Protocolo terapéutico de la pancreatitis aguda y sus complicaciones

Protocolo terapéutico de la pancreatitis aguda y sus complicaciones

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo terapéutico de la pancreatitis aguda y sus complicaciones E. Sánchez Velasco*, F. Alberca de las Parras ...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la pancreatitis aguda y sus complicaciones E. Sánchez Velasco*, F. Alberca de las Parras y F. Carballo Álvarez Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Pancreatitis aguda

Monitorización. Las medidas serán estrictas en los primeros tres días.

- Necrosis pancreática - Seudoquistes pancreáticos - Drenaje - Ecoendoscopia

Medidas generales. Incluyen el soporte nutricional, la hidratación apropiada y el control del dolor y de las alteraciones metabólicas secundarias. Pancreatitis no graves. El manejo será conservador y habitualmente en menos de una semana podrá ser dado de alta. Se debe hacer tratamiento etiológico para evitar las recidivas. Pancreatitis graves. Son criterio de ingreso en Cuidados Intensivos por el riesgo de fallo orgánico. Se deben manejar de forma específica las complicaciones locales como la obstrucción duodenal, la trombosis portal y el pseudoaneurisma. Las colecciones líquidas se manejan dependiendo de la existencia de síntomas, del tamaño, del tiempo de evolución y de la existencia de necrosis.

Keywords:

Abstract

- Acute pancreatitis

Therapeutic protocol for acute pancreatitis and its complications

- Pancreatic necrosis - Pancreatic seudocyst

Monitoring. It is very important a close control of vital signs in the first three days.

- Endoscopic ultrasound

General management. Including nutritional support, intense hidratation and control of pain and metabolic disorders. Mild pancreatitis. Conservative management is imperative. Usually the patient could be discharged after a week. Etiological treatment can avoid recurrences. Severe pancreatitis. These patients must be admitted in Intensive Care because of high risk of miltiorganic failure. Local complications as duodenal obstruction, portal thrombosis and pseudoaneurysm accurate a specific management. Liquid collections are treated depending on symptons, size, time of evolution and the presence of necrosis.

Introducción

Monitorización clínica

Una vez que se ha hecho el diagnóstico inicial de la pancreatitis aguda (PA) mediante la asociación de criterios clínicos, analíticos y de imagen, el clínico se enfrenta a su tratamiento.

Previamente, el paciente debe estabilizarse y para ello se monitorizará al enfermo. Las medidas de monitorización serán estrictas en las primeras 72 horas y el paciente ingresará en cualquier situación para estudio y control. Se controlarán: la presión arterial y la frecuencia cardiaca; diuresis y función respiratoria.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Medidas generales El primer paso es aplicar una serie de medidas generales a todos los casos de PA que incluyen: 1. Soporte nutricional: ayuno mientras persista el dolor, el íleo paralítico o la hiperamilasemia. Puede ser necesaria la nutrición enteral por sonda nasoenteral (preferentemente) o la parenteral. 2. Hidratación parenteral. Con 3,5-6 litros de suero al día. 3. Oxigenoterapia. 4. Analgesia. 5. Corrección de las alteraciones metabólicas: hiperglucemia e hipocalcemia. 6. Prevención del tromboembolismo pulmonar: con heparina de bajo eso molecular. La mayor o menor intensidad en la aplicación de estas medidas, así como su duración, va a depender de la evolución clínica de los pacientes y de la gravedad.

Estimación pronóstica Para medir la gravedad se pueden aplicar varias escalas, siendo las más habituales la de Ranson y la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II: se miden al ingreso y se repiten a las 48 horas y cuando haga falta según vaya evolucionando el paciente. También se utiliza por su interés pronóstico la escala de Balthazar a partir de la imagen de la tomografía computadorizada (TC) y podemos apoyarnos en parámetros analíticos independientes como la proteína C reactiva y la elastasa de polimorfonucleares. Cuando se aplican dichas escalas podemos entonces ubicar la PA como una entidad grave o no grave, aunque la definición de ambos grupos es algo arbitraria y no existen puntos de corte fijo que dirijan hacia un grupo o hacia otro. La asociación de parámetros y la evaluación clínica conjunta es la que decidirá en dónde debemos ubicar al paciente.

