Radioprotezione in chirurgia vascolare

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 I – 43-015 Radioprotezione in chirurgia vascolare B. Maurel, A. Hertault, R. Azzaoui, J. Sobocinski, S. Haulon L’aumento delle procedure endovasco...

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I – 43-015

Radioprotezione in chirurgia vascolare B. Maurel, A. Hertault, R. Azzaoui, J. Sobocinski, S. Haulon L’aumento delle procedure endovascolari in chirurgia vascolare ha portato alla nascita di nuovi rischi per l’operatore e per il paziente, legati all’esposizione ai raggi X. I rischi sono di due tipi: stocastici, o aleatori e senza soglia, legati a un’alterazione genetica e che provocano un rischio a lungo termine di cancro e di malformazioni, e deterministici, o dose-dipendenti, che provocano soprattutto danni alla cute a breve o a medio termine. Ora è essenziale e obbligatorio avere una formazione in radioprotezione al fine di valutare il rapporto rischio-beneficio (giustificazione) dell’esposizione ai raggi X, per minimizzare il più possibile le dosi somministrate (ottimizzazione) e per l’autovalutazione (confronto dei parametri di esposizione con le dosi riportate in letteratura). L’ottimizzazione della procedure comporta l’applicazione quotidiana dei principi as low as reasonably achievable (ALARA) o “più bassa possibile” riguardo alla dose somministrata. Per questo è necessario eliminare tutte le immagini inutili quando le informazioni siano già disponibili. La protezione dell’operatore e dell’equipe impone di lavorare il più lontano possibile dalla fonte primaria e dalla radiazione diffusa dal paziente e l’uso di protezioni piombate (grembiuli piombati, scudi a soffitto e gonne da tavolo). La nuova apparecchiatura di imaging (sale fisse o ibride) consente l’uso di applicazioni avanzate di imaging non disponibili sugli amplificatori di brillanza mobili, ma, in cambio, può esporre a dosi di radiazioni più grandi. Il suo uso richiede imperativamente un ambiente ottimale in combinazione con un fisico medico, per lavorare non con una “bella immagine”, ma con l’esposizione più bassa per il corretto svolgimento del procedimento. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Raggi X; Radioprotezione; ALARA; Rischio stocastico; Rischio deterministico

Struttura dell’articolo



Applicazione quotidiana: ottimizzare la sua pratica per ridurre le radiazioni durante le procedure endovascolari Ridurre la dose erogata dalla macchina (ottimizzare l’uso delle apparecchiature di imaging) Ridurre le dosi somministrate dall’operatore durante la procedura Applicazioni di imaging avanzate

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5



Introduzione

1



Nozioni elementari sui raggi X

2



Rischi biologici legati ai raggi X Effetti “stocastici” (o casuali) Effetti “deterministici” Identificare i pazienti ad alto rischio

2 2 2 2



Nomenclatura Unità fondamentali Stime indirette della dose: parametri indicati dalla macchina Misure dirette della dose

3 3 3 4

Sicurezza dell’operatore Mezzi di protezione individuale Monitoraggio dell’esposizione dell’operatore Caso particolare di gravidanza

8 8 9 9



Formazione obbligatoria e autovalutazione

9



Conclusioni

9

Legislazione Decreto del 1o settembre del 2003 Decreto del 3 marzo del 2003 Decreto del 15 giugno del 2004 Decreto del 2006 Decreto del 22 settembre del 2006 Decreto del 16 luglio del 2009 Raccomandazioni dell’Autorità di Sicurezza Nucleare del 2009 Raccomandazioni di informazione e di organizzazione di un controllo cutaneo del paziente

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EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 21 > n◦ 3 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(16)79383-6

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 Introduzione Le indicazioni per un trattamento endovascolare sono in rapido aumento. Le apparecchiature di imaging stanno diventando sempre più performanti per ridurre le dosi di trattamento e il volume del mezzo di contrasto necessario per l’effettuazione di procedure endovascolari, ma stanno diventando sempre più complesse, e certe procedure, in particolare addominali, sono suscettibili di

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causare elevate esposizioni ai raggi X (> 1 Gray [Gy]). È, pertanto, necessario che tutti i chirurghi vascolari, come parti interessate all’esposizione del paziente ai raggi X per scopi medici, siano in possesso di un elevato livello di competenza in materia di radioprotezione, per saper valutare il rapporto rischio-beneficio e minimizzare il più possibile le dosi somministrate. Una mancanza di conoscenza può causare un aumento del rischio legato all’esposizione alle radiazioni per il paziente e il personale. Legalmente, a seguito della direttiva europea 97/43/Euratom [1] , ogni esposizione medica alle radiazioni deve essere giustificata, ottimizzata e registrata nella cartella clinica del paziente. Per ottimizzare la pratica e ridurre la dose erogata, sono da considerare tre elementi chiave: la durata, la distanza e la protezione. La durata di emissione delle radiazioni deve essere minimizzata, riducendo il tempo di pedale e la riduzione della frequenza di immagine. La distanza tra l’operatore e il paziente con la fonte deve essere massimizzata. Le protezioni piombate sono la migliore protezione per l’operatore, ma hanno un ruolo limitato per proteggere il paziente. Per valutare la pratica rispetto alla letteratura e riportare la storia dell’esposizione ai raggi X di un paziente, è essenziale un monitoraggio della dose somministrata per ogni intervento. Infine, deve essere data ai pazienti un’informazione chiara. Deve essere organizzato un follow-up in collaborazione con il medico quando il valore limite di esposizione è stato superato. Questo articolo descrive i principi fondamentali della radioprotezione da applicare in chirurgia endovascolare. La formazione dell’operatore è uno degli elementi chiave per la protezione dalle radiazioni.

