Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con trastorno bipolar

Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con trastorno bipolar

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con trastorno bipolar M. Arrieta* y P. Molero Santos Departamento...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con trastorno bipolar M. Arrieta* y P. Molero Santos Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Tratamiento - Diagnóstico - Trastorno bipolar - Manía

Keywords: - Treatment - Diagnosis - Bipolar disorder - Mania

El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave de curso crónico y recurrente, que se caracteriza por episodios de manía, hipomanía, depresivos o mixtos. Para un adecuado diagnóstico, será necesaria la realización de una exhaustiva historia clínica que nos permita identificar la sintomatología propia de cada episodio. En los principales manuales diagnósticos de las enfermedades mentales (CIE y DSM) se encuentran bien definidos los criterios diagnósticos para cada episodio, así como para los diferentes subtipos del TB. El abordaje farmacológico, uno de los pilares fundamentales del tratamiento, variará en función del tipo de episodio que presente el paciente. El objetivo principal del abordaje del episodio agudo es la recuperación clínica y funcional más temprana posible, teniendo en cuenta la seguridad del paciente y la de sus familiares o personas cercanas. Entre los retos principales del tratamiento de mantenimiento a largo plazo se encuentran la estabilización global del paciente y la prevención de recaídas o episodios adicionales, con mantenimiento de la funcionalidad.

Abstract Diagnostic and therapeutic protocol for bipolar patient Bipolar disorder (BD) is a serious mental disorder of chronic and recurrent course, characterized by episodes of mania, hypomania, depressive or mixed. Detailed clinical history, in order to identify the symptoms of each episode, is required for a proper diagnosis. Diagnostic criteria for each episode, as well as the different BD subtypes, are well described in the main psychiatric diagnostic manuals of mental illnesses (CIE and DSM). Taking into account the episode showed by the patient, pharmacological approach varies. Early clinical and functional recovery is the main goal of therapeutic approach to acute episode; the safety of the patient and relatives or close persons has to be taking into account. Long term overall stabilization of the patient, prevention of relapses or additional episodes, together with preservation of functionality are the main therapeutic goals.

Tratamiento del episodio de manía o hipomanía El pilar fundamental del tratamiento de la manía aguda lo constituyen los fármacos antipsicóticos y los estabilizadores del humor litio y valproato1. Aunque la eficacia de ambas en monoterapia está comprobada, con su combinación se ha demostrado una mayor tasa de respuesta, especialmente en los casos más graves de manía aguda1. *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

Si el episodio se acompaña de alteración conductual severa o un estado de agitación psicomotriz, se debe emplear en primer lugar, si es posible, una medicación oral antipsicótica o una combinación de un antipsicótico y una benzodiazepina. Si la alteración de conducta severa no se controla con el tratamiento oral, debe emplearse medicación antipsicótica y/o benzodiazepinas por vía intramuscular, utilizando siempre que sea posible un único fármaco2. En la manía aguda, el tratamiento de primera línea lo constituyen los antipsicóticos atípicos como risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol, así como litio y valproato2. En cuanto a los fármacos de segunda línea, se encuentran Medicine. 2019;12(86):5081-7

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) Episodio de manía o hipomanía confirmado

Valorar retirada de tratamiento antidepresivo

¿Está tomando medicación con acción antimaníaca?

No



Antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, risperidona o aripiprazol) o Litio (si probable adherencia futura) o Valproato (evitar en mujeres en edad fértil) o Combinación 2 fármacos 1ª línea

Si está tomando un antipsicótico: comprobar adherencia y dosis; incrementar si necesario Valorar añadir litio o valproato

Si respuesta inadecuada

Añadir otro fármaco de 1ª línea (litio, valproato, olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol)

Si está tomando litio: comprobar litemia (si < 0,8 mmol, aumentar hasta 1 mmol) Considerar añadir un antipsicótico de 1ª línea Si está tomando valproato: comprobar niveles plasmáticos (50-120 mcg/m) y aumentar dosis hasta remisión síntomas o efectos secundarios limiten el aumento Considerar añadir un antipsicótico de 1ª línea) Si está tomando carbamazepina: no incremento rutinario de dosis Valorar añadir antipsicótico (teniendo en cuenta que las dosis necesarias serán elevadas)

Si respuesta inadecuada

Añadir/cambiar a fármaco 2ª línea (carbamazepina, oxcarbamazepina, haloperidol, ziprasidona, asenapina paliperidona). TEC (si manía grave)

Si respuesta inadecuada

TEC o clozapina (fármaco 3ª línea)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo de tratamiento del episodio agudo de manía o hipomanía.

