Protocolo diagnóstico y tratamiento, del paciente con vómitos en Urgencias

Protocolo diagnóstico y tratamiento, del paciente con vómitos en Urgencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente con vómitos en Urgencias M. Ganzo Pion, F.J. Gil Gómez, D. Sánche...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente con vómitos en Urgencias M. Ganzo Pion, F.J. Gil Gómez, D. Sánchez Sendín y L. Martín González Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... El vómito es la expulsión violenta por la boca del contenido de la porción superior del tubo digestivo, por contracción de la musculatura del mismo y de la pared toracoabdominal. Puede precederse de náusea, que es la sensación subjetiva de necesidad de vomitar, y de arcadas, que son contracciones rítmicas y violentas de la musculatura respiratoria que suelen

cortejar al vómito. Ha de diferenciarse de la rumiación o la regurgitación1. Es una causa frecuente de consulta en Urgencias, siendo su posible etiología muy diversa (tabla 1)2, pudiendo traer consigo diversas complicaciones (tabla 2), algunas incluso letales.

Diagnóstico

Pruebas complementarias

El diagnóstico comienza por la anamnesis, que junto con la exploración física y sencillas pruebas complementarias nos ayudan a catalogar la mayoría de los cuadros.

Es necesario realizar2: 1. Hemograma (leucocitosis por causa infecciosa o por deshidratación, anemia no conocida en hemorragia digestiva alta [HDA], etc.). 2. Bioquímica con iones (descartar hipopotasemia, entre otros), función renal y hepática (elevación de enzimas de citolisis en hepatitis aguda, colestasis en colecistitis o litiasis biliar, lipasa y amilasa (si se sospecha pancreatitis). 3. Cortisol y hormonas tiroideas si existe sospecha de causa endocrina (no siempre disponible en Urgencias). 4. Gasometría, para valorar alteraciones del equilibrio ácido-base (sobre todo alcalosis metabólica en vómitos persistentes). 5. Test de embarazo en mujeres en edad fértil. 6. Análisis elemental y sedimento de orina si existe sospecha de infección urinaria o con determinación de iones si existe insuficiencia renal importante. 7. Niveles de fármacos o tóxicos si la sospecha es una intoxicación. 8. Electrocardiograma si existe dolor epigástrico y en paciente de alto riesgo cardiovascular. 9. Radiografía de abdomen si sospechamos obstrucción intestinal, cólico renoureteral (CRU) o perforación de víscera hueca (aunque pueden ser normales o con alteraciones inespecíficas). 10. Radiografía de tórax si existe sospecha de neumonía o broncoaspiración. 11. Tomografía computarizada (TC) craneal y/o punción lumbar si hay indicios de causa neurológica.

..........................................................................................................................................................................................

Anamnesis Es necesario hacer hincapié en los siguientes puntos: 1. Antecedentes personales del paciente (cirugía reciente, quimioterapia, fármacos nuevos, fecha de la última regla (FUR), consumo de tóxicos, etc.). 2. Tiempo de evolución: vómitos agudos si presentan una duración menor de una semana y crónicos cuando se prolongan más de un mes (fig. 1)3 3. Contenido del vómito. 4. Relación con la ingesta. 5. Síntomas acompañantes (tabla 3)2,3.

Exploración física Destacar el estado general del paciente, constantes vitales (tensión arterial [TA], frecuencia cardiaca [FC] y temperatura), estado de hidratación, coloración de la piel, exploración abdominal cuidadosa, sobre todo si existe dolor, buscando signos de irritación peritoneal, así como focalización del dolor, presencia o no de ruidos hidroaéreos, masas o megalias y exploración neurológica en busca de posible focalidad neurológica o signos de hipertensión intracraneal.

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URGENCIAS (IV) TABLA 1

TABLA 2

A. Fármacos o tóxicos

1. Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Quimioterapia

Hipopotasemia

Analgésicos (opioides, AINE)

Hipocloremia

Antiarrítmicos (digoxina)

Alcalosis metabólica

Anticomiciales

Deshidratación

Etiología de los vómitos

Antibióticos Terapia hormonal y anticonceptivos orales

Complicaciones de los vómitos

2. Desnutrición

Antidiabéticos (metformina)

3. Broncoaspiración

Antiparkinsonianos

4. Lesiones esofágicas

Corticoides

Esofagitis

Teofilina

Síndrome de Mallory-Weiss

Etanol

Síndrome de Boerhaave

B. Postradiación

5. Erosión dental

C. Endocrino-metabólico Cetoacidosis diabética Uremia

TABLA 3

Síntomas y signos acompañantes del vómito y aproximación diagnóstica

Alteraciones tiroideas, adrenales y de paratiroides Síntoma

Embarazo Alteraciones electrolíticas

Dolor abdominal

Porfiria aguda intermitente

  Epigastrio

Migraña Enfermedad vestibular (laberintitis, enfermedad de Meniere, vértigo posicional benigno)

