Reflux gastroœsophagien du nourrisson: une médicalisation excessive?

Reflux gastroœsophagien du nourrisson: une médicalisation excessive?

Arch Pddiatr 1998 ; 5 : 955-7 0 Elsevier, Paris editorial Reflux gastrooesophagien du nourrisson une mbdicalisation excessive ? : P Foucaud, N Boi...

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Arch Pddiatr 1998 ; 5 : 955-7 0 Elsevier, Paris

editorial

Reflux gastrooesophagien du nourrisson une mbdicalisation excessive ?

:

P Foucaud, N Boige, E Araujo, M Bellaiche, S Missonnier Service (Rey

de pkdiattie, le 15 dtcembre

centre

hospitalier

1997 ; accept6

de Versailles, le 3 fhrier

I77, rue de Versailles,

78I57

Le Chesnay

cedex, France

1998)

reflux gastrwsophagien / traitements antireflux I mort subite (du nourrisson) esophageal reflux / sudden infant death / infant

Au tours des 15 dernieres anntes, de nombreux travaux ont CtCconsacres au reflux gastrocesophagiendu nourrisson. Cet inter&t croissant s’est accompagne de progrbs tant sur le plan diagnostique que therapeutique. Pour autant, il semble bien que l’on assiste aujourd’hui a une inflation de diagnostics par exces et a des traitements inappropries ou abusifs, sur lesquels cet editorial souhaite met&-eI’accent. LES OUTIL,S DIAGNOSTIQUES ET L’ARSENAL THERAPEUTIQUE CLASSIQUES Les outils diagnostiques se sont multiplies, mais leurs indications respectives ne sont pas encore toutes codifrees: pH-metric de 24 heures, fibroscopie ozsogastrique, biopsie cesophagienne,transit baryte, scintigraphie, manometrie. Seule la pH-metric, examen de reference pour les reflux occultes, a fait l’objet de recommandations contraignantes d’utilisation, de type bonne pratique clinique, a travers la redaction de <,reservees aux praticiens liberaux [ 11. Ce developpement des methodes d’investigation a permis de preciser la physiopathologie du reflux gastrocesophagien et de recenser les manifestations extradigestives (extensives...) auxquelles il peut Ctre assotie, avec des niveaux d’imputabilite encore discutes: bronchites rep&es, toux chronique nocturne, asthme, laryngites, otites iteratives, irritabilite, pleurs, troubles du sommeil, acces de paleur, malaises graves, mort subite.

Parallelement, notre pharmacopee s’est enrichie de prokinetiques plus puissants, bien toleres [2, 31. Le mode d’tpaississement des laits infantiles s’est diversifie [4]. Le procubitus ventral a 30”, largement preconise autrefois, est desormais reserve aux formes les plus s&&es [5]. De fait, certaines des complications du reflux ont aujourd’hui pratiquement disparu, comme l’hypotrophie ou les stenoses peptiques de l’cesophage. Les progres du traitement medical ont fait reculer les indications chirurgicales. Cependant, de nombreuses questions persistent quant a la prise en charge des complications extradigestives. Le traitement des formes digestives, les plus frequentes, est le mieux codifie, a la suite de plusieurs conferences d’experts [6]. Les regurgitations sont traitees de premiere intention par de simples mesures dietetiques et des pansements,les familles &ant informees de la b&ignite des symptomes. Les prokinetiques, voire le procubitus, ne sont proposes qu’en cas d’echec. Les antisecretoires sont reserves aux cesophagites documentees par fibroscopie. UNE ENQUkTE DE TERRAIN SUR LES PRATIQUES MtiDICALES ACTUELLES La lecture des carnets de Sante et l’analyse des traitements antireflux des enfants hospitalises dans un service de pediatric generale suggbrent que d’importants &arts se sont creuses entre ces recommandations publiees et la prescription de terrain, avec une

