Protocolo diagnóstico del meteorismo abdominal

Protocolo diagnóstico del meteorismo abdominal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico del meteorismo abdominal A. Pardillos Tomé* y J. Alcedo González Servicio de Aparato Digesti...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del meteorismo abdominal A. Pardillos Tomé* y J. Alcedo González Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Hinchazón

Concepto: El meteorismo abdominal es un síntoma gastrointestinal muy frecuente en la población general y con marcado impacto negativo sobre la calidad de vida de quienes lo padecen. También forma parte del espectro clínico de los trastornos funcionales digestivos más prevalentes y de algunas enfermedades orgánicas.

- Distensión - Trastorno funcional - Malabsorción - Sobrecrecimiento bacteriano

Etiopatogenia: En su fisiopatología se han implicado múltiples mecanismos entre los que destacan la ingesta de fibra y azúcares, problemas malabsortivos, defectos en la motilidad y en la respuesta adaptativa al gas intestinal, fenómenos de hipersensibilidad visceral, alteraciones de la microbiota y sobrecrecimiento bacteriano. Ninguno de ellos por separado es capaz de justificar la aparición de síntomas en todos los casos. Diagnóstico: El diagnóstico se basa sobre todo en la anamnesis y la exploración, aunque en algunos casos que asocian datos de alarma puede ser necesario practicar pruebas complementarias seleccionadas según la sospecha clínica, con el fin de excluir una entidad orgánica subyacente.

Keywords: - Bloating - Distention - Functional disorder - Malabsortion - Bacterial overgrowth

Abstract Diagnostic protocol for abdominal meteorism (abdominal distension) Concept: Abdominal bloating is a very common gastrointestinal symptom in the general population, worsening the quality of life of sufferers greatly. Also it is part of the clinical spectrum of the most prevalent functional gastrointestinal disorders and some organic diseases too. Aetiopathogenesis: In its pathophysiology multiple mechanisms have been implicated, most notably the fiber and sugar intake, malabsorption problems, defects in motility and the adaptive response to intestinal gas, visceral hypersensitivity phenomena, altered microbiota and bacterial overgrowth. None of them separately is able to justify the development of symptoms in all cases. Diagnosis: The diagnosis is mainly based on the medical history and physical examination, although in some cases where alarm data are associated may be needed additional tests selected according to clinical suspicion, in order to exclude an underlying organic illness.

Concepto y epidemiología El meteorismo se define como la sensación subjetiva de gas excesivo en el intestino, que puede manifestarse por hinchazón, emisión exagerada de ventosidades, borborigmos, dolor abdominal e incluso distensión, entendida como el signo objetivo de incremento en el perímetro abdominal. Pese a lo *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

que cabría suponer, los conceptos de hinchazón y distensión solo se asocian en la mitad de los pacientes y muestran diferencias en los factores de riesgo, por lo que probablemente alberguen mecanismos fisiopatológicos diferentes1. El meteorismo es uno de los cuadros clínicos gastrointestinales más frecuentes, pudiendo ser responsable de un notable grado de malestar en las personas que lo padecen. Aparece asociado tanto a patologías orgánicas como a trastornos funcionales digestivos (TFD), como el síndrome de intestino irritable (SII), el estreñimiento crónico funcional (EC) o la dispepsia funcional (DF). Pero también puede ocurrir de forMedicine. 2016;12(4):203-6

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) TABLA 1

Criterios de Roma III para el diagnóstico de hinchazón abdominal funcional

modación, mientras que aquellos con un TFD responden con descenso frénico y relajación de la musculatura de la pared ante leves aumentos en el volumen de gas7.

1. Sensación de hinchazón recurrente o distensión abdominal visible al menos 3 días al mes 2. Criterios insuficientes para el diagnóstico de dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable u otro trastorno funcional Los criterios deben haberse cumplido durante los últimos 3 meses, y la clínica debe haber comenzado un mínimo de 6 meses antes de establecer el diagnóstico

ma aislada, llegando a constituir una entidad clínica independiente dentro de los TFD intestinales, cuando cumple determinados criterios2 (tabla 1). Se ha descrito que el 15-30% de la población general padece meteorismo, el 65% de ellos califica la clínica como moderada-grave, y en el 54% existe compromiso de la calidad de vida relacionada con la salud. Los principales factores de riesgo son el sexo femenino, la somatización y el diagnóstico de un TFD, especialmente DF y SII asociado a estreñimiento. No se ha podido establecer asociación con tabaquismo, consumo enólico, toma de ácido acetilsalicílico (AAS), ejercicio físico y obesidad3.