Pancreatitis aguda Úlcera gastroduodenal

D. Sistema nervioso central Hipertensión intracraneal (lesión ocupante de espacio, hidrocefalia, ictus hemorrágico o isquémico, meningitis/encefalitis/absceso, pseudotumor cerebro)

Posible diagnóstico

Gastritis   Hipocondrio derecho

Patología biliar Hepatitis aguda

  Irradiado por trayecto ureteral

Cólico renoureteral

  Fosa ilíaca derecha

Apendicitis aguda

  Difuso y tipo cólico

Gastroenteritis aguda

Diarrea y fiebre

Gastroenteritis aguda

Ausencia de ruidos hidroaéreos

Íleo paralítico

Obstrucción (adherencias, neoplasias, estenosis pilórica, vólvulos, hernia estrangulada)

Ruidos metálicos

Obstrucción intestinal

Bazuqueo gastrointestinal

Gastroparesia o estenosis pilórica

Inflamación/infección/isquemia (apendicitis, colecistitis, hepatitis, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis, toxiinfección alimentaria, etc.)

Ictericia

Enfermedad hepatobiliar

Asterixis

Uremia o fallo hepático

Pérdida de peso

Sospechar malignidad

Postraumático (TCE) E. Gastrointestinal Alteración funcional (gastroparesia, intestino irritable, dispepsia funcional, pseudoobstrucción intestinal crónica)

F. Infecciones Otitis media, pielonefritis, peritonitis bactyeriana espontánea, neumonía, viriasis, otras infecciones

Enfermedades crónicas y recurrentes Síntomas neurológicos

Migraña Lesiones en el sistema nervioso central

G. Posquirúrgicos

Meningitis/encefalitis

H. Miscelánea

Hipertensión intracraneal

Infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiaca

Vértigo y tinitus

Meniere, laberintiris

Dolor agudo

Amenorrea

Embarazo

Nefrolitiasis

Sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensión ortostática

Deshidratación (como complicación del vómito)

Auscultación pulmonar patológica, baja satO2

Broncoaspiración

Cólico biliar Psiquiátrico (anorexia/bulimia, ansiedad, depresión, síndrome conversivo) Psicológicos o emocionales Síndrome del vómito cíclico AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TCE: traumatismo craneoencefálico.

12. Ecografía abdominal si hay sospecha de apendicitis, patología biliar, CRU complicado o patología ginecológica. 13. TC abdominal para el diagnóstico de obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, diverticulitis, perforación de víscera hueca, etc. 14. Endoscopia digestiva alta urgente en pacientes con HDA, sospecha de Mallory Weiss o rotura esofágica. Otras pruebas complementarias no utilizadas en Urgencias son más propias del estudio de vómitos crónicos como 6116   Medicine. 2011;10(90):6115-20

pueden ser estudios baritados, pruebas de función motora gástrica, resonancia magnética (RM) cerebral, etc.3.

Tratamiento de los vómitos Deben tratarse tanto la causa de los vómitos, una vez diagnosticada su etiología, como los síntomas y complicaciones posibles (fig. 2)2,4. Si existe deshidratación o alteraciones electrolíticas deberán corregirse, y si la deshidratación es grave o si el paciente no tolera la vía oral puede ser necesario el ingreso.

Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente con vómitos en Urgencias

Tiempo de evolución

Vómitos

Relación con las comidas Agudos

Crónicos

En ayunas

Postprandiales precoces

Infecciones agudas Inflamación de mucosa gastrointestinal Fármacos nuevos Metabólico (DM, insuficiencia suprarrenal, alteraciones hidroelectrolíticas) Embarazo

Obstrucción Patología del SNC Fármacos Hiperemesis gravídica Psicógeno Endocrinometabólico

Alcoholismo Embarazo Uremia Hipertensión intracraneal Postprandiales precoces

Obstrucción gastroesofágica Psicógenos Gastritis aguda Úlcera duodenal

Sin relación con comidas Depresión Ansiedad Cuadro conversivo Fecaloideo

Alimento no digerido

Obstrucción intestinal Isquemia intestinal Fístula gastrocólica Sobrecrecimiento bacteriano Íleo paralítico

Divertículo de Zenker Acalasia

Estenosis pilórica Gastroparesia

Parcialmente digerido Obstrucción gástrica Gastroparesia

Bilioso Obstrucción distal a ampolla de Vater

Postprandiales tardíos (6-12 horas)

Contenido del vómito

Gran volumen (> 1.500 cc) Sugiere causa orgánica

Sangre

Pútridos

Incoloro e inodoro

Úlcera Gastritis Varices esofágicas Mallory-Weiss Tumores

Carcinoma gástrico necrosado Retención gástrica

Aquilia gástrica (descartar carcinoma gástrico)

Ácido Úlcera gástrica Gastrinoma

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Fig. 1.

