Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro A.B. Prieto Bermejo, A. Fernández Pordomingo y R...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro A.B. Prieto Bermejo, A. Fernández Pordomingo y R. Acosta Materán Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Hemorragia digestiva

La hemorragia digestiva de origen oscuro es una entidad relativamente frecuente, que ha cambiado su abordaje en los últimos años con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas. Se divide a su vez en oscura, cuando existe anemia ferropénica y/o prueba de sangre oculta en heces positiva, y evidente, cuando se produce melena, hematoquecia o hematemesis. Las causas más frecuentes son las ectasias vasculares y los tumores de intestino delgado, pero pueden variar en función de la edad o de los antecedentes personales del paciente. En la actualidad, las técnicas de elección para su diagnóstico son la cápsula endoscópica y los diferentes tipos de enteroscopia profunda, aunque en los casos de sangrado masivo suelen utilizarse otros métodos diagnósticos que permitan una actuación terapéutica simultánea. Además, existen otra serie de técnicas radiológicas que pueden resultar de gran utilidad en los centros donde están disponibles.

- Hemorragia digestiva de origen oscuro - Cápsula endoscópica - Enteroscopia - Protocolo

Keywords:

Abstract

- Gastrointestinal bleeding

Diagnostic protocol of obscure gastrointestinal bleeding

- Obscure gastrointestinal bleeding - Capsule endoscopy - Deep enteroscopy - Protocol

The obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is a common clinical problem. The diagnosis and management has changed with the recent advances in endoscopic and radiological technologies of the small intestine. There are two different types of OGIB: occult (when there is iron deficiency anemia and/or positive fecal occult blood test) and overt (when hematochezia or haematemesis is present). Vascular ectasia and small bowel tumors are the most frequent causes, but may vary with age or personal history of the patient. Today capsule endoscopy and deep enteroscopy should be the fist line investigations. In patiens with massive bleeding techniques that provide therapeutic intervention must be used. Radiological and nuclear medicine investigations can be alternative diagnostic tools when there are available.

Introducción La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) se define como el sangrado del tracto digestivo persistente o recurrente en el que no se llega a un diagnóstico etiológico tras una gastroscopia y colonoscopia. Se divide en sangrado oculto y sangrado evidente. El sangrado digestivo oculto se refiere a un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces y/o anemia ferropénica sin evidencia de pérdida macroscópica, y el sangrado digestivo evidente a la presencia de hematemesis, melena o hematoquecia1. 384   Medicine. 2012;11(6):384-7

Es una entidad clínica frecuente (aproximadamente el 5% de todos los sangrados gastrointestinales)2. Su manejo ha cambiado en los últimos años por el uso de la cápsula endoscópica (CE) y la enteroscopia profunda. La técnica de elección puede variar en función de la gravedad del cuadro, la disponibilidad de las técnicas y la experiencia en cada centro. Las causas más frecuentes de HDOO son las ectasias vasculares (20-55%), los tumores del intestino delgado (10-20%) y las úlceras de Cameron (5-15%). Otras causas frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, la enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el divertículo de Meckel, la gastropatía de hipertensión portal, la lesión

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro TABLA 1

Etiología y edad en la hemorragia digestiva de origen oscuro Menores de 40 años

do, como el caso de pacientes en los que se ha descubierto cáncer de colon en segundas colonoscopias5.

Mayores de 40 años

Tumores de intestino delgado

Ectasias vasculares

Malformaciones vasculares

Tumores de intestino delgado

Enfermedad de Crohn

Lesiones por fármacos

Divertículo de Meckel

Úlceras de Cameron

de Dieulafoy y las varices ectópicas. Como causas infrecuentes están el hemosuccus pancreaticus, la hemobilia y la fístula aortoentérica3. La frecuencia varía con la edad (tabla 1).

