Protocolo diagnóstico y terapéutico del neumotórax

Protocolo diagnóstico y terapéutico del neumotórax

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y terapéutico del neumotórax B. Pintado, J.A. Rigual y P. Arrieta* Servicio de Neumología. H...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del neumotórax B. Pintado, J.A. Rigual y P. Arrieta* Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Neumotórax

- Drenaje

El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural que modifica la presión negativa fisiológica intrapleural y genera un colapso pulmonar parcial o total. La incidencia del neumotórax varía en función de su clasificación, aunque, en términos generales, se estima mayor entre los varones. La mortalidad asociada a esta patología también es muy variable, dependiendo de las características propias del paciente (reserva funcional) y del tipo de neumotórax en cuestión. El diagnóstico lo otorga fundamentalmente la radiografía de tórax, y su manejo depende tanto de una serie de medidas generales como de las técnicas de evacuación del aire.

Keywords:

Abstract

- Pneumothorax

Diagnostic and therapeutic guideline of pneumothorax

- Espontáneo - Aspiración

- Spontaneous - Inhalation - Drainage

Pneumothorax is defined as the presence of air in the pleural space, modifying negative intrapleural pressures and causing total or partial lung collapse. Incidence of pneumothorax varies according with its classification, however the rate is higher in males. Mortality rate is highly variable too (depending on patient characteristics –cardiopulmonary reserve– and pneumothorax type). Diagnosis of pneumothorax is mainly based on chest X-ray. Management requires general treatment measures as well as airevacuation techniques

Introducción El término neumotórax fue propuesto por primera vez por Jean Marc Gaspard Itard en 1803, si bien es verdad que fue René Laënnc1 quien realizó una descripción más detallada de este síndrome. Sin embargo, no es hasta el siglo XX cuando se dispone del suficiente conocimiento para entender la fisiopatología global del neumotórax y su manejo.

Fisiopatología Podemos definir el espacio pleural como la cavidad «virtual» presente entre la pleura parietal y visceral del pulmón. En

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

condiciones normales, la presión intrapleural es negativa (entre -2 y -10 cmH20). Esta presión es el resultado de la contraposición de la fuerza elástica del pulmón que tiende a la retracción y la fuerza de la pared torácica que tiende a la expansión2. La presencia aberrante de aire a este nivel modifica esta presión negativa intrapleural. En función de la gravedad del cuadro, puede llegar a generarse uncolapso pulmonar.

Clasificación De una manera simplificada, objetivo de este protocolo, podemos clasificar el neumotórax como espontáneo (NE) o adquirido (NA). Dentro del NE, podemos encontrar el NE primario (NEP) y el NE secundario (NES). El NEP es aquel que se produce sin una evidente causa pulmonar patológica subyacente. No obstante, actualmente se considera que la gran Medicine. 2019;12(88):5189-92

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MEDICINA DE URGENCIAS (II)

Parcial La separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural

Completo La separación de la pleura visceral ocupa toda la cavidad pleural pero no se produce colapso total

Total Colapso pulmonar y formación de muñon

Fig. 1. Cuantificación del neumotórax por radiografía de tórax según criterios de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica).

mayoría de los NEP son consecuencia de la ruptura de pequeñas burbujas subpleurales o blebs presentes previamente3. Es más común en varones jóvenes, frecuentemente altos, delgados y fumadores4. No es extraño que esta entidad curse de manera asintomática. Entre las patologías respiratorias predisponentes al NES cabe destacar el enfisema pulmonar por su elevada frecuencia. Por otra parte, el NA es aquel que sucede como consecuencia directa de una determinada acción sobre el tejido pulmonar, bien sea un parénquima patológico o no. En este grupo, debemos diferenciar entre neumotórax traumático, que a su vez puede ser abierto o cerrado en función de la existencia de comunicación entre el espacio pleural y la atmósfera exterior, y el neumotórax yatrogénico.

