Protocolo diagnóstico de las hipertrigliceridemias

Protocolo diagnóstico de las hipertrigliceridemias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de las hipertrigliceridemias X. Pintó Sala Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las hipertrigliceridemias X. Pintó Sala Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. España.

Introducción .......................................................................................................................................................... La prevalencia de hipertrigliceridemia se ha incrementado en los últimos años como consecuencia de la creciente epidemia de obesidad, diabetes y síndrome metabólico que nos afecta1. El exceso de triglicéridos (TG) plasmáticos se define como una concentración mayor de 200 mg/dl (tabla 1)2. Este trastorno es por un lado una causa de pancreatitis, que puede aparecer en los grados severos de hipertrigliceridemia (> 500

- 1.000 mg/dl), y por otro, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular3. Las hipertrigliceridemias son un grupo de trastornos muy heterogéneo, tanto en su etiopatogenia como en su potencial aterogénico. Así mismo, el grado de hipertrigliceridemia suele ser muy variable en un mismo individuo debido a una serie de factores agravantes que están presentes en la mayoría de los casos4.

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Orientación diagnóstica de la hipertrigliceridemia

TABLA 1

En la tabla 2 se incluyen las principales características de las hipertrigliceridemias primarias y en la tabla 3 las principales causas de hipertrigliceridemia secundaria. El diagnóstico de las hipertrigliceridemias se basará en tres apartados, la anamnesis, la exploración física y los análisis de laboratorio (fig. 1).

Normal

Anamnesis En primer lugar hay que valorar si se trata de un trastorno primario o secundario. Esta tarea ha de incluir una detallada historia familiar y personal y las características de la dislipidemia. La enfermedad isquémica prematura en la familia orienta hacia una hiperlipidemia aterogénica, como la hiperlipidemia familiar combinada o el déficit familiar de lipoproteínas de lata densidad (HDL) (hipoalfalipoproteinemia familiar)5. En este último trastorno el déficit de HDL con frecuencia se asocia a hipertrigliceridemia moderada6. El perfil lipídico de los parientes de primer grado es también fundamental para orientar el diagnóstico. Por ejemplo, una dislipidemia mixta o con fenotipos cambiantes en más de dos parientes de primer grado es altamente sugestiva de hiperlipidemia familiar combinada7, sobre todo si existe historia de isquemia prematura. Por otro lado, una hipertrigliceridemia moderada con un colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y un colesterol total normal en varios parientes orientará hacia 1282

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Valores de referencia de las concentraciones séricas de triglicéridos Categoría

Concentración de triglicéridos (mg/dl) < 150

En el límite alto

150-200

Alta

200-500

Muy alta

> 500

una hipertrigliceridemia familiar, en particular si no existe historia de isquemia. Entre los antecedentes personales hay que considerar la enfermedad isquémica que nos orienta a una hiperlipidemia familiar combinada, hiperlipidemia diabética o asociada a síndrome metabólico o disbetalipoproteinemia, todas ellas de alto potencial aterogénico. El antecedente de pancreatitis sugiere una hipertrigliceridemia grave y susceptible de alcanzar concentraciones de triglicéridos por encima de 1.000 mg/dl, en general ante la concurrencia de factores agravantes. Las hipertrigliceridemias de esta magnitud no suelen asociarse a un alto riesgo cardiovascular, ya que se deben a un aumento de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de los quilomicrones, que son lipoproteínas grandes y menos aterogénicas. Sobre las características de la dislipidemia hay que tener en cuenta la edad del diagnóstico, los valores máximos alcanzados y la respuesta a las medidas terapéuticas. Por ejemplo, en la hipertrigliceridemia familiar y en la hiperlipidemia familiar combinada el exceso de triglicéridos no suele aparecer hasta la edad adulta, mientras que en las hiperquilomicronemias primarias ocurre una hipertriglice-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS TABLA 2

Principales características de las hipertrigliceridemias primarias Hiperquilomicronemias primarias por déficit de lipoproteinaliasa o de su activador, la apolipoproteína C-II Patrón de herencia autosómica recesiva Aumento de triglicéridos generalmente > 1.000 mg/dl desde la infancia Dolor abdominal, pancreatitis, lipemia retinalis, xantomas eruptivos No mayor riesgo de enfermedad cardiovascular Estudio de la actividad lipolítica, de la LPL o apo C-II, o de las mutaciones de los genes implicados, en laboratorios especializados

o esporádica, y con menor frecuencia a una disbetalipoproteinemia o una hiperlipidemia familiar combinada, asociadas a uno o más de dichos factores agravantes. Dentro de la historia personal también hay que recoger los restantes factores de riesgo cardiovascular convencionales, tales como el tabaquismo y la hipertensión arterial y valorar la existencia de un síndrome metabólico asociado, para valorar el riesgo global y la necesidad de tratar con fármacos, además de modificar los hábitos de vida8.