Fisiopatología Las causas de la aparición del meteorismo no se conocen de forma cierta. En su génesis se han implicado diversos factores que podrían, a su vez, ser complementarios.

Tipo de alimentación y absorción de azúcares El meteorismo se ha asociado a dietas ricas en fibra y monooligo-disacáridos fermentables y polioles (FODMAP). Un estudio de pacientes con meteorismo diagnosticó malabsorción de fructosa-sorbitol y/o lactosa en el 72,2% de los casos, y al cabo de un año con dieta libre de azúcares el 67% mantenía la respuesta clínica4. Ahora bien, se sabe que la frecuencia de malabsorción de fructosa-sorbitol es similar entre pacientes con SII y controles sanos, y que solo un tercio de los sujetos con malabsorción de lactosa desarrollarán algún síntoma. Por tanto, la intensidad de la clínica deberá estar modulada por factores añadidos5.

Cambios en la microbiota Presentes en pacientes con SII con respecto a la población general, lo que implicaría cambios en la fermentación colónica y en la producción de gas, así como exacerbación de fenómenos inflamatorios implicados en la función sensitiva, motora e inmune intestinal. Además, se ha constatado que aunque la cantidad global de gas intestinal producida no es muy diferente entre individuos, su composición sí puede variar. La menor producción de metano y mayor de dióxido de carbono e hidrógeno podría asociarse a meteorismo1,8.

Sobrecrecimiento bacteriano Pimentel, et al. comunicaron una mejora del meteorismo tras el uso de antibióticos en pacientes con SII9. Sin embargo, otros autores no han podido vincular el sobrecrecimiento diagnosticado mediante cultivo o prueba de hidrógeno a la presencia de un TFD1.

Hipersensibilidad visceral e hipervigilancia El descenso del umbral sensitivo a nivel central y la disfunción del sistema nervioso autónomo, encargado de la regulación de la sensibilidad visceral, justifican que pequeñas variaciones del gas intestinal puedan percibirse como sintomáticas en pacientes con SII. La intervención del sistema cognitivo puede ocasionar una percepción consciente de estos síntomas, si bien la relación con fenómenos de estrés o ansiedad no ha sido bien establecida10,11.

Influencia hormonal El ciclo menstrual y la posmenopausia podrían influir sobre la motilidad intestinal y la percepción visceral11.

Manejo del gas intestinal

Deglución excesiva de aire (aerofagia)

El aumento del gas no es responsable de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Es probable que su distribución y el enlentecimiento del tránsito de gas y líquido a nivel del intestino delgado tengan mayor protagonismo5. Además, los pacientes con SII o hinchazón funcional presentan menor capacidad para la evacuación de gas, pudiendo asociar disfunción anorrectal6.

Es responsable del aumento del contenido de gas en el estómago, y suele manifestarse mediante eructación frecuente11.

Alteración de reflejos diafragmáticos Durante los episodios de distensión abdominal, los pacientes con dismotilidad elevan el diafragma en un intento de aco204

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Diagnóstico El manejo diagnóstico de un paciente con meteorismo debe comenzar con la realización de una historia clínica y exploración minuciosas, así como con la revisión de una analítica sanguínea básica reciente, con el propósito inicial de detectar signos o síntomas de alarma que sugieran procesos orgánicos del tipo malabsorción, ascitis y oclusión o pseudooclusión

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL METEORISMO ABDOMINAL Paciente con meteorismo

Historia clínica, exploración física y revisión analítica

¿Síntomas o signos que sugieren organicidad? Sí

No

Establecer sospecha clínica según síntomas

Datos clínicos que refuerzan causa funcional

Pruebas complementarias según sospecha clínica (tabla 2)

Cumplimiento de criterios de Roma III (tabla 1)

Diagnóstico de patología orgánica

Síndrome de intestino irritabla o dispepsia funcional

Hinchazón funcional

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Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del meteorismo.

intestinal crónica. Algunos datos clínicos asociados como la anemia y la pérdida de peso nos obligarán a descartar patología neoplásica digestiva u ovárica, mientras que otros como la diarrea, la presencia de aftas mucosas, la astenia, la hipoproteinemia o el déficit de vitamina B12 nos orientarán hacia fenómenos malabsortivos o inflamatorios (fig. 1) . En todos estos casos se realizarán las pruebas diagnósticas indicadas según la sospecha clínica, incluyendo exámenes radiológicos abdominales (radiología simple, enema opaco y tomografía computadorizada), endoscopia digestiva baja, serologías específicas, toma de biopsias intestinales, manometría intestinal, prueba de hidrógeno espirado, estudios de vaciamiento gástrico, etc. En algunos pacientes con eructación excesiva y meteorismo, en los que se sospecha aerofagia, la realización de una impedanciometría esofágica podría ser útil para identificar eructos supragástricos asociados a la deglución de aire que sugieren la existencia de un trastorno conductual (tabla 2). No obstante, en la mayor parte de los casos, el meteorismo no asocia signos o síntomas de alarma, y muestra ciertas características clínicas (carácter fluctuante, agravamiento tras las comidas, en bipedestación y en periodo vespertino y alivio tras el descanso nocturno) cuya presencia refuerza la ex-

