Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en Urgencias

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en Urgencias V. Gar...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en Urgencias V. García, A.J. Muñoz-García* y M.F. Jiménez-Navarro Unidad de Gestión Clínica del Corazón. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Málaga. España. Universidad de Málaga (UMA). Málaga. España. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV).

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto agudo de miocardio - Intervencionismo coronario percutáneo - Reperfusión coronaria

La cardiopatía isquémica representa la primera causa de mortalidad en los países desarrollados y, dentro de ella, el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las patologías con una tasa de mortalidad más elevada en sus primeras fases, de ahí la importancia de realizar un correcto diagnóstico, según los criterios de la 4ª definición del IAM. Actualmente, la realización del intervencionismo coronario percutáneo primario ha demostrado mayor eficacia de reperfusión coronaria frente al tratamiento farmacológico, pero para ello es necesario disponer de los recursos necesarios. La aplicación adecuada de la estrategia de reperfusión, en paralelo, con los nuevos tratamientos antiagregantes y/o anticoagulantes, han permitido un ligero descenso de la mortalidad dentro del síndrome coronario agudo, en comparación con los IAM sin elevación del segmento ST.

Keywords:

Abstract

- Acute myocardial infarction

Diagnostic and therapeutic protocol of acute coronary syndrome with ST segment elevation in the emergency department

- Percutaneous coronary intervention - Coronary reperfusion

The leading cause of mortality in developed countries is ischemic cardiopathy and, within it, acute STsegment elevation myocardial infarction (STEMI) is one of the pathologies with a higher mortality rate in its early stages, so that appropriate diagnosis, according with 4th Universal definition of AMI, is mandatory. Nowadays, primary percutaneous coronary intervention has shown higher efficacy compared with pharmacologic therapy, however, material resources needed must be available. In acute myocardial infarction, unlike what happens in non-ST-segment-elevation AMI, a slightly lower mortality rate has been achieved by proper implementation of reperfusion strategy, in parallel, with the new antiplatelet and/or anticoagulant treatments.

Introducción

te de infarto de miocardio previo, diabetes mellitus, fallo renal, número de coronarias con enfermedad significativa y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo, también se relaciona de manera importante con el retraso en el tratamiento y con la presencia o no de un sistema médico de emergencia (código infarto)1. Es por ello que es de vital importancia contar con un protocolo de atención al paciente con síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST (SCACEST) en el área de Urgencias. No debemos olvidar que esta forma de presentación de la cardiopatía isquémica tiene mayor incidencia en la población joven que en el resto2.

La cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte a nivel mundial. Más concretamente, la mortalidad secundaria a infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) sigue siendo altamente significativa en los países desarrollados y se encuentra en estrecha relación con factores de riesgo no modificables como la edad, la forma de presentación (clase de Killip), anteceden*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Con este fin, cabe diferenciar dos partes fundamentales de la intervención del profesional en este escenario: el reconocimiento y diagnóstico correcto del síndrome y el posterior manejo del mismo en consecuencia. Para ello, es necesario conocer la clasificación clínica del infarto de miocardio y estar familiarizado con la detección electrocardiográfica del mismo.

Definición de infarto de miocardio Según la cuarta definición universal de IAM3, podemos hablar del mismo cuando nos encontramos ante un daño miocárdico agudo secundario a isquémica miocárdica; considerando daño miocárdico como la detección de valores de troponina elevados por encima del percentil 99. El daño miocárdico será considerado agudo si, en determinaciones seriadas, se observa un aumento o descenso de dichos valores. Para determinar la presencia de isquemia miocárdica causal, nos basaremos en la presencia de clínica compatible (dolor torácico, mandibular, epigástrico, en extremidades superiores; disnea o fatiga; palpitaciones, etc.), historia del paciente y alteraciones electrocardiográficas compatibles. Sin embargo, debemos tener presente que dichos síntomas pueden estar presentes en el contexto de otras patologías extracardíacas y que, por otro lado, no es infrecuente la presentación atípica del IAM con sintomatología mucho más larvada. Para hacer posible el tratamiento inmediato del IAMCEST que conlleva la revascularización emergente, es una práctica habitual la designación de IAM en pacientes con síntomas de isquemia miocárdica que desarrollan elevación del segmento ST en dos derivaciones continuas o un bloqueo de rama de nueva aparición, quedando así recogido en las guías de definición de IAM3.

Diagnóstico inicial En un cuadro clínico tan tiempo-dependiente como lo es el IAMCEST, el primer contacto médico cobra un protagonismo fundamental. El profesional debe estar capacitado para reconocer los síntomas potencialmente relacionados: dolor torácico de carácter opresivo, irradiación a mandíbula, miembro superior izquierdo o cuello, disnea, náuseas, cansancio, palpitaciones o síncope. Ante la sospecha clínica, las recomendaciones iniciales son:4 1. Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones e interpretación del mismo con la mayor brevedad posible, siempre en un tiempo menor a 10 minutos. 2. Monitorización ECG con capacidad de desfibrilador. 3. Realización de ECG utilizando las derivaciones posteriores (V7-V9) en pacientes con elevada sospecha de IAM posterior (descenso especular del ST V1-V2 con clínica compatible). 4. Realización de ECG con derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en caso de IAM inferior para identificar un posible infarto del ventrículo derecho. 5. Extracción de analítica sanguínea para medición de marcadores de daño miocárdico (MDM) tan pronto como 5250

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sea posible, siempre sin demorar el tratamiento de reperfusión si está indicado.

