Resultados funcionales en prótesis total de muñeca

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Resultados funcionales en prótesis total de muñeca F. FONTG MANZANO, F. ORIENT LÓPEZ, R.VILARRASA SAUQUET, D. SÁNCHEZ CORRETGER, A. FERRERES E I. SAÑUDO MARTÍN Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.

Resumen.—Introducción. La prótesis total de muñeca (PTM) está indicada en pacientes que presentan dolor incapacitante y limitación funcional severa, en los que no es posible realizar una técnica reconstructiva que conserve la movilidad, o cuando se plantee una artrodesis. Objetivo. Valorar los resultados clínicos y funcionales de las PTM realizadas en el Hospital Clínic de Barcelona en los últimos 5 años (diciembre 2001-diciembre 2006). Pacientes y método. Estudio descriptivo transversal que incluye 10 pacientes. Se analizan variables demográficas (edad y sexo), clínicas (etiología, dolor, balance articular (BA) y balance muscular (BM)) y resultados funcionales medidos con la escala MEULI (Meuli total wrist arthroplasty point score system) y el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Resultados. Edad media 55,67 (desviación estándar [DE] 17,11) años, 60 % mujeres. Principales etiologías. artritis reumatoide (60 %) y artropatías degenerativas (30 %). La puntuación media de dolor fue de 2,28 (DE 1,67) en la escala visual analógica. El BA medio fue 46,33° (DE 14,24) de flexión, 31,67° (DE 15,38) de extensión, 13,33° (DE 5,16) de desviación radial y 24,17° (DE 10,21) de desviación cubital. El BM medio (Newtons) fue de 65,18 (DE 31,21) para extensión, 64,94 (DE 31,61) para flexión y de 8,5 (DE 5) para fuerza de garra. Se obtuvo una puntuación media de 9,83 (DE 1,16) en la escala Meuli y de 31,33 (DE 23,28) en el cuestionario DASH. Conclusiones. La artroplastia total de muñeca proporciona, respecto a otras técnicas quirúrgicas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las actividades básicas de la vida diaria. Palabras clave: actividades básicas de la vida diaria, artroplastia total de muñeca, balance articular, dinamometría isométrica, etiología, rehabilitación, resultado funcional.

FUNCTIONAL OUTCOMES IN TOTAL WRIST ARTHROPLASTIES Summary.—Introduction. Total Wrist Arthroplasty (TWA) is an elective procedure in patients with disabling pain and severe functional impairment, in whom there is no possibility of a sparing reconstructive technique that preserves motion or when arthrodesis is indicated. Objective. Evaluate clinical and functional outcomes of TWA implanted in Hospital Clinic of Barcelona between December 2001 and December 2006. Patients and methods. This is a cross-sectional descriptive study that includes 10 patients. We have analyzed demographic (gender and age) and clinical variables (etiology, pain, Range of Motion (ROM) muscular balance (MB)) and functional results measured with Meuli Total Wrist Arthroplasty Point Score System and DASH test (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand). Results. Mean age 55.67 (standar deviation [SD] 17.11) years, 60 % were females. The main etiologies were Rheumatoid Arthritis (60 %) and Osteoarthritis (30 %). Mean pain score was 2.28 (SD 1.67) in Visual Analogical Scale (VAS). Mean ROM was 46.33° (SD 14.24) of flexion, 31.67° (SD 15.38) of extension, 13.33° (SD 5.16) of radial deviation and 24.17° (SD 10.21) of cubital deviation. Mean MB in Newtons was 65.18 (SD 31.21) for extension, 64.94 (SD 31.61) for flexion and grip strength of 8.5 kg (SD 5). A mean score of 9.83 (SD 1.16) was found on the Meuli scale and 31.33 (SD 23.28) in DASH test. Conclusions. The Total Wrist Arthroplasty, compared to other surgical techniques, shows an acceptable range of motion with good functional outcome for basic activities of daily life. Key words: basic daily life activities, total wrist arthroplasty, articular balance, isometric dynamometry, etiology, rehabilitation functional result, isometrics.