Enteroscopia por pulsión La enteroscopia por pulsión realizada con endoscopios convencionales permite explorar 50-150 cm más allá del ligamento de Treitz; valora de forma minuciosa el duodeno distal y el yeyuno proximal y detecta la causa hasta en el 24-56% de los pacientes con HDOO6. Sus ventajas son la disponibilidad inmediata y la posibilidad de realizar biopsia y terapéutica.

Evaluación diagnóstica

Cápsula endoscópica

Anamnesis y examen físico

Es la técnica de elección en el estudio de la HDOO, aunque algunos casos, como los pacientes con sangrados masivos, pueden beneficiarse más de la enteroscopia que permite la realización de procedimientos terapéuticos. El estudio con CE consiste en la ingestión de un dispositivo similar a una cápsula de fármaco que toma fotografías en su recorrido por el intestino; estas posteriormente son procesadas y se convierten en un video. Resulta una técnica sencilla, con pocas limitaciones como los problemas de deglución y las estenosis intestinales. La complicación más frecuente es la retención (1,4-2,6%)7. No permite tomar biopsias o realizar procedimientos terapéuticos. La HDOO es la principal indicación de la CE. El rendimiento es de un 60,5% y es mayor en los casos de sangrado evidente que en los casos de sangrado oculto7. El diagnóstico más frecuente son las angiodisplasias (50%), seguidas de las úlceras y las lesiones neoplásicas8. La tasa de resangrado en pacientes con estudio de CE negativo es muy bajo en comparación con los positivos9. Si el resultado es negativo puede plantearse un segundo estudio, especialmente si el curso clínico ha cambiado y ha pasado de un sangrado oculto a un sangrado evidente o si la hemoglobina desciende más de 4 g/dl4. La CE resulta superior a la enteroscopia por pulsión10 y similar a la enteroscopia de doble balón (EDB) en cuanto al rendimiento diagnóstico11. También resulta superior a las técnicas radiológicas: angio-TAC, o angiografía12. Y comparada con la enteroscopia intraoperatoria tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 75%13.

El interrogatorio sobre las características de las deposiciones (melena, hematoquecia) o la presencia de hematemesis puede ayudar a orientar sobre el origen del sangrado; cuando está presente esta última, la causa suele ser proximal a la segunda porción del duodeno. El antecedente de cirugía aórtica hace pensar en la posibilidad de una fístula aortoentérica. Una historia de enfermedad hepática podría indicar la presencia de varices en lugares atípicos. La toma de ácido acetilsalicílico (AAS) u AINE puede indicar enteropatía por AINE. Hay muchos signos cutáneos que se relacionan con patologías que son causa de HDOO (acantosis nigricans y cáncer gástrico, telangiectasias en labios y orofaringe y síndrome de Rendu-Osler-Weber, lesiones pigmentarias en labios y síndrome de Peutz-Jeghers).

Estudios de laboratorio Hay pruebas específicas para descartar algunas entidades como los anticuerpos antitransglutaminasa en la enfermedad celiaca. La disociación urea/creatinina en sangre orienta hacia la presencia de restos en el intestino delgado secundaria a lesiones proximales. La prueba de sangre oculta en heces debe ser realizada en el ámbito del cribado del cáncer colorrectal y, si la colonoscopia es negativa y el paciente no presenta anemia ferropénica ni síntomas digestivos, no proceden más exploraciones. Pero si existe anemia ferropénica y el paciente cumple criterios de HDOO se seguirá investigando1.

Gastroscopia y colonoscopia Si la primera exploración fue incompleta es obligada su repetición. Además, se aconseja que la segunda sea llevada a cabo por un endoscopista experto4. Muchas lesiones pueden pasar desapercibidas, como las úlceras de Cameron que son aquellas que aparecen en la mucosa gástrica de las hernias diafragmáticas, las ectasias vasculares o las úlceras. Los estudios demuestran resultados variables cuando el colon es reevalua-