  Características del vómito para la aproximación diagnóstica.

DM: diabetes mellitus; SNC: sistema nervioso central.

Para el tratamiento sintomático de los vómitos tenemos a nuestra disposición numerosos fármacos para utilizar según la etiología (tabla 4)5,6. Además, existen situaciones clínicas especiales que serán comentadas a continuación.

Vómitos relacionados con quimioterapia Pueden ser anticipatorios (previos a la quimioterapia), agudos o tempranos (en las primeras 24 horas) o tardíos (pasadas las primeras 24 horas con un pico en el segundo-tercer día). Es Medicine. 2011;10(90):6115-20   6117

Aproximación diagnóstica inicial (anamnesis, exploración física, analítica)

Iatrógeno

Neurológico

Metabólico

Obstrucción

Inflamatorio/ infeccioso

Identificar y retirar responsable si es posible Tratamiento sintomático y de posibles complicaciones Profilaxis

Intracraneal: TC craneal +/punción lumbar Vestibular: Tratamiento sintomático

Hormonas tiroideas, cortisol, calcio, test de embarazo, etc. Tratamiento sintomático y específico

Rx de abdomen, TC abdominal Tratamiento específico

ECO abdominal, TC abdominal Tratamiento específico

Si tras una aproximación diagnóstica inicial no se llega a un diagnóstico concreto

Vómitos crónicos

Vómitos agudos

Sugiere causa banal No complicaciones

Tratamiento sintomático

Si tolera

Si no tolera

Alta con tratamiento antiemético y rehidratación oral

Observación con tratamiento antiemético iv, dieta absoluta y sueros

Gravedad Complicaciones Edad muy avanzada

Si tolera, sin signos de gravedad ni complicaciones

Ingreso para tratamiento y/o proseguir estudio

Alta con tratamiento sintomático para estudio ambulatorio

Si no tolera

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Fig. 2.

  Aproximación diagnóstica y manejo del síndrome emético en Urgencias.

ECO: ecografía; iv: intravenoso; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.

muy importante la profilaxis del vómito, sobre todo en quimioterapias de moderado y alto riesgo. Para ello se utilizan los antagonistas de los receptores 5-HT3 combinados con dexametasona, y añadiendo aprepitant (un inhibidor de los receptores de la sustancia P/neurocinina) si la quimioterapia es de alto riesgo emético. En el tratamiento de los vómitos antici6118   Medicine. 2011;10(90):6115-20

patorios, con importante componente psicógeno, se utiliza la terapia conductual y benzodiacepinas como el loracepam. En los vómitos agudos se pueden utilizar antagonistas de los receptores 5-HT3, metoclopramida, asociado a corticoides durante 5 días, y si no son efectivos combinar con clorpromacina, tietilperacina, haloperidol o loracepan. Los vómitos crónicos

Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente con vómitos en Urgencias TABLA 4

Fármacos para el tratamiento de los vómitos Fármacos antieméticos

Mecanismo de acción

Dosis

Efectos secundarios

Indicación

Antihistamínicos Difenhidramina

Antihistamínicos H1

25-50 mg/6 horas vo

Meclicina

Sequedad de boca

Cinetosis

Sedación

Vértigo Migraña

Cinaricina

75 mg/12 horas vo

Mareos

Hidroxicina

50 mg/8 horas vo

Fatiga

1,5 mg/72 horas transdérmica

Sequedad de boca

Antimuscarínicos Escopolamina

Anticolinérgicos muscarínicos M1

Cinetosis

Visión borrosa Cefalea Vértigo Benzodiacepinas Loracepam

Sedación

1-2 mg/8 horas ev-vo

Sedación

Quimioterapia

Alprazolam

Ansiolítico

0,25-1 mg/8 vo

Dependencia

Radioterapia con ansiedad importante

10-20 mg 15 minutos antes de las comidas

10-20%

Embarazo

Síndrome extrapiramidal

Postanestesia

Hipertensión

Quimioterapia

Hiperprolactinemia

Radioterapia

Ginecomastia

Gastroparesia diabética, postvagotomía infecciosa endocrina

Debilidad

Antidopaminérgicos d2 Ortopramidas   Metoclopramida

Bloqueo dopaminérgico D2 y 5-HT3

En quimioterapia: 1-3 mg/kg peso Prequimioterapia 0,5-1 mg/kg/ 6 horas vo

Diarrea   Domperidona

Bloqueo dopaminérgico D2 a nivel periférico

20-40 mg vo 15 minutos antes de las comidas/6-8 horas

Fenotiacinas Proclorperacina Clorpromacina

Bloqueo: dopaminérgico D2 muscarínico M1 histamínico H1

Tietilperacina

5-20 mg/ 6-8 horas vo; 5-10 mg im o 2,5-10 mg iv 10-25 mg/6 horas vo; 25 mg /4 horas iv 100 mg/6 v rectal 10 mg vo o 2 mg im/6-24 horas