Interpretación del electrocardiograma En este contexto, la elevación del segmento ST (SST) se considerará sugestiva de oclusión coronaria cuando se trate de una elevación a nivel del punto J presumiblemente de nueva aparición en 2 derivaciones contiguas con los siguientes puntos de corte (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo de rama)3: 1. Uno o más mm en general. 2. Para las derivaciones V2-V3: 2 o más milímetro en hombres de 40 o más años; 2,5 o más milímetro en hombres menores de 40 años; 1,5 o más milímetro en mujeres. 3. Para las derivaciones V7-V9: 0,5 o más milímetro. Es importante destacar que la presencia de una onda Q en el ECG no tiene por qué cambiar la decisión sobre la estrategia de reperfusión. En numerosas ocasiones, nos encontraremos ante registros de ECG dudosos que dificultarán la toma de decisiones. En ese caso, se recomienda repetir el registro y tratar de compararlo con registros previos del paciente para definir las alteraciones lo más pronto posible, con el fin de no demorar la terapia de reperfusión si realmente se trata de un IAMCEST. Algunas situaciones comunes de dificultad son: 1. Bloqueo de rama. En el bloqueo de rama izquierda se considerará indicativo de SCACEST: - Elevación del SST Δε 1 o más mm en derivaciones con QRS positivo. - Descenso del SST 1 o más milímetro en V1-V3. - Elevación del SST 5 o más milímetro en derivaciones con QRS negativo. En general, el paciente con clínica compatible y bloqueo de rama izquierda se maneja como SCACEST, mientras que, en presencia de bloqueo de rama derecha, deberá considerarse dicha estrategia ante la persistencia de los síntomas4. 2. Estimulación ventricular. Se aplican las reglas del bloqueo de rama izquierda, si bien en esta situación son menos específicas. 3. Isquemia secundaria a oclusión del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso. Descenso del SST uno o más milímetro en ocho o más derivaciones, junto con elevación del SST en aVR y/o V1.

Manejo tras el primer contacto médico Para hacer posible un manejo óptimo del paciente con SCACEST, una vez llevado a cabo el diagnóstico inicial, es indispensable contar con un protocolo de actuación estándar que permita reducir al máximo los posibles retrasos en el tratamiento. En la figura 1 quedan reflejadas las distintas estrategias a seguir en función del modo de presentación del paciente en su primer contacto médico.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

≥ 12 horas Paciente con clínica compatible con IAM



Centro sin ICP primaria

Dispositivo móvil de urgencias

Centro con ICP primaria

< 30 min ECG + diagnóstico de IAMCEST en menos de 10 minutos

ICP primaria: paso de guía en menos de 60 minutos

¿Tiempo para ICP?



No

≤ 120 min

¿Criterios de reperfusión?

≤ 120 min Traslado a centro con ICP primaria

ICP primaria: paso de guía en menos de 90 minutos

Sí: ICP de rutina en las siguientes 24 horas

Fibrinolisis: administración del bolo en menos de 10 minutos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Selección de la estrategia de reperfusión en función del modo de presentación del paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Fig. 1.

ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.

Situaciones especiales En caso de que se produzca una normalización completa del SST en el registro ECG tras la administración de nitroglicerina, junto con una resolución total de los síntomas, se recomienda la realización de coronariografía en las primeras 24 horas. Por otro lado, dado que la aparición de fibrilación ventricular es una posible complicación aguda del SCACEST, se debe considerar la realización de una coronariografía urgente en el caso de pacientes tras una parada cardiorrespiratoria recuperada, con alta sospecha de isquemia miocárdica, aunque no se observe elevación del SST en el ECG.

uso de opioides intravenosos y de benzodiacepinas. Asimismo, estará recomendado el uso de oxigenoterapia en pacientes que presenten hipoxemia objetiva con saturación de oxígeno por debajo del 90%, si bien su uso rutinario en pacientes sin dicho grado de hipoxemia está contraindicado, ya que podría aumentar el daño miocárdico.

