Protocolo de tratamiento de la cardiopatía isquémica en el paciente con patología vascular

Protocolo de tratamiento de la cardiopatía isquémica en el paciente con patología vascular

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de tratamiento de la cardiopatía isquémica en el paciente con patología vascular M. Flores Hernán*, F. S...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento de la cardiopatía isquémica en el paciente con patología vascular M. Flores Hernán*, F. Sabatel Pérez, C. Martín Sierra, E. García Camacho y C. Robles Gamboa Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Aterosclerosis - Cardiopatía isquémica - Claudicación intermitente - Accidente cerebrovascular

Introducción. La aterosclerosis es un proceso fisiopatológico progresivo que puede afectar simultáneamente a múltiples territorios vasculares. Consecuentemente, la coexistencia de los tres grandes síndromes aterotrombóticos (enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular) es frecuente. La identificación de pacientes con enfermedad vascular agresiva debe ayudar a optimizar el manejo clínico. Equivalentes de riesgo coronario. Tanto la enfermedad arterial de las extremidades inferiores como la estenosis significativa de la arteria carótida interna extracraneal deben considerarse equivalentes de riesgo coronario, lo que implica la toma de medidas preventivas intensivas para mantener un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular.

Keywords:

Abstract

- Atherosclerosis

Protocol for the treatment of ischaemic heart disease in a patient with vascular disease

- Ischaemic heart disease - Intermittent claudication - Cerebrovascular accident

Introduction. Atherosclerosis is a progressive pathophysiological process that can affect many vascular territories simultaneously. Consequently, the three major atherothrombotic syndromes (coronary heart disease, peripheral artery disease and cerebrovascular accident) commonly co-exist. Identification of patients with aggressive vascular disease should help towards achieving optimal clinical management. Coronary risk equivalents. Both lower limb arterial disease and significant internal extracranial carotid artery stenosis must be considered coronary risk equivalents. This implies the implementation of intensive preventive measures to control cardiovascular risk factors appropriately.

Introducción La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados. Los eventos relacionados con la aterosclerosis, tanto cardiovasculares como cerebrovasculares, son responsables de casi el 50% de las muertes en estos países. La aterosclerosis se desarrolla de forma progresiva, frecuentemente de manera silente durante muchos años, afectando a múltiples territorios vasculares.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Dada la común etiología, la presencia de una de ellas aumenta la probabilidad de tener estenosis arteriales en otros territorios. Además, la afectación de más de un sistema arterial se asocia con un mayor riesgo de síntomas y complicaciones. A tres años de seguimiento, las tasas de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte vascular o rehospitalización son del 25,5% para los pacientes con enfermedad sintomática en un sistema vascular y del 40,5% para aquellos con vasculopatía múltiple1. Debido a esta coexistencia de enfermedad aterotrombótica a distintos niveles en un porcentaje no despreciable, en este documento abordaremos el manejo de la cardiopatía isquémica en aquellos pacientes afectos por alguno de los otros

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR

dos grandes síndromes: enfermedad arterial periférica (EAP) y enfermedad cerebrovascular.

TABLA 1

Cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica

> 1,4

Calcificación

0,9-1,4

Normal

0,9-0,7

EAP leve: claudicación no incapacitante

Significación del índice tobillo/brazo ITB

La causa más frecuente de EAP es la aterosclerosis. Dentro de ella, la afectación de las extremidades inferiores es la más prevalente y la más estrechamente relacionada con los otros dos síndromes aterotrombóticos, por lo que en este protocolo nos centraremos fundamentalmente en ella.

Prevalencia La EAP de extremidades inferiores afecta a un 15-20% de las personas mayores de 70 años, aunque probablemente se encuentre infraestimada, si tenemos en cuenta que muchos pacientes están asintomáticos. Además, esta incidencia aumenta con la edad. Los pacientes con EAP tienen una mortalidad cardiovascular hasta 5 veces mayor. De hecho, la mortalidad en pacientes con EAP de las extremidades inferiores es fundamentalmente secundaria a la afectación de otros territorios arteriales, sobre todo de las coronarias (40-60%), seguida de la afectación cerebrovascular (10%). Por otro lado, en pacientes con cardiopatía isquémica, la presencia de EAP aumenta en un 25% el riesgo de muerte. Además, este riesgo aumenta con la gravedad de la EAP.

