Protocolo diagnóstico del paciente con fiebre y erupción cutánea

Protocolo diagnóstico del paciente con fiebre y erupción cutánea

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ERUPCIÓN CUTÁNEA E. Ruano Soriano, M.L. Montes Ramírez, L. Sánchez Martínez y M. Rodríguez Zapata Serv...

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ERUPCIÓN CUTÁNEA E. Ruano Soriano, M.L. Montes Ramírez, L. Sánchez Martínez y M. Rodríguez Zapata Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá.

Introducción Los cuadros febriles acompañados de lesiones cutáneas representan un motivo de consulta frecuente tanto en las consultas ambulatorias como en los Servicios de Urgencias. El diagnóstico diferencial de estos procesos es extremadamente amplio y los estudios complementarios pueden requerir horas e incluso días hasta aportar resultados que ayuden al diagnóstico. Una erupción cutánea puede representar la primera manifestación de infecciones subyacentes que amenacen la vida, o de enfermedades contagiosas que requieran aislamiento; y su reconocimiento puede conducir a un rápido diagnóstico y el establecimiento del tratamiento apropiado. Todo esto hace crucial una aproximación sistemática que permita establecer diagnósticos precoces. A pesar de que las enfermedades infecciosas sean una causa muy frecuente de este síndrome, no se debe olvidar que una gran variedad de procesos no infecciosos puede tener manifestaciones similares. El protocolo que se presenta propone una aproximación sistemática al diagnóstico del paciente inmunocompetente con fiebre y erupción cutánea en los aspectos más relevantes de la epidemiología, la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias que pueden ayudar al diagnóstico precoz de este síndrome.

Aproximación inicial En la primera aproximación el clínico debe ser capaz de establecer rápidamente (fig. 1): 1. La estabilidad clínica y determinar si el paciente necesita medidas de soporte inmediatas o si por el contrario se puede proceder a una anamnesis pormenorizada.

Medicine 2002;8(65):3490-3494

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2. La necesidad de iniciar tratamiento antibiótico urgente cuando exista sospecha de meningococemia o shock séptico. 3. La necesidad de establecer medidas de aislamiento, porque las lesiones planteen una etiología contagiosa.

Anamnesis La anamnesis debe recoger de manera pormenorizada los factores epidemiológicos más relevantes. 1. La edad del paciente con frecuencia limita el diagnóstico diferencial, una gran variedad de exantemas víricos y bacterianos (rubéola, sarampión varicela, exantema súbito, eritema infeccioso, escarlatina, fiebre reumática y enfermedad de Kawasaki) se manifiestan clásicamente en la edad infantil y pueden ser diagnosticados clínicamente por las características de su presentación. La mononucleosis infecciosa es más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes. 2. Vacunas. Los pacientes con una historia de vacunación incompleta son susceptibles de infecciones víricas típicamente infantiles. Los sujetos vacunados con virus vivos del sarampión pueden presentar una manifestación atípica del exantema maculopapuloso que comienza en la parte distal de los miembros, se extiende de forma centrípeta y no presenta manchas de Köplick. 3. Estado inmunológico del paciente. Inmunodeficiencias, inmunosupresión farmacológica (especial énfasis en el tratamiento con corticoesteroides, dada su elevada frecuencia, quimioterapia, inmunosupresores utilizados en trasplantes de órganos sólidos o médula ósea) y asplenia anatómica o funcional. Así, la presencia de lesiones nodulares en pacientes inmunodeprimidos sugiere infección diseminada por hongos o por Pseudomonas spp., mientras