TEC: terapia electroconvulsiva. Adaptada de Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar2.

carbamazepina, oxcarbamazepina, haloperidol, ziprasidona, asenapina y paliperidona2. Clozapina está considerada como fármaco de tercera línea2. En la manía aguda no se recomienda el empleo de lamotrigina, gabapentina o pregabalina. En la figura 1 se expone una estrategia de tratamiento farmacológico en casos agudos de manía e hipomanía, basada 5082

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en las recomendaciones de la Guía española de práctica clínica sobre trastorno bipolar2. Según el siguiente protocolo, ante un episodio de manía o hipomanía confirmado, habría que considerar la retirada del antidepresivo, en caso de que lo estuviera tomando (fig. 2)2,3.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL PACIENTE CON TRASTORNO BIPOLAR Sospecha clínica del trastorno bipolar

CD 1: ¿Ha presentado un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo durante un periodo de tiempo delimitado? CD2: ¿Durante ese periodo delimitado en el tiempo a lo largo de su historia... - ha presentado sentimientos de grandiosidad o un aumento significativo de la autoestima? - ha tenido la impresión de necesitar menos horas de sueño? - se ha encontrado más hablador de lo habitual? - ha experimentado aceleración del pensamiento o mayor número de pensamientos al mismo tiempo? - le han observado más fácilmente distraible? - se ha encontrado acelerado, con mayor número de actividades y proyectos de lo habitual? - ha realizado gastos o inversiones desproporcionadas o ha llevado a cabo conductas desinhibidas, por ejemplo en la esfera sexual?

CD1 afirmativo, asociado con al menos tres respuestas afirmativas del criterio 2 durante un mínimo de una semana, con repercusión funcional moderada-grave?

No



¿CD1 afirmativo, asociado con al menos tres respuestas afirmativas del CD 2, durante un periodo de tiempo mínimo de 4 días, produciendo alteración del funcionamiento de intensidad no grave?

Episodio manía → TB tipo I

No



Sin criterios diagnósticos para TB

Episodio de hipomanía

¿Existe evidencia de un episodio depresivo actual o pasado?

No



Episodio aislado de hipomanía

TB tipo II

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico en el trastorno bipolar.

CD: criterio diagnóstico; TB: trastorno bipolar. Adaptada del DSM-57. Si el paciente no está en tratamiento con ningún fármaco de primera línea para la manía aguda, habría que ofrecer un antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, risperidona o aripiprazol), litio o valproato, o bien la combinación de 2 fármacos de primera línea2. Habrá que tener en cuenta que los estabilizadores del humor litio y valproato tendrán un

inicio de acción antimaníaca más lenta que los antipsicóticos2. En la elección del fármaco se tendrán en cuenta las características de cada paciente, los tratamientos previos, las comor-bilidades asociadas y los posibles efectos adversos2,3, Si el tratamiento de primera línea para la manía fuera mal tolerado o inefectivo con las dosis máximas indicadas, se Medicine. 2019;12(86):5081-7

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Episodio depresivo bipolar

¿Toma medicación estabilizadora?

No

Sí Optimizar dosis

Iniciar QUE LI/LP

No respuesta

QUE LI/LP

Valproato

LIT

Añadir: LIT, LAM, ISRS o cambiar a OLZ + ISRS

Añadir QUE LI/LP

LAM

Otro AAP

Cambiar a QUE LI/LP

No respuesta

Añadir o cambiar la medicación de 1ª y 2ª línea

No respuesta

TEC PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo de tratamiento del episodio depresivo bipolar.

AAP: antipsicótico atípico; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; LAM: lamotrigina; LI: liberación inmediata; LIT: litio; LP: liberación prolongada; QUE: quetiapina. Adaptada de la Guía de práctica clínica sobre trastorno bipolar2.

añadirá otro fármaco de primera línea (litio, valproato, risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol). Si este segundo fármaco no fuera suficientemente efectivo, habrá que añadir o cambiar a medicación de segunda línea (carbamazepina, oxcarbamazepina, ziprasidona, asenapina y paliperidona), o considerar terapia electroconvulsiva (TEC) en caso de manía grave. Si tras la introducción de un fármaco de segunda línea no se obtiene una respuesta adecuada, se recomienda TEC o clozapina (fármaco de tercera línea)2. Si el paciente con episodio de manía se encuentra en tratamiento con un antipsicótico, habrá que verificar primeramente la toma del fármaco y la dosis, la cual se aumentará si fuera necesario. Si la dosis se estima correcta, se podría valorar añadir litio o valproato2. En caso de que el paciente estuviera recibiendo litio, habría que realizar una litemia y, si esta es menor a 0,8 mmol/l, se recomienda incrementar la dosis hasta conseguir valores de 1 mmol/l. Si los síntomas de manía son moderados o graves, se recomienda añadir un antipsicótico. Si los síntomas son leves pero la respuesta no es adecuada, se considerará 5084

