Protocolo de tratamiento nutricional del paciente con insuficiencia renal

Protocolo de tratamiento nutricional del paciente con insuficiencia renal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de tratamiento nutricional del paciente con insuficiencia renal C. Moyano Peregrín*, R. Ojeda López, V. ...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento nutricional del paciente con insuficiencia renal C. Moyano Peregrín*, R. Ojeda López, V. Pendón Ruiz de Mier y S. Soriano Cabrera Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Malnutrición

La insuficiencia renal genera un medio urémico que produce un estado de hipercatabolismo, inflamación e infranutrición. Se genera una pérdida progresiva de los depósitos proteicos y energéticos que se añade a una menor capacidad de adaptación a situaciones de estrés o de mayor demanda energética. El estado nutricional del paciente con insuficiencia renal está asociado a su pronóstico y evolución. Conocer las necesidades dietéticas del paciente con insuficiencia renal, en las diferentes etapas de su evolución, es importante para prevenir la malnutrición. Una vez instaurada, debemos saber evaluarla y tratarla, ya que su adecuado manejo condicionará el pronóstico de los pacientes. De modo práctico, diferenciaremos a los pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica y en terapia renal sustitutiva (hemodiálisis y diálisis peritoneal) y describiremos el tratamiento nutricional en cada caso.

- Síndrome de desgaste energético-proteico - Insuficiencia renal - Hemodiálisis - Diálisis peritoneal

Keywords:

Abstract

- Malnutrition

Guide to nutritional management of renal failure patient

- Protein-energy wasting syndrome - Kidney insufficiency - Hemodialysis - Peritoneal dialysis

Acute renal failure induces a uremic environment that causes a hypercatabolic state, inflammation and malnutrition. Protein and energetic stores leak out. Simultaneously the adaptation mechanism to stress conditions or higher energy demand are impaired. Prognosis and evolution of patient with acute renal failure depend on his nutritional status. It is important to know the patient’s dietary needs in each stage of the disease in order to prevent the state of malnutrition. The management of acute renal failure determine the prognosis, so when it appears, a correct assessment and treatment is required. In a practical way in the current paper we distinguish among patients with acute renal failure, chronic kidney insufficiency and in renal replacement therapy (hemodialysis and peritoneal dialysis); besides, nutritional treatment in each case will be described..

Introducción La insuficiencia renal dará lugar a alteraciones en la homeostasis energética, catabolismo proteico, equilibrio ácido base y hormonal. La acumulación de productos nitrogenados distorsiona el gusto y el olfato y puede disminuir el apetito. Además, la absorción de los nutrientes también estará alterada por una disbiosis en la microflora intestinal y un aumento

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

de la permeabilidad de la barrera intestinal. En la insuficiencia renal se produce un estado de hipercatabolismo que genera una pérdida proteica y energética que se verá exacerbada en determinadas situaciones de estrés, sobre todo en pacientes más frágiles (añosos, elevada comorbilidad). Todo ello, unido a las restricciones dietéticas, polimedicación y/o enfermedades concomitantes, hace que los pacientes con insuficiencia renal presenten un elevado riesgo de malnutrición. Diferentes estudios han relacionado la malnutrición en la insuficiencia renal con una mayor mortalidad1,2, y el mantenimiento de un buen estado nutricional con una menor morbilidad en estos pacientes3. Identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición es el primer paso, para después valorar Medicine. 2019;12(79):4705-9

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Cribado nutricional - MST Identificar pacientes en riesgo de desnutrición

MST > 2 Riesgo de desnutrición

Valoración nutricional - diagnóstico de PEW

Cumplir un criterio en al menos 3 de las categorias Alteración bioquímica - Albúmina < 3,8 g/dl - Prealbúmina < 30 mg/dl - Colesterol total < 100 mg/dl Disminución en la ingesta - ?Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día en pacientes en diálisis o < 0,6 g/kg/día en no en diálisis, durante al menos 2 meses - ?Ingesta energética < 25 kcal/kg/día durante al menos 2 meses Disminución en la masa muscular - ?Masa muscular > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses - ?Diámetro del brazo > 10% respecto al percentil 50 de la población de referencia - ?Generación de creatinina Disminución en la masa corporal - IMC < 23 kg/m2 - Pérdida del peso no intencionada (> 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses) - Porcentaje de grasa total < 10%