Pancreatitis no grave Las pancreatitis no graves (equivalente a la PA edematosa intersticial de la Clasificación Internacional de 2012: inflamación aguda parenquimatosa y peripancreática, sin necrosis) se manejan de forma conservadora mediante el ayuno, el mantenimiento de la hidratación y el control del dolor. Es frecuente que en menos de una semana el paciente pueda ser dado de alta. En estos pacientes es importante realizar un diagnóstico etiológico, pues ello facilitará el realizar un tratamiento etiológico específico. Esto pasa principalmente en la etiología biliar, pues condiciona la realización de una colecistectomía precoz. Las pancreatitis farmacológicas, raras y difíciles de demostrar, implicarían la retirada del fármaco causante.

Pancreatitis grave Las pancreatitis graves (equivalente a la PA necrotizante de la Clasificación Internacional de 2012: inflamación con ne464

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crosis parenquimatosa y/o necrosis peripancreática) son criterio de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por el potencial de mal pronóstico que lleva asociado el desarrollo de un fallo orgánico secundario. Una vez en la UCI, las medidas son más específicas e incluyen un mayor rigor en la monitorización, incluyendo un control de la diuresis, vía central con control de presiones (y catéter de SwanGanz en ocasiones), fármacos vasoactivos, ventilación mecánica y diálisis (todas estas acciones serán individualizadas según la situación de los pacientes). Cuando el origen es biliar y se asocia una colangitis aguda con un cuadro séptico asociado por obstrucción, puede ser necesario realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la apertura de la vía biliar y la extracción de las litiasis.

Complicaciones locales Las pancreatitis graves también pueden presentar complicaciones locales, algunas muy graves y que pueden poner en riesgo la vida del paciente, y cuyo manejo es muy específico: 1. Obstrucción inflamatoria duodenal: se suele manejar de forma conservadora con aspiración por sonda nasogástrica, esperando la disminución de la inflamación con la evolución. 2. Necrosis del colon por afectación de vecindad: precisa cirugía. 3. Trombosis esplenoportal: se deben anticoagular los enfermos. 4. Pseudoaneurisma: su síntoma principal es la hemorragia intraquística y el manejo actualmente más aceptado es la embolización endovascular. 5. Colecciones líquidas: su manejo es muy específico, y en la toma de decisiones se barajan varios criterios como la evolución de más o menos 4 semanas, la existencia o no de síntomas y el tamaño de la misma. Para su drenaje, cuando se considera necesario (de forma general si tiene más de 4 semanas, condiciona síntomas y es mayor de 6 cm), se puede plantear el uso de ecoendoscopia (primera técnica de elección), radiología o CPRE (si hay conexión con el Wirsung), guardando la cirugía como técnica alternativa ante fracasos o extrema gravedad. 6. La necrosis pancreática se detecta en la TC con contraste intravenoso, y su presencia es criterio de gravedad. Cuando la necrosis es leve (menor del 30% del tamaño de la glándula) y no hay síntomas sépticos, se puede esperar; si la necrosis es extensa (más de 30%) está indicado iniciar el tratamiento con antibióticos profilácticos durante 1 semana, en particular un carbapenem. Si mejoran, se mantienen 3 semanas; si no mejoran, se debe puncionar la zona necrótica y hacer una tinción de Gram y cultivo, siendo indicación de necrosectomía (quirúrgica o endoscópica) si está infectada, pudiendo ser más conservadores si la lesión es estéril. La ecoendoscopia está imponiéndose incluso en situaciones de necrosis infectada como alternativa inicial a la cirugía para realizar necrosectomías por su menor invasividad y aceptables resultados. La punción diagnóstica se puede repetir ante la sospecha de infección en otros momentos.

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES Diagnóstico de pancreatitis aguda

Monitorización clínica

Medidas generales

PA grave

PA no grave

TC

Diagnóstico etiológico

Medidas específicas

Tratamiento etiológico

Absceso

UCI I

Colangitis

Complicaciones locales

Drenaje

Embolización endovascular

Pseudoaneurisma

S Necrosis

CPRE +/- EE

Disfunción salida gástrica

Necrosis colon

Sonda de aspiración

Trombosis portal/esplénica

Cirugía

Colecciones líquidas

> 30%

< 30%

Antb. (1 s.)

Esperar

No mejoría

Mejoría

PAAF: Gram y cultivo

Antb. (3 s.)

Infectado

Estéril

Necrosectomía urgente

Tto. conservador Cirugía diferida

Anticoagulación Drenaje si preciso

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo del manejo terapéutico de la pancreatitis aguda.

Antb.: antibiótico; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada; PA: pancreatitis aguda; PAAF: punción aspiración con aguja fina; TC: tomografía computadorizada; Tto: tratamiento; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el manejo terapéutico de la PA.

Responsabilidades éticas

Conflicto de intereses

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Medicine. 2016;12(8):463-6

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Bibliografía recomendada



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