Protocolo diagnóstico de las radiculopatías

Protocolo diagnóstico de las radiculopatías

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico de las radiculopatías S. Boyero Durán Servicio de Neurología. Hospital de Cruces. Vizcaya. ...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las radiculopatías S. Boyero Durán Servicio de Neurología. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Introducción .......................................................................................................................................................... Las radiculopatías se manifiestan generalmente por dolor de distribución segmentaria. Se acompañan de alteraciones sensitivas en la zona de distribución del dolor, de hiporreflexia o arreflexia de reflejos osteotendinosos y de debilidad muscular. En definitiva es la expresión clínica de la afectación de una raíz nerviosa por diferentes etiologías. Ante un paciente que refiere historia de dolor de características radiculares, la orientación diagnóstica viene dada por la combinación de las sensaciones del paciente con los hallazgos en la exploración. Es importante que, en lo posible, intentemos precisar las características del dolor

(agudo, creciente, recidivante), maniobras que alivien o empeoren el dolor (la tos, el Valsalva empeora el dolor radicular y hay ciertas posturas que lo calman). Igualmente en la exploración debemos hacer hincapié en aquellos signos y síntomas que de manera inequívoca orientan a patología neurológica como son la debilidad muscular (importante diferenciarla de la impotencia funcional debida al dolor), parestesias y amiotrofia. En lo posible debemos acercarnos a la localización de la hipotética lesión.

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Radiculopatía cervical En el caso de la clínica cervical, el dolor suele ser laterocervical más o menos continuo e irradiado a un territorio metamérico, generalmente hasta los dedos. Con bastante frecuencia el dolor adquiere un carácter difuso, con lo que desaparece el valor localizador. No es raro que el dolor empeore en la cama (probablemente como consecuencia de un aumento de la presión intrarraquídea). Tanto el dolor como las parestesias se pueden reproducir durante la exploración. Hay que tener presente la distribución topográfica de las raíces cervicales para llegar a un diagnóstico topográfico. Cada raíz cervical sale por encima de su vértebra homónima, a excepción de la C8 que sale inmediatamente por encima de la vértebra D1. Por último hay que tener en cuenta que a pesar de que un paciente refiera un intenso trastorno sensitivo, éste es muy difícil de objetivar en la exploración, probablemente por la superposición de las raíces cutáneas de los niveles cervicales (tabla 1). En general podemos dividir las radiculopatías cervicales en sensitivas, sensitivomotoras y sensitivomotoras con compresión medular. La gran mayoría (80-85%) son sensitivas ya que el paciente recurre a la consulta con el médico tras los primeros síntomas sensitivos. Por territorios, los más frecuentes son de C5-D1, siendo los dos más frecuentes la radiculopatía C7 y la C6 por este orden. Y la causa más frecuente es la lesión estructural compresiva. En los pacientes jóvenes es más frecuente la hernia-

TABLA 1

Radiculopatías cervicales Raíz

Clínica

C5

Dolor y afectación sensitiva en hombro y cara anterior y lateral del brazo. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad deltoides, rotadores externos del brazo y flexores del antebrazo.

C6

Dolor y afectación sensitiva en la cara lateral del brazo y antebrazo, en el primer y segundo dedos. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad a la flexión del antebrazo, pronación del brazo y extensión de los dedos y muñeca.

C7

Dolor y afectación sensitiva en la cara posterior del brazo y en tercer y cuarto dedos. Hiporreflexia tricipital. Debilidad muscular de tríceps y de los extensores de la muñeca.

C8

Dolor y afectación sensitiva en la cara medial del antebrazo, la mano y el quinto dedo. Hiporreflexia en los flexores de los dedos. Debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Horner posible.

D1

Dolor y afectación sensitiva en borde cubital del antebrazo. Debilidad muscular en abductor y flexor largo del pulgar y la musculatura de la mano. No hay afectación de reflejos. Horner.

ción aguda mientras que en los mayores no lo es tanto, y es más frecuente la espondilosis secundaria que la degeneración discal. Sin embargo, también hay lesiones no relacionadas de la columna que pueden cursar con clínica radicular.