 Nozioni elementari sui raggi X I raggi X sono, come la luce, una forma di radiazione elettromagnetica, caratterizzata dalla sua frequenza (da 2,4 × 1017 a 1019 Hz tra gli ultravioletti e i raggi gamma) e che trasporta un’energia tra 103 e 4 × 104 elettronvolt. In campo medico, sono prodotti dalla collisione di elettroni ad alta velocità contro un bersaglio di metallo (anodo), che è la fonte (o emettitore). Quando passano attraverso i tessuti viventi, una parte variabile dell’energia dei raggi X è assorbita, a seconda della composizione e della densità delle varie strutture incontrate. I tessuti viventi riducono l’energia dei raggi X in modo esponenziale e, quindi, l’intensità del fascio diminuisce esponenzialmente con la sua penetrazione. Solo una piccola percentuale della radiazione che entra poi esce del corpo. L’intensità dei raggi X che ha attraversato il corpo non è più uniforme, ma varia da un punto all’altro, cosa che consente la ricostruzione di un’immagine luminosa su una pellicola (radiografia) o su uno schermo (radioscopia), che costituisce il sensore (o recettore). La tossicità dei raggi X deriva dal fatto che una parte della loro energia viene assorbita dai tessuti; la tossicità massima è situata al punto di ingresso del fascio attraverso la cute (dove è più carico di energia). Essi possono anche interagire con gli atomi della materia e causare danni cellulari producendo radicali liberi, danni all’acido desossiribonucleico (DNA) o apoptosi cellulare. Quando il fascio di raggi X viene a contatto con la materia (il tavolo e il paziente), una parte del fascio primario si rifletterà in una direzione diversa (diffrazione). Questo raggio indotto è chiamato radiazione diffusa ed è la principale fonte di esposizione per l’operatore e il personale presente durante la procedura. Questa radiazione è più alta vicino alla fonte (Fig. 1).

 Rischi biologici legati ai raggi X I raggi X hanno due effetti sul corpo: effetti stocastici, che sono casuali e che si manifesteranno nel medio-lungo termine, a prescindere dalla dose, ed effetti deterministici, che sono lesioni dose-dipendenti principalmente sulla pelle, che si manifestano a breve o a medio termine [2] .

0,5 x dose

1 x dose

Fascio primario di raggi X 2–3 x dose

Radiazione diffusa

Figura 1.

Livello di radiazione diffusa ricevuto dall’operatore.

frequenza aumenta con l’esposizione. Sono legati all’alterazione della struttura del DNA e sono i primi responsabili delle neoplasie e di malformazioni nella prole del soggetto. Lo studio dei sopravvissuti ai disastri nucleari, specialmente giapponesi, ha permesso di stimare un aumento del tasso di insorgenza dei cancri con una dose ricevuta agli organi superiore a 100 millisievert (mSv). Sotto questa soglia, sono stati proposti diversi modelli per stimare questo rischio, ma il loro potere predittivo rimane, fino a oggi, impreciso. Tuttavia, si stima che questo rischio persiste anche a dosi molto basse. Il presupposto generale è che queste lesioni gradualmente evolvono per proprio conto, anche dopo la cessazione dell’esposizione, e il rischio aumenta in modo lineare con la dose nel range di dosaggi bassi (inferiori a 100 mSv per gli adulti e a 50 mSv per i bambini) e senza una soglia (modello lineare senza soglia); da qui la necessità di applicare il “principio di precauzione” per gestire questo rischio avendo un’esposizione minima [3] . È, inoltre, riconosciuto che i vari tessuti e organi hanno una sensibilità molto variabile alle radiazioni, che le donne sono più sensibili rispetto agli uomini e che la giovane età aumenta la radiosensibilità. Sono anche considerate suscettibilità individuali, basate sulla storia di neoplasie personali e familiari [3] .

Effetti ‘‘deterministici’’ Si tratta di lesioni specifiche, dose-dipendenti, che appaiono solo al di sopra di una certa soglia. La loro manifestazione nel paziente è tipicamente cutanea e corrisponde a ustioni dovute alle radiazioni ionizzanti che si manifestano con un picco di esposizione della cute superiore a 2 Gy. L’evoluzione di queste lesioni cutanee è caratterizzata da una guarigione difficile, molto instabile, se non impossibile, con un significativo rischio di recidiva che condiziona la prognosi funzionale [4] . Possono verificarsi in una fase precoce o ritardata diversi mesi dopo l’esposizione (Tabella 1) [5] ; da qui la necessità di stabilire, in collaborazione con il medico curante, una sorveglianza cutanea specifica del paziente a distanza dall’intervento in caso di esposizione a dosi elevate. Per gli operatori sono, inoltre, possibili altre lesioni dei tessuti, come la caduta dei peli (perdita di capelli o di peli delle gambe), la cataratta indotta da radiazioni e l’infertilità (meno provata).

Identificare i pazienti ad alto rischio Effetti ‘‘stocastici’’ (o casuali) Il verificarsi di questi effetti e la loro gravità a lungo termine sono casuali, indipendenti dalla dose senza soglia, ma la loro

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Secondo la Haute Autorité de Santé, dopo l’analisi degli effetti avversi riportati e una revisione della letteratura, sono stati individuati i seguenti fattori di rischio [6] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Tabella 1. Principali conseguenze dell’irradiazione della pelle (secondo [5] ). Tipo di reazione Irradiazione della cute (Gy)

Tempo di insorgenza

0-2

Nessuna

Nessuno

2-5

Eritema o depilazione transitoria

2-8 settimane, quindi la guarigione può richiedere fino a due anni

>5

Eritema o depilazione permanente

2-8 settimane

> 10

Desquamazione, atrofia 2-8 settimane, potrebbe essere cutanea necessario un intervento chirurgico ricostruttivo

Il peso del paziente: i pazienti di peso inferiore a 10 kg o superiore a 100-135 kg (indice di massa corporea > 35-40) sono a rischio di effetti avversi. I pazienti obesi sono più vicini alla fonte e ricevono una dose alla pelle più forte a causa di un aumento dell’attenuazione del fascio nel paziente. La dose di ingresso alla pelle può essere aumentata di dieci volte. Una precedente esposizione alle radiazioni ionizzanti nello stesso territorio: a seconda dell’intensità della procedura e dell’età, il rischio è particolarmente elevato se l’esposizione si è verificata nei due mesi precedenti. Gli antecedenti clinici da ricercare sono: • le zone della cute che hanno già ricevuto radiazioni ionizzanti: interventi, radioterapia; • i danni di riparazione del DNA: atassia, teleangiectasia, anemia di Fanconi, sindrome di Bloom, xeroderma pigmentoso; • alcune malattie ereditarie che causano un aumento della radiosensibilità: poliposi familiare, sindrome di Gardner, melanoma maligno familiare; • alcune malattie associate a un aumentato rischio neoplastico: neurofibromatosi, sindrome di Li-Fraumeni, retinoblastoma ereditario, sindrome di Beckwith-Wiedemann; • una malattia autoimmune: lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, artrite reumatoide; • un ipertiroidismo o un diabete che potrebbe anche essere associato a un aumento della sensibilità alle radiazioni ionizzanti; • l’assunzione di alcune molecole terapeutiche: actinomicina D, doxorubicina, bleomicina, 5-fluorouracile e metotrexate.