Enteroscopia profunda Permite la visualización y la realización de procedimientos terapéuticos en todo el intestino delgado. Existen varios dispositivos; la enteroscopia de un solo balón, la EDB y la espiral. La mayoría de los datos disponibles sobre la eficacia para la evaluación de la HDOO se han realizado con el sistema de doble balón. Los estudios comparativos muestran diferencias técnicas (duración del procedimiento, profundidad de la inserción) pero no diferencias en cuanto al beneficio diagnóstico14. La EDB consiste en un endoscopio con dos balones de látex que se emplean para sujetar el intestino mientras se introduce el enteroscopio. En un estudio con 200 pacientes la EDB detectó la causa de sangrado en 155 (78%)15. Medicine. 2012;11(6):384-7   385

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

Hemorragia digestiva de origen oscuro Tratamiento específico ¿Sangrado masivo? + No



Second look – Cápsula endoscópica/enteroscopia con balón*

Angiografía/gammagrafía/TAC/enteroscopia/ cirugía Sí



Tratamiento específico ¿Sangrado activo? Observación y tratamiento médico

Seguimiento

No

¿Recurrencia? No





Repetir endoscopia convencional Repetir CE/enteroscopia Considerar TAC Considerar gammagrafía

Tratamiento específico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro.

*Valorar la enteroscopia convencional en los casos en que estas dos técnicas no estén disponibles. CE: cápsula endoscópica; TAC: tomografía axial computadorizada. Un análisis de costoefectividad comparando EDB y CE en pacientes con HDOO detectó que inicialmente la EDB fue costoefectiva, pero la asociación de las dos técnicas puede tener mejor resultado con escasas complicaciones y menor utilización de estudios endoscópicos16. Las complicaciones más frecuentes son la perforación intestinal, la pancreatitis y el íleo. Estas aumentan en pacientes con alteraciones anatómicas17. La enteroscopia de un solo balón, consta de un balón en el extremo distal y una unidad controladora que infla y desinfla el balón. El rendimiento diagnóstico es de un 58-61%14,18. La enteroscopia en espiral emplea un sobretubo con una hélice suave que tiene un dispositivo de acoplamiento que actúa como fijación y a la vez permite la rotación del mismo. La vía de entrada es únicamente oral.

utilizada en pacientes que precisan cirugía urgente y el cirujano no detecta la causa, en aquellos que han recibido múltiples transfusiones y hospitalizaciones y cuando han fracasado las otras técnicas.

Enteroscopia intraoperatoria

Tanto la enterografía como la angiografía mediante tomografía computadorizada pueden resultar útiles en el diagnóstico de la HDOO, y deben considerarse como técnicas complementarias en centros donde estén disponibles.

Consiste en la introducción de un endoscopio a través de una enterotomía durante la cirugía. Esta técnica generalmente es 386   Medicine. 2012;11(6):384-7

Tránsito intestinal y enteroclisis Ambos presentan un bajo rendimiento en el estudio de HDOO, por lo que en la actualidad no se recomienda su uso. Además, presentan el inconveniente del uso de contraste que puede dificultar la visión si se precisan precozmente otras técnicas radiográficas o endoscópicas4.

Tomografía computadorizada

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Gammagrafía Consiste en la realización de una gammagrafía con hematíes marcados in vitro con tecnecio-99m. Es útil cuando la velocidad del sangrado está entre 0,1 y 0,4 ml/minuto. Localiza la zona de sangrado para un posterior estudio endoscópico o tratamiento quirúrgico. La gammagrafía con pertecnectato marcado con tecnecio-99m, es útil si se sospecha divertículo de Meckel.

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7. Carey EJ, Leighton JA, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK, Post JK, et al. A ✔ single-center experience of 260 consecutive patients undergoing capsule

Angiografía

8. ✔

Generalmente se usa cuando han fallado todas las demás técnicas. Identifica lesiones sangrantes a una velocidad de 0,5 ml/minuto y localiza mejor las lesiones que la gammagrafía. Tiene la ventaja de que permite realizar procedimientos terapéuticos. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actuación clínica en el paciente con HDOO.

9. ✔

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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10. ✔

11. ✔

12. ✔

13. ✔

14. ✔

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16. ✔ 17. ✔ 18. ✔

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