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P Foucaud

tendance marquee, dans notre region, a la surmedicalisation. C’est ce qui nous a conduit a mener une enquete, de type ccun jour donne>> (le 15 f&rier 1996), sur la prevalence du traitement antireflux dans une population de nourrissons bien portants, aupres des 106 creches de notre dtpartement, les Yvelines [7]. L’objectif se limitait au recensement des enfants trait&, quelles que soient les manifestations cliniques et les modalites diagnostiques. Des questionnaires adresses aux directrices et aux medecins de creche permettaient de pmciser les differentes modalites du traitement. Soixantesept des 106 questionnaires nous ont CtC rCadressCs (63,2 %), tous exploitables. Les enfants presents ce jour-la, ages de 3 mois a 3 ans, Ctaient au nombre de 2617, dont 455 ages de moins de 9 mois. La prevalence globale du traitement antireflux Ctait de 20,l % (525 sur 2 617), variable en fonction de l’age : 3,3 % pour les enfants ages de 9 mois a 3 ans; 29,0 % pour les nourrissons de moins de 9 mois ; 31,7 % pour les moins de 6 mois. Parmi les differents traitements utilises, les prokinetiques arrivaient en t&e (92 %), suivis par les epaississants (7 1 %), le positionnement en proclive (38 %, dorsal quatre fois plus frequemment que le ventral), les antistcretoires (3 %). L’incidence hivernale des otites et bronchites en creche, associees par certains auteurs au reflux gastrocesophagien, a pu introduire un biais dans notre enquete, me&e au moins de fevrier. Si cette derniere ne permet pas de tirer de conclusions definitives, elle confirme clairement le haut degre de medicalisation note par bon nombre de cliniciens et de professionnels de la petite enfance. Elle suscite un certain nombre de questions : est-il legitime de traiter par des agents pharmacologiques un jeune nourrisson sur trois (soit, en projection, 250 000 nourrissons par an en France), pendant plusieurs semaines ou mois, pour une symptomatologie en rbgle banale, d’tvolution spontanement simple dans la grande majorite des cas, d’autant que mCme le cisapride peut avoir des effets indesirables serieux chez le premature ou le tres jeune nourrisson [S, 9]? Est-il tout a fait anodin de debuter chaque repas lacte par un <>rituel? Comment faire la part entre l’tventualite d’un nombre objectivement croissant de nourrissons regurgiteurs et ce que nous considerons etre une derive de prescription ? Sans pretendre apporter une reponse argumentte h ces questions, nous proposons quelques pistes de reflexion, relevant d’une approche a la fois socio-logique et medicale. UNE APPROCHE

Ml.tDICALE

DIFFkRENTE

Sur le plan sociologique, plusieurs elements peuvent se conjuguer. La transmission orale et transgtnerationnelle de la puericulture se dilue progressivement,

et al

notamment dans les grandes villes. Cela peut expliquer pour par-tie que le bavoir soit souvent consider+ aujourd’hui comme obsolete. Le mythe de l’enfant parfait et de la medecine triomphante pousseune partie de la population a une medicalisation de tout <>,douloureuses,trop abondantes. Cependant, leur frequence est souvent variable ; les pleurs peuvent tkmoigner de coliques, d’inconfort, de faim ou de mal-Ctre ; enfin, le volume des regurgitations est difficile a estimer par les meres [lo]. Des scores ont pu &tre proposes, dont la validit et la maniabilite devront &tre confirmtes [ 111. La frequence accrue des rkgurgitations pourrait &tre attribuee aux laits hypoallergeniques (HA), qui semblent requerir en pratique une majoration des rations pour obtenir une satiete equivalente aux lairs adapt& premier age, et par le dogmatisme de certains allaitements dits <>.Ceux-ci peuvent se solder par un passage premature a quatre repas par jour, parfois d&s l’bge de 8 semaines,conduisant a des rations excessives. EN FILIGRANE : LA HANTISE DE LA MORT

SUBITE

Surtout, on ne peut aborder la surmedicalisation Cventuelle du reflux gastroaesophagien saris Cvoquer le spectre de la mort subite qui plane dans le subconscient collectif des prescripteurs. Le reflux gastrooesophagien ayant ttC incrimine dans certains malaises, par apnee ou bradycardie rCflexe [ 12, 131, il paraissait logique d’extrapoler sa responsabilite en cas de mort subite. Si l’hypothese reste valide, supposant une immaturite du systeme nerveux de regulation associee ou une depression ventilatoire centrale lice a la production accrue de Pendorphine [14], sa frequence a ete manifestement surestimee. D’ailleurs, certains arguments autopsiques retenus posent le probleme de leur specificitt. Force est de constater la diminution spectaculaire de l’incidence annuelle de la mort subite depuis les recommandations de sommeil en decubitus dorsal dans une literie de s&mite [15]. Les premiers travaux de pH-metric avaient bien demontrt que le decubitus dorsal majorait le reflux gastroesophagien par reduction de la clairance acide de l’cesophage.

Reflux

gastrocesophagien

Au tours de la periode qui preddait ces recommandations, le recours plus large au traitement medical du reflux gastrocesophagien, y compris en cas de malaise ou chez les fratries de mort subite d&s qu’un reflux Ctait suspect& n’avait en rien affect6 l’incidence annuelle de la mort subite. 11 nous faut done remettre en cause la frequence avec laquelle le reflux gastroaesophagien peut Ctre responsable de ces d&&s. Pour autant, la mediatisation aupres du grand public des mesures de prevention a pu reactiver cette peur, partagee par les medecins et les familles. Cette focalisation sur l’angoisse de la mort subite, jointe aux progres des techniques instrumentales et au desir de maitrise medicale, a pu conduire soignants et parents a occulter parfois la dimension psychosomatique du reflux gastrocesophagien.

