Respect du contrat ou respect du secret, un dilemme

Respect du contrat ou respect du secret, un dilemme

ASSURANCES RESPECTDUCONTRATOURESPECT DUSECRETUNDILEMME Philippe La signature d’un contrat d’assurance de&s-incapacitt est subordonnee B des formalit...

286KB Sizes 2 Downloads 30 Views

ASSURANCES

RESPECTDUCONTRATOURESPECT DUSECRETUNDILEMME Philippe

La signature d’un contrat d’assurance de&s-incapacitt est subordonnee B des formalites variables selon les compagnies d’assurance et les montants garantis. La declaration d’etat de santt au moyen d’un formulaire est l’eventualite la plus frequente, le formulaire devant selon les textes en vigueur ne cornporter aucune question concernant la vie privte intime du contractant. La visite medicale aupres d’un medecin choisi par l’assureur et la realisation d’examens sanguins et tventuellement cardiologiques sont reservees aux contrats importants. Lors de ces operations, le contractant doit signaler tous ses antecedents medicaux, ce qu’on denomme l’etat anterieur, et les tventuels examens medicaux et traitements en tours. Cette declaration peut etre entachee de deux types d’erreurs qui entrainent des sanctions differentes. La rkticence ou la fausse ddclaration intentionnelle, aux termes de l’article L. 113-8 du Code des assurances, a comme consequence la nullite du contrat alors meme que le risque omis ou denature a ttt sans influence sur le sinistre. 11appartient cependant B l’assureur d’une part de prouver la mauvaise foi de I’assurC, c’est-a-dire, dans ce cas, la volonte qu’il a de tromper sciemment l’assureur sur son &at de sank, d’autre part dans la mesure oh les omissions et inexactitudes aggravent le risque en general d’etablir que la circonstance omise a tte dtterminante de son consentement et que si l’assureur l’avait connue, il n’aurait pas accept6 de conclure le contrat dans les memes termes (par exemple des clauses d’exclusion auraient et& formultes). La nuke entraine la disparition retroactive de la garantie, l’asssureur conserve les primes qui ont et& verstes. L ‘omission ou Ia dPclaration inexacte quand la mauvaise foi n &pas &al&e lorsqu’elle est decouverte apres le sinistre en-

traine la reduction de l’indemnite due en proportion du taux de primes effectivement pay&es par l’assurt par rapport au taux de primes qui auraient Pte dues si les risques avaient ete completement et exactement declares (art. L. 113-9, al. 3). Selon la loi, c’est B l’assureur qu’incombe la charge de la preuve de la fraude. 11 faut cependant preciser que dans certains contrats ou l’assureur ne garantit que les atteintes B la personne accidentelles, c’est au contraire au btntficiaire de faire la preuve de l’accident. Bien entendu, la decouverte ulterieure d’une maladie prtexistante inconnue lors de la signature n’a aucune consequence sur le contrat. Prtcisons par ailleurs, que certains contrats renferment

* Experr de&s 6

prks la Cour d’appel de Paris, conseiller d6partemental de I’Ordre des mP-

Biclet*

d’emblee des clauses d’exclusion a la souscription, clauses qui pourront jouer quelle que soit leur date de rtalisation anttrieure ou posttrieure a la date de souscription. 14 LA RECHERCHE

DE LA FRAUDE

Lorsque l’assure, pour faire jouer la garantie invalidite, doit produire des certificats medicaux, ceux-ci ne peuvent lui etre refuses car le secret medical n’est pas opposable au malade. La reponse du ministre de 1’Economie et des Finances B I’Assemblee nationale faite le 12 juin 1989 est nette : ccL ‘assureur se doit de v&;Jier les preuves apportbes par hsure’ et peut dam ce cadre exiger un cert+cat

mPdicaL d&ail&

Cette demande ne

constitue pas une violation du secret mkdical... D.