 Nomenclatura Unità fondamentali Gray La dose assorbita dalla materia corrisponde a una quantità di energia per unità di massa o joule per kg o Gray. Negli esseri umani e in condizioni biologiche per i raggi X, un Gray equivale a un Sievert (Sv).

Sievert Corrisponde alla dose ricevuta da un organo o da un tessuto specifico. È l’unità di dose efficace. Questa dose ha la stessa unità della dose assorbita dalla materia, ma è chiamata Sievert per distinguerle. 1 Sv = 1 J/kg = 1 Gy.

Tabella 2. Fattori di conversione per il prodotto dose-superficie. Unità

Fattore di conversione in Gy/cm2 (dividere per)

dGy/cm2

10

mGy/m2

0,1

cGy/cm2

100

mGy/cm2

1000

␮Gy/m2

100

Milliampere L’intensità di corrente determina la quantità di radiazione ricevuta con il recettore (influenza sul rumore di fondo).

Stime indirette della dose: parametri indicati dalla macchina Air kerma al punto di riferimento (o cumulative air kerma) A volte chiamato dose di riferimento o dose cumulativa, si esprime in Gy. È la stima dell’energia estratta dal fascio di raggi X per unità di massa d’aria, al punto di riferimento. Per i sistemi di fluoroscopia isocentrici (che possiedono un punto centrale in cui passa il fascio indipendentemente dall’angolo dell’arco), il punto di riferimento è situato a 15 cm dall’isocentro nella direzione di emissione del fascio (Fig. 2A). In radiologia interventistica, questo punto è vicino alla dose alla cute del paziente. Questa misura si raccomanda per valutare la dose massima alla cute e, pertanto, il rischio deterministico per il paziente. È semplice da ottenere e da interpretare. Tuttavia, in caso di variazione di altezza del tavolo o di angolazione dell’arco, può sottostimare o sovrastimare la dose alla cute, in quanto il punto di riferimento può essere situato all’esterno o all’interno del paziente (Fig. 2B).

Prodotto dose-superficie o dose-area product (DAP) o kerma area product (KAP) La Commissione internazionale per la Radioprotezione (ICRP) raccomanda di esprimerlo in Gy/cm2 , ma non c’è un’unità convenzionale (Tabella 2). Corrisponde a tutto l’air kerma (energia del fascio) attraverso il fascio di raggi X in tutti i piani tra la fonte e il detettore, quindi al prodotto tra la dose nell’aria e la superficie. La dose è inversamente proporzionale alla distanza e la superficie è proporzionale alla distanza, quindi il prodotto zona-superficie (PDS) è indipendente dalla distanza e avrà lo stesso valore in tutti questi piani senza essere influenzato dall’altezza del tavolo o dall’angolazione (Fig. 3). Il PDS rappresenta, quindi, la quantità totale di energia fornita al paziente dal fascio ma non tiene conto della radiazione diffusa. Una stima del PDS è fornita dalle apparecchiature di imaging interventistico ed è attualmente il miglior parametro per valutare la dose in base al tipo di procedura, confrontare le irradiazioni e valutare il rischio stocastico del paziente e dell’operatore [7] . Questo non è un buon parametro per stimare il rischio deterministico perché una forte irradiazione su una piccola area ha lo stesso PDS di una debole irradiazione su una vasta area. Questo parametro deve apparire obbligatoriamente nel rapporto operatorio [8] .

Tempo di fluoroscopia Energia cinetica rilasciata per unità di massa (kerma) Corrisponde alla somma dell’energia cinetica estratta da un fascio di raggi X alla sua origine per unità di massa d’aria in un piccolo volume di aria irradiato. Si esprime in Gy.

Kilovolt La tensione del tubo, regolato dal generatore, determina l’energia dei fotoni e l’oscuramento dell’immagine (influenza sul contrasto). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Corrisponde al tempo totale di utilizzo della fluoroscopia o della grafia durante la procedura. Questo parametro è un cattivo indicatore dell’esposizione e riflette principalmente la complessità della procedura. Inoltre, il metodo di calcolo può variare in base all’attrezzatura, tenendo conto della variabilità della modalità pulsata. Dal 2006, le nuove apparecchiature devono dare il tempo di fluoroscopia e, soprattutto, il PDS, che consente una migliore stima del rischio stocastico e deve essere inserito nella cartella del paziente [9] . La visualizzazione sullo schermo dell’air kerma cumulata (cumulative air kerma [CAK]) (in valore assoluto e in

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Figura 2. Air kerma nel punto di riferimento (PR), situato a 15 cm dall’isocentro, che stima la dose alla cute (A), ma che può essere situato all’interno o all’esterno del paziente, in particolare secondo l’angolo dell’arco (B).

Isocentro

15 cm

60 cm

A

15 cm

15 cm

Isocentro

PR

Isocentro

PR Punto di riferimento

B

Dose proporzionale a 1/distanza

Figura 3. Mappatura del prodotto dosesuperficie (PDS) (A, B).

Superficie proporzionale alla distanza

Prodotto dose superficie

PDS indipendenti dalla distanza

A percentuale di un valore soglia) consente all’operatore, durante la procedura, di stimare il rischio deterministico della procedura. Gli allarmi devono avvisare l’operatore quando si avvicina la dose soglia (per esempio, 3 Gy) per permettergli di rivalutare le possibilità o di ottimizzazione o di interruzione del procedimento.

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B

Misure dirette della dose Dose in ingresso o entrance skin dose È espressa in mGy. Corrisponde alla dose assorbita nell’aria al punto di intersezione dell’asse del fascio con la cute, all’ingresso nel paziente (Fig. 4). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Decreto del 16 luglio del 2009 Il decreto prevede l’obbligo della formazione in materia di radioprotezione dei pazienti che deve essere rinnovata ogni dieci anni e che deve fornire agli utenti i criteri per ottimizzare le dosi fornite.

Raccomandazioni dell’Autorità di Sicurezza Nucleare del 2009 Dose in ingresso

Figura 4.

Mapping della dose in ingresso.

Dose massima alla cute o peak skin dose (PSD) È espressa in Gy. Corrisponde a un punto alla cute che ha ricevuto la dose massima durante la procedura. Tiene conto del fascio primario e della radiazione diffusa. È, quindi, più precisa dei parametri indiretti ma non può essere utilizzata di routine, perché la sua misura richiede l’uso di pellicole radiocromiche.