Radioculopatía lumbar En el caso de que la clínica referida por el paciente sea lumbar, el dolor es el síntoma cardinal y, al igual que en la porción cervical, puede acompañarse de trastorno sensitivo y debilidad. También es muy importante realizar una correcta anamnesis, como historia previa de diabetes, artritis, fiebre y enfermedades de transmisión sexual, así como cualquier tipo Medicine. 2007;9(78):5039-5041

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Dolor en extremidad Alteración sensitiva Debilidad

Sospecha de radiculopatía

Anamnesis dirigida Exploración neurológica

Compatible con radiculopatía

No compatible con radiculopatía

Resonancia magnética Valorar EMG

Otras causas Cuadro muscular

RM alterada compatible

RM normal

Ósteo-articular Valorar pruebas complementarias

EMG compatible Traumática: Hernia discal Fracturas luxaciones Avulsión radicular Degenerativa: Espondiloartrosis Espondilolisis Estenosis del canal Tumoral: Meningioma Neurinoma Metástasis Carcinomatosis Infecciosa: Osteomielitis Vascular: Isquemia Hematomas Malformación dural Inflamatorias: Aracnoiditis crónica Mielitis-EM Malformaciones congénitas: Espina bífida

EMG Descartar causas no radiculares En función de la evolución y clínica Valorar otras exploraciones Punción Lumbar

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Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico de las radiculopatías.

EM: esclerosis múltiple; EMG: electromiografía; RM: resonancia magnética.

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Medicine. 2007;9(78):5039-5041

Infecciosa: Meningitis Herpes zoster Neuritis postinfecciosa Inflamatoria: Guillain Barré Metabólica: Diabetes mellitus

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS RADICULOPATÍAS

Diagnóstico etiológico

TABLA 2

Radiculopatías lumbares Raíz

Clínica

L4

Dolor y afectación sensitiva en cadera, cara anterolateral del muslo y la rodilla, anteromedial de la pierna, medial del pie. Disminución del reflejo patelar. Debilidad del cuádriceps, tibial anterior y sartorio.

L5

Dolor y afectación sensitiva en la cadera y cara lateral del muslo, anterolateral de la pierna, dorso del pie y medial de los dedos. Reflejos patelar y aquíleo preservados. Debilidad peroneo, extensores de los dedos, tibial anterior.

S1

Dolor y afectación sensitiva en glúteos y cara posterior del muslo, posterolateral de la pierna, lateral del pie, lateral de los dedos y talón. Hiporreflexia aquílea. Debilidad pata de ganso, glúteo mayor y flexores plantares de pie y dedos.

de neoplasia. Con la anamnesis y la exploración se debe hacer un diagnóstico de presunción entre los síndromes neurológicos y los que tienen origen ósteo-articular o muscular; fundamental para la elección de pruebas diagnósticas (evitando así la realización de pruebas innecesarias que puedan llevar a actitudes terapéuticas igualmente desafortunadas, hay que tener en cuenta que por encima de los 50 años la patología artrósica es muy frecuente y no siempre es la causa de los síntomas). La norma general, con excepciones, es que todo síndrome radicular se acompaña de signos y síntomas neurológicos. Cuando la clínica es de presentación aguda, la primera opción a tener en cuenta es la patología compresiva, con similares características clínicas referidas a la patología cervical en cuanto a las maniobras que empeoran y mejoran el dolor. En la exploración es importante realizar maniobras de estiramiento que provocan el dolor (signo de Lassègue). En el caso concreto de las hernias hay que tener en cuenta que cuando la compresión es póstero-lateral existe una compresión de una única raíz, mientras que cuando es más central pueden verse comprometidas dos raíces del mismo nivel o incluso todo el paquete de la cola de caballo. No podemos olvidar que existen compresiones radiculares indoloras con déficit motor agudo, la llamada ciática paralizante, y en este caso hablamos de una patología que puede precisar tratamiento quirúrgico urgente (tabla 2).

Una vez realizado el planteamiento diagnóstico queda por confirmar nuestra hipótesis y excluir otras posibles causas. Si bien la herniación de material intervertebral es la causa más frecuente de radiculopatía tanto a nivel cervical como lumbar, existen otras menos frecuentes pero importantes. Los estudios diagnósticos han de ir dirigidos a esclarecer la causa de la clínica y a ayudar en la toma de una decisión terapéutica. El estudio de la conducción nerviosa y el electromiograma ayudan a identificar signos de denervación de distribución radicular y excluir causas periféricas. Históricamente, la mielografía combinada con la tomografía computarizada ha sido útil en el diagnóstico morfológico y topográfico, sin embargo hoy ha quedado desplazada por la resonancia magnética. A pesar de todo ello y en determinados casos, puede ser necesario completar el estudio con otras pruebas como la realización de una punción lumbar. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnóstico de las radiculopatías.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología J. Diseases of root and plexus. En: Kimura J, editor. Elec•• Kimura trodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practice. Philadelphia: F.A. Davis; 1989. Spinal Nerve and Root. En: Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Zarranz JJ. Dolor en las extremidades. En: Zarranz JJ, editor. Neurología. 3.a ed. Madrid: Elsevier España; 2003. Zarranz JJ, Rouco I. Enfermedades de la médula espinal. En: Zarranz JJ, editor. Neurología. 3.a ed. Madrid: Elsevier España; 2003.

Medicine. 2007;9(78):5039-5041

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