En revanche, en cas de d&s de I’assure, de rtelles difficultts existent car l’assureur va demander aux ayants droit des certificats mtdicaux detailles. L’arret Beau de LomPnie (CE 1982) accorde aux ayants droit la facultt de se substituer B la personne dtcedee afin de faire valoir leurs droits. Le mtdecin traitant, detenteur priviligie, est tenu au respect du secret medical selon l’article 226-l 3 du Code penal et les articles 11,12,13 du Code de deontologie, textes dont le respect est d’ordre public (c’est-B-dire que meme le malade ne peut par un document ttabli de son vivant delier le medecin du secret le concernant). 11 ne peut jamais repondre directement B I’assureur, auquel il peut seulement renvoyer un certificat de mort naturelle. 11 n’est pas question non plus qu’il envoie a la famille de son patient un rapport medical detaille. La solution consistant pour le medecin traitant a se faire communiquer les clauses de la police et B rtpondre que la mort parait &rang&e aux risques exclus par la police communiquee est acceptte par 1’Ordre national (commentaires du Code de deontologie, 1987). Cependant, dans une conception stricte du secret medical, le fait de donner des informations negatives est deja une violation du secret medical. Le mtdecin traitant se trouve en fait, face a une contradiction : les ayants droit ont parfois besoin d’un document qu’il ne peut fournir sauf dtlit et en ne repondant pas B la demande qu’on lui fait, il risque de porter prejudice B la famille de son malade. C’est ce dilemme devant lequel est place le medecin lorsque l’on ouvre la moindre b&he dans le caractere absolu du secret qui explique la position t&s intransigeante de la chambre criminelle de la Cour de cassation : ne jamais rien reveler B charge ou B d&charge pour que l’on ne puisse tirer aucune conclusion du silence du medecin. En cas de soupCon de fraude, l’assureur fait proctder B une enquete par l’intermediaire d’un de ses medecins-conseils. [email protected] si les ayants droit l’y autorisent, il n’est pas souhaitable MiDEClNE & DROIT no10

1995

que le medecin-conseil prenne connaissance directement du dossier medical. (La CNIL dans un de ses derniers rapports avait juge cette pratique facheuse).

DiSlGNATlON D’UN M&DECIN PAR LA FAMILLE 11 est preferable, pour repondre aux questions du mtdecinconseil, que la famille choisisse un medecin et lui donne mission d’extraire du dossier les informations indispensables et de les communiquer au medecin-conseil (( dans le respect des regles du secret medical )) (circulaire 6 294 du 24 aout 1983 du ministere des Affaires Sociales confirmee par la loi du 31 juillet 199 1 portant reforme hospitalitre : (( Les &ablissements de soins publics ou privek sont tenus de communiquer

aux per-

sonnes recevant ou ayant recu des soins, sur leur demande etpar li’ntermkdiaire

du praticien

qu ‘elles dksignent l’information

contenue dans leur dossier mPdicaL>)).Le d&ret d’application

pris en Conseil d&at le 30 mars 1992 mod&ant I’article R. 7102-2 du Code de Sante publique est consider& comme dtontologiquement acceptable car ce mtdecin selon I’article 86 du Code de deontologie ne revelera d’informations que de nature B fournir la reponse aux questions posees dans la decision qui le nomme : il sert done de filtre.

A notre avis, I’objectivitt &ant difficile a atteindre pour le mtdecin traitant du defunt, il est souhaitable que ce ne soit pas lui qui soit mandate ou alors, le cas &h&ant qu’il se rtcuse. L’information sieurs limites.

de l’assureur

va cependant

Bien entendu si le souscripteur I’affection terminale (cas du sida), garder le secret de man&e absolue ou des ayants droit du defunt. En necessairement expertise judiciaire.

connaitre

plu-

a interdit la revelation de le medecin traitant doit vis-a-vis de son confrere cas de suspicion, il y aura

