Psychiatrie et précarité : permanence du lieu ou permanence du lien ?

Psychiatrie et précarité : permanence du lieu ou permanence du lien ?

Annales Me´dico-Psychologiques 169 (2011) 656–659 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Communication Psychiatrie et pre´carite´ : permane...

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Annales Me´dico-Psychologiques 169 (2011) 656–659

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Communication

Psychiatrie et pre´carite´ : permanence du lieu ou permanence du lien ? Psychiatry and precarity: Continuity of a place or continuity of an interpersonal link? A. Mercuel Service d’appui sante´ mentale et exclusion sociale, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Disponible sur Internet le 29 octobre 2011

L’aide apporte´e aux SDF pre´sentant une souffrance psychique ou des troubles psychiatriques graves ne´cessite une approche particulie`re. Ces rencontres peuvent s’organiser pour certains dans des lieux fixes, mais pour d’autres c’est impossible. Une permanence du lien est a` construire alors en e´vitant les pie`ges institutionnels. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Exclusion sociale Lien Lieu de soins Pre´carite´ Sans domicile fixe (SDF) Urgences

A B S T R A C T

Keywords: Care giving institutions Homeless Links Precarity Social exclusion

The help given, to the homeless patients appearing to suffer mentally or that have grave mental disorders, requires a specific approach. These meetings can sometimes take place in a fix and determined area. However, from time to time, it can prove to be impossible. A more permanent type of interaction or link is then important to be able to build whilst avoiding institutional burdens. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Un lieu fixe pour « sans domicile fixe » ? 1.1. La the´orie La question qui se pose avec les personnes en pre´carite´ est justement de savoir quelle balance proposer entre une permanence du lieu – du lieu the´rapeutique – et une permanence du lien qui se voudrait tout aussi the´rapeutique. Si l’on aborde cette question par le lieu, on pourrait penser qu’il faudrait un lieu fixe pour des sans domicile fixe (SDF). Je mets sous ce sigle toutes les situations diverses et varie´es que l’on rencontre. Cela comprend ˆ r des personnes en « simple souffrance psychique » comme bien su celles atteintes de psychoses avec leur pe´riode de´lirante et, de plus, en rupture de soin depuis des anne´es. Un lieu fixe pour SDF pourrait eˆtre the´oriquement un lieu qui va leur permettre d’avoir un cadre, un rythme, une re´gularite´ des entretiens. Mais si l’on imagine the´oriquement cela comme pre´alable aux soins, cela

Adresse e-mail : [email protected] 0003-4487/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.amp.2011.09.004

suppose qu’ils soient quasiment de´ja` gue´ris puisque arrivant a` abandonner ce symptoˆme que pourrait eˆtre l’errance, et que leur proposer un lieu fixe comme base the´rapeutique serait presque trop tard par rapport a` leurs difficulte´s. Il est donc tre`s rare qu’ils puissent accepter un lieu fixe et, quand celui-ci leur est propose´, il s’ave`re un peu « pre´coce » dans le parcours d’acce`s aux soins. 1.2. La re´alite´ de terrain Lors de la confrontation a` la re´alite´ de ce qui se joue sur le terrain, il peut y avoir tout simplement des de´placements empeˆche´s, des de´placements impossibles, outre une errance sous-tendue par le de´lire, des impossibilite´s physiques a` se de´placer qui rajoutent aux difficulte´s. A` coˆte´ de ces aspects, certaines personnes interdites de se´jour par la justice, dans un de´partement ou une ville, peuvent donc eˆtre interdites de soins sur le Secteur de leur domicile et ne peuvent acce´der au centre me´dico-psychologique (CMP) re´fe´rent. De fait, soumis a` une injonction de se faire soigner, ils en sont en meˆme temps interdits :

