Rabdomiosarcoma embrionario de próstata. presentación de un caso y revisión de la bibliografía

Rabdomiosarcoma embrionario de próstata. presentación de un caso y revisión de la bibliografía

NOTA CLÍNICA ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2001 RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO DE PRÓSTATA. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA ...

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NOTA CLÍNICA

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2001

RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO DE PRÓSTATA. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA A. SEGURA HUERTA, P. LÓPEZ TENDERO, A. YUSTE IZQUIERDO, R. GIRONÉS SARRIÓ, J. PÉREZ FIDALGO, J. APARICIO URTASUN Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. PALABRAS CLAVE: Rabdomiosarcoma. Próstata. Pronóstico. Tratamiento. KEY WORDS: Rhabdomyosarcoma. Prostate. Prognostic. Treatment. Actas Urol Esp. 25 (2): 144-149, 2001

RESUMEN El rabdomiosarcoma (RMS) es un tumor derivado de las células mesenquimales que dan origen al músculo estriado. Se presenta en edad pediátrica aunque algunos aparecen en adolescentes y adultos jóvenes. Es una neoplasia de alto grado de malignidad que metastatiza de forma frecuente (principalmente a pulmón). Existen dos tipos fundamentales el RMS alveolar y el RMS embrionario. Pueden aparecer en cualquier localización, el lugar de asiento más frecuente es el área periorbitaria y los senos paranasales, la segunda localización es el aparato genitourinario (vejiga, próstata y vagina). El abordaje terapéutico es multidisciplinar y los tratamientos locales siempre deben acompañarse de poliquimioterapia. Con tratamientos combinados se alcanza un porcentaje de curación cercano al 90% en los casos de buen pronóstico y sólo de un 20% en los de pronóstico desfavorable. Las estrategias de incremento de dosis de quimioterapia mediante rescate con células progenitoras no han demostrado todavía su eficacia. Se presenta el caso de un paciente de 15 años con un rabdomiosarcoma embrionario de próstata, analizamos la evolución clínica y revisamos el abordaje terapéutico actual de estas neoplasias.

ABSTRACT The rhabdomyosarcoma (RMS) is a tumour derived from the mesenchymal cells that give origin to striate muscle. It appears most frequently at the pediatric age, although some appear in adolescense and in young adulthood. It is a high grade malignancy that metastatises frequently (most importantly to the lung). There are two principal types: alveolar RMS and embrionary RMS. It can appear in any localization, being the most frequent the periorbitary area and the paranasal sinuses, and the second in frequency the genitourinary system (bladder, prostate and vagina). The therapeutic management is multidisciplinary and local therapies must always be accompanied with polichemotherapy. With combined treatments a curation rate of almost 90% can be reached in good prognosis cases, although it drops to 20% in those with disfavourable prognostic factors. The protocols with higher chemotherapy doses and subsequent rescue with blood-borne progenitor cells have not yet proved their efficiency. We present the case of a fifteen-year old patient with an embrionary rhabdomyosarcoma of the prostate, we analize the clinical evolution and we revise the present therapeutic management of these neoplasies.

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E

l rabdomiosarcoma (RMS) es un tumor procedente del mismo mesénquima embrionario que da origen al músculo esquelético estriado y es el sarcoma de partes blandas más frecuente en la edad pediátrica y entre los adolescentes1. Se trata de una neoplasia de alto grado de malignidad, localmente agresiva, que se presenta con metástasis en un alto porcentaje de casos2. Durante los últimos 25 años la supervivencia ha mejorado progresivamente, alcanzándose la curación en el 70% de los casos. Ello ha sido posible por el empleo de tratamientos multidisciplinares que combinan esquemas de poliquimioterapia con tratamientos locales (cirugía y/o radioterapia). Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con enfermedad metastásica sigue siendo pobre, con una supervivencia global en torno al 20%, que se ha intentado mejorar empleando esquemas de quimioterapia de inducción más eficaces y asociando quimioterapia de consolidación intensiva3. Presentamos nuestra experiencia con un caso de RMS embrionario primitivo de próstata con presentación metastática en un paciente de 15 años.