Dose efficace o effective dose (ED) Si esprime in Sv. È il prodotto della dose ricevuta da un organo specifico per un fattore che rappresenta la sua sensibilità ai raggi X. Tiene conto dei fattori radiobiologici ed epidemiologici ed è stimata con la simulazione informatica e statistica [10] . Viene utilizzata in letteratura per valutare approssimativamente il rischio stocastico di un individuo [11] . Tuttavia, non è rilevante per la valutazione del rischio deterministico. Le misurazioni dirette non vengono eseguite nella pratica corrente. Sono utilizzate per la calibrazione delle dosi indirette fornite dalla macchina o in studi specifici [12] .

 Legislazione

[13]

Decreto del 1o settembre del 2003 Tale decreto definisce le regole per il calcolo delle dosi efficaci e delle dosi equivalenti derivanti dall’esposizione delle persone alle radiazioni ionizzanti.

Decreto del 3 marzo del 2003 Il presente decreto stabilisce gli elenchi dei dispositivi medici soggetti all’obbligo di manutenzione e ai controlli di qualità.

Esse definiscono la necessità di attuare livelli di allarme perprocedura. Se viene raggiunto il livello di guardia, deve essere possibile adeguare la procedura (ottimizzazione della pratica o interruzione). Il kerma nell’aria totale deve dare informazioni durante la procedura in valori assoluti e in percentuale del livello di guardia (per esempio, 3 Gy).

Raccomandazioni di informazione e di organizzazione di un controllo cutaneo del paziente La consultazione preoperatoria deve specificamente identificare i pazienti a rischio e ottenere il loro consenso informato sul rischio/beneficio della procedura. Per quanto riguarda il monitoraggio postoperatorio, le raccomandazioni da attuare sono: • per l’Istituto per la radioprotezione e la sicurezza nucleare: se la dose stimata alla cute è superiore a 3 Gy; • per la Società Internazionale di Radiologia: ◦ se il PDS totale è superiore a 500 Gy/cm2 (5000 dGy/cm2 ) o ◦ se il kerma nell’aria totale è superiore a 5 Gy o ◦ se la dose massima alla cute è superiore a 3 Gy o ◦ se il tempo di fluoroscopia è superiore a 60 minuti (questo indicatore è il meno rilevante e questo tempo può essere più breve per i pazienti obesi).

 Applicazione quotidiana: ottimizzare la sua pratica per ridurre le radiazioni durante le procedure endovascolari Affinché la valutazione tra il beneficio atteso e il rischio durante l’uso di raggi X sia positiva, l’operatore deve ottimizzare le dosi che somministra. Questo per rispettare il principio noto come “ALARA” (as low as reasonably achievable) [14] , vale a dire lavorare con l’esposizione più bassa che permetta una qualità dell’immagine sufficiente per eseguire la procedura in totale sicurezza e focalizzare l’attenzione al fine di evitare l’acquisizione di immagini inutili quando le informazioni ricercate sono già disponibili [8] .

Decreto del 15 giugno del 2004 Il decreto crea l’obbligo di installare un dispositivo che fornisca informazioni sulla quantità di radiazione prodotta dal dispositivo durante la procedura interventistica.

Ridurre la dose erogata dalla macchina (ottimizzare l’uso delle apparecchiature di imaging)

Decreto del 2006

Le nuove tecnologie e il crescente uso di sistemi di imaging fissi, sia in una sala di radiologia interventistica che in sala operatoria in una stanza ibrida, espongono ora al rischio di emettere dosi di radiazioni significativamente superiori rispetto all’uso di intensificatori di brillanza mobili. È, quindi, necessario lavorare a stretto contatto con il fisico medico per ottimizzare le impostazioni del sistema di imaging, altrimenti possono essere emesse dosi di radiazioni sconsiderate. Il principio è quello di lavorare con le impostazioni (milliampere [mA] e kilovolt [kV]) più basse possibili per consentire il regolare svolgimento del procedimento. Gli interventi più complessi devono essere realizzati in strutture dedicate, efficienti e ottimizzate.

Questo decreto si riferisce alle informazioni dosimetriche da includere in un report dell’intervento con l’utilizzo di radiazioni ionizzanti: “il medico che effettua l’intervento indica sulla relazione [...] qualsiasi informazione utile per stimare la dose ricevuta dal paziente”.

Decreto del 22 settembre del 2006 Questo decreto è nei programmi di formazione in materia di radioprotezione dei pazienti esposti alle radiazioni ionizzanti. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Utilizzare un pannello piatto La tecnologa del pannello piatto deriva dai televisori e dai monitor LCD con schermi di grandi dimensioni. Il pannello piatto ha molti vantaggi rispetto a un amplificatore di brillanza. Esso offre un elevato livello di prestazioni radiografiche attraverso la combinazione di un elevato rapporto segnale-rumore, di un’ampia gamma dinamica del segnale, dell’assenza di distorsione geometrica e di una grande uniformità nelle prestazioni attraverso il campo visivo. Questo riduce l’esposizione alle radiazioni del 30% [15] .

Detettore

Parametri di autoesposizione

Lavorare in modalità pulsata Le nuove apparecchiature di imaging medico offrono una modalità pulsata, caratterizzata dal numero di impulsi al secondo e dalla larghezza dell’impulso (6-10 ms). Gli amplificatori di brillanza offrono questa modalità in alternativa alla modalità continua, mentre questa è l’unica modalità disponibile sui sistemi fissi moderni. Essa permette un guadagno notevole di dose, proporzionale alla frequenza dei fotogrammi mantenendo un treno di impulsi sufficiente per guidare l’intervento. La perdita di risoluzione temporale in modalità pulsata è compensata da un display digitale dell’imaging a una frequenza costante, per ottenere un livellamento tra ogni immagine. Per esempio, noi usiamo, nella nostra pratica comune per la chirurgia aortica endovascolare, una frequenza massima di 7,5 fotogrammi al secondo, che possono essere ridotti a 3,75 fotogrammi al secondo.

Lavorare in modalità metà-dose Disponibile sugli intensificatori di brillanza, è stato dimostrato sul fantoccio che l’uso di questa modalità metà-dose dimezza la dose massima alla cute, indipendentemente dalla modalità pulsata e senza alterare la qualità dell’immagine, rispetto alla modalità dose piena [16] .