que en sujetos inmunocompetentes estos procesos son menos probables. 4. Prácticas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual y para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una gran variedad de agentes puede ser la responsable de úlceras genitales o rectales: herpes símplex, linfogranuloma venéreo, chancroide, donovanosis, sífilis, etc. Esta última entidad puede manifestarse con múltiples lesiones cutáneas en función del estadio, que va desde el chancro blando de la lúes primaria, pasando por un exantema maculopapular que afecta a palmas y plantas en la lúes secundaria, a los gomas de la lúes terciaria. Un paciente con prácticas de riesgo que presente artritis y un número pequeño de lesiones vesículopostulosas probablemente sufrirá una gonococemia. La infección diseminada del gonococo se presenta con un rash hasta en el 90% de los casos. La primoinfección por el VIH cursa en más del 50% de los casos con fiebre, dolor de garganta, cefalea, malestar, linfadenopatías y exantema maculopapuloso, no pruriginoso, pasajero que afecta principalmente al tronco o la cara entre las dos y las seis semanas después del contagio. 5. Fármacos. Alrededor del 5% de los sujetos experimentan reacciones adversas a medicamentos y las lesiones cutáneas representan alrededor de un 2%. A pesar de la gran cantidad de manifestaciones cutáneas que pueden producir, la asociación de fiebre y erupción es menos frecuente de lo que se piensa. No obstante, siempre debe descartarse esta etiología frente a un paciente con un exantema generalizado maculopapuloso, sobre todo si afecta a palmas y plantas. Una historia exhaustiva de los fármacos a los que se ha expuesto el paciente, tanto de los prescritos por un médico, como de los de venta libre, debe estar siempre presente. Entre las reaccio-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ERUPCIÓN CUTÁNEA

Paciente con fiebre y erupción

Establecer la estabilidad clínica y la necesidad de aislamiento Estable

Inestable Iniciar medidas de soporte; valorar: 1. Ventilación mecánica 2. Fármacos vasoactivos 3. Antibioterapia de amplio espectro o específica según la sospecha clínica. La toma de muestras para cultivo no debe postponer su inicio

1. Anamnesis (tabla 1) 2. Exploración física (tabla 2) 3. Descripción de las lesiones cutáneas (tabla 3) 4. Pruebas complementarias (tabla 4)

Dianóstico de sospecha

Manejo específico

Fig. 1. Algoritmo de aproximación inicial al paciente con fiebre y erupción cutánea.

nes graves con afectación cutánea están el síndrome de Stevens-Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica (que exige el diagnóstico diferencial con el síndrome de la piel escaldada por Staphilococcus aureus) y la vasculitis leucocitoclástica, que afecta a vasos pequeños y cuya lesión característica es la púrpura palpable. Entre los fármacos que con más frecuencia producen reacciones cutáneas se encuentran los antibióticos: penicilinas, cefalosporinas y cotrimoxazol. Otros fármacos implicados en la asociación de fiebre y reacciones de hipersensibilidad son los barbitúricos, la fenitoina, procainamida y quinidina. Las reacciones de hipersensibilidad son más frecuentes entre los pacientes con infección por el VIH. 6. Antecedentes personales incluyendo alergias medicamentosas. 7. Valvulopatías. La endocarditis bacteriana, tanto en su presentación aguda como en la subaguda, se acompaña de múltiples manifestaciones cutáneas, desde lesiones inespecíficas como las petequias y hemorragias subungueales en astilla, hasta las más específicas como las manchas de Janeway, que afectan a palmas y plantas, son maculares e indoloras; o los nódulos de Osler, violáceos y dolorosos en el pul-

pejo de los dedos. Las manchas de Roth, mucho menos frecuentes, son lesiones edematosas y hemorrágicas de la retina. Es muy importante reconocer todas estas lesiones para extraer hemocultivos e iniciar tratamiento antibiótico adecuado dada la gravedad de estos procesos. 8. Exposiciones: solar, ocupacionales, a insectos, mascotas, picaduras, mordeduras o enfermos. Estancia en áreas rurales. La toxoplasmosis y enfermedad por arañazo de gato son transmitidas por gatos; la psittacosisis, por aves de corral; la cryptococosis, por palomas, perros o gatos; la leptospirosis, por ratas; la tularemia es más frecuente entre pastores de ovejas y veterinarios. Las lesiones linfocutáneas papulares o nodulares producidas por Mycobacterium marinum, afectan a las extremidades y se adquieren en acuarios o piscinas. Erysipelothrix rhusiopatae produce lesiones violáceas principalmente en los dedos y manos de los pescaderos. Las personas expuestas a vegetales tienen mayor riesgo de infecciones por hongos como Sporothrix schenckii. Nadar en aguas contaminadas se ha relacionado con el síndrome hemolítico urémico que cursa con petequias secundarias a la trombopenia. Muchas infecciones transmitidas por ar-