TABLA 2

Orientación para la elección de pruebas complementarias a realizar en pacientes con meteorismo y signos de organicidad, en función de la sospecha clínica Sospecha

Exploraciones complementarias

Neoplasia abdominopélvica

TC abdominal-pélvica, ecografía, colonoscopia

Malabsorción

Serología, biopsia duodenal. Pruebas de hidrógeno para malabsorción de azúcares. Dietas de exclusión. Pruebas de función y pruebas de imagen pancreáticas

Enfermedad inflamatoria Intestinal

Colonoscopia, RM intestinal o entero-TC Cápsula

Sobrecrecimiento bacteriano

Prueba de hidrógeno con glucosa o lactulosa Tratamiento antibiótico empírico

Dismotilidad gastroentérica

Manometría antroduodenal e intestinal, tiempo de tránsito orocecal, gammagrafía de vaciamiento gástrico, prueba de aliento con ácido octanoico

Oclusión no neoplásica y pseudooclusión

Radiología simple, enema opaco, TC

Defecación obstructiva

Manometría anorrectal, prueba de expulsión de balón, defecografía

Aerofagia

Impedanciometría esofágica

Infecciones entéricas

Coprocultivos, estudio de parásitos, colonoscopia

Isquemia crónica

Angio-TC, angio-RM, angiografía

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Medicine. 2016;12(4):203-6

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clusión de un trastorno orgánico o conductual subyacente sin necesidad de realizar pruebas complementarias. En este contexto, es factible evaluar el cumplimiento de los criterios de Roma III (tabla 1) para catalogar el cuadro dentro de los TFD11,12. Finalmente, gracias a técnicas especiales de TC (tomografía computadorizada) y pletismografía de inductancia es también posible observar y cuantificar con precisión los cambios en el volumen abdominal ocurridos durante los episodios de distensión, si bien esta práctica no se exige para establecer el diagnóstico y queda reservada al ámbito de los estudios clínicos.

Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. tt Seo AY, Kim N, Oh DH. Abdominal bloating: pathophysiology ✔ and treatment. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19:433-53. 2. tt Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, ✔ Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130:1480-91.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

3. Jiang X, Locke GR 3rd, Choung RS, Zinsmeister AR, Schleck CD, Talley ✔ NJ. Prevalence and risk factors for abdominal bloating and visible distention: a population-based study. Gut. 2008;57:756-63.

4. Fernández-Bañares F, Rosinach M, Esteve M, Forné M, Espinós JC, Ma✔ ria Viver J. Sugar malabsorption in functional abdominal bloating: a pilot 5. ✔ 6. ✔

Responsabilidades éticas

7. ✔

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

8. ✔ 9. ✔

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr. 2006;25: 824-31. Montalto M, Gallo A, Ojetti V, Gasbarrini A. Fructose, trehalose and sorbitol malabsorption. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17Suppl2:26-9. Shim L, Prott G, Hansen RD, Simmons LE, Kellow JE, Malcolm A. Prolonged balloon expulsion is predictive of abdominal distensión in bloating. Am J Gastroenterol. 2010;105:883-7. Accarino A, Pérez F, Azpiroz F, Quiroga S, Malagelada JR. Abdominal distention results from caudo-ventral redistribution of contents. Gastroenterology. 2009;136(5):1544-51. Issa B, Wafaei NA, Whorwell PJ. Abdominal bloating and distension: what is the role of the microbiota. Dig Dis Sci. 2012;57:4-8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011;364(1):22-32. Azpiroz F, Bouin M, Camilleri M, Mayer EA, Poitras P, Serra J, et al. Mechanisms of hypersensitivity in IBS and functional disorders. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(1)Suppl:62-88. Houghton LA, Whorwell PJ. Towards a better understanding of abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2005;17:500-11. Lacy BE, Gabbard SL, Crowell MD. Pathophysiology, evaluation, and treatment of bloating: hope, hype, or hot air? Gastroenterol Hepatol. 2011;7(11):729-39.

10. t ✔ 11. ✔

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