Butirofenonas   Droperidol

Bloqueo: dopaminérgico D2 muscarínico M1

  Haloperidol

1,25-5 mg (parenteral)

Cefalea hiperprolactinemia

Gastroparesia

Sequedad bucal

Dispepsia funcional

Menos efecto extrapiramidal

Vómitos asociados a antiparkinsonianos

Sedación

Fármacos

Ansiedad

Tóxicos

Agitación

Quimioterapia

Reacciones extrapiramidales

Radioterapia

Síndrome neuroléptico maligno

Postcirugía

Hipotensión Discrasia sanguínea ictericia Hiperprolactinemia

1-4 mg (10-40 gotas) vo o ev/6 h

Antagonistas 5-HT3 Ondasetrón

Bloqueo selectivo

8 mg o 0,15 mg/kg/8 horas ev y

Cefalea

Quimioterapia

5-HT3

12-24 mg/ 24 horas vo

Elevación de las transaminasas

Radiación

1 mg /24 horas o 0,01 mg/kg/24 horas ev y 1 mg /12 horas vo

Dolor abdominal

Postcirugía

Granisetrón Tropisetrón

4 mg ev o 5 mg vo

Estreñimiento Mareos Diarrea Astenia

Corticoides Dexametasona

Desconocido

Metilprednisolona

12-20 mg/24 horas ev

Hiperglucemia

Coadyuvante en quimioterapia

1-8 mg /24 horas vo

Hipotensión

10 mg/m² superficie/12 horas a 15 mg/m² superficie/6 horas vo

Sedación

Fallo de tratamiento habitual en vómitos asociados a quimioterapia

40-125 mg/24 horas ev

Cannabinoides Nabilona Dronabinol

Activación receptores CB1 (cannabinoides)

Disforia Mareos Alucinaciones Ataxia Paranoia Continúa en pág. siguiente

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URGENCIAS (IV) TABLA 4

Fármacos para el tratamiento de los vómitos (continuación) Fármacos antieméticos

Mecanismo de acción

Dosis

Efectos secundarios

Indicación

Fármacos procinéticos Cisaprida Cinitaprida

Activación: receptores 5-HT4 y liberación de acetilcolina

Cleboprida

5-20 mg /8 horas vo

Cisaprida (inusual)

Dispepsia funcional

1 mg/8 horas vo

Arritmias cardiacas

Gastroparesis

500 mg/8 horas vo

Q-T prolongado,

Pseudoobstrucción intestinal

Torsades de Pointes

Evaluar la necesidad de empleo del cisapride

Taquicardia ventricular Síndrome extrapiramidal Dolor abdominal Hiperprolactinemia Eritromicina

Activación: receptores motilina

3 mg/kg/8 horas ev 250 mg/8 h vo

Dolor abdominal, diarrea, calambres

Cuadros agudos: gastroparesis o pseudobstrucción intestinal

Interacciones medicamentosas numerosas, ser sustrato de CYP3A4

Profilaxis en vómitos postquimioterapia de alto o moderado riesgo emético

Antagonistas de los receptores de la sustancia P/neurocinina Aprepitant

Bloqueo de receptores de la sustancia P/NK

125 mg vo día 1 80 mg vo días 2 y 3

ev: endovenoso; vo: vía oral.

son más resistentes al tratamiento, no siendo efectivos los antagonistas de los receptores 5-HT3, debiendo utilizar metoclopramida combinada con corticoides y, si no responde, añadir tietilperacina, junto con reposición hidroelectrolítica en todos los casos si es preciso.

Vómitos en el embarazo Son más frecuentes en el primer trimestre y, por lo general, no se utilizan antieméticos, aunque parece que la piridoxina puede aliviarlos. Si son intensos y con repercusión sistémica (hiperemesis gravídica) será necesario atajarlos con antieméticos como la meclicina, prometacina, clorpromacina o metoclopramida, además de reposición hidroelectrolítica.

Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Hasler WL. Nausea, vómito e indigestión. En: Fanci, AS, Braunwald E, ✔ Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson Jl, editores. Harrison, Principios de Medicina Interna. 17ª ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 2009. p. 240-243. 2.   Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. American Family Physician. 2007;76(1):76-84. 3. García Mas P, Barba Romero MA. Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente con vómitos en Urgencias. Medicine. 2007;9(88):5697-702. 4.   American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001;120:261-2. 5. Madrilejos Mora R, Hernández Corredoira V. Antieméticos. Form Med Contin Aten Prim. 2005;12(9):631-40. 6. ��������������������������������������������������������������������� Fernández Fraga X. Disponible en: (http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=10)

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