Clínica Aunque hasta un 10% de los casos pueden ser asintomáticos y detectarse de manera incidental5 el neumotórax suele acompañarse de disnea, tos seca y dolor torácico. En general, la sintomatología va a depender de la reserva funcional respiratoria basal del paciente. Esta reserva funcional previa y el grado de colapso pulmonar generado condicionarán la presencia de insuficiencia respiratoria, taquipnea e inestabilidad hemodinámica. En este último caso, habrá que descartar de manera urgente la presencia de neumotórax a tensión. Entre la semiología propia del neumotórax, encontraremos la disminución del murmullo vesicular pulmonar, junto con una limitación a la expansión torácica ipsilateral. En ocasiones, será posible auscultar un característico roce pleural y una percusión pulmonar de características timpánicas. Si el aire penetra en el tejido subcutáneo, aparecerá el enfisema subcutáneo y el característico crujido con la palpación.

Diagnóstico El diagnóstico se confirmará con una radiografía de tórax postero-anterior en la que se podrá observar un desplazamiento hacia una posición medial de la línea pleural y una ausencia de trama broncovascular distal a la misma. La radiografía de tórax en espiración, a día de hoy, no tiene una recomendación firme en ninguna de las principales normativas de buena práctica clínica internacionales. 5190

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La tomografía computadorizada (TC) de tórax tampoco está considerada como prueba rutinaria en el diagnóstico de esta patología por las principales guías clínicas, aunque resulta de utilidad en caso de duda diagnóstica o para filiar una patología parenquimatosa predisponente de base6. Ocurre lo mismo con la ecografía torácica. A pesar de ser una técnica barata e inocua para el paciente, requiere de experiencia y formación específica por parte del observador. En lo relativo a la cuantificación radiológica del neumotórax, no existe un claro consenso internacional. Tradicionalmente se han utilizado diferentes modelos que abarcan desde fórmulas matemáticas hasta mediciones directas centimétricas en la radiografía de tórax7. Actualmente, la Sociedad Española de Aparato Respiratorio (SEPAR) cuantifica el neumotórax en función de los hallazgos presentes por radiografía de tórax5 (fig. 1). En cuanto a la presencia de neumotórax complicado, destaca por su relevancia clínica el neumotórax a tensión. Esta entidad sucede cuando el aire presente en la cavidad pleural genera una presión que excede a la atmosférica, desplazando hacia contralateral la tráquea y el mediastino, lo que puede condicionar una compresión cardíaca, la disminución del retorno venoso y la caída del gasto cardíaco. Esta situación precisa atención y colocación de drenaje torácico inmediato. Otras situaciones de complicación en el neumotórax son la presencia de derrame pleural o hidroneumotórax, el hemoneumotórax y el pioneumotórax. El neumomediastino y el enfisema subcutáneo son relativamente frecuentes, aunque no suelen tener excesiva relevancia clínica.

Diagnóstico diferencial A nivel radiológico, el principal diagnóstico diferencial es la bulla gigante (en esta entidad tampoco se visualiza la trama broncovascular del pulmón), diferenciándose por la presencia de una línea pleural nítida y convexa en el neumotórax y cóncava o no visible en la bulla torácica. Otras entidades radiológicas que pueden ser causa de confusión son la hernia diafragmática, el quiste broncogénico y el enfisema lobar congénito. A nivel clínico, deben descartarse todas aquellas entidades que produzcan clínica de dolor torácico y disnea brusca, entre las que se encuentran el infarto agudo de miocardio, la pericarditis, la disección aórtica, la embolia pulmonar, la úlcera péptica o la rotura esofágica.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL NEUMOTÓRAX NEP

NES

Disnea o neumotórax completo

Hospitalización. Oxigenoterapia



No ¿Inestable?

Aspiración simple/drenaje

Alta. Control ambulatorio No

Sí Sí Drenaje conectado a sello de agua ± aspiración

¿Resolución? No

¿Completo?



No Drenaje si no se hubiera realizado No ¿Reexpansión? Sí

Aspiración pleural –10/–20 cm H2O

No

¿Fuga aérea?

No

¿Reexpansión?

Hospitalización Drenaje conectado a sello de agua ± aspiración

Sí Sí

¿Resolución? ¿Fuga aérea? No

¿Resolución? Sí No

No ¿Resolución? Sí

Observación



Cirugía VATS/ taracotomía auxiliar

Retirada drenaje

Alta. Control ambulatorio

No

Retirar drenaje

Valorar cirugía Sí

¿2° episodio? No Alta. Control ambulatorio

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Manejo inicial del neumotórax propuesto por la normativa de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Fig. 2.