Tratamiento médico Pacientes que se someterán a intervención coronaria percutánea primaria

Presentación tardía

Trataremos con4:

En ocasiones, los pacientes tardan más de doce horas en buscar atención médica, en ese caso4: 1. Si han transcurrido más de 12 horas desde el inicio del dolor en presencia de síntomas sugestivos de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias con riesgo vital, se realizará intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. 2. 12-48 horas desde el inicio del dolor: considerar angioplastia de rutina. 3. Más de 48 horas desde el inicio del dolor: ICP no indicada. Independientemente del modo de presentación, el alivio del dolor y la ansiedad, es de vital importancia en la disminución de la activación adrenérgica que genera vasoconstricción y aumenta la poscarga. Para ello, se puede considerar el

Antiagregantes Ácido acetilsalicílico. 150-300 mg vía oral (v.o) o 75-250 mg intravenosos (i.v.) tan pronto como sea posible (dosis de mantenimiento 100 mg/24 horas v.o.), más uno de los siguientes: 1. Ticagrelor 180 mg v.o. Dosis de mantenimiento: 90 mg/12 horas v.o. 2. Prasugrel 60 mg v.o. (evitar si < 60 kg, ≥ 75 años, accidente cerebrovascular –ACV– previo). Dosis de mantenimiento: 10 mg/ 24 horas v.o. 3. Clopidogrel 600 mg v.o. (si los previos están contraindicados: ACV hemorrágico, tratamiento con anticoagulantes orales o enfermedad hepática moderada-severa). Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 horas v.o. Medicine. 2019;12(89):5249-52

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4. Cangrelor iv. Se puede considerar su uso en pacientes que no hayan sido pretratados con los previos en el momento de la ICP o en aquellos con incapacidad manifiesta a la absorción por vía oral. Anticoagulantes Uno de los siguientes: 1. Heparina no fraccionada: bolo de 70-100 UI/kg iv (de elección). 2. Bivalirudina: 0,75 mg/kg i.v. en bolo más infusión de 1,75 mg/kg/hora hasta 4 horas tras la ICP. Indicado en caso de trombopenia inducida por heparina. 3. Enoxaparina: se puede considerar su uso en forma de bolo de 0,5 mg/kg i.v. El uso de fondaparinux no está recomendado en caso de ICP primaria.

Pacientes que se someterán a fibrinolisis Fibrinolíticos Uno de los siguientes4: 1. Estreptoquinasa: 1,5 millones de unidades en 30-60 minutos i.v. 2. Alteplasa (tPA): bolo de 15 mg i.v. más 0,75 mg/kg i.v. a los 30 minutos (hasta 50 mg) más 0,5 mg/kg i.v. a los 60 minutos (hasta 35 mg). 3. Reteplasa (rPA): dos bolos i.v. de 10 unidades separados por 30 minutos. 4. Tenecteplasa (TNK-tPA): único bolo i.v. ajustado al peso: 6000 UI si menos de 60 kg; 7000 UI si 60-69 kg; 8000 UI si 70-79 kg; 9000 UI si 80-89 kg; 10.000 UI si 90 kg o más. La dosis se reducirá a la mitad en el caso de pacientes Δε de 75 o más años. Antiagregantes Ácido acetilsalicílico 150-300 mg v.o. o 75-250 mg i.v más clopidogrel 300 mg v.o. o 75 mg en caso de paciente Δε de 75 o más años. Dosis de mantenimiento igual que en el paciente sometido a ICP. Anticoagulantes Uno de los siguientes: 1. Heparina no fraccionada: bolo de 60 UI/kg i.v. con un máximo de 4000 UI, seguido por infusión i.v. de 12 UI/kg con un máximo de 1000 UI/hora durante 24-48 horas. Objetivo de TTPa ratio 1,5-2. 2. Enoxaparina: bolo de 30 mg i.v. seguido de 1 mg/kg s.c. cada 12 horas hasta revascularización o alta con un máximo 8 días y de 100 mg por dosis en las dos primeras administraciones. – En el caso de paciente Δε de 75 o más años no se administrará bolo inicial y la dosis de mantenimiento será de 0,75 mg/kg s.c. cada 12 horas sin superar 75 mg por dosis en las dos primeras administraciones. – En el caso de insuficiencia renal. la dosis de mantenimiento se administrará cada 24 horas. 3. Fondaparinux: solo con estreptoquinasa. Bolo de 2,5 mg i.v. seguido de 2,5 mg subcutáneo (s.c.) cada 24 horas hasta el alta con un máximo de 8 días. 5252

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Pacientes no subsidiarios de terapia de reperfusión Se seguirán las siguientes pautas4: 1. Antiagregantes y anticoagulantes en las mismas dosis hasta revascularización o alta con un máximo 8 días y de 100 mg por dosis en las dos primeras administraciones. 2. En el caso de paciente de 75 o más años no se administrará bolo inicial y la dosis de mantenimiento será de 0,75mg/kg s.c. cada 12 horas sin superar los 75 mg por dosis en las dos primeras administraciones. 3. En el caso de insuficiencia renal, la dosis de mantenimiento se administrará cada 24 horas. 4. Fondaparinux solo con estreptoquinasa. Bolo de 2,5 mg i.v. seguido de 2,5 mg s.c. cada 24 horas hasta el alta con un máximo de 8 días.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Ma✔ rio C, et al. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014;35:1957-70. 2. Khera S, Kolte D, Gupta T, Subramanian KS, Khanna N, Aronow WS, et al. Temporal trends and sex differences in revascularization and outcomes of st-segment elevation myocardial infarction in younger adults in the United States. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1961-72. 3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. ESC Scientific Document Group, Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2018;40:237-69. 4. Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-77.

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