FIGURA 2. Respuesta completa radiológica tras tratamiento.

Se realiza punción-biopsia de la masa prostática que fue diagnosticada de rabdomiosarcoma embrionario. El estudio de extensión evidenció metástasis en médula ósea. Ante el diagnóstico de RMS, subtipo embrionario, metastático se decide tratamiento según protocolo del “European Intergroup RMS Stage IV Study”. Dicho tratamiento comprende un ciclo de poliquimioterapia de inducción con 6 fármacos administrados como tripletes (Tabla I). Tras esa fase de inducción se realizaría evaluación de respuesta, administrándose en caso de respuesta un segundo ciclo y tratamiento local posterior. Dados los factores pronósticos adversos del caso (edad y afectación de médula ósea) se decide llevar a cabo consolidación tras el tratamiento local con quimioterapia a altas dosis y autotrasplante de precursores de sangre periférica.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 15 años sin antecedentes personales ni patológicos de interés. Consulta al servicio de urgencias de nuestro centro por un cuadro de rectorragias ocasionales con proctalgia intensa junto a pérdida de fuerza en la micción, de un mes de duración, asocia pérdida de peso de 5 kg en 2 meses. El paciente, asimismo refería presencia de tumoraciones inguinales asintomáticas desde hacía un año por las que no había consultado. A la exploración destacaba una afectación severa del estado general, tumoración no dolorosa en testículo derecho y adenopatías inguinales bilaterales, la mayor con un diámetro de 3 por 3 cm. Al tacto rectal presentaba una masa mamelonada a 3 cm del margen anal. El estudio analítico mostraba LDH de 1.228, proteínas de 5,3 y parámetros de fracaso renal con creatinina de 2,5. Siendo el resto del estudio bioquímico y el hemograma normales. La tomografía axial computerizada (TAC) toracoabdominopélvico y la resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal, mostraron masa en celda prostática de 11 por 5 cm que infiltraba musculatura perineal y recto y adenopatías en ambas cadenas ilíacas (Fig. 1).

TABLA I ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN

IVA

Ifosfamida 3 g/m2 días 1, 2 y 3 Vincristina 1,5 mg/m2 días 1 y 8 Actinomicina-D 1,5 mg/m2 día 1

CEV

Carboplatino 500 mg/m2 día 1 Vincristina 1,5 mg/m2 días 1 y 8 Epirrubicina 150 mg/m2 día 1

IVE

Ifosfamida 3 g/m2 días 1, 2 y 3 Vincristina 1,5 mg/m2 días 1 y 8 Etopósido 200 mg/m2 días 1 y 8

Cada triplete de fármacos se administra cada 21 días. Un ciclo completo supone la administración de los tres tripletes.

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El paciente recibe primer ciclo de inducción comprobándose criterios de respuesta parcial tanto en tumor primario como en las adenopatías. En médula ósea persistía la infiltración. Dado que la toxicidad hematológica fue considerable el segundo ciclo se administró al 75% de dosis. La evaluación muestra desaparición de las lesiones en TAC y RM (Fig. 2). La punción y biopsia de médula ósea son negativas para tumor maligno. Cumpliendo criterios de respuesta completa clínica, se descarta cirugía y se inicia tratamiento locorregional con radioterapia. El paciente concluye el tratamiento quimioterápico convencional con un tercer ciclo al 75% de dosis, a los 7 meses del inicio del mismo, quedando pendiente de recibir tratamiento de intensificación posterior. Estando ingresado por un episodio de fiebre neutropénica tras la última tanda de tratamiento aparece empeoramiento clínico con disnea, agravamiento de dolor lumbar, dolor torácico y aparición de nódulos subcutáneos en miembros infe-

riores. Se comprueba por TC la existencia de metástasis óseas costales y recaída locorregional. En RM aparece imagen sugestiva de afectación de médula ósea. En situación de progresión de enfermedad se decide tratamiento con quimioterapia de rescate VINCAEPI (vincristina, tenipósido y carboplatino) del que el paciente recibe un único ciclo. Así mismo se inicia irradiación paliativa sobre las lesiones costales. El estado general del paciente continua agravándose y fallece en situación de fallo multiorgánico 8 meses y medio después del inicio del tratamiento.