trópodos se presentan con este cuadro clínico: loiasis y leishmaniasis, por moscas; tifus epidémico, por piojos; malaria y dengue, por mosquitos. Las garrapatas constituyen en nuestro medio el principal vector de la Rickettsia conorii y Ehrlichia spp. que cursan con cuadros clínicos superponibles salvo por la falta de la mancha negra, y de la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdorferi, cuya lesión característica es el eritema crónico migrans, que consiste en una placa rojiza que crece dejando el centro claro y aparece en la zona de la picadura. 9. Historia de viajes y localización geográfica. Residir o viajar a áreas endémicas proporciona importantes pistas sobre el diagnóstico de esta entidad. La página web del Centers for Disease Control (CDC) estadounidense facilita el acceso a una valiosísima información a este respecto. En el área Mediterránea es frecuente la fiebre botonosa debido a la inoculación mediante la garrapata de la Rickettsia conorii. El cuadro se caracteriza por fiebre, cefalea, linfadenopatía y exantema maculopapular difuso y que afecta a palmas y plantas y que puede acompañarse de una úlcera necrótica menor de un centímetro, rodeada de eritema (tache-noire) o man3491

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

cha negra que representa una lesión muy sugerente de esta etiología. 10. Estación del año. Muchas infecciones que cursan con fiebre y erupción cutánea tienen predominio estacional. Durante el verano y el otoño son más frecuentes las infecciones por enterovirus (coxackievirus, echovirus). Mientras que en el invierno y principios de la primavera, lo son el síndrome de Kawasaki, y las infecciones por parvovirus y meningocócicas. En primavera son más frecuentes la rubéola, el sarampión y las mediadas por garrapatas, (primavera y verano): erlichiosis, enfermedad de Lyme y rickettsiosis.

TABLA 1 Datos fundamentales que debe recoger la anamnesis Edad Historia de vacunación Estado inmunológico del paciente Prácticas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual Prácticas de riesgo para infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Fármacos Antecedentes personales incluyendo alergias medicamentosas

La exploración física debe realizarse siempre con guantes porque, aunque la mayoría de las lesiones cutáneas son de causa no infecciosa, algunas como las de la sífilis secundaria o el herpes símplex son contagiosas. Además, ante la sospecha de cualquier etiología contagiosa deben establecerse las medidas de aislamiento, prestando especial cuidado al contacto con fluidos corporales. Deben recogerse con especial interés los hallazgos exploratorios en relación con: constantes vitales; estado general; signos de toxicidad; signos de irritación meníngea o afectación neurológica; mucosas: oral, genital y conjuntivas; adenopatías regionales; hepatoesplenomegalia; presencia de artritis, y piel y faneras (características del exantema).

Características de las lesiones cutáneas Resulta de especial relevancia clínica la recogida pormenorizada de las características de las lesiones cutáneas con la descripción de las lesiones elementales (pá-pula, mácula, púrpura, nódulo, vesícula, pústula, úlcera, etc.). Además, aportan importantes pistas para el diagnóstico diferencial: la relación temporal de la erupción cutánea con la fiebre; la progresión anatómica de las lesiones (centrípeta, centrífuga, afectación de palmas y plantas etc.), la existencia o no de pródromos; si las lesiones han evolucionado en el tiempo (confluente, descamativo, lesiones en distinto estadio evolutivo); y si se ha iniciado algún tratamiento para la erupción. 3492

Constantes vitales Estado general Signos de toxicidad Signos de irritación meníngea o de afectación neurológica Mucosas: oral, genital y conjuntivas Adenopatías regionales Hepatoesplenomegalia Presencia de artritis Piel y faneras

Valvulopatías Exposiciones: solar, ocupacional, a insectos, mascotas o enfermos Estancias en áreas rurales

Exploración física

TABLA 2 Exploración física

Historia de viajes y localización geográfica Estación del año Adaptada de Fever and Rash in the immunocompetent patient. UptoDate versión 9.2. Abril 2001. López A, Sanders V.