Tratamiento nutricional 1. Consejo nutricional 2. Suplementación oral 3. Nutrición enteral 4. Nutrición parenteral 5. En pacientes en HD: nutrición parenteral intradiálisis y adecuación en diálisis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo nutricional en la insuficiencia renal.

el estado nutricional utilizando diferentes herramientas: parámetros antropométricos, bioquímicos, bioimpedanciometría, etc. Posteriormente, debemos calcular las necesidades energéticas, hídricas y de minerales y electrolitos, distribuyendo los nutrientes de forma equilibrada y teniendo en cuenta la función renal y la diuresis del paciente. En la figura 1 se muestra el algoritmo nutricional que debemos seguir en el paciente con insuficiencia renal. A continuación, revisaremos las alteraciones nutricionales en los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA), insuficiencia renal crónica (IRC) y en terapia renal sustitutiva (TRS) y abordaremos el tratamiento nutricional en cada caso.

Insuficiencia renal aguda En la IRA se produce un estado hipercatabólico severo con consumo elevado de glucosa que, unido a un aporte insuficiente, aumenta el catabolismo proteico y genera pérdida de masa muscular y malnutrición. Otras alteraciones metabóli4706

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cas específicas asociadas a la IRA serán: inducción de un estado proinflamatorio, depleción del sistema antioxidante, resistencia periférica a la insulina e inmunodeficiencia, entre otras. La IRA, sobre todo en pacientes críticos, suele ir asociada a otros procesos patológicos. Así, los cambios metabólicos serán también determinados por la enfermedad subyacente y/o comorbilidades del paciente, además de por la modalidad o intensidad de la TRS en caso de requerirla. Los requerimientos nutricionales en estos pacientes serán descritos en la tabla 14-7. En los pacientes en los que no se consiguen estos requerimientos nutricionales se deberá realizar una intervención nutricional, utilizando un soporte nutricional avanzado. En la tabla 1 se resumen algunas recomendaciones dadas por las guías ESPEN en estos pacientes.

Insuficiencia renal crónica En los pacientes con IRC predomina el síndrome de desgaste energético-proteico (PEW: protein-energy wasting) producido

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL TABLA 1

Necesidades nutricionales y recomendaciones específicas en la insuficiencia renal aguda y en la insuficiencia renal crónica IRA

IRC

Requerimientos nutricionales Energía

* 20-30 kcal/kg/día

Hidratos de carbono

3-5 g/kg/día

Grasas

0,8 a 1,2 g/kg/día

> 30-35 kcal/kg/día

0,55-0,60 g/kg/día (2/3 de alto valor biológico)

Proteínas Tratamiento conservador

0,6-0,8 g/kg/día

TRS

1-1,5 g/kg/día

Técnicas continuas Micronutrientes y minerales

1,7 g/kg/día máximo Si precisa TRS, se producirá una pérdida de micronutrientes que habrá que suplementar

Fosfato: 600-1.000 g/día Potasio: 1.500-2.000 mg/día Sodio: 1,8-2,5 g/día

Recomendaciones específicas

En pacientes con IRA sin complicaciones, debemos utilizar la NE si no se alcanzan los requerimientos con suplementos orales

La NE por SNG está indicada cuando la ingesta oral adecuada no es posible a pesar del consejo dietético y de los suplementos orales

En pacientes con IRA en unidades de críticos, la NE debe ser iniciada de manera precoz (menos de 24 horas)

La NE por SNG se debe plantear en8

La SNG debe ser la vía de acceso de elección para la NE

Pacientes con IRC y procesos catabólicos agudos intercurrentes en los que la alimentación oral no es posible

El acceso yeyunal se indica en situaciones que cursan con un severo empeoramiento de la motilidad gastrointestinal

Pacientes con IRC e ingesta oral insuficiente, la NE por SNG durante la noche se debe considerar para optimizar la ingesta de nutrientes

En los casos en los que no se alcancen los requerimientos nutricionales con el soporte enteral, debemos utilizar soporte parenteral

Pacientes con IRC mayores (> 75 años) con necesidad de soporte nutricional, ya que son pacientes con riesgo nutricional elevado

Los tratamientos extracorpóreos inducen pérdidas de micronutrientes que requieren ser suplementadas En Unidades de Cuidados Intensivos, en los pacientes con IRA, los electrolitos que contiene una fórmula enteral que aporta 1.500-2.000 calorías son generalmente adecuados. Estos requerimientos pueden diferir de manera individual, siendo necesaria su monitorización. Se debe tener especial atención en evitar una hipocaliemia y/o hipofosforemia tras iniciar la nutrición enteral (síndrome de realimentación)