LA COMPOSANTE

EN GUISE

sera force de prescrire souvent des rembdes, des potions, qui sont vivement souhaites ou imposes par les alarmes de l’entourage. On devra, quand on n’aura pas assez d’autorite pour s’abstenir franchement, apprendre l’art de deguiser son abstention sous des formules aussi savantes qu’inoffensives >>. A mediter...

RtiFkRENCES

PSYCHOSOMATIQUE

Empiriquement, une composante relationnelle peut s’imposer au praticien, dans certaines observations privilegiees, quant a la perennisation, l’aggravation, voire l’apparition du reflux gastrocesophagien : relation mere-bebt dysharmonieuse (par carence, discontinuite ou plus souvent surcharge anxieuse); depressions maternelles plus ou moins masquees ; isolement matemel lie a des difficult& conjugales, 21un statut de migrante en rupture de repbres culturels. De telles situations peuvent se solder par un defaut de contenance maternelle, un forcing alimentaire, une mauvaise tolerance et une cristallisation d’un symptome (le <>) perturbant le M-lien. Alors que les facteurs organiques et psychologiques ne s’excluent nullement, reduire une telle problematique 9 un defect mecanique, l’hypotonie d’un sphincter, par une approche medicamenteuse standardisee, expose au risque d’echec, d’echappement ou de transformation du symptome. Seuls des travaux prospectifs engageant une collaboration entre pediatres et psychologues permettront d’evaluer la realite du phenomene et d’en cemer l’importance.

DE CONCLUSION...

Voici ce qu’ecrivait le Dr Jules Comby, en 1895, a propos de la dyspepsie du nourrisson, ancetre de notre reflux gastrocesophagien : <
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du nom&on

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Reflux gastrocesophagien du nourrisson et de l’enfant. In : Recommandations et rifdrences me’dicales. Les guides de I’Assurance maladie. Paris : I’ Assurance Maladie-s&mite sociale ; 1996. p 72-4 Fame C, Besnard M, Cezard JP. Traitement du reflux gastroccsophagien. Arch PPdiatr 1995 ; 2 : 263-6 Scott RB, Ferrcira C, Smith L, Jones AB, Machida H, Lohones MJ et al. Cisapride in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 ; 25 : 499-506 Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, Mahler T, Loeb H. A clinical trial with an antiregurgitation formula. Eur J Pediatr 1994 ; 153 : 419-23 Faure C, Leluyer B, Aujard Y, de Bethmann 0, Bedu A, Briand E et al. Position de sommeil, prevention de la mort subite du nourrisson et reflux gastrocesophagien. Arch Pkdiatr 1996 ; 3 : 598601 Vandenplas Y, Belli D, Benhamou P, Cadranel S, CCzard JP, Cucchiara S et al. Current concepts and issues in the management of regurgitation of infants: a reappraisal. Acta Paediatr 1996 ; 85 : 531-4 Foucaud P, Boige N, Bellaiche M, Missonnier S, Beal G. Traitement du reflux gastrooesophagien en 1996 : une medicalisation excessive ? [abstract]. Joumtes de printemps de la Societe francaise de pediatric, Bordeaux, 18-19 avril 1997. Arch PCdiatr 1997 ; 4 Suppl2 : 237 Lewin MB, Bryant RM, Fenrich AL, Grifka RG. Cisaprideinduced long QT interval. J Pediatr 1996 ; 128 : 279-81 . Lupoglazoff JM, Bedu A, Faure C, Denjoy I, Casasoprana A, Ctzard JP et al. Allongement de l’espace QT sous cisapride chez le nouveau-m! et le nourrisson. Arch Pkdiatr 1997 ; 4 : 509-14 Pillo-Blocka F, Jurimae K, Khoshoo V, Zlotkin S. How much is “a lot” of emesis? Lancet 1991 ; 337 : 31 l-2 Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroeosophageal reflux questionnaire. CZin Pediatr Pkila 1996 ; 35 : 607-14 Foucaud P, Cargill G, Navarro J. Malaises du nourrisson et reflux gastrooesophagien. In : JournPes parisiennes de pidiatrie 1985. Paris, 12-13 octobre 1985. Paris : Flammarion MtdecineSciences ; 1985. p 191-7 Ramet J, Egreteau L, Curzy L, Escourrou P, Dehan M, Gaultier C. Respiratory, cardiac and arousal responses to esophageal acid perfusion in healthy sleeping newborns [abstract]. Am Rev Resoir Dis 1989 : 139 : A503 ‘Monin P. Reflux gastrooesophagien et mort subite du nourrisson : role d’une depression ventilatoire ? Arch Pe’diatr 1997 ; 4: 1071-3 Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Infant sleep position and risk for sudden death syndrome. Pediatrics 1994 ; 93 : 814-9