Clasificación de las erupciones Seguimos la clasificación propuesta por Elaine T. Kaye y Kenneth M. Kaye. Erupciones maculopapulosas de distribución central Son las erupciones más frecuentes. Las etiologías más frecuentes son: 1. El sarampión. El exantema comienza en la línea del nacimiento del pelo y progresa hacia el tronco haciéndose confluente. Aparece al segundo o tercer día después de la fiebre. Al inicio están presentes las manchas patognomónicas, blanquecinas de Köplick en la mucosa oral. 2. La rubéola. Muy similar al anterior. Las lesiones van desapareciendo craneocaudalmente según va progresando el rash, que puede ser pruriginoso. las manchas de Forchheimer, petequias en el paladar, no son características. Suelen estar presentes adenopatías retroauriculares y suboccipitales. 3. Enterovirus, como echovirus y coxackievirus que producen cuadros muy similares a los dos anteriores. 4. La mononucleosis infecciosa y la primoinfección por el VIH pueden presentarse acompañadas de faringitis, adenopatías y un exantema inespecífico. 5. El eritema infeccioso (quinta enfermedad). Producido por el parvovirus B19, se presenta principalmente antes de la adolescencia. Consiste en un eritema en las mejillas, que blanquea a la presión, y pa-

lidez peribucal. Se extiende de manera difusa en los días siguientes y adquiere un aspecto reticulado. 6. El exantema súbito (roséola). Se presenta en niños menores. También aparece en la fase afebril, es rápidamente confluente y desaparece en 48 horas. 7. Inducidas por fármacos. Son las más frecuentes y difíciles de distinguir de procesos víricos. Suelen ser más eritematosas y pruriginosas. La falta de postración y el antecedente de tratamientos farmacológicos pueden ayudar a distinguirlas. 8. Rickettsiosis, erlichiosis. Pueden estar afectadas las palmas y las plantas. El hallazgo de la “tache noire” ayuda a distinguir la fiebre botonosa. 9. Fiebre tifoidea. 10. Enfermedad de Lyme. El exantema crónico migrans constituye una lesión característica. La lesión puede estar presente durante meses, si el paciente no recibe tratamiento específico. 11. Fiebre reumática. Se manifiesta con la lesión característica del eritema marginado, son lesiones anulares eritematosas transitorias que se extienden y cambian de localización. No es infrecuente, sobre todo en niños, encontrar nódulos sobre rebordes óseos. 12. Enfermedades del colágeno. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) presentan con frecuencia eritema malar bien definido en alas de mariposa. Esta enfermedad puede manifestarse con una miríada de lesiones cutáneas. La enfermedad de Still presenta una erupción fugaz, asalmonada en tronco, que coincide con los picos febriles. 13. Síndrome de hipersensibilidad a fenitoina. Frecuentemente confundido con un proceso infeccioso, puede aparecer después de mucho tiempo de haber iniciado

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este tratamiento. Cursa con fiebre elevada, aspecto tóxico, adenopatías generalizadas, leucocitosis y exantema generalizado. Puede haber esplenomegalia y elevación de las transaminasas. La erupción cutánea es característica, la cara está edematosa y eritematosa. En el tronco aparece un eritema con escasas pústulas estériles de pequeño tamaño en la superficie de los flancos. Puede recidivar con otros anticonvulsivantes, especialmente carbamacepina y fenobarbital. Erupciones periféricas Se caracterizan por ser más intensas en las zonas acras y/o progresar centrípetamente. 1. Sífilis secundaria, aunque puede ser difusa, están más afectadas las palmas y plantas, debe sospecharse en pacientes con prácticas de riesgo. 2. Pitiriasis rosada. 3. Sarampión atípico. 4. Enfermedad mano-pie-boca. Aparecen vesículas dolorosas en estas localizaciones. Hay brotes epidémicos familiares. 5. Eritema multiforme. Con lesiones en diana simétricamente distribuidas. Afectan típicamente a las palmas, plantas y mucosas en los casos graves, en los que se acompaña de fiebre y se denomina síndrome de Stevens-Johnson. Reflejan afectación dermoepidérmica. Tanto en niños como en adultos las infecciones constituyen la principal etiología, sobre todo por herpes simplex, pero es necesario descartar la posibilidad de que sean de origen farmacológico. Eritemas descamativos confluentes Un eritema difuso es seguido posteriormente de descamación. 1. Mediadas por toxinas: Staphilococcus aureus o Streptococcus del grupo A. La escarlatina se acompaña de una “lengua en frambuesa”, líneas de Pastia (lesiones petequiales en los pliegues del tronco) y aparece después de una faringitis. 2. El síndrome de piel escaldada estafilocócico es más frecuente en inmunodeprimidos y niños. Hay que realizar el diagnóstico diferencial con el necrolisis epidérmica tóxica. En la primera, el plano de despegamiento se sitúa en la capa superficial de la epidermis y está presente el signo de Nikolsky, que consiste en la formación de ampollas al ejercer una presión lateral de la piel. La segunda entidad