Hipertrigliceridemia familiar Patrón de herencia autosómica dominante Aumento de triglicéridos generalmente entre 300 y 800 mg/dl desde la edad adulta en el paciente y en aproximadamente la mitad de los parientes adultos de primer grado. Colesterol y c-LDL normal o muy poco aumentado en relación con el aumento de triglicéridos Aumento moderado/escaso del riesgo cardiovascular, salvo que coexista diabetes, síndrome metabólico u otros factores aterogénicos Dolor abdominal, pancreatitis, lipemia retinalis, xantomas eruptivos si existen factores agravantes Disbetalipoproteinemia Patrón de herencia autosómica recesiva + factores adicionales. Raramente puede aparecer con un patrón de herencia autosómica dominante Exceso de colesterol y triglicéridos, en general por encima de 250-300 mg/dl y genotipo de la apolipoproteína E: ⑀2/⑀2 u otras variantes de la apo E Aumento de partículas remanentes (beta-VLDL) en la ultracentrifugación (laboratorios especializados) Xantomas estriados palmares (decoloración amarillo anaranjada de los pliegues de la palma de la mano). Mayor incidencia de arteriopatía de las extremidades inferiores y enfermedad coronaria prematura Hiperlipidemia familiar combinada Patrón de herencia autosómica dominante Exceso de colesterol y triglicéridos, en general por encima de 200-250 mg/dl, con variaciones en el grado de alteración de uno o ambos parámetros en las analíticas sucesivas. Aproximadamente la mitad de los parientes de primer grado con el mismo patrón de la dislipidemia El exceso de apolipoproteína B apoya el diagnóstico Alto riesgo cardiovascular Ausencia de xantomas c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.

TABLA 3

ridemia grave desde el nacimiento que no responde a las medidas terapéuticas habituales, y pancreatitis recidivante. Obesidad En la anamnesis de los factoConsumo de alcohol res precipitantes o agravantes se Dieta rica en azúcares simples incluyen los hábitos de vida inaDiabetes tipo 2 decuados, como el sedentarismo Fármacos: estrógenos, retinoides, tiacidas, y una alimentación rica en azúcabloqueadores beta, res, el consumo de alcohol y paantirretrovirales tologías como la obesidad, la diaEnfermedades inflamatorias, infecciosas y autoinmunes betes, el hipotiroidismo y la Hipotiroidismo insuficiencia renal, y la toma de Gammapatías monoclonales determinados fármacos, en partiLinfomas cular los estrógenos y los retinoiSíndrome de inmunodeficiencia des. Estos factores con frecuencia adquirida son la única causa de la hipertriInsuficiencia renal gliceridemia y además están preHepatitis aguda sentes en la gran mayoría de pacientes con hipertrigliceridemia grave, que suelen deberse a hipertrigliceridemias primarias moderadas, en particular a una hipertrigliceridemia familiar Principales causas de hipertrigliceridemia secundaria

Exploración física En ella incluiremos la presión arterial, el índice de masa corporal y el perímetro abdominal, la palpación del abdomen en busca de visceromegalias y de masas pulsátiles, sobre todo en las personas de edad avanzada con factores aterogénicos asociados. También palparemos los pulsos arteriales y buscaremos la existencia de soplos o signos de isquemia9. Es también necesaria la inspección y la palpación del cuello para descartar la existencia de bocio y la observación de la córnea. El arco corneal puede aparecer en algunos trastornos del metabolismo de las HDL que cursan con un c-HDL extremadamente bajo e hipertrigliceridemia moderada, como el déficit de lecitincolesterolaciltransferasa (LCAT). La exploración del tegumento cutáneo en las hipertrigliceridemias graves puede revelar una xantomatosis eruptiva en las superficies de extensión de las extremidades y en los glúteos, o una lipemia retinalis en la exploración del fondo de ojo. La palpación de los tendones de Aquiles es útil para detectar xantomas tendinosos, que son muy orientativos de hipercolesterolemia familiar. Aunque esta dislipidemia se manifiesta habitualmente con TG normales o poco aumentados, en un porcentaje pequeño de pacientes los TG están aumentados, probablemente por la coexistencia de otros factores genéticos o ambientales. La exploraciones complementarias, entre ellas la determinación del índice tobillo-brazo o la ecografía de las arterias carótidas son útiles en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, sobre todo a partir de la edad media de la vida, para detectar la aterosclerosis asintomática.