DISCUSIÓN El rabdomiosarcoma (RMS) es un tumor que aparece preferentemente en edades pediátricas y que deriva de las células mesenquimales indiferenciadas, la incidencia anual en niños menores de 15 años es entre 4-7 casos por millón de niños. Representa el tercer tumor extracraneal en frecuencia en niños (tras el neuroblastoma y el tumor de Wilms)1. Dos tercios de los casos se diagnostican en niños menores de 6 años existiendo un pico de incidencia en adolescentes. Pueden presentarse en cualquier localización aunque el área craneal y periorbitaria es la más frecuente, le sigue en frecuencia la genitourinaria (vejiga, próstata, vagina) y las extremidades. La mayoría de los casos de RMS ocurren esporádicamente aunque se desarrollan asociados a ciertos síndromes familiares (síndrome de LiFraumeni)4. Desde el punto de vista histológico pertenecen al grupo de los tumores de células redondas azules de la infancia y la diferenciación respecto a otros tumores viene dada por la identificación de caracteres musculares en dichas células (estriaciones) o por características inmunohistoquímicas (positividad para desmina, miosina, mioglobina)5. Existen dos tipos fundamentales el RMS alveolar y el RMS embrionario, ambos tienen características histológicas y alteraciones genéticas específicas. El RMS alveolar se caracteriza por grupos de células redondas muy densos, alineados de manera que semejan alveolos pulmonares, se relaciona con traslocaciones en el brazo largo del cromosoma 26. El RMS embrionario se caracteriza por células agrupadas en espirales, menor densidad

FIGURA 2. Masa prostática inicial.

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TABLA II SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DEL GRUPO PARA EL ESTUDIO DEL RABDOMIOSARCOMA (IRS)

celular y mayor cantidad de estroma intercelular, se asocia con alteraciones en el brazo corto del cromosoma 117. Menos del 25% de los casos se presentan con metástasis al diagnóstico, la mitad de los enfermos metastáticos tienen un único lugar afecto; el pulmón es el órgano más afecto (40%-50%), seguido de la médula ósea (20%-30%), hueso (10%), ganglios linfáticos (10%-20%). La afectación visceral es poco frecuente en el momento del diagnóstico inicial, apareciendo en fases avanzadas o en recaídas8. La clínica de estos tumores depende de la localización, los tumores del tracto genitourinario afectan sobre todo a la próstata y la vejiga. Los tumores vesicales crecen intraluminalmente y adoptan apariencia polipoidea, la hematuria, la obstrucción urinaria y la expulsión de tejido sanguinolento son los síntomas más frecuentes. Afectan a niños menores de 4 años. Los tumores prostáticos producen grandes masas pélvicas, síntomas uretrales y rectales pueden suceder por infiltración local. Estos tumores aparecen en niños mayores e incluso en adultos jóvenes, los RMS prostáticos se diseminan muy frecuentemente a pulmones, médula ósea, ganglios linfáticos y hueso9. El diagnóstico debe realizarse mediante biopsia y el estudio de extensión debe incluir TAC toracoabdomino-pélvico, rastreo óseo y biopsia de médula ósea. Las técnicas encaminadas a valorar la afectación local dependen de la localización y de la posible infiltración de órganos vecinos (RMN, rectoscopia)9. La estadificación de estos tumores se realiza siguiendo el sistema del Grupo Internacional para el estudio del Rabdomiosarcoma (IRS) (Tabla II)10. En los últimos años se emplea también la clasificación TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer11. Los principales factores pronósticos que definen el tratamiento son la localización del tumor primario (favorable en órbita y vagina); la existencia de afectación ganglionar y/o metástasis viscerales; la edad (peor evolución en mayores de 10 años) y el subtipo histológico alveolar es de peor pronóstico12,13. El tratamiento de los pacientes con RMS es multidisciplinario, los tratamientos locales con cirugía y/o radioterapia deben combinarse siem-

Grupo clínico

I

II

Extensión de la enfermedad. Resultados de la cirugía A. Tumor localizado al sitio de origen, resección completa. B. Tumor localizado infiltrante hasta los tejidos de alrededor, resección completa. A. Tumor localizado, resección macroscópica completa pero con enfermedad microscópica residual. B. Tumor con extensión local (afectación de ganglios linfáticos residuales), resección completa. C. Tumor extendido (afectación de linfáticos regionales), resección macroscópica completa con enfermedad microscópica residual.