TABLA 3 Diagnóstico diferencial según característias de las lesiones cutáneas Maculopapulosas, distribución central

Vesículo ampollosas

Sarampión

Varicela

Rubéola

Herpes zoster

Enterovirus

Herpes simples

Mononucleosis infecciosa

Ectima gangrenoso

Primoinfección VIH

Infecciones por vibrio

Eritema infeccioso

Gonococemia

Exantema súbito

Endocarditis bacteriana subaguda

Fármacos Erlichiosis

Enfermedad de Behçet Urticarianas

Rickettsiosis

Enfermedad del suero

Fiebre tifoidea

Enfermedades del tejido conectivo

Enfermedad de Lyme Enfermedades del colágeno Síndrome de hipersensibilidad a fenitoína Maculopapulosas, distribución periférica Sífilis secundaria Pitiriasis rosada

Neoplasias Nodulares Micosis Eritema nodoso Síndrome de Sweet Purpúricas

Sarampión atípico

Sepsis

Enfermedad mano-pie-boca

Meningococemia aguda y crónica

Eritema multiforme

Gonococemia

Descamativas confluentes

Púrpura trombótica trombocitopénica

Mediadas por toxinas (Staphylococcus, Streptococcus, grupo A, Síndrome de la piel escaldada estafilocócica)

Virus

Necrólisis epidérmica tóxica

Rickettsiosis

Vasculitis

Shock tóxico (Staphylococcus y Streptococcus) Enfermedad de Kawasaki VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

afecta a toda la epidermis y constituye una auténtica emergencia, es más frecuente en pacientes infectados por el VIH. 3. Síndrome de shock tóxico estafilocócico, que se acompaña e hipotensión y fracaso multiorgánico. 4. Síndrome del shock tóxico estreptocócico. A diferencia del anterior en el que sólo hay colonización bacteriana, este cuadro es el resultado de una infección grave por estreptococo del grupo A, frecuentemente presenta una fascitis necrosante. 5. Enfermedad de Kawasaki. Aparece en niños, también presenta “lengua en frambuesa”, grietas labiales, conjuntivitis y adenopatías. Puede cursar con afectación cardíaca. Erupciones vesiculoampollosas 1. Varicela. Más frecuente en invierno y primavera. Las lesiones se encuentran en

distintos estadios evolutivos. En pacientes inmunodeprimidos puede tener una presentación con vesículas de contenido hemorrágico. Es una enfermedad muy contagiosa. 2. Herpes zoster. El virus de la varicela puede reactivarse siguiendo una o más metámeras. Las lesiones desaparecen bruscamente en el otro hemicuerpo. 3. Herpes simplex. Son las más frecuentes. Pueden demostrarse células gigantes multinucleadas en la preparación de Tzanck. 4. Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa. Debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos con vesículas de contenido hemorrágico. Este grupo de pacientes puede presentar lesiones similares en cuadros de sepsis por otros gérmenes gramnegativos. 5. Otras lesiones menos graves producidas por Pseudomonas de aspecto pustulo3493

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V) TABLA 4 Pruebas complementarias Hemograma completo con fórmula leucocitaria Análisis de orina Hemocultivos en medios específicos para bacterias, micobacterias y hongos Serologías Biopsia cutánea Cultivo y técnica de Gram del fluido de lesiones

so, aparecen con más frecuencia en pacientes expuestos al aire caliente de turbinas contaminadas. 6. Infecciones por Vibrio, especialmente vulnificus. 7. Lesiones pustulosas acompañadas de artralgias obligan a descartar gonococcemia, meningococcemmia crónica, endocarditis bacteriana subaguda, y enfermedad de Behçet.

mente anticonceptivos orales), embarazo, virus de la hepatitis C, virus herpes simple, Chlamydia spp., Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium marinum, Cryptococcus neoformans, Campylobacter spp., Histoplasma capsulatum, etc. 4. El síndrome de Sweet o dermatosis febril neutrofílica, se confunde habitualmente con un proceso infeccioso. Cursa con fiebre, placas nodulares, granes pápulas eritematosas, muy edematosas y dolorosas. Presenta con frecuencia un borde rodeado de pápulas, vesículas o pústulas que le dan un aspecto irregular característico. Raramente están implicadas las superficies mucosas, además cursa con leucocitosis, malestar, artralgias, mialgias, conjuntivitis y epiescleritis. Responde a altas dosis de esteroides sistémicos pero es frecuente que recidive. Aunque puede ser idiopática, obliga a descartar enfermedades malignas, especialmente hematológicas.

