Protocolo diagnóstico de la pérdida de peso en el paciente con infección por el VIH

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de la pérdida de peso en el paciente con infección por el VIH J.M. Rodríguez Servicio de Enf...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la pérdida de peso en el paciente con infección por el VIH J.M. Rodríguez Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Introducción y situación actual del problema. .......................................................................... La desnutrición es una complicación frecuente en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), siendo su expresión más característica el síndrome de consunción, conocido comúnmente por su expresión anglosajona wasting syndrome. Este síndrome se define como una pérdida involuntaria de peso igual o superior al 10% del peso habitual, acompañada de astenia y fiebre o bien de diarrea crónica, en ausencia de otra etiología diferente a la propia infección por el VIH-11. Antes del inicio de la era TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) en la segunda mitad de los años noventa, el wasting syndrome era el diagnóstico inicial definitorio de sida en casi un tercio de los pacientes infectados por el VIH-1. Actualmente, la desnutrición está presente en menos del 20% de los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral en el mundo occidental. Sin embargo, la pérdida de masa corporal en el paciente con infección por el VIH-1, sigue siendo un problema importante. De hecho, se considera que es un marcador de mal pronóstico, llegándose a cuantificar un aumento del riesgo de la mortalidad de un 11% por cada disminución del 1% del peso corporal. Los trastornos de la grasa corporal son frecuentes y relevantes en los pacientes infectados por el VIH-1. Su presentación clínica varía desde la pérdida de grasa (lipoatrofia) a la ganancia de grasa (lipohipertrofia) en diferentes partes del cuerpo. La lipoatrofia se observa habitualmente en la cara y en las extremidades, y la lipohipertrofia se presenta como una acumulación de la grasa visceral abdominal, dorso-cervical, mamaria y suprapúbica. Las alteraciones en la distribución de la grasa corporal asociada al VIH-1 deben diferenciarse del wasting syndrome y de los cambios corporales asociados a la edad. En estos últimos, la edad avanzada produce cambios asociados a la reducción de la masa magra, con una redistribución característica de la grasa corporal, con depósito en el tronco y una reducción en los miembros inferiores2.

Estos cambios antropométricos pueden asociarse con diversas alteraciones metabólicas, especialmente con la dislipemia y la resistencia a la insulina. Además, las alteraciones en la grasa corporal también son importantes porque producen cambios estéticos que afectan a la calidad de vida de los pacientes, pudiendo comprometer finalmente la adherencia al TARGA. Por otro lado, las consecuencias cardiovasculares asociadas a largo plazo son motivo de estudio en el momento actual3. La relación de la lipoatrofia con el TARGA es conocida, existiendo diferencias importantes entre las diferentes familias de antirretrovirales, con mayor participación de los ITIAN (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos) análogos de la timidina y los inhibidores de la proteasa, comparados con los ITINAN (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos). Múltiples factores de riesgo han sido relacionados con el desarrollo de alteraciones en la grasa corporal. Hasta el momento actual, no se conoce con precisión si la infección por el VIH-1 produce de manera independiente cambios corporales grasos. Esto es debido, fundamentalmente, a que la duración de la infección por el VIH-1 va paralela a la duración del TARGA y a que los efectos de las dos variables no pueden separase. Se ha descrito que el aumento de la edad se asocia con un mayor riesgo de lipoatrofia y lipohipertrofia y que los linfocitos CD4+ se asocian con alteraciones en la distribución de la grasa corporal, de forma que un menor nadir de linfocitos CD4+ se asociaba con lipoatrofia, mientras que un aumento en la cifra de los linfocitos CD4+ en la TARGA se asocia con un mayor riesgo de lipohipertrofia4. En los pacientes que están con TARGA, la progresión de la pérdida de peso debida a una alteración del metabolismo o una enfermedad intercurrente puede ser difícil de distinguir de la lipodistrofia asociada al tratamiento antirretroviral. A menudo estas dos complicaciones pueden separarse por medio de la historia clínica, pero el análisis del peso corporal podría ayudar de una forma objetiva cuando la causa del cambio de peso es ambigua.