Las fórmulas estándar podrán ser usadas en los pacientes con IRC por períodos inferiores a 5 días. Deben usarse fórmulas específicas con fórmulas con restricción proteica y contenido reducido de electrolitos, cuando sean necesarias en períodos superiores a 5 días. Las fórmulas con muy bajo aporte proteico con aminoácidos y cetoanálogos se usarán para preservar la función renal en pacientes con IRC con tratamiento conservador

Estos requerimientos podrán variar según edad, sexo, peso, actividad física, grado de malnutrición, etc. IRA; insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica; Kcal: kilocalorías; NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica; TRS: terapia renal sustitutiva.

por múltiples causas: disminución de la ingesta, dietas restrictivas, toxicidad urémica, microinflamación, acidosis metabólica y factores endocrinos y gastrointestinales. Las alteraciones metabólicas específicas descritas en la IRC son: resistencia a la insulina, acidosis metabólica, hipocalcemia e hiperfosforemia, hiperpotasemia, anemia e hiperparatiroidismo secundario, entre otras. En estos pacientes, los requerimientos nutricionales se recogen en la tabla 1. Según el grado de insuficiencia renal y la presencia o no de proteinuria, el aporte proteico puede variar4,8 (tabla 1). Cuando los pacientes no logran alcanzar estos objetivos, debemos plantear, al igual que en la IRA, un soporte nutricional avanzado con suplementos orales, nutrición enteral (NE) o parenteral (NP) según las necesidades y situación clínica del paciente. Las recomendaciones específicas en este grupo se detallan en la tabla 1.

Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis La prevalencia de PEW en estos pacientes oscila entre el 20-70%, según la herramienta de evaluación utilizada. Su prevalencia y gravedad aumenta con la edad y el tiempo en diálisis. Cifras de albúmina inferiores a 3,5 g/dl en estos pacientes se asocian con un mayor riesgo de mortalidad9,10. La mortalidad anual en pacientes en hemodiálisis malnutridos puede alcanzar hasta el 30%. Los requerimientos nutricionales en estos pacientes se resumen en la tabla 1. Además,

dado que la diálisis induce pérdidas, las vitaminas hidrosolubles debemos suplementarlas (ácido fólico 1 mg/día; piridoxina 10-20 mg/día y vitamina C 30-60 mg/día). La malnutrición en pacientes en hemodiálisis se define como un índice de masa corporal menor de 20 kg/m2, pérdida de peso mayor del 10% en 6 meses, albúmina menor de 3,5 g/dl y prealbúmina inferior a 30 mg/dl. Si no se logran cubrir las necesidades calórico-proteicas con la dieta normal, puede recurrirse a suplementos nutricionales orales e incluso la NP durante la hemodiálisis. Independientemente del soporte nutricional utilizado, la mejora de los parámetros nutricionales va asociada a una mejoría en la supervivencia, una mejoría de la calidad de vida y una disminución de las hospitalizaciones. Las recomendaciones específicas en pacientes con IRC en hemodiálisis y en diálisis peritoneal se detallan en la tabla 2. En pacientes ambulatorios, cuando ha fracasado el consejo nutricional y el uso de suplementos orales, se debe valorar la NP intradiálisis (NPID). Esta se administra habitualmente tres veces por semana, por lo que debe considerarse un método de suplementación nutricional y no un aporte nutricional total. Además, puede producir hiperglucemia y tiene un coste elevado. Por estos motivos, la NPID se indica en pacientes seleccionados que presenten datos de malnutrición grave, hipoalbuminemia mantenida (más de 3 meses) e ingesta proteica menor de 0,8 g/kg/día y calórica menor de 25 kcal/kg. Cuando la ingesta espontánea es menor de 0,8 g de proteína al día y de menos de 20 kcal/kg/día, los supleMedicine. 2019;12(79):4705-9

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I) TABLA 2

Necesidades nutricionales y recomendaciones específicas en la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y diálisis peritoneal

HD

DP

Requerimientos nutricionales Energía

35 kcal/kg/día en situación basal

35 kcal/kg/día incluyendo el aporte de glucosa de las soluciones (8 kcal/kg/día aproximadamente)

Proteínas

1,2-1,4 g/kg día de proteínas (2/3 de alto valor biológico)

