grado III-IV

Desbridamiento de tejido necrótico Cirugía a valorar según plan terapéutico con cada paciente

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  Algoritmo de protocolo terapéutico. En cada caso se valorará si la úlcera por presión se encuentra infectada para realizar un tratamiento antibiótico tópico o sistémico (si existe afección sistémica), si es una úlcera con exceso de exudado o seca y las comorbilidades del paciente. Fig. 2.

Úlceras secas Se colocan apósitos para mantener un ambiente húmedo y que a la vez mantengan la piel sana circundante seca mediante gasas con solución salina, hidrocoloides o geles. Desbridamiento El tejido necrótico y el material de fibrina dentro de las úlceras se asocia con un gran retardo en la curación de la herida y promueve el crecimiento bacteriano; lo que hace necesario el desbridamiento ya sea cortante (con bisturí), autolítico (apósitos con material enzimático que digiere material necrótico; evitados en lesiones con presencia de infección, porque producen exceso de exudado), enzimático (apósitos con colagenasa, fibrinolisina y desoxiribonucleasa) o mediante biocirugía (a través de larvas de la mosca Lucilia sericata que producen enzimas que destruyen el tejido desvitalizado sin dañar el tejido sano, se recomienda su uso cuando está contraindicado el desbridamiento quirúrgico). La aparición del tejido de granulación indica el momento de parar el desbridamiento. En dos estudios realizados se observó que un 50 y un 30% de pacientes con UPP se habían curado a los 6 meses de tratamiento con medidas conservadoras para los grados 3 y 4, respectivamente.

Tratamiento quirúrgico La elección del tratamiento quirúrgico depende de las preferencias del paciente, de los objetivos terapéuticos, del riesgo de recurrencia y de la mejora de la calidad de vida que se pueda realizar en el paciente. Si hay contaminación fecal se plantea la posibilidad de realizar una colostomía con beneficios discutibles. 5262   Medicine. 2011;10(77):5259-63

Terapias adyuvantes Como terapias novedosas tenemos el uso de oxígeno hiperbárico (evidencia incierta), terapia con presión negativa (disminuye el edema e incrementa la formación de tejido de granulación), ultrasonido, estimulación eléctrica (con resultados controvertidos, asegurándose en algunos estudios la migración y proliferación de fibroblastos).

Pronóstico Los pacientes con UPP o aquellos que desarrollan una nueva úlcera tienen de dos a tres veces más probabilidades de morir que los pacientes que no la tienen. De todas maneras, los pacientes con UPP suelen tener otras comorbilidades, siendo estas úlceras un predictor bajo de mortalidad frente a estas comorbilidades.

Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Bauer JP. Pressure sores. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1. Knox DM, AndersonTM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care. 1994;7:48. Lyder CH, AyelloEA. Pressure ulcers: a patient safety issue. Disponible en: www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/docs/LyderC_PUPSI.pdf –2008-03-11 Mooney EK, LippittC, Friedman J. Silver dressings. Plast Reconstr Surg. 2006;117:666.

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