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interdits de soins aux plus pre´caires, ceux du Secteur de Psychiatrie, interdits e´galement au libre choix. Enfin, pour comple´ter ces limitations d’acce`s aux soins, quelques patients se verront interdire l’acce`s aux soins par les structures elles-meˆmes. Interdits de certains lieux de Secteur, pour ne pas dire couche´s sur une « liste noire ». Certes ces repre´sailles font souvent suite a` diverses pe´riodes d’agitation, d’agressivite´, voire des plaintes porte´es a` l’encontre des soignants de la structure ou de l’endroit de soin, mais interdits quand meˆme. Toutes ces raisons font que nombre de patients en pre´carite´ ne sont pas d’emble´e des « refusants ». Effectivement viennent s’ajouter a` ces derniers ceux qui refusent durablement les soins ; he´las, ils ne sont pas rares. 1.3. Une psychopathologie peu favorisante La re´alite´ de terrain n’est donc pas si simple, d’autant que se rajoute la psychopathologie qui est peu favorisante a` un lieu de soins fixe. Tout d’abord une forme d’errance comme mode de survie psychique pour certains psychotiques, mais e´galement celle lie´e a` une psychopathologie inde´finie comme par exemple celle due aux e´tats de de´personnalisation, avec sa perte des repe`res spatio-temporels induite par la de´saffe´rentation sociale, l’isolation sensorielle ou sensori-sociale que l’on rencontre chez des personnes totalement isole´es. Parfois cette errance pose un point final par une dioge´nisation secondaire, c’est-a`-dire l’ancrage dans un lieu comme seule strate´gie de survie, stade un peu plus tardif dans le processus d’exclusion. La`, tout n’est que fixation : sur le micro-territoire, par le refus d’aide et d’assistance, ce qui permet d’ailleurs de garder un lien, car refuser tout permet de garder un lien avec les personnes qui sont suppose´es apporter de l’aide, et l’on voit poindre la pese´e d’une permanence du lieu face a` une permanence du lien. 1.4. Quel lieu the´rapeutique serait susceptible d’eˆtre fixe ? 1.4.1. Les urgences hospitalie`res C’est un lieu ou` l’on peut trouver un accueil permanent, de jour comme de nuit, du maternage, une re´ponse quasi imme´diate. Le risque est celui de l’e´puisement des e´quipes, qui dans une action quasi humanitaire, accueillent mais ne peuvent aider la personne dans un accompagnement de sortie de rue. Pour ne citer qu’un exemple, une synthe`se clinique a rassemble´ plus d’une vingtaine d’intervenants, elle a permis de mettre en e´vidence la fre´quentation hospitalie`re (125 fois les urgences de l’hoˆpital dans l’anne´e), la multiplication des envoyeurs aux urgences, les faibles moyens de ceux accompagnant la sortie. Comment faire pour que les lieux d’urgence puissent apporter une pierre a` cette route pave´e que repre´sente la tentative d’acce`s aux soins ? De fait, une re´flexion de recherche d’un meilleur accueil s’est engage´e sur le site. Dans les me´gapoles, la fre´quentation assidue et tournante des sites d’urgence me´dicale est une forme de strate´gie de survie. Rester en situation d’urgence permet paradoxalement de rester en vie. 1.4.2. Les services intrahospitaliers Les hospitalisations prolonge´es, on en revient. . . En effet, une hospitalisation trop longue rajoute et aggrave la pre´carite´ et l’exclusion, notamment par la perte des repe`res et des liens sociaux sur les lieux de vie. Des hospitalisations mises en place de fac¸on se´quentielle avec des possibilite´s d’accueillir des personnes un jour par semaine, une semaine par mois, une quinzaine tous les quadrimestres, qui vont et viennent, permettent de garder alors un lieu fixe « intermittent ». 1.4.3. Les structures sociales ou me´dicosociales Les SDF peuvent y eˆtre rencontre´s de fac¸on fixe, encore que ces structures – environ 180 dans Paris intra-muros – « offrent », si l’on

