Protocolo terapéutico de las hipercolesterolemias

Protocolo terapéutico de las hipercolesterolemias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo terapéutico de las hipercolesterolemias T. Aldámiz-Echevarría Lois y C. Recarte García-Andrade Unidad de...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las hipercolesterolemias T. Aldámiz-Echevarría Lois y C. Recarte García-Andrade Unidad de Riesgo Cardiovascular. Departamento de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Objetivos Denominamos hipercolesterolemias a las elevaciones de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), que a veces se acompañan de descenso en las cifras de colesterol ligado a lipoproteína de alta densidad (cHLD) o aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos (TG). Normalmente se trata de alteraciones silentes implicadas en la formación de placas de ateroma en el territorio vascular y la posterior aparición de eventos clínicos isquémicos. El objetivo es el diagnóstico y tratamiento precoz de estas alteraciones. Requiere el conocimiento de los medios terapéuticos disponibles y establecer el riesgo cardiovascular del paciente; la elaboración de un tratamiento individualizado, adaptado al mismo, y valorar su respuesta una vez instaurado.

Medidas terapéuticas Medidas higiénico-dietéticas En la hipercolesterolemia existe una implicación directa del estilo de vida del individuo, referido tanto a los hábitos alimenticios como a la actividad física. Cualquier plan terapéutico conllevará la realización de ejercicio físico regular aeróbico, el abandono del hábito tabáquico, del consumo de alcohol y el cumplimiento de correctas normas nutricionales. Las recomendaciones dietéticas son un consumo energético total adecuado para alcanzar y mantener el peso ideal donde la proporción de nutrientes sea: 1. Hidratos de carbono: 45-50%. 2. Proteínas: 12-16%. 3. Grasa total: 30-35%(saturada < 10%; monoinsaturada 15-20%; poliinsaturada < 7%). 4. Colesterol < 300 mg/día. 5. Fibra: 35 g/día. En la práctica la dieta se basará en el alto consumo de alimentos vegetales y de pescado, un consumo moderado de aves de corral, productos lácteos y huevos con pequeñas cantidades de carnes rojas y escaso consumo de vino. Es saludable el uso de aceite de oliva en la preparación de alimentos.

Tratamiento farmacológico Estatinas (inhibidores de la hidroximetil glutaril coenzima A reductasa) Son fármacos hipolipidemiantes que impiden que la enzima HGCoA reductasa catalice la transformación de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A en mevalonato1. Las distintas estatinas se diferencian en su grado de afinidad por la HGCoA-reductasa, así como en la absorción intestinal, permanencia en el plasma e hidrofilia, metabolismo y vías de eliminación. Las estatinas han demostrado un efecto cardioprotector proporcional, aunque no de forma lineal al grado de reducción de LDL. La potencia en reducción de c-LDL sería: rosuvastatina > atorvastatina > sinvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina1. Cuanto mayor es el riesgo cardiovascular del paciente, mayor es el beneficio clínico, aunque éste es independiente de los niveles iniciales de c-LDL. Las estatinas tienen, a su vez, una serie de efectos colaterales beneficiosos debidos a su pleiotropismo, como son los efectos antiinflamatorios, antiagregantes, vasodilatadores, etc. En cuanto a los efectos adversos suelen provocar dispepsia, molestias gastrointestinales y flatulencia. Menos frecuente es la miopatía asociada a estos fármacos con riesgo de aparición de rabdomiólisis. Ello implica medir la creatinquinasa (CK) ante sintomatología sugestiva. Pueden producir elevaciones de transaminasas que obligan al abandono terapéutico si superan dos o tres veces los niveles de normalidad en 2-3 determinaciones seguidas. Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol El único fármaco disponible actualmente de este grupo es el ezetimibe. Inhibe el transporte de colesterol a nivel del enterocito. Su vía de eliminación es la hepático-intestinal y no interacciona con el citocromo P450. Su mayor eficacia radica en la reducción de los niveles de c-LDL en asociación con estatinas. Tiene cierto efecto hipotrigliceridémico y de aumento de c-HDL. Se conocen pocos efectos secundarios asociados a su uso. Resinas de intercambio aniónico Fármacos que permanecen en la luz intestinal donde liberan iones cloruro que intercambian con ácidos biliares obliMedicine. 2008;10(19):1285-8

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Determinación de colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos (dos determinaciones en 2-4 semanas)

Riesgo alto o muy alto Cambios en el estilo de vida Fármacos (estatinas)

Control analítico a las 3-4 semanas

LDL < 100/130 mg/dl

LDL > 100/130 mg/dl Riesgo muy alto

Control analítico en 6-12 meses

Control analítico en 3-4 semanas

Aumentar dosis y/o asociar fármaco: ezetimibe, resinas, niacina, etc.

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Fig. 1.

Actitud terapéutica ante un paciente de alto riesgo.

c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.

gando al hígado a captar más LDL de la sangre para incrementar, en compensación, la síntesis de estos ácidos. Se produce, pues, un descenso de los niveles de colesterol, pero también un incremento de los TG. Pueden usarse en monoterapia. Ácido nicotínico (niacina) La niacina a dosis altas desciende los niveles plasmáticos de c-LDL, lipoproteína (a) y triglicéridos y aumenta los niveles de HDL. El inconveniente es el amplio número de efectos secundarios asociados, tales como rubefacción facial, molestias gastrointestinales y hepatopatía.