Correspondencia: Fidel Fontg Manzano Hospital Clínic de Barcelona C/ Casanova n.º 160 08036 Barcelona. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 14-12-07. Aceptado el 9-10-08.

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INTRODUCCIÓN Las articulaciones de la mano y la muñeca constituyen una de las localizaciones afectadas con mayor frecuencia por la patología articular inflamatoria. Dentro Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):10-5

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de este grupo de patologías, la artritis reumatoide (AR) es la más significativa1. En esta enfermedad se produce un proceso inflamatorio que se inicia en la superficie sinovial y avanza progresivamente hasta involucrar el tejido óseo, provocando así deformidades que comprometen la estabilidad y función articular2. Estas alteraciones pueden llegar a provocar un déficit funcional importante, sobre todo en lo que respecta a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). El abordaje de este problema ha propiciado el desarrollo de diversas opciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas, que buscan modificar la evolución de la patología y controlar la sintomatología propia de la enfermedad1,3. Actualmente, las principales indicaciones para la cirugía de la muñeca son el dolor, la deformidad y la pérdida de función secundaria. La artrodesis de muñeca ha sido hasta ahora, el procedimiento más exitoso para controlar el dolor a largo plazo. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos han ido evolucionando con el paso del tiempo y ha sido la propia pérdida de función articular que acompaña a la artrodesis, la que ha motivado la búsqueda de procedimientos con mejores resultados funcionales; surge así la idea de las artroplastias de sustitución o prótesis. La historia de las prótesis totales de muñeca (PTM) se remonta a 1890, cuando el cirujano alemán Themistocles Gluck realizó la primera sustitución articular implantando una prótesis de marfil a un paciente joven afecto de tuberculosis. Después de este evento, la evolución de estas prótesis ha sido bastante lenta, probablemente por la complejidad cinética de la articulación y los avances de la terapéutica médica farmacológica para modificar la evolución de la enfermedad4. En 1967, Swanson inició las artroplastias de resección utilizando implantes (espaciadores) de silicona en la unión radio-carpiana para mantener así la estabilidad, alineamiento y el control del dolor. Después se sustituyó el material de silicona por un elastómero de alto rendimiento y se realizaron modificaciones en la forma del dispositivo. Los resultados iniciales fueron alentadores, pero con el paso del tiempo se evidenciaron complicaciones importantes entre las cuales se incluyen fracturas, sinovitis por silicona, dolor persistente e inestabilidad de predominio en extensión4,5. Más tarde, con Gschwend y Scheier se inició en Alemania el uso de dispositivos metálicos de sustitución articular. Diseñaron e implantaron un dispositivo con una bola y un receptáculo muy sencillo, que tenía poca resistencia a las cargas axiales y de torsión6, y que tuvo poca difusión fuera de su país. Fue en 1970 cuando se produjo un avance cualitativo, H.C. Meuli diseñó la primera PTM compuesta también por un sistema de bola y receptáculo o cavidad, pero que permitía una movilidad importante de la articulación. Tras los resultados iniciales, el diseño original

experimentó modificaciones tanto en su forma como en la composición de sus elementos, hasta que se logró mejorar sustancialmente los resultados funcionales7,8. Desde entonces han sido diversas las aportaciones realizadas por los cirujanos ortopédicos con el objetivo de conseguir una prótesis que reproduzca de una forma lo más fisiológicamente posible la funcionalidad de la muñeca, como las PTM elipsoidales con movilidad biaxial9-11, la PTM triesférica12, la PTM Biax13-15, la Guepar16 o la PTM Universal (fig. 1), que se caracteriza por combinar la forma elipsoidal con un tronco de fijación radial en forma de “Y”, y que presenta resultados funcionales muy buenos, con evidencia de mejoría en calidad de vida, tanto a corto como a largo plazo17,18. Es importante destacar que, como en cualquier otro tipo de artroplastia, las PTM pueden presentar diversas complicaciones como son el aflojamiento (problemas de fijación y/o migración de componentes), la sinovitis secundaria al material y la inestabilidad secundaria con luxación o subluxación tendinosa asociada19-21, que hacen que su utilización actualmente se limite a patologías con severa deformidad articular, importante dolor y gran pérdida funcional. El objetivo que nos planteamos al realizar este trabajo fue valorar los resultados clínicos y funcionales de las PTM realizadas en el Hospital Clínic de Barcelona en los últimos 5 años.