Factores de riesgo Los tres grandes síndromes comparten factores de riesgo comunes como edad avanzada, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. Aunque los estudios sugieren que dichos factores tienen un impacto diferente en los distintos sistemas arteriales, siendo la dislipidemia particularmente importante en enfermedad coronaria (EC), la hipertensión en el ictus isquémico y el tabaco y la diabetes en la claudicación intermitente.

Diagnóstico de enfermedad arterial periférica Debido a la elevada prevalencia de la EAP, que con frecuencia es asintomática, y sus graves repercusiones pronósticas, se recomienda realizar un cribado en los pacientes con alto riesgo:2 1. Síntomas compatibles con claudicación al esfuerzo o dolor isquémico en reposo. 2. Pulsos anormales en las extremidades inferiores. 3. Edad mayor de 70 años. 4. Edad 50-69 años con historia de tabaquismo o diabetes mellitus. 5. Edad 40-49 años con diabetes mellitus y al menos otro factor de riesgo de arteriosclerosis. 6. Enfermedad aterosclerótica en otros territorios. 7. Pacientes con un score de Framingham entre el 10 y el 20%

Significación clínica

0,7-0,5

EAP moderada: claudicación incapacitante

< 0,5

EAP grave: dolor en reposo

EAP: enfermedad arterial periférica; ITB: índice tobillo/brazo. Adaptada de Escobar Oliva B, et al.

En la actualidad, se considera que el índice tobillo-brazo (ITB) es el método no invasivo que presenta mayor rendimiento diagnóstico, ya que se trata de una prueba incruenta, fácil de realizar y con una elevada sensibilidad (superior al 90%). Un ITB menor de 0,9 expresa afectación aterosclerótica, pero es, además, predictor de EC, carotídea, así como de eventos cardiovasculares y mortalidad. Asimismo, un ITB mayor de 1,4 indica calcificación arterial y se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad (tabla 1). Otros métodos diagnósticos son: la ecocardiografía Doppler, que permite localizar y cuantificar las lesionas vasculares, con una sensibilidad y especificidad del 85-90% y más de 95%, respectivamente; la prueba de esfuerzo, la cual permite obtener información funcional, ayuda a diferenciar claudicación vascular de la neurógena, así como a valorar la eficacia del tratamiento (las guías norteamericanas la establecen como indicación clase I); y las técnicas de imagen (angiotomografía computadorizada y angiorresonancia magnética), siendo de elección en la actualidad, sustituyendo a la angiografía, dado su carácter invasivo.

Enfermedad arterial periférica como marcador de alto riesgo cardiovascular La EAP asintomática, diagnosticada por un ITB menor de 0,9, modifica la estratificación del riesgo cardiovascular. El riesgo atribuible a un ITB patológico es independiente de la edad, el sexo y de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sin diferencias si la arteriopatía es o no sintomática. Además, las variaciones en el ITB se han correlacionado con la gravedad y la extensión de la EC, así como con el índice íntima-media carotídeo. En estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor. La población que más se beneficiaría del cribado sería aquella con un riesgo cardiovascular intermedio (del 10-20% según Framingham, o del 3-4% según SCORE), dado que un resultado patológico colocaría al paciente en una situación de alto riesgo3. De hecho, el NCEP (National Cholesterol Education Program) se refiere específicamente a la EAP como equivalente de riesgo4. Por tanto, un ITB menor de 0,9 es, además de diagnóstico de EAP asintomática, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, debiendo en tal caso intensificar el control de los FRCV. Medicine. 2017; 12(37):2256-61

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

Enfermedad arterial periférica en pacientes con enfermedad coronaria La coexistencia de EAP de extremidades inferiores y cardiopatía isquémica supone un peor pronóstico del paciente. Por otro lado, el diagnóstico de arteriopatía periférica en pacientes con cardiopatía isquémica puede estar infraestimado, sobre todo si existe angina limitante o insuficiencia cardíaca. Por todo ello, una medida sistemática del ITB en pacientes con cardiopatía isquémica puede ser una buena medida para identificar a aquellos pacientes afectos y establecer mejor el pronóstico. Varios estudios han encontrado una prevalencia superior al 20% de EAP en pacientes con EC, mediante la determinación del ITB (siendo mayor en los pacientes diabéticos). Por ello, las guías europeas establecen como una indicación clase IIa la realización del ITB a los pacientes con cardiopatía isquémica. En el registro GRACE y en el estudio MONICA, la presencia de EAP en pacientes con SCA se asoció a una mayor mortalidad. Lo mismo ocurre en aquellos con angina crónica estable y en pacientes sometidos a revascularización coronaria, tanto quirúrgica como percutánea. A pesar de las numerosas evidencias del peor pronóstico cuando coexisten ambas entidades, no está bien establecido si el manejo clínico debe ser diferente, dado que no existen estudios específicos en esta línea. Las guías europeas solo realizan dos recomendaciones en este contexto: 1. Un estricto control de los FRCV. 2. Dado que hay evidencia de que clopidogrel es más beneficioso que el ácido acetilsalicílico en pacientes con EAP, puede plantearse su uso en pacientes con dicha condición y cardiopatía isquémica estable (indicación clase IIa).