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Enfermedades infecciosas (XI)

Etiología de las causas específicas de pérdida de peso Enfermedades endocrinológicas

TABLA 1

Clasificación de las alteraciones de la distribución de la grasa corporal asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) Pérdida de grasa (lipoatrofia) Cara

Diabetes Estudios recientes parecen indicar que la infección por el VIH-1 no se asocia en sí misma con una mayor incidencia de diabetes mellitus. Sin embargo, la edad más avanzada de los pacientes infectados por el VIH-1 en relación con una mayor supervivencia tras el uso extendido del TARGA, la coinfección por el virus de la hepatitis C y un mayor índice de masa corporal sí se asocian con un mayor riesgo de diabetes5. Esto puede ayudar a explicar datos previamente conocidos, como los del estudio MACS (Multicenter AIDS Cohort Study), donde la incidencia de diabetes mellitus en los pacientes varones infectados por el VIH-1 en tratamiento con TARGA es cuatro veces mayor que en los no infectados por el VIH-1. Por lo tanto, la infección por el VIH-1 supone un riesgo quizás a tener en cuenta en la valoración inicial de una pérdida de peso inexplicada6. Por otra parte, la HbA1C en los pacientes con infección por el VIH-1 parece infraestimar la glucemia, probablemente en relación con el uso de análogos de nucleósidos7. No se puede olvidar, que una pérdida de peso inexplicada puede estar en relación con complicaciones diabéticas como la neuropatía autonómica intestinal (gastroparesia, diarrea y malabsorción) y la insuficiencia renal crónica (uremia). Hipertiroidismo La evaluación de la función tiroidea es frecuentemente monitorizada en el paciente con infección por el VIH-1 durante sus periodos de hospitalización. Diferentes estudios han encontrado relación entre un menor número de linfocitos CD4+ o una infección por el VIH-1 más avanzada y unos menores niveles plasmáticos de T4 libre. Recientemente han sido publicados datos de la cohorte CHAMPS (Cohort of HIV and At Risk Aging Men’s Prospective Study), donde se han encontrado valores anormales de hormona tirotropa (TSH) en un 12,4% de los pacientes, con alteraciones analíticas compatibles con hipotiroidismo subclínico en un 3,5% y con hipertiroidismo subclínico en un 8,3% del total. Este estudio sugiere que la disfunción tiroidea no es un problema fundamental, al menos en este grupo poblacional. De forma que no existe evidencia actual que justifique el despistaje en pacientes asintomáticos. Otro caso, sin duda, es el del paciente con clínica de astenia o pérdida de peso injustificada, en donde el despistaje inicial de disfunción tiroidea es obligado. Insuficiencia suprarrenal La existencia de anormalidades en el eje hipofisario-suprarrenal se ha descrito ya en estadios precoces de la infección por el VIH-1. La insuficiencia suprarrenal es más frecuente en estos pacientes que en la población general. La función suprarrenal debe ser estudiada en aquellos pacientes con síntomas o signos sugestivos de disfunción adrenal (astenia, pérdida de peso, náuseas, hipotensión postural, hiponatremia, 4104   Medicine. 2010;10(59):4103-6

Nalgas Brazos y piernas Acumulación de grasa (lipohipertrofia) Obesidad abdominal Hipertrofia mamaria Acumulación de grasa en el cuello Acumulación de grasa en la región suprapúbica Lipoma localizado o generalizado Alteraciones mixtas

