Protocolo terapéutico empírico del absceso visceral abdominal

Protocolo terapéutico empírico del absceso visceral abdominal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo terapéutico empírico del absceso visceral abdominal M. Yebra Yebraa y C. Díaz Pedrocheb a Servicio de M...

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico empírico del absceso visceral abdominal M. Yebra Yebraa y C. Díaz Pedrocheb a

Servicio de Medicina Interna. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... Los abscesos abdominales se pueden clasificar en intraperitoneales y viscerales, según asienten en el espacio intraperitoneal o en una de las vísceras abdominales. Mientras que los primeros, más frecuentes, casi siempre están originados por un proceso abdominal que supone la rotura del tubo digestivo en algún punto, los abscesos viscerales tienen una etiopatogenia más variada, lo que puede condicionar su manejo.

Dentro de este grupo se incluyen los abscesos hepáticos, esplénicos, pancreáticos, renales y perirrenales, y del psoas. Los primeros son los más frecuentes, suponiendo, aproximadamente, el 50% de todos. Se suelen considerar aparte los abscesos de páncreas, ya que se producen casi en su totalidad en relación con una pancreatitis aguda, aunque su manejo es semejante.

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Etiopatogenia El origen de la infección determina los microorganismos implicados y, por lo tanto, la antibioterapia a utilizar y también el manejo, en general, del absceso. Aunque cada tipo de absceso tiene sus particularidades, a modo de resumen se puede clasificar en: 1. En relación con una infección intraabdominal (apendicitis, diverticulitis, etc. asociado o no a pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta). 2. En relación con la infección de una estructura contigua o en estrecha relación con la víscera (la vía biliar en el caso de los abscesos hepáticos y que es su origen más frecuente; páncreas o colon en el caso del bazo, eje vertebral en el caso de los abscesos del psoas, o vía urinaria en el caso de los renales) 3. Por vía hematógena y a partir de un proceso bacteriémico a distancia (el paradigma es el de la endocarditis y es el mecanismo más frecuente en el caso de los abscesos esplénicos). 4. Por infección secundaria tras una herida penetrante. 5. Criptogenético cuando no existe origen aparente.

Tratamiento El tratamiento de todos los abscesos viscerales se basa en dos pilares: el drenaje del absceso y la antibioterapia pro-

longada. Además se debe tener en cuenta el origen del absceso, realizando intervenciones específicas si estas fueran necesarias.

Drenaje del absceso El tratamiento de elección supone el drenaje percutáneo del absceso. El procedimiento se realiza con control por ecografía o tomografía axial computarizada (TAC). Se deben valorar los siguientes aspectos: 1. Los abscesos muy pequeños (menos de 3 cm) pueden no necesitar drenaje inicialmente. Además se puede considerar la aspiración percutánea sin drenaje en algunos abscesos pequeños y con buena evolución inicial. 2. En algunos casos se debe realizar un drenaje quirúrgico de forma inicial. Las indicaciones fundamentales son: necesidad de cirugía de la patología intestinal concomitante, abscesos multiloculados, abscesos múltiples, coexistencia de coagulopatía importante que impida la realización de una punción percutánea y no accesibilidad al drenaje percutáneo. Siempre se valorará la cirugía cuando intentado el drenaje percutáneo éste no es posible al ser el pus demasiado espeso para el drenaje o cuando la evolución clínica no es la adecuada a pesar del mismo. 3. En el caso de abscesos esplénicos, hay poca experiencia con el drenaje por punción y la mayoría de los autores recomienda la esplenectomía. Medicine 2006; 9(52): 3413-3415

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV) TABLA 1

Tratamiento empírico de los abscesos viscerales abdominales Riesgo de Pseudomonas spp.

Origen abdominal Tratamiento de elección

Origen hematógeno

1. Amoxicilina-clavulánico 2g/8 horas

1. Cefepima 2g /12 horas + metronidazol 500 mg/ 8 horas

1. Amoxicilina-clavulánico 2g/8 horas

2. Ceftriaxona 2g/12 horas o cefotaxima 2g / 8-6 horas o cefepima 2g /12 horas + metronidazol 500 mg iv/8 horas

2. Piperacilina-tazobactam 4g/6 horas

2. Cefepima 2g/12 horas más metronidazol 500 mg/ 8 horas

3. Ertapenem 1g/24 horas

3. Imipenem 500 mg/6 horas

3. Ertapenem 1g/24 horas

4. Piperacilina-tazobactan 4g/6 horas

4. Meropenem 1g/8 horas

4. Piperacilina-tazobactam 4g/6 horas

5. Imipenem 500 mg/6 horas

5. Imipenem 500 mg/6 horas

6. Meropenem 1g/8 horas

6. Meropenem 1g/8 horas Si se sopecha SAOR Igual +vancomicina 1g/12 horas

Alergia a betalactámicos

1. Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas

1. Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas

Ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas + vancomicina 1g/12 horas

2. Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/ 8 horas

2. Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/ 8 horas

Aztreonam 1g/8 horas + metronidazol 500 mg/ 8 horas + vancomcina 1g/12 horas

SAOR: Staphylococcus aureus oxacilin resistente.

