Protocolo diagnóstico de las hipercolesterolemias

Protocolo diagnóstico de las hipercolesterolemias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de las hipercolesterolemias S. Veses Martína, M.T. Bergoglioa y A. Hernández Mijaresa,b a S...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las hipercolesterolemias S. Veses Martína, M.T. Bergoglioa y A. Hernández Mijaresa,b a

Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipercolesterolemia

La evaluación del perfil lipídico debe realizarse de forma sistemática en varones adultos de más de 40 años, y en mujeres de más de 50 años, especialmente en presencia de otros factores de riesgo. Se considera en alto riesgo a todas las personas con clínica de aterosclerosis y con diabetes mellitus tipo 2, fumadores, hipertensos, obesidad abdominal e insuficiencia renal. Finalmente, sujetos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y/o dislipidemia son firmes candidatos al estudio del perfil lipídico. Una vez obtenido el perfil lipídico se valorará el riesgo cardiovascular (SCORE), y a partir del mismo se plantearán los objetivos terapéuticos. En prevención secundaria o en presencia de equivalentes de riesgo, los objetivos de tratamiento están plenamente establecidos.

- Riesgo cardiovascular

Keywords: - Hypercholesterolemia - Cardiovascular risk

Abstract Protocol diagnosis of hypercholesterolemia Routine evaluation of lipid profile should be performed in adult males over 40 years and women over 50 years, specially if other risk factors are present. All patients with symptomatic atherosclerosis and type 2 diabetes mellitus, smoking habit, hypertension, abdominal obesity and chornic kidney disease are considered at high risk of cardiovascular disease. Finally, a lipid profile study is strongly recommended in subjects with a family history of premature cardiovascular disease and / or dyslipidemia. Once the lipid profile is, assessed cardiovascular risk will be calculated (SCORE) and therapeutic goals defined. In secondary prevention or in the presence of equivalent risk, treatment goals are fully established.

Introducción La elevación del colesterol total (CT) y del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) son objeto de especial atención en el diagnóstico de las hiperlipidemias por dos razones fundamentales: en primer lugar, porque disponemos de evidencia más que suficiente mediante ensayos controlados de que la reducción del CT y el cLDL pueden prevenir las enfermedades cardiovasculares (ECV) y, en segundo lugar, porque pueden ser modificadas con éxito con cambios en el estilo de vida y con determinados fármacos. Por estas razones, las concentraciones de CT y cLDL se suelen implicar tanto en los protocolos diagnósticos como en los terapéuticos.

El enfoque práctico ante un paciente con hipercolesterolemia está basado en tres aspectos: a) determinar la causa (primaria y secundaria), b) valorar el riesgo cardiovascular (RCV) y en función del mismo plantear el objetivo terapéutico del cLDL y c) aplicar el tratamiento adecuado (medidas higiénico dietéticas y tratamiento farmacológico). En el caso de las hipercolesterolemias puras, como causas secundarias deberemos descartar: hipotiroidismo, síndrome nefrótico y colestasis como las más frecuentes. En ausencia de causas secundarias, los antecedentes familiares con la expresión clínica y bioquímica de la enfermedad nos orientarán hacia las causas primarias, como hemos visto en el capítulo correspondiente. Medicine. 2012;11(19):1171-3

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Evaluación del perfil lipídico Se debe realizar de forma sistemática en varones adultos de edad igual o mayor de 40 años, y en mujeres de edad igual o mayor de 50 años o posmenopáusicas, especialmente en presencia de otros factores de riesgo. Se considera de alto riesgo a todas las personas con evidencia clínica de aterosclerosis y con diabetes mellitus tipo 2, por lo que se deberá realizar en ellas un estudio lipídico. Igualmente en el caso de sujetos fumadores, hipertensos independientemente de la edad y sujetos con obesidad abdominal, sobrepeso a partir de un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2, ya que a partir de ese umbral el incremento del riesgo es exponencial. Otras patologías asociadas al RCV deben ser tenidas en cuenta, tales como enfermedad inflamatoria crónica o insuficiencia renal. Finalmente, sujetos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y/o dislipidemia son firmes candidatos al estudio del perfil lipídico1.

Estimación del riesgo cardiovascular Se considera automáticamente en RCV total muy elevado o elevado y se requiere el manejo activo de todos los factores de riesgo de las personas con: 1. ECV conocida. 2. Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. 3. Niveles muy elevados de factores individuales de riesgo. 4. Enfermedad renal crónica (ERC). Para el resto de la población, se recomienda el uso de un sistema de valoración del riesgo, como el SCORE, para estimar el RCV total, ya que muchas personas pueden presentar varios factores de riesgo que, en combinación, pueden dar lugar a un elevado RCV. En el cribado inicial, es recomendable la determinación de CT que es el valor utilizado para la estimación del RCV (SCORE). Sin embargo, en algunos casos la determinación del CT solamente puede llevar a confusión, especialmente en las mujeres, que con frecuencia presentan valores altos de colesterol HDL (cHDL), y en personas con diabetes mellitus o síndrome metabólico, que suelen tener cifras bajas de cHDL. Para una estimación adecuada del riesgo, se debe analizar el cLDL y el cHDL. A diferencia de la determinación directa en el laboratorio de CT y cHDL, el cLDL se calcula mediante la fórmula de Fridewalld: cLDL = CT – (cHDL+TG/5). En esta ecuación se asume que el colesterol contenido en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) es igual a la concentración de TG dividido por 5, excepto en caso de triglicéridos (TG), superiores a 400 mg/dl. La clasificación de los valores de CT, cLDL y cHDL según el ATP III2 se expresa en la tabla 1.