TABLA 2

Factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la distribución de la grasa corporal en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia (VIH-1) en tratamiento antirretroviral Factores relacionados con el paciente Edad Sexo Índice de masa corporal Grupo étnico Factores genéticos Factores relacionados con la infección por el VIH-1 Duración de la infección Diagnóstico de sida Recuento de células de linfocitos CD4+ Carga viral del VIH-1 Factores relacionados con el TARGA Duración del tratamiento Tratamiento con análogos timidínicos Tratamiento con inhibidores de la proteasa Tratamiento con ITINAN (?) Otros factores Tratamiento con otros fármacos TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad

hiperpotasemia e hipoglucemia). También debe sospecharse en aquellos pacientes con sospecha de infecciones oportunistas como Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis o citomegalovirus. Los niveles plasmáticos basales de cortisol están frecuentemente elevados en los pacientes con infección por el VIH1, por lo que no son muy fiables para el diagnóstico. Posiblemente otras pruebas de estimulación, como la de estimulación con ACTH debería ser la habitual para realizar el despistaje en este grupo de pacientes8. Hipercalcemia La hipercalcemia puede causar anorexia, náuseas y pérdida de peso, habitualmente en relación con la manifestación de un síndrome paraneoplásico. Menos frecuente es la presencia de un hiperparatiroidismo como mecanismo etiológico.

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Pérdida de peso en el paciente con infección por el VIH

Exámenes complementarios

Anamnesis

Infecciones oportunistas Endocrinopatías Enfermedades digestivas Neoplasias Trastornos psiquiátricos Fármacos y drogas Problemas sociales

Hemograma Bioquímica con función hepática SH y T4 libre VSG y PCR Radiografía de tórax Ecografía abdomen Otros estudios dirigidos según la sintomatología

Estudio de grasa corporal: DXA Índice cintura-cadera TAC

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Fig. 1.

  Algoritmo diagnóstico de la pérdida de peso en el paciente con infección por VIH-1.

DXA: densitometría dual de rayos X; PCR: proteína C reactiva; TAC: tomografía axial computarizada; TSH: hormona tirotropa; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Enfermedades digestivas

Trastornos psiquiátricos

Múltiples patologías pueden justificar una pérdida de peso en un paciente con infección por el VIH-1, desde patología del área orofaríngea, hasta la presencia de disfagia, vómitos, dolor abdominal, un síndrome de malabsorción o por mecanismos múltiples que agrupen a varías de las anteriores. Con el impacto social que conlleva en algunos aspectos la infección por el VIH-1, no debe excluirse la posibilidad de una alimentación inadecuada que se asocia en algunas ocasiones a estos pacientes.

Los trastornos psiquiátricos son frecuentes en los pacientes con infección por el VIH-1 debido a la presencia de adiciones a sustancias tóxicas, el aislamiento social y los efectos directos del virus sobre condiciones psiquiátricas preexistentes. En algunos tipos de trastornos psiquiátricos, como los síndromes maniacos, estos ocurren con una mayor frecuencia que en la población general. La depresión mayor puede ser causa de pérdida de peso en estos pacientes, siendo de hecho uno de los criterios diagnósticos de depresión mayor. Otros trastornos psiquiátricos que pueden justificar una pérdida de peso pueden ser una fase bipolar de un trastorno maniaco-depresivo o la ingesta crónica de neurolépticos que es suspendida bruscamente, al igual que la suspensión del uso crónico de cannabis. El consumo crónico de alcohol, nicotina, opiáceos y estimulantes del sistema nervioso central, como la cocaína y las anfetaminas, pueden disminuir el apetito y producir una pérdida de peso. De otra forma, numerosos fármacos pueden implicarse en la disminución del apetito y la pérdida de peso como los antiepilépticos (topiramato), los antidepresivos (fluoxetina y otros inhibidores de la recaptación de la serotonina), los antidiabéticos (metformina), la levodopa, la digoxina y los antiinflamatorios no esteroideos.