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añadir un antipsicótico2. Se puede considerar añadir un antipsicótico al mismo tiempo que se va optimizando gradualmente la dosis de litio2. Si un paciente está tomando valproato y presenta un episodio de manía, se deben revisar los niveles plasmáticos (50120 mcg/ml) y considerar el aumento de la dosis hasta que los síntomas comiencen a remitir o los efectos secundarios limiten dicho aumento. Si no se observan signos de mejoría, se recomienda añadir un antipsicótico2. Se puede considerar añadir un antipsicótico al mismo tiempo que se va optimizando gradualmente la dosis de valproato2. Por último, si el paciente con episodio de manía o hipomanía estuviera en tratamiento previo con carbamazepina, no se recomienda aumentar la dosis de forma rutinaria, sino que se considerará añadir un antipsicótico, probablemente en dosis altas (ya que los niveles de antipsicóticos pueden disminuir en combinación con la toma de carbamazepina). Pasadas cuatro semanas desde la resolución de los síntomas, se valorará con el paciente si continuar con el tratamiento para la manía o iniciar un tratamiento de manteni-

Trastorno bipolar

¿Lleva medicación estabilizadora?

No

Sí Optimizar dosis

¿Polaridad depresiva?

¿Polaridad maníaca?

Iniciar LIT, VPT, QUE LI/LP, OLZ o ARI

Iniciar LIT, LAM, QUE LI/LP

LIT

VPT

LAM

OLZ

QUE LI/LP

No respuesta

Añadir: LIT, VPT, QUE LI/LP, OLZ, CBZ, LAM, ZP o RIS

No respuesta

Añadir o cambiar: LIT, VPT, QUE LI/LP, OLZ, CBZ, LAM, ZP, ARI, ASE, RIS

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4.

Algoritmo de tratamiento de mantenimiento a largo plazo en el trastorno bipolar.

ARI: aripiprazol; CBZ: carbamazepina; LAM: lamotrigina; LI: liberación inmediata; LIT: litio; LP: liberación prolongada; OLZ: olanzapina; QUE: quetiapina; VPT: valproato; ZP: ziprasidona. Adaptada de Guía de práctica clínica sobre trastorno bipolar2.

miento a largo plazo. Se explicarán los beneficios, posibles riesgos y efectos secundarios de los fármacos. Si el paciente decidiese continuar con el tratamiento, habrá que revisarlo pasados 3-6 meses3.

Tratamiento de la depresión bipolar En la depresión bipolar, el objetivo fundamental del tratamiento farmacológico es lograr la resolución de los síntomas, así como la readquisición de los niveles previos de funcionamiento global en el paciente (fig. 3)2. En pacientes con depresión bipolar aguda, no se recomienda la utilización de antidepresivos en monoterapia. Si se utilizan, debe añadirse litio, valproato u otro estabilizador del humor y vigilarse la aparición de síntomas hipomaníacos que sugieran un riesgo de viraje. Tampoco se deben emplear en depresión bipolar aripiprazol o ziprasidona en monoterapia2. En caso de utilización de antidepresivos, se recomienda usar preferentemen-

te un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)2. Según la Guía española de práctica clínica en el trastorno bipolar, entre los fármacos de primera línea en el episodio depresivo agudo en el trastorno bipolar (TB) se encuentra litio, lamotrigina y quetiapina de liberación inmediata (LI) y prolongada (LP). Entre los tratamientos de segunda línea se encuentran valproato, ISRS en combinación con litio, valproato, olanzapina o quetiapina2. En el caso del paciente con episodio depresivo agudo que no toma medicación estabilizadora, se recomienda comenzar con quetiapina LI o LP. Si el paciente mantuviese la medicación con estabilizadores se deberá optimizar correctamente las dosis. Si a pesar de ello la respuesta es inadecuada, en el caso del tratamiento con litio, valoproato o lamotrigina, se recomienda añadir quetiapina LI o LP. Si el paciente mantuviera el tratamiento con quetiapina sin resultar eficaz, se recomienda añadir litio, lamotrigina o ISRS, o bien cambiar a olanzapina más ISRS. Si recibiera tratamiento con otro antipsicótico atípico diferente a quetiapina se recomienda cambiarlo por este último2. Medicine. 2019;12(86):5081-7