Implementare dei protocolli di acquisizione e di fluoroscopia a bassa dose per immagine e per impulso (compromesso della coppia kV/mA) I sistemi fissi moderni offrono grafici di compromesso tra la dose erogata e la qualità dell’immagine, che possono corrispondere a differenti tipi di procedure. Queste impostazioni vengono effettuate con il fisico medico prima dell’uso e gli operatori possono preregistrare i parametri con cui desiderano lavorare per ottenere una qualità dell’immagine sufficiente ottenuta con la dose minima. Così, ogni procedura inizia con un bassissimo dosaggio. Se è necessario migliorare la qualità dell’immagine nel corso della procedura, vengono modificate le impostazioni di esposizione [17] .

Dispositivi automatici per il controllo dell’esposizione e della dose I moderni sistemi di imaging regolano automaticamente la quantità di raggi X fornita in base alla morfologia del paziente, al fine di garantire una qualità dell’immagine costante e di ridurre il rumore di fondo. Gli algoritmi utilizzati misurano la luminosità dell’immagine radioscopica e regolano le radiazioni con il feedback. Pertanto, nei pazienti con un indice di massa corporea elevata, la dose di radiazione erogata aumenta automaticamente per mantenere la qualità dell’immagine rispetto a un paziente magro (Fig. 5).

Dispositivo di filtraggio automatico Il filtro spettrale è eseguito in uscita dal tubo. Elimina i raggi X chiamati “molli” che irradiano la formazione dell’immagine senza parteciparvi.

Utilizzo di una griglia antidiffusione Si trova all’ingresso del recettore ed è comunemente utilizzata per aumentare la qualità dell’immagine filtrando la radiazione diffusa e riducendo il rumore di fondo. Tuttavia, è un ulteriore spessore e, quindi, richiede un aumento della dose. La sua necessità deve, quindi, essere valutata in base al tipo di procedura eseguita perché, soprattutto se il paziente è magro o se si lavora

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Generatore Fonte di raggi X

KVp Dispositivi automatici per il mA controllo dell'esposizione Caratteristiche e della dose dell'impulso filtrazione spettrale Figura 5. Esempio del ciclo di autoregolazione secondo lo spessore del tessuto da attraversare.

sulla tibia, la radiazione diffusa è bassa. Il suo ritiro, che dovrebbe essere facile, consente, quindi, una significativa riduzione della dose emessa [18] .

Ridurre le dosi somministrate dall’operatore durante la procedura Gestione del pedale Privilegiare la fluoroscopia a spese della grafia La grafia (digital subtraction angiography [DSA]) è una registrazione di immagini di alta qualità che vengono sottratte le strutture non vascolari. È comunemente usata per scopi diagnostici o per acquisire una maschera. Richiede un segnale più forte e, quindi, un aumento della radiazione emessa rispetto alle fluoroscopia, tipicamente di 100 volte. Si raccomanda, quindi, di minimizzare l’uso della grafia [19, 20] . I dispositivi moderni consentono la registrazione di sequenze fluoroscopiche (loop di fluoroscopia) e di effettuare delle maschere fluoroscopiche (immagini sovrapposte) che sostituiscono la grafia, nella maggior parte dei casi. In pratica, la grafia viene utilizzata solo quando la qualità della fluoroscopia è insufficiente. Ridurre il tempo di pedale È necessario limitare il tempo di fluoroscopia o di acquisizione al minimo indispensabile, per evitare tutte le esposizioni inutili. Non appena è ottenuta l’informazione desiderata, l’emissione di raggi X deve essere interrotta. Se le informazioni sono sull’ultimo frame, possono essere salvate e non è necessario ripetere altre immagini. La fluoroscopia deve essere utilizzata solo per vedere gli elementi in movimento. È meglio fare diverse brevi fluoroscopie piuttosto di una lunga somministrazione di radiazioni e la somministrazione deve essere fatta solo quando l’operatore guarda lo schermo. Analizzare l’imaging preoperatorio Un’analisi dettagliata in 3D delle immagini preoperatorie e la pianificazione dell’intervento sono in grado di evitare un’esposizione non necessaria alle radiazioni. In particolare, l’analisi delle angolazioni permette di posizionare l’arco direttamente nella giusta posizione e, quindi, di evitare il vaso target e di evitare inutili acquisizioni [21] . Per esempio, in caso di impianto di un’endoprotesi addominale, se l’arteria iliaca interna è posteriore, un angolo classico di 30◦ non sarà ottimale per visualizzare correttamente la sua origine. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A

B

C

Figura 6. Dose ricevuta dal paziente a seconda dell’altezza del tavolo e della posizione del rilevatore. È necessario massimizzare l’altezza del tavolo e posizionare il detettore il più vicino possibile al paziente.

Gestione del tavolo Aumentare la distanza fonte-cute L’altezza del tavolo deve essere regolata per allontanare al massimo l’emettitore di raggi X dalla cute del paziente. Questo riduce la dose alla cute del paziente per il quadrato della distanza, mantenendo la qualità dell’immagine perché la dose con il recettore rimane costante (Fig. 6). Tuttavia, aumentare troppo l’altezza del tavolo espone la testa, il torace e l’addome dell’operatore alle radiazioni diffuse, che provengono principalmente dal paziente stesso [22] . Ridurre la distanza recettore-pelle Grazie alla rete di autoregolamentazione, la dose ricevuta dal detettore rimane quasi costante. Quindi, se la distanza fonterecettore aumenta (a distanza fonte-cute fissa), allora la dose ricevuta dal paziente aumenta (Fig. 6) [22] . È, pertanto, indispensabile posizionare il recettore più vicino al paziente, in modo da ridurre anche le radiazioni diffuse. Le nuove sale hanno una regolazione automatica della posizione del detettore che segue i movimenti del tavolo (è posizionato più vicino al paziente quando il tavolo è fisso e si allontana quando è in movimento).

Evitare l’ingrandimento L’uso dell’ingrandimento può migliorare la risoluzione spaziale per un campo visivo ridotto, focalizzando il fascio di raggi X. La collimazione si adatta automaticamente alle dimensioni del fascio per proteggere il tessuto circostante. Tuttavia, la luminosità è ridotta nella zona selezionata, richiedendo un aumento dell’esposizione per il quadrato del fattore di ingrandimento, eseguito automaticamente dal generatore. Gli ingrandimenti digitali non richiedono un aumento dell’esposizione ma riducono la qualità dell’immagine. È, pertanto, necessario, nella pratica corrente, per minimizzare l’uso dell’ingrandimento. Per questo, l’ultima generazione di camere ibride è dotata di schermi giganti ad alta definizione con un ritorno dell’immagine in dimensioni grandi. Con questa apparecchiatura, quindi, è raro utilizzare l’ingrandimento. Mettere le parti del corpo non necessarie per l’esame fuori dal fascio primario Per esempio, durante una procedura aortica che richiede un’angolazione, il braccio può essere sottoposto a dosi elevate alla cute.

