Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto M.M. Boscá Watts, A. García Bolós, A. Rodrígue...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto M.M. Boscá Watts, A. García Bolós, A. Rodríguez Lozano y V. Sánchiz Soler Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Introducción. Concepto ............................................................................................................................... La hemorragia digestiva de origen incierto (HDOI) consiste en un sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de una endoscopia inicial negativa, sea una endoscopia alta y/o una colonoscopia, pudiendo presentarse clínicamente como una anemia ferropénica, positividad de la prueba de la sangre oculta en heces y/o un sangrado visible1. Las dos primeras formas de presentación constituyen lo que se ha denominado hemorragia oculta, centrándonos en este trabajo en el análisis de la tercera

posibilidad, también llamada hemorragia de origen obscuro. Los síntomas habituales de presentación son la hematoquecia y/o la rectorragia, siendo mucho más rara la presencia de hematemesis. Existe escasa información sobre la frecuencia e historia natural de la HDOI. Algunos estudios la sitúan alrededor del 1-2% de las hemorragias gastrointestinales agudas2.

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Etiología En un 45-75% de los casos el origen del sangrado proviene del intestino delgado3. No obstante, antes de proceder a los exámenes del mismo, la repetición de las exploraciones endoscópicas ha demostrado ser de utilidad para identificar lesiones que pasaron desapercibidas en una primera exploración. Incluso cuando se examina posteriormente el intestino delgado mediante la enteroscopia, la detección de lesiones origen de la HDOI que deberían haberse detectado en las endoscopias previas es frecuente, pudiendo alcanzar hasta un 75% de los casos, aunque existe gran variabilidad en las series estudiadas4. Las lesiones más frecuentemente observadas en estos casos son: erosiones de Cameron en una hernia de hiato, úlcera péptica y ectasias vasculares, incluyendo la angiodisplasia en el colon5. Valoradas globalmente, las angiodisplasias y los tumores de intestino delgado son las causas más frecuentes de HDOI, siendo más frecuentes las primeras en pacientes ancianos y los segundos en los más jóvenes6.

guna de estas pruebas en función de la experiencia del endoscopista o de las circunstancias que hayan rodeado el episodio. Si no se consigue identificar el origen del sangrado tras la segunda endoscopia y este persiste, está indicada la realización de una gammagrafía y/o una arteriografía. Si el sangrado ha cesado o es de escasa cuantía, procederemos al estudio del intestino delgado mediante la realización de estudios con bario, enteroscopia y/o cápsula endoscópica (CE), dependiendo de la disponibilidad, accesibilidad y experiencia que en cada centro se tenga sobre dichas técnicas, aunque los estudios radiológicos presentan escasa sensibilidad para detectar el origen de la hemorragia. Si a pesar del estudio no se localiza la causa, caben dos actitudes, o bien una expectante con reposición de las pérdidas mediante transfusión y/o administración de hierro y control evolutivo posterior, o bien se realiza una enteroscopia intraoperatoria si el sangrado persiste o las condiciones clínicas del paciente así lo aconsejan. Si esta última fracasa y el paciente presenta recurrencia durante su evolución, únicamente cabría la repetición de alguna de las pruebas descritas con anterioridad (fig. 1).

Proceso diagnóstico El primer paso en el estudio de una hemorragia digestiva será la realización de endoscopias convencionales, comenzando con una gastroscopia o una colonoscopia en función de la sospecha inicial sobre su origen digestivo alto o bajo. Si no se identifican lesiones, cabe plantearse la repetición de al-

Pruebas diagnósticas Describiremos sucintamente las distintas exploraciones específicas que se pueden utilizar ante una HDOI con origen en intestino delgado: Medicine. 2008;10(6):403-5

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HDOI Gastroscopia y/o colonoscopia

No sangrado activo

Sangrado activo –

Repetir endoscopias

Gammagrafía y/o arteriografía +

– Enteroscopia y/o cápsula

+

– + Tratamiento específico

Rx de intestino delgado –

+ +

Actitud expectante tratamiento sustitutivo

Recurrencia

Enteroscopia intraoperatoria

Repetir alguna prueba



PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Proceso diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto (HDOI).

Rx: radiografía.

Gammagrafía La gammagrafía con hematíes marcados tiene la ventaja de su escasa invasividad, aunque requiere de un sangrado activo con flujos de, al menos, 0,1-0,4 ml/min; sus inconvenientes residen en la necesidad de instalaciones adecuadas, falsas localizaciones del sangrado e imposibilidad de tratar la lesión.

Arteriografía La arteriografía, por el contrario, aunque es una técnica más invasiva y requiere de flujos de, al menos, 0,5 ml/min, permite visualizar lesiones vasculares aun cuando no sangren en dicho momento, y posibilita maniobras terapéuticas. En algunos centros experimentados consiguen implementar los resultados de la prueba provocando la hemorragia con la administración conjunta de anticoagulantes o fibrinolíticos1.