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peut dire, une grande diversite´ et donc un nomadisme possible au sein des structures, tout comme le nomadisme des urgences. Et pourtant tout est fait pour ces structures tentent de stabiliser les personnes a` la rue. 1.4.4. La prison La prison pourrait aussi eˆtre un lieu the´rapeutique fixe, avec des SDF ayant commis de menus larcins se retrouvant incarce´re´s, mais la`, se pose la question des comportements psychopathiques soustendus par la psychose. Autrement dit, la question de la prise en charge des troubles psychotiques pseudo-psychopathiques. Il n’est ˆ r que la prison soit le lieu le plus adapte´ pour eux. pas su 1.4.5. Un CMP pour sans domicile fixe Faut-il sortir du droit commun et proposer une filie`re spe´cifique de soins ? Certes non. En fait, il ne s’agit pas tant de proposer une filie`re spe´cifique de soins mais plutoˆt une filie`re d’acce`s spe´cifique aux soins, afin que ces personnes puissent eˆtre porte´es, aide´es, accompagne´es vers le droit commun graˆce cette filie`re spe´cifique fonctionnant en re´seau, articule´e avec les acteurs de la cite´. 1.4.6. Le lieu de survie : la visite a` domicile aux sans domicile Reste le lieu de survie, pour ne pas dire le lieu de vie, c’est-a`-dire la visite a` domicile au sans domicile. Le lieu de survie, ce lieu symbolique prive´, ce lien entre le public et le prive´ qui pourrait constituer une sorte de « moi-peau ». La visite a` domicile s’effectue comme tout de´tenteur de domicile, en respectant les codes, la confidentialite´, le choix des personnes. Certains patients suscitent au mieux cette rencontre : telle est la situation de cette personne installe´e devant un e´tablissement sanitaire, fre´quentant les toilettes, les services des urgences, la cafe´te´ria, et qui ne demande rien explicitement, mais qui, implicitement, en se posant devant l’hoˆpital, laisse a` penser qu’il formule par la` une demande implicite. 2. Un lien fixe pour sans domicile fixe 2.1. Une pratique facilitante : en the´orie La pratique facilitante, en the´orie, consiste a` aller vers les gens, a` tenir le lien et a` les faire formuler une demande, puis a` les accompagner vers des lieux ou` des soins sont offerts. Cette pratique facilitant l’acce`s aux soins psychiatriques est maintenant porte´e par les e´quipes mobiles psychiatriques pre´carite´. Plus d’une centaine sont implante´es sur le territoire, leurs membres vont a` la rencontre des exclus en souffrance psychique, et ce dans tous les lieux ou` ils passent ou se posent, accueils associatifs, la rue, lieux d’he´bergements ou de stabilisation. Ces rencontrent ne s’organisent pas en vue de les soigner sur place, mais, encore une fois, dans l’objectif de faire acce´der aux soins de droit commun ceux qui n’y arrivent pas d’eux-meˆmes. Ces e´quipes se de´placent e´galement dans des lieux de soins me´dicaux, que ce soit des consultations pre´carite´, des dispensaires, des permanences d’acce`s aux soins de sante´, des consultations diverses et varie´es et, la` aussi, apportent une valence psychiatrique de fac¸on a` ce que ces personnes puissent trouver apaisement de leur souffrance psychique. Enfin, les structures de secteurs telles que les CMP, les unite´s intrahospitalie`res ou extrahospitalie`res, sollicitent ces e´quipes afin qu’une prise en charge conjointe permette le passage de la structure sanitaire vers la structure sociale ou me´dicosociale au moment de la sortie. Entre ces trois types de lieux, la rue, les associations, les « accueils » me´dicaux et psychiatriques, les patients « circulent ». Encore une fois, en France, l’acce`s aux soins psychiatriques, meˆme s’il reste difficile pour cette population exclue, est tout a` fait re´alisable, en revanche le maintien dans le soin tant que de besoin est autrement plus ardu a` mettre en place. Cet appui aux e´quipes

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soignantes ou sociales par des e´quipes mobiles spe´cialise´es dans la prise en charge de ce public facilite ces transferts de lieux. Une « fonction passerelle » tout au long de laquelle sont informe´s, sensibilise´s, voire forme´s les intervenants, les accompagnants. Tout ceci e´vite de perdre de vue ceux qui ont du mal a` entrevoir leur avenir. 2.2. Une pratique difficile sur le terrain Une approche par la the´orie de l’attachement met bien en e´vidence les effets de´le´te`res des placements multiples et qu’il y a quelque chose qui s’imprime en creux : une relation ne peut eˆtre durable. A` partir de ce constat, envisager une continuite´ the´rapeutique au-dela` de l’aspect the´orique est une gageure. Chaque fois que l’e´tat de souffrance s’apaise, chaque fois qu’un de´but de relation the´rapeutique durable s’instaure, la personne aide´e se sent de´bitrice. Devant l’incapacite´, l’impossibilite´ de payer cette dette relationnelle, la provocation du rejet par le de´biteur s’ensuit. Ce type de provocation s’ope`re consciemment ou non aupre`s des structures sociales ou me´dicales qui ont porte´ aide et de´butent une sortie de rue. C’est un trajet insupportable pour les aide´s, se sentant devenir de´pendants : le rejet est alors une solution d’e´chappement. 2.3. La violence de la rue La violence est la cause principale des de´ce`s a` la rue, bien avant les conse´quences des pathologies somatiques. La rue est hyperviolente, et d’un moment a` l’autre, on peut se retrouver de´barrasse´ de ce que l’on a pu construire tant bien que mal. Soit la personne disparaıˆt et le lien sera a` reconstruire, soit, mais c’est malheureux d’en arriver la`, la personne accepte l’acce`s aux soins et/ou a` l’he´bergement pour se prote´ger de la violence subie.