Gestione dell’arco Gestione del campo visivo Utilizzare il collimatore Il campo visivo deve essere strettamente limitato alla zona di interesse, cosa che richiede il centraggio di questa zona al centro dello schermo e l’uso di tende verticali, orizzontali o all’iride per definirla. Questo riduce la dose efficace, riduce l’esposizione dei tessuti circostanti del paziente, riduce la radiazione diffusa per l’equipe, così come aumenta la precisione dell’immagine con un contrasto migliore [22] . La riduzione della dose con il collimatore è proporzionale alla riduzione della dimensione dell’immagine. Se disponibile, la collimazione virtuale regola i frame senza fluoroscopia. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Limitare le angolazioni Le angolazioni estreme dell’arco (oltre 30◦ obliquamente o 15◦ in craniocaudale) causano un aumento della dose emessa a causa dell’aumento dello spessore del tessuto attraversato. Un aumento dell’esposizione dell’operatore è osservato con una crescita esponenziale della radiazione diffusa (Fig. 7). È, pertanto, necessario lavorare al massimo in posizione anteroposteriore. L’angolazione dell’arco viene eseguita solo quando è indispensabile, sapendo che questo provoca un aumento dell’esposizione ai raggi X [20] . Quando è necessario un angolo superiore a 30◦ , deve essere utilizzato il collimatore e l’operatore si deve posizionare, se possibile, vicino al detettore, essendoci la radiazione diffusa massima in corrispondenza del punto di entrata alla cute [22] .

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Figura 7. Variazione di spessore del tessuto da attraversare in base all’angolazione dell’arco.

Geometria fine in anteroposteriore ma spessa in laterale

Dose media 250 mGy/min Dose media 20-40 mGy/min

50 cm 100 cm 100 cm

80 cm

Generatore di raggi X

A Moltiplicare le incidenze Questo permette di moltiplicare i punti di ingresso alla cute e, quindi, di ridurre il rischio di superare 2 Gy in un punto e di sviluppare una radiodermite.

Autonomia dell’operatore È stato dimostrato che l’autonomia dell’operatore, che prevede l’utilizzo di un tavolo flottante e di un arco motorizzato e anche l’accessibilità ai comandi di gestione dell’immagine al bordo del tavolo permettono di ridurre la dose somministrata di circa il 30% rispetto alla gestione da parte di un tecnico di radiologia. Questa riduzione è molto significativa per l’esposizione ad alte dosi [23] . Questo è dovuto alla mancanza di coordinamento o a un equivoco tra l’operatore e il tecnico. È, quindi, importante, in una sala fissa, avere il controllo di tutto il sistema accessibile in modo semplice e sterile sul bordo del tavolo, compreso il comando delle applicazioni di imaging avanzate.

Applicazioni di imaging avanzate Le camere ibride moderne offrono la possibilità di utilizzare software di imaging avanzati, come, per esempio, la fusione. Questa applicazione aiuta a ridurre la dose di radiazioni e il mezzo di contrasto. L’idea è quella di unire una maschera vascolare 3D costruita in angiotomodensitometria preoperatoria con l’imaging in tempo reale 2D scopico intraoperatorio. La maschera 3D così fusa va, poi, a monitorare automaticamente il movimento della tavola e dell’arco, consentendo un posizionamento preciso senza alcun raggio. La maschera fornisce anche un aiuto alla navigazione e al catetere durante la procedura. Nella nostra esperienza, il passaggio da un amplificatore di brillanza mobile a una sala ibrida con l’utilizzo della fusione ci ha consentito di ridurre significativamente le dosi emesse nella nostra pratica quotidiana [24, 25] .

 Sicurezza dell’operatore La radiazione diffusa dal paziente, il tavolo e alcune delle attrezzature sono le principali fonti di esposizione dell’operatore. Oltre ai principi di buona pratica elencati sopra, l’operatore deve proteggersi dai rischi stocastici.

Mezzi di protezione individuale Grembiule di piombo L’elemento essenziale di protezione personale è l’uso di un grembiule di piombo. Tutti i presenti in sala durante

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B l’emissione di raggi X devono indossare un grembiule di piombo. L’attenuazione causata da questi grembiuli dipende dal loro spessore e dall’energia del raggio. Inoltre, è importante lo spessore del paziente; maggiore è il kilovolt dell’apparecchio e meno la radiazione è attenuata. Un grembiule di 0,25 mm di spessore può essere utilizzato per la gestione dei bambini, ma, per il resto, si raccomanda di indossare un grembiule di 0,50 mm. I grembiuli moderni comprendono una gonna e una giacca di 0,25 mm che si sovrappongono anteriormente, per ottenere 0,50 mm di spessore a questo livello, consentendo una migliore distribuzione del peso [26] .

Scudo piombato a soffitto Gli scudi a soffitto contengono del piombo intriso di plastica trasparente o vetro e sono molto efficaci, in quanto sono equivalenti a 0,50 mm piombo. Essi riducono l’intensità dei raggi X oltre il 90%. Si trovano molto spesso nelle camere di radiologia interventistica, ma raramente in sala operatoria [26] .

Grembiuli da tavolo Esistono grembiuli da tavolo che scivolano sopra i binari laterali e possono essere posizionati o facilmente rimossi. Esistono grembiuli sigillati di gomma che equivalgono a 0,50 mm di piombo e consentono un’efficace attenuazione della radiazione diffusa.

Occhiali piombati È altamente raccomandato anche l’uso di occhiali piombati, in particolare a seguito dell’osservazione dell’aumento di frequenza delle cataratte indotte dalle radiazioni nei professionisti esposti [27] . Questi occhiali devono avere scudi laterali per ridurre la radiazione laterale. Ci sono anche le visiere, che permettono una copertura maggiore, ma meno specifica, per gli occhi.