Erupciones urticarianas La urticaria clásica no se acompaña de fiebre, si este signo está presente es necesario descartar una vasculitis urticariana. A diferencia de la clásica las lesiones persisten más de dos días. Las etiologías subyacentes más frecuentes son: enfermedad del suero (muchas veces debida a fármacos), enfermedades del tejido conectivo (LES, síndrome de Sjögren), infecciones (virus, parásitos), y neoplasias malignas. Erupciones nodulares 1. Nódulos indoloros que crecen rápidamente, sugieren candidemia en pacientes inmunodeprimidos. Pueden acompañarse de fiebre y mialgias. 2. Cuando presentan necrosis puede sospecharse mucor o aspergilosis. 3. Eritema nodoso. Son nódulos dolorosos, no supurativos, menores de un centímetro que se localizan habitualmente en la cara anterior de las piernas, aunque pueden tener otras localizaciones. Es la manifestación de gran variedad de enfermedades infecciosas y no infecciosas entre las que destacan: LES, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Behçet, fármacos (especial-

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Erupciones purpúricas 1. Sepsis. 2. Meningococemia aguda y crónica. 3. La gonocoemia puede cursar con escasas pústulas hemorrágicas, situadas generalmente cerca de las articulaciones. 4. Púrpura trombótica trombocitopénica. 5. Virus: coxackievirus A9, echovirus 9, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, sarampión atípico y fiebres víricas hemorrágicas. 6. Púrpura palpable: lesión característica de vasculitis. 7. Rickettsiosis.

3. Se extraerán muestras para la realización de serología cuando el diagnóstico de sospecha lo requiera (VIH, sífilis, hepatitis víricas, etc.). 4. La biopsia cutánea es de especialidad en el diagnóstico de las lesiones nodulares, pero pueden realizarse en otros tipos de lesiones. Las muestras extraídas de manera aséptica pueden ser procesadas también para cultivos. En caso de sospecha de algunas rickettsiosis puede demostrarse la presencia de estos gérmenes con técnica de inmunofluorescencia directa. 5. El fluido de lesiones vesiculares, pustulosas, petequiales y úlceras puede procesarse para cultivos y realización de la técnica de Gram para la identificación rápida de gérmenes. En el caso de sospechar sífilis este material debería examinarse con microscopia de lámpara oscura.

Conclusiones La fiebre acompañada de erupción cutánea es la presentación clínica de una amplio abanico de patologías, desde procesos banales a entidades que amenazan seriamente la vida del paciente. El diagnóstico precoz y el establecimiento de tratamiento inmediato de éstas últimas son imprescindibles para salvar la vida del paciente y representan un reto para el clínico. Además, el reconocimiento temprano de entidades contagiosas permite establecer las medidas de aislamiento y de prevención necesarias para evitar la transmisión de la enfermedad. Una aproximación diagnóstica sistematizada es la mejor herramienta para alcanzar estos objetivos.

Pruebas complementarias 1. Debe realizarse hemograma completo con recuento de la fórmula leucocitaria y análisis de orina. 2. Deben extraerse hemocultivos en medios específicos para bacterias, micobacterias y hongos de forma ideal antes de iniciar tratamiento antimicrobiano, aunque su extracción nunca debe posponer el inicio del tratamiento, especialmente cuando el paciente se encuentre inestable clínicamente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kaye ET, Kaye KM. Principios y erupciones. En: Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 11a ed. (ed. esp.). Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, et al, editores. Madrid: McGraw-Hill; 1998.p.103-111. López A, Sanders CV. Fever and rash in the immunocompetent patient. UpToDate version 9.2. Abril 2001. The acutely ill patient with fever and rash. Weber DJ, Cohen MS, Fine JD. En: Gerald L, Mandell John E, Bennet Raphael Dolin, editores. Principles and practice of infectius diseases. 5th Ed. Pensylvania: Churchill Livingstone; 2000. p.633-50.