Conclusiones Los estudios publicados destacan la fuerte relación entre los distintos territorios vasculares, de tal manera que la afección aterosclerótica de uno de ellos multiplica el riesgo de que se afecten otros, lo que empeora de manera significativa en el pronóstico cardiovascular de estos pacientes. Ante tales evidencias, se debería recomendar la determinación sistemática del ITB en todos los pacientes con EC, con el objetivo de identificar un subgrupo con alto riesgo en el que probablemente estaría indicada la adopción de medidas terapéuticas más agresivas5. No se ha definido, por el contrario, que se deba realizar el estudio sistemático de EC en aquellos pacientes con claudicación intermitente, aunque esta patología debe considerarse un equivalente de riesgo coronario, debiéndose optimizar las medidas preventivas para reducir el riesgo de eventos futuros.

Cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular De forma similar a lo que ocurre con la EAP, la investigación de la aterosclerosis coronaria en aquellos pacientes con ictus isquémico es también importante debido a la comorbilidad 2258

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relativamente común, y a sus posibles efectos aditivos en cuanto al pronóstico. A pesar de que la estenosis carotídea se desarrolla más tarde en la vida en comparación con la EC, su fisiopatología sugiere un determinante común, la aterosclerosis, con factores de riesgo que coinciden (aunque, como hemos comentado en el anterior apartado, con diferente papel en cada región)1. En este protocolo abordaremos la evidencia disponible acerca de su grado de asociación y la concordancia entre los dos sistemas arteriales.

Prevalencia Según la Organización Mundial de la Salud (2004), las enfermedades cerebrovasculares afectan aproximadamente a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado de manera permanente. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden ser isquémicos (más frecuente) o hemorrágicos. La mayoría de los ictus isquémicos son de origen aterotrombótico. Otros tipos son el cardioembólico, el lacunar (por enfermedad de pequeño vaso) o aquellos por causas poco frecuentes o de origen desconocido. En este protocolo nos centraremos en el ictus aterotrombótico, ya que es el directamente relacionado con la EC. En concreto, hablaremos sobre todo de la estenosis de la arteria carótida, aunque también dedicaremos un punto a la aterosclerosis intracraneal. Varios estudios han mostrado que pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) tiene una alta prevalencia de EC. La incidencia anual de infarto de miocardio después de un ACV isquémico o AIT fue de alrededor del 2,2%, y hasta el 9,2% de estos pacientes tuvo un evento coronario en los siguientes 5 años6. En concreto, la prevalencia de estenosis severa de la arteria carótida aumenta en aquellos pacientes con EC y es un predictor conocido de un peor resultado cardiovascular. Además, esta prevalencia es mayor a medida que aumenta la gravedad de la aterosclerosis coronaria. Los estudios observacionales y los ensayos clínicos muestran que durante los dos años siguientes a un ACV, el siguiente evento más común es un nuevo ataque. Sin embargo, a largo plazo, el riesgo de EC es igual o mayor que el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.

Relación entre enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica La relevancia clínica de la evaluación de EC en pacientes con ACV es importante, ya que existen datos que sugieren que la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los pacientes que sobreviven a un ACV isquémico, y los pacientes con estenosis carotídea asintomática corren mayor riesgo de infarto de miocardio que de ACV. Sin embargo, la investigación de EC asintomática en pacientes que han sufrido un ACV sigue siendo discutible, ya que muchos pacientes no sufrirán un evento cardíaco, lo que sugiere la necesidad de identificar a aquellos de alto riesgo, los cuales se beneficiarían del cribado.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR

La mayor parte de las investigaciones se han centrado en la asociación existente entre la aterosclerosis de la arteria carótida interna (ACI) extracraneal y la aterosclerosis coronaria, donde se ha encontrado una clara asociación. Entre el 25-60% de los pacientes con enfermedad carotídea extracraneal y sin antecedentes de coronariopatía muestran resultados anormales en pruebas cardíacas. Además, el riesgo de cardiopatía isquémica es 11 veces mayor en los pacientes con aterosclerosis de la ACI extracraneal que en la población general7. En el European Carotid Surgery Trial, los pacientes con enfermedad carotídea bilateral tenían más probabilidades de haber tenido un infarto agudo de miocardio previo y de sufrir un evento fatal. De hecho, la presencia de enfermedad carotídea bilateral demostró ser un mejor predictor de cardiopatía isquémica que la extensión o gravedad de la enfermedad en cualquiera de las bifurcaciones. Sin embargo, si la EC o un riesgo elevado de la misma es significativamente más común en pacientes con ictus isquémico causado por aterosclerosis frente a otras etiologías, siguen siendo cuestiones controvertidas. Además, tanto el uso de scores de estratificación de riesgo como el diagnóstico de las causas específicas del ictus se enfrentan a desafíos. Ya que, por un lado, el score se creó para evaluar a la población general y no a pacientes con ECV. Además, en la cohorte de Framingham se vio que el número de factores de riesgo fue menor en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o ACV que en pacientes sin ECV. Y, por otro lado, las etiologías del ictus son heterogéneas, existiendo menos líneas de investigación en el resto de causas, y los resultados disponibles muestran discrepancias. Además, la ausencia de diferencias significativas en la carga de EC subclínica en autopsias de pacientes con diferentes etiologías de ACV isquémico puede indicar que todos ellos están en mayor riesgo (aunque también puede reflejar baja potencia estadística debido a tamaños de muestra pequeños de determinados subgrupos). En el caso concreto de aterosclerosis intracraneal, esta se asocia con altos riesgos de recurrencia de ACV y muerte vascular. Pocos estudios se han llevado a cabo en esta línea, y los disponibles no aportan evidencia suficiente para realizar conclusiones sólidas. Por un lado existen resultados discrepantes entre los diferentes estudios, y por otro existen algunos datos que sugieren que esta relación puede estar presente en algunas, pero no en todas las arterias intracraneales. Sin embargo, teniendo en cuenta que los pacientes con enfermedad oclusiva arterial intracraneal se consideran con alto riesgo de recurrencia y de muerte por eventos cardiovasculares, y puesto que se ha sugerido que el tratamiento agresivo de la aterosclerosis es clave en estos casos, su no diagnóstico puede conducir a serias consecuencias para el riesgo vascular global. De ahí que las sociedades científicas incluyan de forma general al ictus isquémico entre las situaciones de alto riesgo cardiovascular.

Recomendaciones para la evaluación de enfermedad coronaria en pacientes con ictus isquémico o accidente isquémico transitorio Teniendo en cuenta la fuerte relación entre aterosclerosis de la ACI extracraneal y la cardiopatía isquémica, la American Heart Association, junto con la American Stroke Association, pu-

blicó una serie de recomendaciones en el año 20038, como se indica en la figura 1. De acuerdo con estas pautas, las pruebas no invasivas de detección de isquemia coronaria están indicadas en pacientes con ACV o AIT causados por aterosclerosis de la ACI extracraneal, en pacientes de alto riesgo, y posiblemente en aquellos con subtipos de ACV claramente relacionados con aterosclerosis intracraneal o de arterias vertebrales extracraneales (fig. 1). En el año 2012, estas dos sociedades publican de nuevo de forma conjunta un documento acerca de la inclusión del ictus como instrumento de predicción del riesgo cardiovascular, donde concluyen que9: 1. El ictus isquémico puede razonablemente considerarse un resultado relevante en los instrumentos de predicción del riesgo cardiovascular utilizados en prevención primaria y secundaria (clase IIa, nivel de evidencia B). 2. El ACV isquémico secundario a aterosclerosis de grandes vasos debería considerarse un equivalente de riesgo coronario similar a otras condiciones ateroscleróticas (clase I, nivel de evidencia B). 3. Los otros subtipos isquémicos pueden considerarse equivalentes de riesgo coronario, aunque se necesitan más investigaciones (clase IIb, nivel de evidencia B). La heterogeneidad del ictus en comparación con la cardiopatía isquémica y la falta de datos detallados sobre los resultados cardiovasculares entre los pacientes con todos los subtipos de ictus isquémicos considerados individualmente dificultan la generalización de todos los subtipos de ictus. Los pacientes con causas menos comunes de accidente cerebrovascular isquémico, como la disección y el foramen oval patente, pueden excluirse de la categoría de equivalentes de riesgo. Sin embargo, se espera que estos pacientes sean una minoría. 4. Los ACV hemorrágicos y aquellos de causa indeterminada pueden incluirse entre los resultados de los instrumentos generales de predicción del riesgo de ECV utilizados en la prevención primaria y secundaria (clase IIb, nivel de evidencia B). 5. El ACV isquémico puede razonablemente considerarse un resultado relevante como instrumento clínico de predicción del riesgo cardiovascular a 10 años (clase IIa, nivel de evidencia B). 6. Se necesitan estudios epidemiológicos clínicos adicionales con el fin de aumentar el nivel de evidencia para mejorar la precisión de la estimación del riesgo absoluto de diferentes subtipos de ictus como instrumentos de predicción de riesgo. La Sociedad Europea de Cardiología, según las guías de prevención cardiovascular de 201610, considera a los pacientes que han sufrido un ictus o AIT de muy alto riesgo cardiovascular, por lo que el manejo debe ser comparable al de los pacientes con otras complicaciones isquémicas de aterosclerosis. Aunque indican que los tratamientos pueden diferir según los tipos de ACV (isquémico o hemorrágico) y las causas.