Neoplasias Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollo de neoplasias no definitorias de sida en los pacientes con infección por el VIH-1 tras el inicio del TARGA9. La mayor expectativa de vida de estos pacientes ha supuesto un incremento en la aparición de nuevas neoplasias con un largo periodo de latencia. Entre las neoplasias más frecuentemente encontradas están los carcinomas, las neoplasias hematológicas y otras (melanoma, sarcomas y tumores de células germinales). Este tipo de neoplasias se han asociado con la presentación en un estadio más avanzado de la enfermedad, una progresión más rápida, mayores tasas de recidivas y una peor respuesta al tratamiento. Esto ha supuesto que sean responsables de una importante morbi-mortalidad en la era del TARGA10. En este sentido, la pérdida de peso asociada a una neoplasia oculta debe ser sospechada en una paciente con infección por el VIH-1 y un síndrome constitucional asociado. El aumento del gasto energético basal y la anorexia parecen estar mediadas por citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la interleucina-6 (IL-6)11.

Diagnóstico La pérdida reciente de peso es un marcador muy sensible del estado nutricional. De hecho, la evaluación subjetiva por el paciente y la valoración sistemática por parte del médico sigue siendo el método más útil en la práctica clínica para evaluar los cambios en la morfología corporal4. De todas formas, Medicine. 2010;10(59):4103-6   4105

Enfermedades infecciosas (XI)

la simple medida del peso corporal infraestima la depleción de masa magra, que es el mejor determinante de la supervivencia. Por lo tanto, es recomendable recoger alguna medida antropométrica de la composición corporal, al menos de la circunferencia del brazo y el pliegue tricipital. Otras técnicas introducidas en los últimos años, como la densitometría dual de rayos X (DXA) permiten evaluar la composición corporal de una forma muy precisa, siendo actualmente considerada el patrón oro para el estudio de la grasa total en los pacientes con infección por el VIH-1. Desafortunadamente, la correlación de esta técnica con los cambios subjetivos del paciente en relación con la lipoatrofia no es perfecta. El índice cintura-cadera sigue siendo, en el momento actual, un buen indicador, aceptado de manera general para el estudio de la distribución anómala de la grasa corporal abdominal. Aunque otras técnicas como la ecografía abdominal y la tomografía axial computarizada (TAC) están introduciéndose en los últimos años tanto para el estudio de la lipoatrofia como de la lipohipertrofia de los pacientes con infección por el VIH-1. Las proteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina, transferrina, ferritina y proteína ligadora de retinol han sido utilizadas ampliamente como marcadores nutricionales. El principal problema que presentan es que son especialmente útiles en situaciones de estabilidad clínica, porque sus niveles plasmáticos descienden en situación de estrés catabólico, por lo que pierden su valor cuando existe una infección o inflamación crónica. Por otra parte, debe descartarse la presencia de una infección oportunista en el contexto de una inmunodepresión avanzada. En este sentido, el despistaje de una enfermedad por micobacterias, así como un estudio de heces para investigar microorganismos productores de diarrea, puede estar justificado. La búsqueda de otros patógenos es conveniente si la pérdida de peso se asocia con otros síndromes clínicos que sugieran una etiología infecciosa. En líneas generales, dado el amplio diagnóstico diferencial inicial de la pérdida de peso en un paciente con infección por e VIH-1, es difícil dar unas normas específicas que nos lleven a un diagnóstico específico en todos los casos. Por lo tanto, cada caso debe ser individualizado basándonos en la anamnesis y la exploración física que nos orienten inicialmente para las posibles etiologías del cuadro clínico. En todos los casos debería realizarse un hemograma completo y una bioquímica que incluyera glucosa, función renal con electrolitos (sodio, potasio, cloro y calcio iónico),

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función hepática completa (bilirrubina total y fraccionada, GGT, fosfatasa alcalina [FA], lacticodeshidrogenasa [LDH], GOT/GPT y proteinograma) y estudio de la función tiroidea con TSH y T4 libre. Debería incluirse además una prueba de velocidad de sedimentación globular (VSG) y de proteína C reactiva (PCR) para valorar las infecciones ocultas además de una radiografía de tórax. Podría añadirse en una valoración inicial del paciente según la gravedad de la sintomatología y los hallazgos en la exploración física una ecografía abdominal (fig. 1). El resto de los estudios deberían estar dirigidos según los resultados iniciales.

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