Análisis de laboratorio Es necesario determinar el colesterol total, los TG, el cLDL y el c-HDL. Si los TG son mayores de 400 mg/dl, el c-LDL no se puede calcular de la forma más habitual, es decir, empleando la fórmula de Friedewald, y en este caso se calculará el colesterol no-HDL. La fiabilidad de dicha fórmula para calcular el c-LDL disminuye a medida que la cifra de TG aumenta por encima de 200 mg/dl, y algunos autores opinan que no debería utilizarse cuando los triglicéridos son mayores de esta cifra. El colesterol no-HDL indica el colesterol que contienen el conjunto de las lipoproteínas con apolipoproteína B, es decir, el colesterol de las lipoproteínas con potencial aterogénico, y es un objetivo principal del tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia. Los valores de referencia para el colesterol noMedicine. 2008;10(19):1282-4

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Hipertrigliceridemia Paso 1: anamnesis Historia familiar de dislipidemia y de enfermedad cardiovascular prematura Historia personal de isquemia prematura o pancreatitis Características de la dislipidemia: grado de intensidad, edad de diagnóstico, respuesta al tratamiento Factores precipitantes o agravantes Factores de riesgo cardiovascular convencionales Paso 2: exploración física Presión arterial, índice de masa corporal, perímetro abdominal Pulsos periféricos, soplos vasculares Bocio Visceromegalias y masas pulsátiles Xantomas eruptivos Arco corneal Lipemia retinalis Paso 3: laboratorio Colesterol, triglicéridos, c-HDL y c-no HDL Glucosa, creatinina, ALT, Gamma-GT, ácido úrico, TSH Sedimento y proteinuria semicuantitativa. Cociente albúmina/creatinina Apolipoproteína B Genotipo de la apolipoproteína E Otras técnicas en laboratorios especializados: ultracentrifugación preparativa, actividad lipolítica post-heparina, lipochips

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Fig. 1.

Actuación diagnóstica en la hipertrigliceridemia.

ALT: alanina aminotransferasa; c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; TSH: hormona estimulante del tiroides. HDL en mg/dl son los mismos que los referidos al c-LDL, pero sumándoles la cifra de 30. Así, en los pacientes de alto riesgo se debe alcanzar un colesterol-no-HDL < 130 mg/dl. El estudio bioquímico general tiene que incluir la glucosa, la función renal, hepática y tiroidea, el ácido úrico y un análisis del sedimento urinario y del estudio del cociente albúmina/creatinina en orina reciente para valorar la afectación microvascular y el riesgo cardiovascular global. Otras magnitudes a considerar son la apolipoproteína B, cuyo exceso indica que existe una mayor proporción de partículas LDL pequeñas y densas, situación conocida como fenotipo lipoproteico aterogénico10, y apoya el diagnóstico de hiperlipidemia familiar combinada7, y el genotipo de la apolipoproteína E para el diagnóstico de la disbetalipoproteinemia (genotipo ⑀2/ ⑀2). Otros métodos de laboratorio, como la separación y caracterización de las lipoproteínas mediante ultracentrifugación preparativa, la actividad lipolítica postheparina y el estudio de los polimorfismos de los genes relacionados con el metabolismo de los TG, o la caracterización de las lipoproteínas con resonancia magnética, no están al alcance de la gran mayoría de los laboratorios, pero pueden ser necesarias para llegar al diagnóstico etiológico de las hiperquilomicronemias primarias y de determinados déficits de c-HDL que cursan con hipertrigliceridemia.

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Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Moreno B, Casanueva F y miembros del grupo CONVERGE. Identifi✔ cación, diagnóstico y control del paciente con presencia de factores de riesgo cardiovascular y metabólico y con obesidad abdominal. Med Clin (Barc). 2007;128:429-37. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N, Bingham S, et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation. 2007;115:450-8. Mostaza J, Pintó X, Valdivielso P, Civeira F, Ascaso J, en nombre del Grupo de Unidades de Lípidos de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Registro de hipertrigliceridemias de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. 2007;19:303-7. Brunzell JD. Clinical practice. Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2007;357:1009-17. Schaefer EJ. Familial lipoprotein disorders and premature coronary artery disease. Med Clin North Am. 1994;78:21-39. Sniderman AD, Castro Cabezas M, Ribalta J, Carmena R, de Bruin TW, de Graaf J, et al. A proposal to redefine familial combined hyperlipidaemia – third workshop on FCHL held in Barcelona from 3 to 5 May 2001, during the scientific sessions of the European Society for Clinical Investigation. Eur J Clin Invest. 2002;32:71-3. Grupo CONVERGE. Diagnóstico y tratamiento del riesgo cardiometabólico. Med Clin (Barc). 2007;129:588-96. Lahoz C, Mostaza J. Índice tobillo-brazo: una herramienta eficaz para estratificar el riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2006;59:647-9. Austin MA. Triglyceride, small, dense low-density lipoprotein, and the atherogenic lipoprotein phenotype. Curr Atheroscler Rep. 2000;2:200-7.

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