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) TABLA 1 Si con las pautas descritas no se Dosis recomendadas o concentración en sangre recomendada de los fármacos más empleados en el observara una eficacia sintomática, trastorno bipolar para el tratamiento de la manía aguda y el tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar se recomienda añadir o cambiar la medicación de primera y segunda Fármacos Dosis recomendada en episodio de manía Dosis o concentración en sangre recomendada línea. Por último, si a pesar de los en terapia de mantenimiento cambios descritos no se observa Litio 1800 mg/día (fase aguda). Empezar con 300 mg 2-3 900-1200 mg/día en dosis dividida3 veces al día y ajustar según litemia6 mejoría, se recomienda emplear 0,4-0,8 mmol/l 2 TEC . Valproato 1200-1500 mg/día. Dosis inicial: 1000 mg/día. Se puede incrementar la dosis rápidamente (máximo Cuando los síntomas depresi50–150 mcg/ml6 de 60 mg/kg al día). Hipomanía: comenzar con vos no responden al tratamiento 250-500 mg/día y ajustar al alza según tolerancia6 farmacológico, se deberá evaluar la Aripiprazol 15 mg/día (hasta 30 mg/día)4 5–30 mg/día6 adherencia al tratamiento e indagar Olanzapina 10 mg/día (hasta 15 o 20 mg/día)4 5–20 mg/día6 sobre el abuso de sustancias, la preRisperidona 2 o 3 mg/día (hasta 6 mg/día)4 0·5–8 mg/día6 sencia de estresores psicosociales, Quetiapina FLI: 100 mg/día (hasta 800 mg/día)4 50–800 mg/día6 posibles alteraciones médicas o 4 FLR: 300 mg/día (hasta 600 mg/día en el día 2) trastornos comórbidos tales como Haloperidol 5-10 mg/día (hasta 15 mg/día)4 1-40 mg/día6 trastornos de ansiedad u obsesivos Lorazepam Hasta 4 mg/día4 graves2. Clonazepam Hasta 8 mg/día4 Al igual que en el episodio de FLI: formulación liberación inmediata; FLR: formulación liberación retardada. manía agudo, pasadas cuatro semanas desde la resolución de los síntomas, se valorará con el paciente si polo maníaco suelen responder mejor al litio, a valproato y continuar con el tratamiento para la depresión o iniciar un a los antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina y aripitratamiento de mantenimiento a largo plazo. Se explicarán los prazol). Aquellos pacientes con predominancia depresiva beneficios, posibles riesgos y efectos secundarios de los fármasuelen responder al litio, quetiapina o lamotrigina2. En los cos. Si el paciente decidiese continuar con el tratamiento, ha3 brá que revisarlo pasados 3-6 meses . pacientes que estén en tratamiento con cualquiera de los fármacos mencionados sin obtener una respuesta eficaz, se deberá optimizar la dosis. Si persistiese la falta de respuesta, se considerará añadir otro fármaco de primera o segunda línea (litio, valproato, quetiapina LI/lP, olanzapina, carbamazepina, lamotrigina, ziprasidona, aripiprazol, asenapina El tratamiento a largo plazo es de carácter preventivo y o risperidona2. combina un abordaje farmacológico, psicológico y educacional en relación con la promoción de un estilo de vida El tratamiento farmacológico a largo plazo debe mantesaludable. Su objetivo principal es prevenir una recaída o nerse al menos 5 años (aunque generalmente será indefinido) nuevo episodio depresivo, maníaco o mixto. Para ello, será y revisarse según la presencia de factores de riesgo como animprescindible la psicoeducación del paciente para aumentecedentes de recaídas frecuentes, episodios psicóticos gratar la conciencia de enfermedad y la adherencia al trataves, abuso de sustancias, acontecimientos vitales estresantes miento, así como para poder detectar y manejar los pródroo escaso soporte social2. En caso de suspensión del fármaco, mos de recaída. Será importante fomentar los hábitos de el paciente tendrá que conocer los signos tempranos de una vida saludables y llevar a cabo un adecuado manejo del esposible recaída para, de esta forma, poder tratarla a tiempo. trés (fig. 4). Si se decide la retirada del tratamiento, es importante moniAl planificar el tratamiento farmacológico a largo plazo torizar de forma periódica el estado global del paciente duhabrá que tener en cuenta los medicamentos que han resulrante al menos 2 años, después de que la medicación se haya tado eficaces en los episodios pasados. suspendido por completo3. Se ha demostrado que el litio en monoterapia o bien la En la tabla 1 se exponen las dosis recomendadas para combinación de litio y valproato es más eficaz en la prevencada fármaco en el tratamiento de la manía y en el mantenición de recaídas que valprotato en monoterapia. Por este miento a largo plazo. motivo, algunos autores lo consideran el fármaco de primera línea4,5. En la Guía española de práctica clínica en el trastorno bipolar2, litio, valproato y los antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina y aripiprazol) son considerados los fármacos de primera línea en la prevención de la manía; litio, lamotriProtección de personas y animales. Los autores declaran gina y quetiapina se consideran de primera línea en la preque para esta investigación no se han realizado experimentos vención de la depresión bipolar. en seres humanos ni en animales. El abordaje farmacológico a largo plazo dependerá del tipo de polaridad predominante en el TB. Se ha comprobaConfidencialidad de los datos. Los autores declaran que en do que los pacientes en los que existe predominancia del este artículo no aparecen datos de pacientes.

Tratamiento de mantenimiento

Responsabilidades éticas

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔

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