Allontanamento dal fascio Allontanarsi al massimo dal fascio e, se possibile, posizionarsi dal lato del recettore e non vicino all’emettitore durante l’angolazione. Ciò è particolarmente vero durante le acquisizioni in grafia, in cui la lunghezza del filo del pedale e l’uso di un iniettore permettono di collocarsi molto lontano dall’arco. Bisogna, comunque, pensare a lavorare con del materiale lungo per allontanarsi dal fascio primario. È stato dimostrato che oltre il 75% della dose ricevuta dall’operatore è dovuto alle acquisizioni in modalità grafia e che allontanarsi più di 5 m durante queste acquisizioni elimina questa dose ricevuta [28] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Monitoraggio dell’esposizione dell’operatore Uso di un dosimetro passivo e di un dosimetro attivo Il personale medico esposto deve imperativamente indossare un dispositivo di monitoraggio personale (dosimetria attiva e passiva) all’altezza del petto e sotto il grembiule di piombo, altrimenti non può essere eseguito il monitoraggio delle dosi. In media, l’irradiazione naturale è di 2,4 mSv all’anno, ma questo valore può variare a seconda del paese e aumentare fino a 15 mSv all’anno. Pertanto, l’ICRP raccomanda una dose di esposizione inferiore a 20 mSv all’anno o a 100 mSv in cinque anni per gli operatori sanitari [3] . Tuttavia, deve essere sempre cercata l’esposizione più bassa possibile. Applicando i principi di radioprotezione sopra descritti, l’esposizione professionale dell’operatore può essere inferiore a 1 mSv all’anno, da cui la necessità di una formazione specifica regolarmente rinnovata. Il monitoraggio dell’esposizione oculare può anche essere fatto mettendo un dosimetro al collo sopra il grembiule di piombo o sugli occhiali. La sorveglianza delle mani con un dosimetro circolare posto sul dito è necessaria quando le mani sono nel fascio primario durante la procedura.

una revisione della letteratura che riporta le dosi dei principali studi per tipo di intervento in chirurgia vascolare [24] .

 Conclusioni I pazienti sono sempre più esposti ai raggi X nella loro cura in chirurgia vascolare e il professionista è soggetto a un’esposizione frequente alle radiazioni diffuse. I dosaggi variano con gli sviluppi tecnologici, la competenza e l’impegno del professionista. È, pertanto, necessario ottimizzare la sua pratica attraverso l’applicazione dei principi ALARA e il monitoraggio delle regole di comportamento, sapendo che i parametri indipendenti dall’operatore che aumentano significativamente la dose sono l’obesità e la complessità della procedura. La registrazione delle dosi somministrate al paziente è un obbligo di legge per consentire l’ottimizzazione della pratica del professionista, come la storia della dose al paziente. Sono in fase di sviluppo sistemi per la centralizzazione delle dosi ricevute dal paziente durante le varie procedure diagnostiche o terapeutiche. È indispensabile seguire il paziente e identificare rapidamente le complicanze per prenderlo in carico in modo adeguato dopo esposizioni elevate (> 2 Gy alla cute).

Monitoraggio in tempo reale dell’esposizione dell’operatore

“ Punti importanti

Dosimetri individuali, da posizionare sopra il grembiule di piombo all’altezza del petto, forniscono in tempo reale l’esposizione individuale su uno schermo nella sala. Un codice colore permette una rapida leggibilità delle informazioni, per sensibilizzare l’operatore all’esposizione dei vari presenti nella stanza e per aiutarlo a ottimizzare il loro posizionamento rispetto alla fonte e sensibilizzarlo al tempo di pedale e all’uso di mezzi di protezione individuale (schermi). Nella nostra esperienza, questo dispositivo ci ha reso consapevoli del fatto che gli anestesisti sono stati i più esposti durante le acquisizioni in modalità grafia e che richiedono un’apnea, se sono rimasti accanto alla testa del paziente.

• La formazione del chirurgo endovascolare alla radioprotezione è essenziale e obbligatoria per la sicurezza del paziente e dei professionisti esposti. • I pazienti sono esposti principalmente al rischio deterministico, dose-dipendente, con conseguente danno alla cute che può essere estremamente difficile da guarire, stimato dal CAK. • Il personale ripetutamente esposto a radiazioni diffuse è esposto al rischio stocastico, o casuale senza soglia, responsabile dell’induzione di cancro e di malformazioni e stimato dal PDS, che deve essere indicato nel verbale operatorio. • Ogni nuova acquisizione di macchina, particolarmente di sistema fisso, deve essere oggetto di un’ottimizzazione delle impostazioni per lavorare con immagini di qualità minima che consentano un intervento di successo e una formazione specifica per l’uso dei software di imaging avanzati. Senza questo, le dosi rilasciate possono essere notevolmente superiori rispetto a un amplificatore di brillanza mobile. • L’applicazione del principi ALARA deve essere giornaliera. In particolare, l’operatore deve minimizzare il tempo di pedale, lavorare in modalità pulsata, utilizzare la collimazione, limitare l’ingrandimento, limitare la grafia privilegiando la fluoroscopia e regolare l’altezza del tavolo e del recettore. • La protezione specifica del personale passa anche attraverso la porta di protezione piombata, l’uso di scudi a soffitto e di gonne da tavolo piombate e la sua distanza dal fascio primario. • L’operatore deve imparare ad autovalutarsi rispetto alla letteratura, per ottimizzare la pratica.

Caso particolare di gravidanza L’esposizione ai raggi X di una donna incinta deve essere particolarmente giustificata e ottimizzata per ridurre l’esposizione del feto. Un aborto terapeutico non è giustificato per un’esposizione inferiore a 100 mGy [3] . Per gli operatori sanitari, la gravidanza non significa un’interruzione totale dell’esposizione ai raggi X o il divieto di entrare in sala di procedura endovascolare. Tuttavia, è necessario che il datore di lavoro controlli con precisione l’esposizione della donna incinta, che può continuare a operare nella misura in cui la dose ricevuta dal feto dopo la dichiarazione di gravidanza rimanga inferiore a 1 mSv [29] .

 Formazione obbligatoria e autovalutazione Aver ricevuto una formazione dedicata alla radioprotezione è essenziale. La Commissione europea specifica che i praticanti in formazione devono ricevere risorse adeguate per la formazione sulla radioprotezione adatta alla loro specialità, soprattutto per quanto riguarda l’ottimizzazione e la giustificazione. Questi programmi includono sessioni di formazione iniziale e di aggiornamento e una formazione specifica per la specialità. Esistono, in radiodiagnostica e in alcuni paesi, per alcune procedure interventistiche, dei livelli di riferimento, che offrono agli operatori un modo semplice per valutare la loro pratica e, quindi, ottimizzarla. Questi livelli di riferimento nazionali sono definiti empiricamente da un gruppo selezionato di pazienti in diversi ospedali. Essi non sono vincolanti, ma, in caso di deviazione significativa, l’operatore è tenuto a intraprendere azioni correttive quando questa differenza non è giustificata. L’operatore è tenuto a valutarsi rispetto alla letteratura. È stata recentemente pubblicata EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

 Riferimenti bibliografici [1]

Teunen D. The European Directive on health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposures (97/43/Euratom). J Radiol Prot 1998;18:133–7.