III

A. Tumor localizado o con afectación local con masa residual después de la biopsia. B. Tumor localizado o con afectación local y masa residual después de resección quirúrgica.

IV

Tumor de cualquier tamaño con o sin afectación de linfáticos regionales con metástasis a distancia.

pre con tratamiento quimioterápico. El tratamiento combinado logra porcentajes de curación cercanos al 90% en aquellos casos con pronóstico favorable; por el contrario en los caso con factores pronósticos adversos el porcentaje de curación es únicamente del 20%9. El tratamiento local será la cirugía siempre que sea posible. Debido al rápido crecimiento de estos tumores y a ciertas localizaciones la cirugía radical es difícil en ocasiones (tumores periorbitarios, masas pélvicas). El tratamiento quirúrgico debe ser siempre radical y en aquellas localizaciones en las que inicialmente no existan garantías de escisión completa, debe iniciarse el tratamiento con quimioterapia y diferir el tratamiento local9. Los estudios realizados han demostrado que aquellos pacientes que alcanzan respuesta completa tras la quimioterapia no se benefician de un tratamiento quirúrgico posterior14. La radioterapia sólo o como adyuvante a cirugía no radical es una tratamiento altamente eficaz en estos tumores. En el momento actual deben 147

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irradiarse todos aquellos pacientes en los que no se puede realizar un tratamiento quirúrgico siempre que persista masa residual tras tratamiento quimioterápico de inducción. También deberán irradiarse los pacientes con resección completa pero cuya estadificación es igual o superior al estadio II del IRS15,16. El tratamiento quimioterápico estándar en estos tumores son esquemas de poliquimioterapia con combinaciones de vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida (VAC) o vincristina, actinomicina D, ifosfamida (IVA)17. En los casos menos favorables, el empleo de esquemas más intensivos con combinaciones de 6 fármacos (vincristina, actinomicina D, carboplatino, ifosfamida, epirrubicina y etopósido) mejoran sensiblemente el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia respecto los esquemas clásicos (VAC, IVA). Estos esquemas en enfermedad metastática mejoran las tasas de respuesta completa, hasta valores de 60-70%, y el intervalo libre de enfermedad, sin mejoría en la supervivencia, que permanece en torno al 20%18. El uso de quimioterapia a altas dosis con trasplante de células progenitoras de sangre periférica se ha utilizado como consolidación tras tratamientos convencionales en pacientes de alto riesgo. Los estudios no han logrado demostrar un beneficio y esta opción terapéutica sigue siendo objeto de investigación19,20. En nuestro caso nos encontramos con un rabdomiosarcoma de próstata que aparece en un paciente con las características epidemiológicas de estos tumores (niños mayores- adolescentes). Desde el momento inicial se considera un caso de mal pronóstico con metástasis inicialmente en dos órganos (ganglios linfáticos y médula ósea). El tumor presenta una adecuada respuesta al tratamiento instaurado (QT -R T), a pesar de la sensibilidad del tumor y de alcanzar respuesta completa, el enfermo progresa precozmente con la aparición de metástasis óseas y en tejido celular subcutáneo. Llama la atención la ausencia de metástasis pulmonares en la evolución del paciente. Nuestro paciente es representativo tanto de la clínica como de la evolución de los rabdomiosarcomas prostáticos que debutan con metástasis sistémicas. Ante masas prostáticas o vesicales en

pacientes jóvenes debe pensarse en la posibilidad de esta enfermedad realizando estudios de extensión y biopsias tumorales previo a tomar decisiones quirúrgicas agresivas que no benefician al paciente y que pueden evitarse con tratamientos multidisciplinarios.

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Dr. D. A. Segura Huerta Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21 46009 Valencia (Trabajo recibido el 1 Septiembre de 2000)

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