NEP: neumotórax espontáneo primario; NES: neumotórax espontáneo secundario; VATS: cirugía videoasistida.

Tratamiento Los objetivos en el manejo del neumotórax incluyen: reexpansión pulmonar, minimización de la morbilidad, prevención de recurrencias y control sintomático. En caso de neumotórax secundario, deberá tratarse igualmente la patología subyacente.

El tratamiento fundamental consiste en medidas generales como son la analgesia, el reposo relativo, la oxigenoterapia (ha desmostado aumentar la velocidad de resolución especialmente en el NES8) y el abandono del hábito tabáquico, siendo esta última la medida preventivo-terapéutica más importante en el inicio, deterioro funcional y recidiva del NE. Junto con estas medidas generales, el otro pilar del tratamiento son las técnicas de evacuación del aire (fig. 2). Medicine. 2019;12(88):5189-92

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Aspiración simple Es una técnica rápida y sencilla. Su principal inconveniente es la falta de efecto cuando existe una fuga de aire persistente. Las guías actuales son contradictorias en cuanto a su papel en el tratamiento del NE: por un lado, es recomendado como primera opción por las normativas europeas (ERS y BTS) en el NEP estable9-11, siendo más controvertida en el NES. Independientemente del tipo de neumotórax, esta técnica no se recomienda en las guías americanas12. Se realiza mediante la introducción en la cavidad pleural de un catéter fino (8-9 french) a través de un catéter de toracocentesis (18 G), aspirando el aire manualmente con una jeringa.

Drenaje torácico Se puede realizar con catéteres de pequeño calibre (7-14 french de calibre) o de calibre grueso (20-28 french) conectados a un sistema de drenaje en sello de agua o a una válvula de flujo unidireccional. La mayoría de los estudios han demostrado una eficacia similar entre ambos, con la ventaja de que los drenajes de pequeño calibre permiten una colocación más sencilla con menores molestias para el paciente y una menor tasa de complicaciones9,10,13. En caso de obstrucción, debe reemplazarse por un drenaje convencional. La técnica es algo más compleja que la aspiración simple. El catéter se coloca preferentemente a través del 4º espacio a nivel axilar anterior. En los neumotórax parciales, la colocación del drenaje variará en función de la localización de la cámara de neumotórax visualizado por técnica de imagen. La aplicación de aspiración continua (-15 a -25 cm H2O) inicial también es fuente de controversia. La normativa SEPAR5 recomienda la aspiración continua inicial siempre que el neumotórax sea menor del 50%. Si fuera mayor del 50%, debe esperarse unas horas para evitar el edema por reexpansión. Sin embargo, las guías británicas no la recomiendan como estrategia rutinaria, únicamente si persiste la fuga aérea tras 48 horas11. La monitorización de la fuga de aire ha demostrado disminuir el número de días de hospitalización. Por lo general, el drenaje se puede retirar 24 horas después de que cese la fuga si el pulmón se mantiene reexpandido. Siempre se debe realizar un control posterior por radiografía de tórax. La cirugía del neumotórax, habitualmente por videotoracoscopia para la realización de bullectomía o pleurodesis por abrasión13, queda relegada a: casos recidivantes o complicados, presencia de fuga aérea persistente o decisión individualizada en función del perfil del paciente, como por ejemplo en determinadas de profesiones de riesgo14. Es importante destacar que la normativa internacional más reciente (British Thoracic Society, 2010) difiere ligeramente respecto al algoritmo expuesto en que la decisión de llevar a cabo un tratamiento de evacuación del aire la determina, tanto en el NES como en el NEP, un tamaño del neumotórax mayor de 2 cm y/o presencia de disnea11. En cuanto al manejo del NA, son pocas las referencias en las distintas guías clínicas actuales; sin embargo, en la prácti5192

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ca clínica habitual, se suele realizar un manejo similar al NE15, con las particularidades propias de un paciente traumatizado en el caso de NAT16.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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