4. Algunos tipos de absceso concretos, como el absceso hepático amebiano, no requieren ser drenados para su curación.

punción de un absceso se debe descartar la presencia de endocarditis u otro tipo de infección endovascular concomitante.

Antibioterapia

Control clínico. Duración del tratamiento

En general, la elección de la antibioterapia empírica depende de la probable fuente de infección. Ésta es a priori distinta en cada tipo de absceso y está en relación con el contexto clínico. Posteriormente, se modificará la pauta antibiótica según el antibiograma obtenido del material drenado y de los hemocultivos. Origen abdominal Si el origen del absceso es abdominal, los gérmenes a cubrir son enterobacterias, estreptococos del grupo viridans, enterococos y anaerobios (incluido B. fragilis). Se recomiendan cualquiera de las siguientes pautas intravenosas (tabla 1). Se sospechará la participación de Pseudomonas aeuruginosa en los siguientes casos: paciente grave, adquisición nosocomial del absceso, tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, antecedentes de manipulación de la vía urinaria y manipulación previa de la vía biliar, por lo que se debe dar preferencia a los regímenes con cobertura adecuada frente a esta bacteria. Los abscesos renales y perirrenales, en general, no requieren cobertura para anaerobios. Origen hematógeno En el caso de que se sospeche que el origen del absceso es una infección bacteriémica a distancia que se ha trasmitido por vía hematógena, el tratamiento antibiótico debe cubrir los posibles gérmenes implicados en la infección primaria. En una gran parte de los casos el germen implicado es el S. aureus (frecuente en los abscesos esplénicos y de psoas), y por tanto se debe elegir una pauta antibiótica que incluya antimicrobianos con actividad adecuada frente a él (amoxicilina-clavúlanico, cefepima y los carbapenemas) y en caso de sospechar resistencia a meticilina se debe asociar tratamiento con vancomicina. El tratamiento antibiótico de los abscesos que aparecen en el contexto de una endocarditis es el de la endocarditis. Por otra parte, si se aísla S. aureus en el material purulento obtenido tras la 3414

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El control de la evolución debe ser clínico, analítico y radiológico, con desaparición progresiva de la fiebre y del resto de los síntomas, de los datos analíticos indicativos de proceso infeccioso (leucocitosis, reactantes de fase aguda, etc.) y con disminución del tamaño del absceso en las pruebas de imagen. En el caso de buena evolución clínica, el drenaje debe retirarse cuando el débito ya sea mínimo (menos de 10 cc al día), lo cual habitualmente ocurre al quinto o séptimo día. Si existen dudas de malposición del mismo, se debe realizar un control radiológico mediante ecografía o TAC. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de, al menos, 4 a 6 semanas y éste debe ser administrado por vía intravenosa. La duración concreta de la antibioterapia debe basarse en las pruebas de imagen de control, debiendo continuarse hasta la desaparición completa, o casi completa, de la cavidad del absceso. Los pacientes con grandes o múltiples abscesos o con drenaje incompleto de los mismos probablemente requieran períodos de tratamiento más largos. Es posible que, si la evolución es buena y el antibiograma de los gérmenes implicados lo permite, se pueda dar paso a un tratamiento antibiótico secuencial por vía oral, con fármacos con alta disponibilidad por vía oral. La pauta de preferencia es ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas más amoxicilina-clavulánico plus 2 g cada 12 horas. Si la evolución inicial es mala, se debe revisar por una parte el tratamiento antibiótico, ajustándolo a los cultivos obtenidos, y por otra comprobar la correcta colocación del drenaje. Si tras 1-2 semanas de tratamiento antibiótico correcto y drenaje adecuado no existe una evolución favorable se debe valorar la opción de la cirugía. En la figura 1 se expone el algoritmo terapéutico del absceso intraabdominal visceral.

Tratamiento del absceso visceral Tratamiento antibiótico empírico

Valorar drenaje del absceso

Absceso pequeño

Drenaje percutáneo contraindicado y/o imposibilidad técnica

Drenaje percutáneo

De acuerdo con la sospecha etiopatogénica

Hemocultivo

Cultivo del pus Tratamiento antibiótico solo Seguimiento estrecho

Mala evolución

Adecuar tratamiento según antibiograma

Cirugía

Si mala evolución reevaluar

Re-colocar catéter (ECO, TAC)

Antibioterapia al menos 4 semanas

Mala evolución

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Fig. 1.

Algoritmo terapéutico del absceso intraabdominal visceral.

ECO: ecocardiograma; TAC: tomografía axial computarizada.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología

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Kasper DL, Zaleznik DF. Intraabdominal infections and abscesses. En: Kasper DL, Branwald E, Fauci AS, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of internal medicine. 16.a ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 749-54. Mallick HI, Thoufeeq MH, Rajendran TP. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J. 2004;80:459-62. Meyrier A, Zaleznik DF. Renal and perinephric abscess. En: Rose BD, (Ed) UpToDate, Wellesley, MA, 2005. Ooi LL, Leong SS. Splenic abscesses from 1987 to 1995. Am J Surg. 1997;174:87-93. Zaleznik DF. Pyogenic liver abscess. En: UpToDate, Rose BD(Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005.

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