Evaluación del riesgo cardiovascular La evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) es esencial para establecer los objetivos y establecer un plan terapéutico. Se basa en: 1. Niveles plasmáticos de colesterol: considerando medición de colesterol total, LDL, HDL y TG. Se considera alto riesgo: HDL ⱕ 36 mg/dl, LDL ⭓ 160 mg/dl. 2. Sexo. 3. Edad. En hombre ⭓ 45 años y en mujer ⭓ 55 años. 4. Historia familiar de enfermedad coronaria precoz. 1286

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5. Hipertensión arterial: definida como cifras ⭓ 140/ 90 mmHg o pacientes en tratamiento antihipertensivo. 6. Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. 7. Antecedentes de enfermedad cardiovascular. 8. Tabaquismo. Existen varias escalas para calcular el RCV, siendo las más empleadas:

Escala de la ATP-III Basada en el estudio Framingham donde se calcula el riesgo de sufrir enfermedad coronaria a los 10 años2. Riesgo alto Pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o equivalente coronario (diabetes mellitus, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad arterial periférica y enfermedad carotídea sintomática); el RCV en este grupo ⭓ 20%. Aquí el objetivo es LDL plasmático < 100 o 70 mg/dl si son de máximo riesgo. Riesgo moderado Pacientes con hipercolesterolemia y dos o más factores de RCV; el RCV está entre 10 y 20% y su objetivo

Determinación de colesterol total, LDL, HDL, TG

Riesgo medio

Riesgo bajo

Medidas higiénico-dietéticas

Control analítico a las 3-4 semanas

LDL > 130 mg/dl

LDL < 130 mg/dl

LDL < 160 mg/dl

LDL > 160 mg/dl

Control analítico en 6-12 meses

Tratamiento farmacológico

Control analítico a las 3-4 semanas

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Fig. 2.

Paciente de bajo/medio riesgo.

HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos.

es LDL<130 mg/dl o <100, según criterio del facultativo. Riesgo bajo Pacientes con hipercolesterolemia y uno o ningún factor de riesgo; el RCV ⱕ 10%. El objetivo es un LDL < 160 mg/dl. Escala Task-Force europea III o Score Mide el riesgo de muerte cardiovascular considerando de máximo riesgo a aquellos individuos con un 5% o más de probabilidad de muerte a los 10 años. Para ello nos remite a unas tablas con dos versiones, según se apliquen a países con mayor o menor (España) índice de mortalidad cardiovascular. Los objetivos en esta escala son valores de colesterol total < 175 mg/dl y LDL < 100 mg/dl.

Estrategia terapéutica El tratamiento consistirá en el cambio del estilo de vida y hábitos alimenticios, siendo esta la medida inicial y única en aquellos individuos con RCV bajo o medio. Una vez

aplicadas las medidas higiénico-dietéticas se realizará un control analítico a las 6 a 8 semanas. Si hemos alcanzado el objetivo continuaremos el mismo tratamiento con controles cada 6 a 12 meses. Si no se alcanzan las cifras de colesterol deseadas se iniciará tratamiento farmacológico. En los pacientes de alto riesgo se instaurará desde el principio tratamiento farmacológico junto con las medidas higiénico-dietéticas. La elección del tratamiento farmacológico dependerá del tipo de paciente y del trastorno lipídico asociado. En el caso de las hipercolesterolemias el fármaco de elección son las estatinas. El resto de fármacos se utilizarán en combinación con éstas cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos, o en sustitución de las mismas en caso de intolerancia3. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico se realizará un control analítico a las 6 a 8 semanas, donde además de c-HDL y c-LDL habrá que tener en cuenta posibles efectos secundarios del fármaco mediante la determinación de CK y transaminasas. Si se alcanza el objetivo terapéutico, los controles posteriores serán cada 6 a 12 meses, pudiendo espaciarse con el tiempo de 12 a 18 meses. Si no se consiguen objetivos, se aumentará la dosis Medicine. 2008;10(19):1285-8

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)

del fármaco si existe margen para ello, o se añadirá otro siendo la recomendación más extendida hoy en día el uso combinado de estatina y ezetimibe. Los controles analíticos se realizarán cada 3 a 4 meses hasta alcanzar los objetivos terapéuticos deseados. En las figuras 1 y 2 se resumen las estrategias terapéuticas y de seguimiento en pacientes de alto riesgo cardiovascular y de bajo-medio riesgo.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •• Álvarez-Sala Walther LA, Muiño Miguez A, Pinilla Llorente B, ✔ Millán Núñez-Cortés J. Tratamiento de la dislipemia. Cap VII. Protocolo Riesgo Vasular Sociedad Española de Medicina Interna; 2006. p. 97-113. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation. 2002;106:3143-421. 3. Lou Arnal S, Rodríguez Roca GC. Dislipemias. Documentos clínicos. Semergen. 2005;23-35.

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