1,2-1,5 g/kg/día

Agua

500-1.000 ml + volumen de orina

1.000 ml + volumen de orina

Micronutrientes y minerales

Fosfato: 800-1.000 mg/día

Fosfato: 800-1.000 mg/día

Potasio: 2.000-2.500 mg/g

Potasio: 2.000-3.000 mg/día

Recomendaciones específicas

Sodio: 1,8-2,5 g/día

Sodio: 1,8-2,5 g/día

En pacientes con patología aguda, los requerimientos nutricionales deben ser similares a los del paciente con IRA

El uso de soluciones de diálisis peritoneal basadas en aminoácidos no han conseguido demostrar una mejoría significativa en los niveles de proteínas séricas, aunque existe una tendencia a la mejoría. No se observan diferencias en la incidencia de peritonitis, la estancia hospitalaria y la mortalidad

El soporte nutricional avanzado se debe indicar en pacientes en HD desnutridos, siendo de especial elección en: pacientes en HD con patologías intercurrentes agudas con catabolismo aumentado y aporte nutricional no adecuado, pacientes en HD estables que no alcanzan los requerimientos orales recomendados y pacientes en HD inconscientes, con patología neurológica, en residencias

Mejor función renal residual que permite una dieta más libre

La primera medida de soporte nutricional son los suplementos orales Si la dieta y los suplementos orales no son útiles, se debe utilizar el soporte por SNG

La NP se debe limitar a pacientes malnutridos severos o con peritonitis encapsulante cuando los requerimientos no puedan ser cubiertos por suplementos o NE

En pacientes con gastroparesia y sin respuesta a procinéticos, se debe utilizar una sonda nasoyeyunal En pacientes que recibirán durante mucho tiempo el soporte nutricional, debemos utilizar una gastrostomía o yeyunostomía endoscópica

El uso de soluciones de aminoácidos puede generar hipopotasemia, hipofosforemia y algunos pacientes desarrollan acidosis moderada. Por tanto, su uso obliga a monitorizar estrechamente a estos pacientes

Para el soporte nutricional mediante suplementos orales se recomiendan fórmulas estándares, pero para la nutrición por SNG se recomiendan fórmulas específicas (teniendo en cuenta el aporte de fósforo y de potasio) DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica; Kcal: kilocalorías; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; SNG: sonda nasogástrica.

mentos y la NPID no serán suficientes, por lo que el soporte nutricional diario será necesario, siendo preferible la NE. Por último, debemos tener en cuenta siempre en estos pacientes la dosis de diálisis, ya que con una dosis adecuada de diálisis se aprecia mejoría en el estado nutricional.

Insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal La prevalencia de PEW y su impacto en el pronóstico, en estos pacientes, será similar a la de los pacientes en hemodiálisis. El esquema de tratamiento nutricional será igual que en los pacientes en hemodiálisis, aunque presentan algunas peculiaridades en los requerimientos nutricionales. El aporte proteico será mayor (aproximadamente 1,5 g/kg/día), ya que se produce una mayor pérdida de proteínas asociada a la técnica (5-15 g/día), que aumentará aún más en caso de peritonitis (15-100 g/día, según la gravedad). Las soluciones usadas en diálisis peritoneal (DP) son ricas en glucosa, por lo que la DP se asocia a una absorción de glucosa de 100-200 g/día que aumenta en las peritonitis. Así, las calorías procedentes de los hidratos de carbono, que son aproximadamente el 60% del total, deben incluir la glucosa que aporta el líquido dializador. Los pacientes en DP tienen una mejor función renal residual y reciben diálisis diaria, por lo que la dieta será más libre que en los pacientes en hemodiálisis. La ingesta de potasio se puede aumentar a 2.000-3.000 mg/día. Las pérdidas de vitaminas hidrosolubles son menos llamativas. Se recomienda un aporte de vitamina B6 de 10 mg/día y de vitamina C de 100 mg/día. 4708

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Los pacientes en DP que requieran soporte nutricional, además del uso de suplementos, NE o NP tienen la posibilidad de recurrir a la NP intraperitoneal, que consiste en usar soluciones de aminoácidos. Los trabajos que evalúan su uso no han conseguido demostrar una mejoría significativa en los niveles de proteínas séricas, aunque existe una tendencia a la mejoría. Estas soluciones se usan combinadas con las de glucosa para disminuir la exposición a la glucosa, y en pacientes diabéticos mejora el control de HbA1 y el perfil lipídico.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

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