9

I – 43-015  Radioprotezione in chirurgia vascolare

[2] [3]

[4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

[11] [12] [13] [14]

[15] [16] [17] [18] [19]

Brown KR, Rzucidlo E. Acute and chronic radiation injury. J Vasc Surg 2011;53:15S–21S. Rehani MM, Ciraj-Bjelac O, Vano E, Miller DL, Walsh S, Giordano BD, et al. ICRP Publication 117. Radiological protection in fluoroscopically guided procedures performed outside the imaging department. Ann ICRP 2010;40:1–102. Hymes SR, Strom EA, Fife C. Radiation dermatitis: clinical presentation, pathophysiology, and treatment. J Am Acad Dermatol 2006;54:28–46. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ. Fluoroscopically guided interventional procedures: a review of radiation effects on patients’ skin and hair. Radiology 2010;254:326–41. HAS. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés. www.has-sante.fr 2014. McParland BJ. Entrance skin dose estimates derived from dose–area product measurements in interventional radiological procedures. Br J Radiol 1998;71:1288–95. Valentin J. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. Ann ICRP 2000;30:7–67. IEC. Medical electrical equipmentepart 2-43: particular requirements for the basic safety and essential performance of X-Ray equipment for interventional procedures; 2010 [IEC 60601-2-43 ed20 2010]. Européenne LCdlU. Directive 2013/59/Euratom du conseil du 5 décembre 2013 fixant les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l’exposition aux rayonnements ionisants et abrogeant les directives 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom et 2003/122/Euratom. Journal officiel de l’Union européenne 2014. Stecker MS, Balter S, Towbin RB, Miller DL, Vano E, Bartal G, et al. Guidelines for patient radiation dose management. J Vasc Interv Radiol 2009;20:S263–73. Vano E, Gonzalez L, Fernandez JM, Guibelalde E. Patient dose values in interventional radiology. Br J Radiol 1995;68:1215–20. Nucléaire AdS. Recueil de textes réglementaires relatifs à la radioprotection. Partie 2 : arrêtés, décisions, décrets non codifiés. www.asn.fr 2012. Implementation of the principle of as low as reasonably achievable (ALARA) for medical and dental personnel. NCRP report no 107. Bethesda: National Council on Radiation Protection and Measurements; 1990. Axelsson B. Optimisation in fluoroscopy. Biomed Imaging Interv J 2007;3:e47. Lederman HM, Khademian ZP, Felice M, Hurh PJ. Dose reduction fluoroscopy in pediatrics. Pediatr Radiol 2002;32:844–8. Killewich LA, Falls G, Mastracci TM, Brown KR. Factors affecting radiation injury. J Vasc Surg 2011;53:9S–14S. Mahesh M. Fluoroscopy: patient radiation exposure issues. Radiographics 2001;21:1033–45. Bartal G, Vano E, Paulo G, Miller DL. Management of patient and staff radiation dose in interventional radiology: current concepts. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37:289–98.

[20] Patel AP, Gallacher D, Dourado R, Lyons O, Smith A, Zayed H, et al. Occupational radiation exposure during endovascular aortic procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:424–30. [21] Sobocinski J, Chenorhokian H, Maurel B, Midulla M, Hertault A, Le Roux M, et al. The benefits of EVAR planning using a 3D workstation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:418–23. [22] Haqqani OP, Agarwal PK, Halin NM, Iafrati MD. Minimizing radiation exposure to the vascular surgeon. J Vasc Surg 2012;55:799–805. [23] Peach G, Sinha S, Black SA, Morgan RA, Loftus IM, Thompson MM, et al. Operator-controlled imaging significantly reduces radiation exposure during EVAR. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44: 395–8. [24] Hertault A, Maurel B, Midulla M, Bordier C, Desponds L, Saeed Kilani M, et al. Editor’s choice – Minimizing radiation exposure during endovascular procedures: basic knowledge, literature review, and reporting standards. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:21–36. [25] McNally MM, Scali ST, Feezor RJ, Neal D, Huber TS, Beck AW. Three-dimensional fusion computed tomography decreases radiation exposure, procedure time, and contrast use during fenestrated endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2015;61:309–16. [26] Commision E. Radiation Protection No 175. Guidelines on radiation protection education and training of medical professionals in the European Union. Publications Office of the European Union 2014. [27] Ciraj-Bjelac O, Rehani MM, Sim KH, Liew HB, Vano E, Kleiman NJ. Risk for radiation-induced cataract for staff in interventional cardiology: is there reason for concern? Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:826–34. [28] Layton KF, Kallmes DF, Cloft HJ, Schueler BA, Sturchio GM. Radiation exposure to the primary operator during endovascular surgical neuroradiology procedures. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:742–3. [29] Protection TICoR. Recommendations of ICRP publication 103. Ann ICRP 2007;37:1e332.

Per saperne di più European Commission. Radiation protection No. 175. Guidelines on radiation protection education and training of medical professionals in the European Union. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2014. Hertault A, Maurel B, Midulla M, Bordier C, Desponds L, Saeed Kilani M, et al. Editor’s choice: minimizing radiation exposure during endovascular procedures: basic knowledge, literature review, and reporting standards. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:21e36. Maurel B, Hertault A, Sobocinski J, Le Roux M, Gonzalez TM, Azzaoui R, et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. J Cardiovasc Surg 2014;55:123–31. Présentation des principales dispositions réglementaires de radioprotection applicables en radiologie. Autorité de sûreté nucléaire (ASN). Octobre 2014. 66 p.

B. Maurel. A. Hertault. R. Azzaoui. J. Sobocinski. S. Haulon ([email protected]). Inserm U1008, Service de chirurgie vasculaire, Centre de l’aorte, Hôpital cardiologique, CHRU de Lille, Université Lille-Nord, 59037 Lille cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Maurel B, Hertault A, Azzaoui R, Sobocinski J, Haulon S. Radioprotezione in chirurgia vascolare. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2016;21(3):1-10 [Articolo I – 43-015].

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