Cálculo del riesgo cardiovascular Una vez conocido el perfil lipídico, debe procederse el cálculo del RCV, de esta manera, siguiendo el algoritmo expresado en la figura 1, podremos establecer las medidas terapéuticas pertinentes en cada situación. La adaptación española de 1172

TABLA 1

Clasificación de los valores de colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL (mg/dl) Colesterol total (CT) < 200

Deseable

200-239

Límite

≥ 240

Alto

Colesterol LDL < 100

Óptimo

100-129

Cercano al óptimo

130-159

Límite alto

160-189

Alto

≥ 190

Muy alto

Colesterol HDL < 40

Bajo

≥ 60

Alto

Tomada de: Adult Treatment Panel III2.

TABLA 2

Categorías de riesgo cardiovascular y objetivos. Objetivos de colesterol LDL y niveles para las diferentes terapias Categorías de riesgo

Objetivos de colesterol LDL*

Punto de corte de colesterol LDL**

ECV establecida y uno de los siguientes:

< 70 mg/dl

70 mg/dl

< 100 mg/dl

100 mg/dl

130 mg/dl

130 mg/dl

2 factores de riesgo CV (riesgo a 10 años < 10%)

< 130 mg/dl

160 mg/dl

Riesgo bajo

< 160 mg/dl

190 mg/dl

Muy alto Diabetes mellitus Síndrome metabólico Factores de riesgo persistentes Síndrome coronario agudo Alto ECV o riesgo a 10 años > 20% Moderadamente alto 2 factores de riesgo CV (riesgo a 10 años 10-20%) Riesgo moderado

1 factor de riesgo *Iniciar medidas sobre el estilo de vida a partir de estos valores. **Valores a partir de los cuales se debe iniciar terapia farmacológica.

la Guía Europea de Prevención Cardiovascular recomienda la tabla SCORE para el cálculo del RCV3. Las guía del ATPIII4 utilizan para este cálculo las tablas procedentes del estudio Framingham, donde estratifican igualmente el RCV y se plantean los objetivos terapéuticos (tabla 2)5. En presencia de enfermedad CV previa, o los equivalentes de riesgo referidos anteriormente, se debe proceder al tratamiento conjunto de medidas sobre un estilo de vida saludable y tratamiento con estatinas. Los objetivos del tratamiento en estos casos están plenamente establecidos: CT menor de 175 mg/dl y cLDL menor de 100 mg/dl, de forma óptima el cLDL debe llegar a ser inferior a 70 mg/dl (fig. 2). Es de especial importancia en esta situación tratar enérgicamente todos y cada uno de los factores de riesgo, conceptualmente y además de la terapia de estatinas, la prioridad en estos pacientes debe ser tratar el riesgo y no el cLDL6.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERCOLESTEROLEMIAS

Determinación de CT

< 200 mg/dl

> 200 mg/dl

Control a los 5 años

Solicitar perfil lipídico y cálculo del riesgo CV

Riesgo SCORE ≥ 5%

Riesgo SCORE < 5%

MEV y tratamiento farmacológico. Objetivos CT < 200 mg/dl y cLDL < 130 mg/dl

MEV. Objetivos CT < 200 mg/dl y cLDL < 130 mg/dl

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico terapéutico de la hipercolesterolemia en prevención primaria.

Tomada de: Guía Europea de Prevención Cardiovascular3. cLDL: colesterol LDL; CT: colesterol total; CV: cardiovascular; MEV: medidas sobre el estilo de vida.

ECV establecida

DM2 o DM1 con microalbuminuria

Hiperlipidemia primaria

Enfermedad renal crónica

MEV, tratar todos los factores de riesgo Objetivo: CT < 175 mg/dl y cLDL < 100 (en casos de especial RCV cLDL < 70 mg/dl)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Actitud terapéutica en prevención secundaria o en situaciones clínicas de elevado riesgo cardiovascular. Fig. 2.

Tomada de: Guía Europea de Prevención Cradiovascular3. cLDL: colesterol LDL; CT: colesterol total; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; MEV: medidas sobre el estilo de vida; RCV: riesgo cardiovascular.

Conflicto de intereses

1. •• Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo ✔ de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiolog.a (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Rev Esp Cardiol. 2011;64:1168.e1-e60. Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Disponible en: http://www. nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3xsum.pdf Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación española del CEIPV 2008. Clin Invest Arterioscl. 2009;21:124-50. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol Stone NJ, Bilek S, Rosenbaum S. Recent National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III update: adjustments and options. Am J Cardiol. 2005;96:E53-9. Martin SS, Metkus TS, Horne A, Blaha MJ, Hasan R, Campbell CY, et al. Waiting for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IV Guidelines, and in the meantime, some challenges and recommendations. Am J Cardiol. 2012;110(2):307-13.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

2. •• ✔

Bibliografía

3. •• ✔

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔

4. • ✔ 5. •• ✔ 6. • ✔

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