toi de t’en occuper », « mais non c’est a` moi. . . ». Tout cela ne favorise pas le lien fixe. A` l’oppose´, le harce`lement d’assistance ou harce`lement humanitaire, du fait de manque de coordination de trop nombreux intervenants, effraie les patients et les fait se terrer au plus loin. Cependant les coordinations commencent a` eˆtre ope´rantes, ce qui e´vite ce pie`ge-la`. De meˆme la confusion des roˆles, entre des structures sociales et des structures sanitaires, rajoute a` la confusion propre des personnes dans le circuit de l’aide et de l’assistance. Enfin, le forc¸age et la contrainte restent des freins conside´rables a` la permanence du lien the´rapeutique. Des hommes politiques s’attellent a` ce type de prise en charge, en appliquant par exemple les propositions du discours d’Antony par le pre´sident de la Re´publique en de´cembre 2009 : vide´osurveillance, bracelet de ge´olocalisation, service de surveillance, re´formes de la loi de ˆ t 2011. Cette re´forme ne va pas faciliter 1990 applicables au 1er aou la prise en charge de SDF en souffrance psychique : maintien des patients en psychiatrie alors qu’il n’y a plus de ne´cessite´ de soins, injonctions pre´fectorales pour aller rechercher dans la rue les personnes e´chappant au programme de soins et les ramener au « bercail ». 3. Pour conclure Faut-il une permanence du lieu ou une permanence du lien ? La permanence du lien favorise l’ancrage et la permanence du lieu, alors que l’inverse est moins vrai, la permanence du lieu ne va pas ne´cessairement inciter cette permanence du lien. Le lieu d’intervention n’est pas le socle the´rapeutique des patients en exclusion. C’est le lien d’intervention qui devrait pre´valoir, avec cette notion d’espace-lien, une sorte d’itine´raire bis des pauvres qui leur permettrait de maintenir leur route et justement d’e´viter les sorties de route. Qu’importe le lieu the´rapeutique, pourvu qu’il favorise le lien.

2.4. La violence des institutions ˆ ts De´claration d’inte´re Rien n’est gagne´ alors car la violence des institutions, avec bien ˆ r le syndrome de la « patate chaude », prend le relais de la su maltraitance quotidienne. Chacun proclamant « mais non, c’est a`

L’auteur de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

Discussion Pr Moutin – Dans un nume´ro re´cent (fe´vrier 2011) de la revue L’Information Psychiatrique, le sujet « Psychiatrie et pre´carite´ » a e´te´ aborde´ dans deux e´tudes, l’une sur les e´quipes mobiles psychiatrie et se´curite´, l’autre sur le roˆle positif possible des services d’urgence psychiatrique a` travers l’expe´rience de l’hoˆpital du Vinatier dans la proche banlieue de Lyon. Re´ponse du Rapporteur – Je l’ai e´voque´, le grand proble`me re´side dans le nomadisme me´dical, et nous devons tout mettre en œuvre pour le limiter, ou en tout cas, travailler en re´seau de fac¸on a` ne pas reproduire des actions structure´es et aidantes mais devenant inutiles par leurs re´pe´titions. Pr Allilaire – Implicitement, ton topo tre`s e´loquent indique que pour toi, les fondamentaux du me´tier de psychiatre sont les meˆmes en milieu de pre´carite´ et dans tous les autres lieux ? Quelle est la place du diagnostic ? Re´ponse du Rapporteur – La place du diagnostic est la meˆme que pour les autres patients, a` ceci pre`s qu’il est plus difficile de le

porter lors d’un premier, voire lors des premiers entretiens. De fait, nous restons tre`s prudents, mais un diagnostic n’est pas une marque au fer rouge, justement il est pose´ pour eˆtre modifie´ au fil des rencontres. La difficulte´ est que nous sommes confronte´s aux « pseudos » : pseudo-psychopathie, pseudo-de´mence. . . Dr Guedj – Constate-t-on une augmentation de personnes a` la rue, et constate-t-on une augmentation du rejet de la psychiatrie pour une sorte de solidarite´ des SDF refusant que l’un des leurs soit ainsi stigmatise´ ? Aux urgences psychiatriques, l’importance de fre´quentation par une meˆme personne ne tient pas a` une hypothe´tique « crise chronique » mais a` une absence de re´ponse dans le re´seau de soins. La venue aux urgences psychiatriques est paradoxalement accrue lors d’une pathologie ge´ne´tique surajoute´e, plus ou moins prise en charge. Re´ponse du Rapporteur – Au Dr Guedj, avec qui nous avons travaille´ lors de l’enqueˆte Samenta mene´e par l’Observatoire du

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Samu Social, je dirais que si la population de SDF croıˆt re´gulie`rement depuis une quinzaine d’anne´es, tout en sachant qu’il est difficile d’obtenir un comptage de personnes en errance, la proportion de personnes souffrant de troubles psychiques graves ne semble pas

DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2011.09.004 0003-4487/$ – see front matter ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2011.09.008

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avoir augmente´. Quant a` la stigmatisation elle est e´videmment a` l’œuvre dans cette double atteinte : exclusion et souffrance psychique. Tout notre travail consiste aussi a` modifier le regard du public, des structures et des soignants sur cette fragile population.