Réponse : que faire en cas de surdosage néonatal accidentel par un aminoside

Réponse : que faire en cas de surdosage néonatal accidentel par un aminoside

Journal de pédiatrie et de puériculture (2012) 25, 235—236 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com FLASH INFO Question/Réponse : que faire e...

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Journal de pédiatrie et de puériculture (2012) 25, 235—236

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

FLASH INFO

Question/Réponse : que faire en cas de surdosage néonatal accidentel par un aminoside夽

Question Un enfant de 2,9 kg, né à terme sans complication, est hospitalisé à sept jours de vie pour une hyperthermie à 39◦ . En raison d’un portage maternel de steptococcoque B au cours de la grossesse, une antibiothérapie probabiliste par Amiklin® et Claforan® est débutée. Au cours de la première perfusion d’amikacine, administrée sur une heure, l’enfant rec ¸oit 150 mg/kg, soit dix fois la dose unitaire journalière. L’erreur est détectée un peu plus de 13 heures après la fin de la perfusion et le dosage de l’amikacine réalisé à H+14 est de 30 mg/L. En raison de la toxicité rénale et auditive connue des aminosides et de leurs paramètres cinétiques (élimination exclusivement rénale, faible fixation aux protéines plasmatiques et faible volume de distribution), la question de l’intérêt d’une épuration extrarénale nous est posée.

Réponse Les aminosides ont une action bactéricide rapide et prolongée. Leur action est optimale lorsque le pic plasmatique est huit à dix fois supérieur à la concentration minimale inhibitrice de l’aminoside. Si la Cmax est un paramètre fondamental en termes d’efficacité, la plupart des auteurs s’accordent à reconnaître son absence de retentissement en termes de toxicité rénale (et probablement auditive). Cela a conduit à modifier le schéma d’administration des aminosides au profit d’une dose journalière unique, perfusée par voie intraveineuse sur une durée de 30 minutes, ce qui permet d’atteindre le pic correspondant à une acti夽 Rédigé par C. Payen. Extrait de la lettre ViGitox no 48, parue en mai 2012. Cette lettre est éditée par le centre antipoison du centre de pharmacovigilance à Lyon.

0987-7983/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.06.004

vité bactéricide optimale. Par ailleurs, la concentration plasmatique plus élevée obtenue avec une dose journalière unique sature la mégaline, protéine de transport des aminosides, ce qui réduit l’accumulation tissulaire et donc le risque de toxicité rénale (et auditive ?) pour les traitements de moins de cinq à sept jours. Si les posologies pédiatriques, rapportées au poids, sont globalement identiques aux posologies adultes, le nouveau-né représente une situation toute particulière. Bien que le nouveau-né, et a fortiori le prématuré, ait une fonction rénale immature à l’origine d’un retard à l’élimination des aminosides, les doses nécessaires à l’obtention d’une concentration plasmatique optimale sont supérieures en raison d’un volume de distribution plus important. Le retard physiologique à l’élimination rénale impose alors d’espacer l’intervalle entre deux doses, cet intervalle pouvant très largement excéder 24 heures (notamment chez le prématuré) et devrait être défini par la mesure des concentrations résiduelles en cas d’administration réitérée. Le groupe de travail de l’Afssaps ayant rédigé une mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable (mars 2011), préconise l’administration de dose unitaire pouvant atteindre 35 mg/kg d’amikacine chez le prématuré né à moins de 30 semaines de gestation, sous réserve de respecter au moins 60 heures avant une éventuelle réadministration. Ces particularités cinétiques se normalisent rapidement chez le nourrisson et l’enfant et, l’usage des aminosides en pédiatrie n’est qu’exceptionnellement responsable d’une toxicité rénale ou auditive. En raison de la fréquence relativement élevée des infections néonatales (1 à 4 %) et de leur gravité (12 % de la mortalité périnatale), l’usage des aminosides est courant dans les services de néonatalogie. Malgré l’administration de volume unitaire très faible (souvent moins de 1 mL chez le nouveau-né, rendant difficile la détection d’erreur portant sur un facteur 10), les erreurs thérapeutiques restent exceptionnelles. Seuls cinq

236 cas pédiatriques publiés rapportent un surdosage unique (aux environs de dix fois une dose unitaire) de gentamicine sans aucune conséquence rénale ou auditive à distance de l’erreur thérapeutique. Parmi ces cinq cas, un prématuré de 32 SA n’a bénéficié que d’une hyperhydratation à deux semaines de vie ; deux nouveaux-nés et un nourrisson de 16 mois ont été traités par dialyse péritonéale inefficace en termes d’épuration (concentration de l’aminoside bien inférieure dans le dialysat en comparaison de sa concentration obtenue au cours de la diurèse spontanée). Un seul nourrisson de 14 mois a été traité par hémodialyse conventionnelle mais son intérêt clinique reste hypothétique. Une petite

Flash info série parisienne portant sur 23 erreurs thérapeutiques (souvent unique) impliquant les divers aminosides injectables, confirme leur pronostic favorable en l’absence d’épuration extrarénale. En raison de l’inefficacité de la dialyse péritonéale, de l’impossibilité de recourir à une hémodialyse conventionnelle chez l’enfant de moins de 8 kg (en plus de son absence d’intérêt clinique démontré !), d’une erreur unique peu susceptible d’entraîner une toxicité rénale ou auditive, seule une hyperhydratation a été réalisée chez notre nouveau-né de six jours. Son suivi jusqu’à l’âge de 16 mois n’a montré ni atteinte rénale ni atteinte auditive (tests d’otoémission puis potentiels évoqués auditifs [PEA]).