Fig. 1.—Paciente con prótesis total de muñeca modelo Universal (KMI®). Hospital Clínic de Barcelona.

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PACIENTES Y MÉTODO Estudio descriptivo transversal que incluye a los 10 pacientes intervenidos mediante colocación de prótesis total de muñeca por el Servicio de Cirugía Or topédica y Traumatología del Hospital Clínic de Barcelona, entre diciembre de 2001 y de 2006. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, y en todos los casos se utilizó una prótesis total de muñeca tipo KMI® Universal. Se contactó telefónicamente con todos los pacientes tras haber finalizado el proceso rehabilitador y fueron citados a visita en consultas externas para control, valoración y seguimiento evolutivo. Todos los pacientes siguieron pauta rehabilitadora tras dos semanas de inmovilización en posición funcional. Se realizó cinesiterapia pasiva, activa-asistida y finalmente ejercicios de potenciación. Se utilizó termoterapia superficial antes de la movilización y medios físicos analgésicos según necesidad. El período de rehabilitación tuvo una duración aproximada de 12 semanas. TABLA 1. Sistema de puntuación MEULI para artroplastia total de muñeca Criterios

puntuación

Satisfacción del paciente Muy satisfecho Satisfecho No satisfecho Dolor Sin dolor Dolor moderado Dolor severo Función Mejor Igual Peor Movilidad Flexión 30-40 y extensión 30-40 Leve desequilibrio Desequilibrio o anquilosis Fuerza de garra Mejor Igual Peor Radiografía Correcta posición sin aflojamiento Incorrecta posición sin aflojamiento. Mala posición con aflojamiento o fractura peri-implante Excelente Bueno Pobre Malo 12

11-12 9-10 7-8 ⱕ6

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, dolor (medido mediante la escala visual analógica (EVA), balance articular (incluyendo flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital), la fuerza de garra o prensión medida con un dinamómetro isométrico Jamar® y la fuerza en extensión y flexión medidas con un dinamómetro digital isométrico Mecmesin® (las puntuaciones finales obtenidas, eran la media de 3 mediciones realizadas consecutivamente tras 15 segundos de descanso entre cada medición). También se analizan los resultados funcionales tras la colocación de la PTM, utilizando la escala Meuli (Meuli Total Wrist Arthroplasty Point Score System) (tabla 1) y el cuestionario DASH (Dissability of Arm, Shoulder and Hand). El sistema Meuli puntúa cada uno de los parámetros como 0, 1 o 2 puntos y clasifica el resultado en función de la puntuación total como: excelente (11-12), bueno (9-10), pobre (7-8) y malo (< 6) (tabla 1). El cuestionario DASH evalúa el miembro superior de modo global, a través de 30 ítems ponderados de 1 a 5 puntos y agrupados en tres módulos fundamentales que miden respectivamente la función física, la sintomatología y las limitaciones sociales (existen otros dos módulos opcionales para deportistas y artistas que fueron excluidos en nuestro estudio). Al analizar los resultados se debe recordar que a menor puntuación total, mejor es el resultado funcional. Tras completar la recogida de datos, se realizó un análisis descriptivo de los mismos. Las variables cualitativas se presentan con su frecuencia absoluta y porcentaje relativo y las variables cuantitativas, con su media y desviación estándar (DE). Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 12.0 para Windows. RESULTADOS El número total de pacientes estudiados fue de 10, a cada uno de los cuales se les implantó una prótesis total de muñeca del tipo KMI® (Universal). De estos pacientes, un 60 % pertenecían al sexo femenino y tenían una edad media de 55,67 años (DE 17,11) con un rango que oscilaba entre 34 y 75 años (cabe destacar que excepto dos pacientes, todos eran mayores de 50 años). En cuanto a la patología articular de base que condujo al procedimiento de artroplastia, encontramos un 60 % de casos de artritis reumatoide, un 30 % de casos de artropatías degenerativas y el 10 % restante presentaba otras formas de artritis. En lo que respecta al tratamiento rehabilitador, 8 de los 10 pacientes valorados lo realizaron en nuestro servicio según protocolo. El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 11,31 semanas (DE 4,01), con un rango que oscilaba entre las 8 y 14 semanas, en función del curso evolutivo y el resultado funcional. El tiempo de evolución transcurrido entre la colocación