Par ailleurs, l’information est dtlivree aux ayants droit detenteurs du patrimoine du defunt qui sont alors juges de son utilisation et done des elements qu’ils vont livrer ou retenir. Ce droit a cependant et& strieusement limit.5 par une decision de la premiere chambre civile de la Cour de cassation du 9 juin 1993 : ccattendu qu ‘ayant constate’ que le certificat mkdical litigieux se bornait h thoncer que R Q suivait depuis 1984 un traitement mkdical, sans aucun rapport avec Lhffection ayant cause’ le d&h, la Cour d’dppel en a exactement dkduit que Mme Q nepouvaitpas

kgitimement

sbpposer LiLaproduction d’un tel

certijcat, d2s Lorsqu 2 ne s 'agissaitpas pour elle de faire respecter un inttWt kgitime mais de faire kcarter un Akment de preuve contraire 2 ses prhentions

)) [ 11.

11faut done bien rappeler que le secret medical a ttt institue pour defendre des inter&s superieurs, le respect de la vie privee, de l’intimite et non pour couvrir la fraude. 11 n’est pas admissible d’invoquer le secret des lors que les rkelations etabliraient le mal-fond& des pretentions du patient ou de ses ayants droit et de le violer dPs lors que les faits rapport& autoriseraient des avantages. Le medecin-conseil ne peut transmettre a la socitte qui le mandate qu’une conclusion mais en aucun cas, il ne peut argumenter son rapport en donnant des details qui violeraient l’intimite du defunt. MklECINE & DROIT no10 - 1995

LE RECOURS ii L’EXPERTISE JUDICIAIRE Si les certificats fournis ou les informations disponibles permettent de prouver ou de soupconner une declaration inexacte, I’assureur va refuser de payer les indemnites prevues et les ayants droit doivent done engager une action en justice pour obtenir l’execution du contrat. Un expert judiciaire est alors nomme pour repondre B deux types de questions : - quelle est I’affection mtdicale responsable du sinistre et sa date d’apparition est-elle anterieure a la date de declaration d’etat de santt ? - l’assurt avait-il une connaissance reelle de son etat de Sante et de sa gravite ? La reponse B cette derniere question est souvent delicate car elle doit faire prendre en consideration l’etat du diagnostic, l’ampleur de sa revelation au malade, la comprehension de celui-ci ttant fonction de son temperament et de son niveau d’instruction. Nanti du rapport de l’expert, le tribunal apprecie le caracttre exact ou inexact de la declaration et se prononce sur I’intention de tromper qui caracttrise la mauvaise foi. S’il exist-e des clauses d’exclusion dans le contrat et qu’il apparait que le sinistre peut &tre lie a ces causes, il peut arriver qu’une expertise soit demandee par le tribunal B la demande de I’assureur. La recherche de la vtrite pour I’assureur mais aussi pour l’expert est difficile. En effet, lors d’operations d’expertise, dans le cadre de la procedure civile, ce sont les parties qui fournissent les pieces : toute demande par l’expert de bordereaux de stcuritt sociale, de comptes rendus, de certificats ne peut passer que par l’intermtdiaire des ayants droit de I’assure et depend done de leur seule diligence. L’importance attach&e au respect du secret medical est telle que certaines missions du tribunal de grande instance de Paris demandent B l’expert de rediger sa discussion sans mentionner le nom de la maladie en cause. A l’occasion de ses rapports avec les compagnies d’assurance, le medecin traitant evolue bien souvent entre deux ecueils, taire ce qui peut &re tventuellement defavorable B son patient et se faire complice d’une fraude, repondre aux questions posees et violer le secret medical. Le respect de la vie privte et des droits de la personnalitt peut done entrer en contradiction avec une transparence dans I’ttablissement et le suivi des contrats. Au risque de voir s’accroitre le nombre de fraudes et done le montant des primes, prejudice Porte aux assures honnktes, s’ajoutent les consequences de la disparite de legislation sur le secret medical des differents pays du grand march& europeen de I’assurance : les compagnies exer$ant en France et soumises a des dispositions trts contraignantes vont-elles attirer les mauvais risques ?

Rdfkrences 1

Bull. civ. I, n”214; Juris-Data

n”001316.

Mots cl& : assurances (contrat) I secret medical (assurances) I dossier medical (secret)

7