Protocolo diagnóstico de las poliglobulias

Protocolo diagnóstico de las poliglobulias

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS POLIGLOBULIAS D. de Miguel Llorente, J. García Suárez, M. López Rubio y C. Burgaleta Alonso de Ozalla Servicio de Hematol...

230KB Sizes 624 Downloads 274 Views

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS POLIGLOBULIAS D. de Miguel Llorente, J. García Suárez, M. López Rubio y C. Burgaleta Alonso de Ozalla Servicio de Hematología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

Introducción La poliglobulia se define como un aumento en el volumen eritrocitario. Se mide por técnicas de isótopos radiactivos (eritrocitos marcados con Cr 51). El estudio de un paciente con poliglobulia se inicia cuando el hematocrito (Hto) es superior al 55% en hombres y al 50% en mujeres; o con cifras de hemoglobina (Hb) por encima de 18,5 g/dl en hombres y de 17,5 g/dl en mujeres. La poliglobulia puede ser absoluta o aparente. La poliglobulia absoluta se divide en primaria, si el compartimento eritropoyético es anormal, y secundarias, si este compartimento es normal, pero el aumento de hematíes ocurre en respuesta a un incremento de eritropoyetina (EPO), y por último las poliglobulias idiopáticas, en las que no se logra identificar causa primaria

Medicine 2001; 8(52): 2789-2791

ni secundaria. Tanto la primaria como la secundaria tienen formas congénitas y adquiridas. La única forma de poliglobulia primaria adquirida es la policitemia (rubra) vera (PV). Pasamos a definir cada una de ellas (fig. 1).

Poliglobulia aparente (estrés, espúrea, relativa, pseudopolicitemia o síndrome de Geisböck) El 25% de ellos tienen un volumen plasmático (VP) reducido. Los restantes tienen una masa eritrocitaria (ME) y VP normales. Entre las causan destacan: variante fisiológica; poliglobulia absoluta “precoz”, y asociado: obesidad, diuréticos y pérdida de fluidos, hipertensión arterial (HTA), fumador, enfermedades cardiovascularesrenales, alcohol, desaturación arterial de O2, estrés psicológico, exceso de catecolaminas (feocromocitoma).

Poliglobulia absoluta Es aquella en la que la ME está elevada y el VP es normal. Se dividen en:

Primarias Existe un defecto intrínseco en la eritropoyesis. La primaria adquirida es la PV. Existen algunos casos familiares de PV, y de otros miembros de la familia con otros síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPc). Se han descrito mutaciones congénitas en el gen del receptor de la EPO (R-EPO). Como consecuencia los progenitores eritroides son hipersensibles a la EPO, lo que lleva a una hiperplasia eritroide. La mayoría es de herencia autosómica dominante (HAD).

Secundarias Son la forma más frecuente de poliglobulia absoluta. Ocurren en respuesta a un

Poliglobulia absoluta

Secundaria

Primaria

Congénita

Adquirida

Congénita

Adquirida

Fallo en R-EPO

Policitemia vera

Hb alta afinidad O2 EPO autónoma

Nefropatía Tumores

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de poliglobulia absoluta. R-EPO: receptor de la eritropoyetina; Hb: hemoglobina.

2789

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

aumento de EPO, como consecuencia de un estímulo fisiológico o patológico (fig. 1). Existen pocas causas congénitas, que incluyen mutaciones que dan lugar a Hb de alta afinidad por el O2. Se han descrito casos de familias con una producción autónoma de EPO, con herencia autosómica recesiva (HAR) o HAD. Algunas familias tienen niveles permanentemente aumentados de EPO, mientras otras sólo los tienen elevados cuando se normalizan los niveles de Hb. Las secundarias adquiridas, se incluyen en dos grupos: a) existe una disminución global en la liberación de O2 a los riñones,como en la hipoxemia arterial o en la isquemia renal, lo que provoca un incremento de EPO, y b) existe una producción ectópica de EPO, como en algunas neoplasias (hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerebeloso).

Poliglobulia idiopática (benigna o pura) Entre el 5%-10% de las poliglobulias idiopáticas presentarán las características de PV en unos años. En un pequeño porcentaje de idiopáticas, hay una causa secundaria que aún no se ha identificado, entre ellas destacan: variante fisiológica; variante PV precoz; causa secundaria no descubierta o no descrita entre las habituales, y proliferación clonal mostrando sólo expansión eritropoyética.