Métodos para investigar la enfermedad coronaria en el paciente con ictus Las pruebas para la detección de EC son las mismas que se establecen en las guías generales de práctica clínica sobre Medicine. 2017; 12(37):2256-61

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Ictus isquémico/AIT

Control de los FRCV en todos los casos

Realización de test no invasivos de detección de isquemia coronaria

Alto riesgo cardiovascular (≥ 20% de Cl a 10 años Framingham/ ≥ 5% de muerte CV a 10 años SCORE)

* Recomendaciones aha/asa (2003)

Aterosclerosis a. carótida

Considerarlo en aterosclerosis intracraneal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Recomendaciones en la asociación del ictus isquémico y la cardiopatía isquémica. Recomendaciones American Heart Association, American Stroke Association (2003). AIT: accidente isquémico transitorio; FRCV: factores de riesgo cardiovascular. Fig. 1.

cardiopatía isquémica. Varios autores han evaluado la EC asintomática en pacientes con ACV o AIT mediante técnicas no invasivas como la ecocardiografía, prueba de esfuerzo o técnicas con radioisótopos. Sin embargo, estas pruebas tienen limitaciones para reflejar el grado de aterosclerosis coronaria y los datos sobre la seguridad de las pruebas de estrés después del accidente cerebrovascular isquémico son limitados. Otros autores han realizado el estudio invasivo mediante coronariografía, aunque la mayoría de estos estudios se han llevado a cabo en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica sintomática, debido a las cuestiones éticas. La angiografía computadorizada coronaria es un método no invasivo sensible y específico para la detección de EC, considerándose un método alternativo de cribado para investigar la EC subclínica en los pacientes que sufren un ictus isquémico. Debido a que el riesgo a corto plazo de morbimortalidad cardíaca es relativamente bajo, en la mayoría de los casos, esta evaluación no debe realizarse en el momento agudo. Tanto la evaluación como el posterior tratamiento deben guiarse por las directrices actuales.

ble, se debe considerar la aterosclerosis de la ACI extracraneal un equivalente de riesgo coronario, por lo que deben incluirse entre los que se consideran de alto riesgo, debiéndose intensificar las medidas preventivas. No está tan claro, sin embargo, si existe esta asociación entre EC y otros tipos de aterosclerosis cerebrovascular. Existe la necesidad de más investigaciones en este sentido, además de estudios que respondan sobre si el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo de la cardiopatía isquémica asintomática puede disminuir el riesgo de muerte vascular en este grupo de pacientes. No obstante, las sociedades científicas, según sus recomendaciones actuales, consideran que también el resto de subtipos de ACV isquémico puede tratarse de un equivalente de riesgo coronario.

Conclusiones

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

La EC y el ictus isquémico son frecuentes condiciones coexistentes que comparten factores de riesgo y representan una carga importante para la salud global. Muchos pacientes con ACV presentan además aterosclerosis coronaria, mientras que la estenosis carotídea es también un factor de riesgo para sufrir un infarto de miocardio. De hecho, la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en pacientes que sobreviven a un ACV isquémico. Según la evidencia disponi2260

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Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA VASCULAR

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Muy importante

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