Enteroscopia La aparición y posterior desarrollo tecnológico de videoendoscopios que permiten la visualización del intestino delga404

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do ha propiciado el papel de la enteroscopia en el diagnóstico protocolizado de la HDOI. Existen tres técnicas principales: la enteroscopia por sonda, la enteroscopia por pulsión y la enteroscopia de doble balón. Enteroscopia por sonda Desarrollada en la década de los setenta, consiste en la introducción nasal u oral del enteroscopio hasta el estómago. Posteriormente se progresa hasta duodeno con la ayuda de un endoscopio y se espera alcanzar el íleon terminal mediante la propia peristalsis intestinal. Es una técnica incómoda para el paciente, de larga duración y que permite alcanzar el íleon en un 77-100% de los casos. La visualización de la mucosa se realiza con la retirada de la sonda y su eficacia en la detección de lesiones oscila entre un 26-54% de los casos, además de no permitir la intervención terapéutica. Por todo ello, actualmente es escasamente aceptada en la clínica cotidiana7. Enteroscopia por pulsión Se inicia en la década de los ochenta utilizando oralmente colonoscopios de adultos o pediátricos. Posteriormente se han desarrollado nuevos endoscopios de mayor longitud, así como instrumentos específicos que mejoran su utilización.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

La profundidad máxima que se alcanza en el intestino delgado varía de forma significativa según los autores, oscilando entre 15-160 cm. Se trata de una prueba segura, con una baja tasa de complicaciones, que alcanza una eficacia diagnóstica de entre 38-75% de los casos y que permite la realización de maniobras terapéuticas, pero que requiere sedación profunda y no suele permitir visualizar gran parte del intestino delgado1. Enteroscopia de doble balón Diseñada por Yamamoto e introducida en el mercado en el 2004, es una técnica de pulsión-tracción que avanza por el intestino hinchando y deshinchando dos balones, de forma que se rectifica y tracciona el intestino. En la mayoría de los casos, con la enteroscopia de doble balón se logra la visualización de la totalidad del intestino delgado, sobre todo si se combinan la introducción anterógrada (oral) y retrógrada (anal), alcanzando un rendimiento diagnóstico similar al de la CE8; además, permite la toma de biopsias y aplicación de técnicas endoscópicas terapéuticas. Como inconvenientes respecto a la cápsula, hay que destacar que es una técnica que requiere sedación profunda de larga duración (1-3 horas o más, según el caso).

Estudios radiológicos El estudio radiológico del intestino delgado con bario convencional o mediante enteroclisis se realiza tanto antes como después de la enteroscopia, si esta no ha sido definitoria. El rendimiento diagnóstico del tránsito baritado intestinal es bajo, sobre todo en la detección de lesiones vasculares. Aunque la enteroclisis es más incómoda para el paciente y lo expone a mayor radiación que la radiología convencional, su sensibilidad es mayor. Una posibilidad interesante es la realización de la enteroclisis inmediatamente después de la enteroscopia cuando ha sido negativa9.

con una técnica oral o anal aislada con los de la CE, esta última ofrece mayor rentabilidad diagnóstica; sin embargo, si se combinan ambos tipos de introducción del enteroscopio, el rendimiento diagnóstico es similar8.

Enteroscopia intraoperatoria Habitualmente la laparotomía exploradora en un paciente con una HDOI suele acompañarse de la realización de una enteroscopia intraoperatoria. Su indicación dependerá del análisis exhaustivo de los riesgos y beneficios que comporta la cirugía en aquellos pacientes en los que existen requerimientos transfusionales múltiples y no se haya detectado ninguna lesión con las otras técnicas diagnósticas. La enteroscopia intraoperatoria puede realizarse por vía oral, rectal o a través de incisiones intestinales, dependiendo de la familiaridad y experiencia con las diferentes modalidades que posea el endoscopista y el cirujano12.

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Cápsula endoscópica

6. Chak A, Koehler MK, Sundaram SN, Cooper GS, Canto MI, Sivak MV. ✔ Diagnostic and therapeutic impact of push enteroscopy: analysis of factors associated with positive findings. Gastrointest Endosc. 1998;47:18-22.

Recientemente los avances en la robótica y la miniaturización han permitido desarrollar la CE, un dispositivo de pequeño tamaño que permite visualizar el intestino delgado de forma no invasiva10. Existen hasta la actualidad diversos estudios publicados sobre la eficacia de la CE en la HDOI en los que, considerando los resultados globales, se alcanza una eficacia que oscila entre un 31-100% de los casos. Cuando la técnica se ha comparado con la enteroscopia, los porcentajes diagnósticos de la CE (69%) son superiores a los de la enteroscopia (43%), con menor número de complicaciones11. Al comparar los resultados de la enteroscopia de doble balón

7. Barthel J, Vargo J, Sivak M. Assisted passive enteroscopy and gastroin✔ testinal tract bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 1990;36: 222.

8. Chen X, Ran ZH, Tong JL. A meta-analysis of the yield of capsule en✔ doscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel diseases. World J Gastroenterol. 2007;13:4372-8.

9. Dixon PM, Roulston ME, Nolan DJ. The small bowel enema: a ten year ✔ review. Clin Radiol. 1993;46-8. 10. • Gong F, Swain P, Mills T. Wireless endoscopy. Gastrointest En✔ dosc. 2000;51:725-9. 11. Caunedo Álvarez A, Rodríguez-Téllez M, Barroso Relinque N, García ✔ Montes JM, Pellicer Bautista FJ, Herrerías Gutiérrez JM. Papel de la cápsula endoscópica en el manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig. 2002;94:482-7. 12. Cave DR, Cooley JS. Intraoperative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1996;6:793-802.

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