Evaluación diagnóstica En el estudio de la poliglobulia absoluta, el punto de partida es descartar causas de poliglobulia secundaria y conocer los cri-

terios diagnósticos de PV (tablas 1 y 2). En la mayoría de los casos se establece un diagnóstico clínico sobre la base de datos analíticos, por lo tanto se pueden descartar fácilmente las pseudopoliglobulias por deshidratación y otros procesos similares por la historia clínica. La SAO2, teniendo en cuenta la existencia de hipoxemias intermitentes, nos permitirá descartar las poliglobulias neumopáticas. En muchos casos, la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) diagnosticada previamente es suficiente para establecer el diagnóstico. En los pacientes fumadores, la abstención de fumar constituye el método diagnóstico más sencillo. En caso de duda es útil determinar la carboxihemoglobina. La realización de radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG) nos ayudará

Poliglobulias

Hombres Hto > 55% Hb 18,5/dl Mujeres Hto > 50% Hb 17,5 g/dl Historia clínica Exploración física No diagnóstico Datos complementarios GAB: saturación arterial O 2 <92% Rx. tórax Eco abdominal HTA Fumador obeso



Alterado

Poliglobulia 2ª No Datos sugerentes Esplenomegalia Leucocitosis Trombocitosis No



ME >36 ml/kg hombres > 32 ml/kg mujeres

No EPO < normal UFC-EM endógena

Sí Sí

P50 COHb Electroforesis Hb

Policitemia vera

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de poliglobulia. Hto: hematocrito; Hb: hemoglobina; Rx: radiografía; HTA: hipertensión arterial; ME: masa eritrocitaria; EPO: eritropoyetina; UFC-EM: unidades formadoras de colonias-eritroide-megacariocíticas; GAB: gasometría arterial basal.

2790

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS POLIGLOBULIAS TABLA 1 Criterios diagnósticos modificados de policitemia vera Criterios mayores A1. Aumento de ME (> 25% sobre el valor esperado) A2. Ausencia de causa de policitemia secundaria A3. Esplenomegalia palpable A4. Marcador de clonalidad (por ejemplo, cariotipo medular anómalo) Criterios menores B1. Trombocitosis (> 400 × 109/l) B2. Neutrofilia (> 10 × 109/l B3. Esplenomegalia demostrada por técnicas radiológicas B4. Crecimiento BFU-E característico o descenso EPO sérica Diagnóstico de PV: A1 + A2 + (A3 o A4) o A1 + A2 + dos de los B. ME: masa eritrocitaria; EPO: eritropoyetina; PV: policitemia vera; BFU-E: unidades formadoras de burst eritroides.

a descartar patologías cardiopulmonares. La existencia de esplenomegalia clínica o radiológica es de gran importancia. Las técnicas de imagen de abdomen (ecogra-

TABLA 2 Criterios diagnósticos clásicos de policitemia vera (PVSG) Categoría A A1. VE aumentado Hombres > 36 ml/kg; mujeres > 32 ml/kg A2. Saturación arterial de oxígeno: ≥ 92% A3. Esplenomegalia Categoría B B1. Trombocitosis: > 400 × 109/l B2. Leucocitosis: > 12 × 109/l (sin fiebre o infección) B3. FAG elevada: > 100 (sin fiebre o infección) B4: B12 > 900 pg/ml o capacidad fijación > 2.200 pg/ml Diagnóstico: los tres criterios de la categoría A o A1 + A2 + cuatro B. VE: volumen eritrocitario; FAG: fosfatasa alcalina granulocítica.

fía, TC, urografía), son útiles para descartar patología renal y/o tumoral. La poliglobulia relativa cursa con descenso de VP, que ocasiona la falsa policitemia (ME normal). El aumento del Hto es

modesto y suele existir obesidad, HTA moderada y tabaquismo. La curva de disociación de Hb y la P50 ayudará ante la sospecha de una hemoglobinopatía de alta afinidad por el oxígeno. Un dato importante es su carácter familiar (HAD). Los datos diagnósticos más relevantes de la PV son poliglobulia, leuco/trombocitosis y esplenomegalia. La existencia de esplenomegalia clínica con leuco/trombocitosis, la trombosis portal, trombocitosis o leucocitosis sin esplenomegalia, y la esplenomegalia aislada, deben hacernos sospechar una PV inaparente, poniendo en marcha los mecanismos para el estudio de la misma, orientados a demostrar clonalidad. Las alteraciones citogenéticas, la determinación de EPO sérica y los cultivos celulares podrán ayudar en casos dudosos. Ver algoritmo diagnóstico (fig. 2).

2791