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de la PTM y la valoración funcional realizada para este trabajo fue de 34,63 meses de media (DE 12,21), con un rango que oscilaba entre los 6 y 60 meses. Evaluamos el dolor presente tras la artroplastia mediante la EVA, y vale la pena remarcar que no se encontró ausencia completa de dolor en ningún paciente. La puntuación media fue de 2,28 (DE 1,67) con un valor mínimo de 2 y un máximo de 4. También se valoró la movilidad de la extremidad afecta mediante goniometría manual y se encontró un balance articular con un media de 46,33° (DE 14,24) de flexión, 31,67° (DE 15,38) de extensión, 13,33° (DE 5,16) de desviación radial y 24,17° (DE 10,21) de desviación cubital. En el momento de realizar la medición todos los pacientes refirieron dolor al final de los arcos de movimiento, más acusado en los movimientos de desviación cubital y radial. En cuanto al BA, las puntuaciónes medias de fuerza obtenidas fueron de 65,18 (DE 31,21) para la extensión, 64,94 (DE 31,61) para flexión y de 8,5 (DE 5) para la fuerza de garra o prensión. El valor medio de DASH encontrado en nuestros pacientes fue de 31,33 (DE 23,28). En lo que respecta a la escala de MEULI, obtuvimos una puntuación media de 9,83 (DE 1,16). DISCUSIÓN Las variables demográficas y las etiologías encontradas en nuestra muestra no difieren de modo importante del resto de series analizadas en la revisión bibliográfica: la principal indicación de la PTM es la limitación funcional por dolor secundaria a la artritis reumatoide, y cabe destacar que los pacientes suelen ser mujeres y superar los sesenta años de edad22. La función articular de nuestros pacientes con PTM es bastante similar a la de otras series comparables con el mismo modelo de prótesis (fig. 2), pero, al tomar como referencia los valores fisiológicos normales de balance articular23, observamos notables diferencias en lo que respecta al rango de movilidad: solo se logra conservar poco más de la mitad de dicho rango en cuanto a flexión, extensión y desviación radial. En cuanto a la desviación cubital, es llamativo el mínimo cambio observado. Este último es un dato importante que se debe considerar en el diseño y análisis funcional de los dispositivos de sustitución pues una de las complicaciones más frecuentes a medio y largo plazo de la mayoría de prótesis es la inestabilidad con desplazamiento cubital del implante9,24,25. Aunque las diferencias encontradas respecto al balance articular normal parezcan muy grandes, se han publicado datos de “rango útil” para la flexión y extensión del carpo tras una artroplastia26. La media observada en nuestra serie es superior a este rango descrito, y es probable

que la mejoría en el diseño de la prótesis empleada sea el motivo de este buen resultado final en lo que respecta a la movilidad17,22,27. En nuestra medición de BM observamos un equilibrio entre la fuerza de flexión y la de extensión. Este dato reviste especial importancia pues una de las complicaciones descritas frecuentemente en el seguimiento de los pacientes con PTM es el desequilibrio de fuerza muscular con predominio de la flexión, lo que provoca un desplazamiento dorsal del componente radial de los dispositivos7,19,20. Creemos que una adecuada valoración prequirúrgica del balance muscular de extensores y flexores podría ser útil para anticipar la posibilidad de que esta complicación se presente, ya que, en caso de observar un desequilibrio importante, desde nuestro punto de vista, la potenciación de la musculatura extensora podría constituir una medida preventiva eficaz. En lo que respecta a la fuerza de prensión o garra, vemos que está considerablemente disminuida al comparar nuestros resultados con los datos correspondientes a pacientes normales estandarizados por edad y sexo28. Esta pérdida de fuerza no se observa en pacientes que fueron sometidos a una artrodesis29,30, ya que conservan casi normal la fuerza de prensión (fig. 3). Algunos autores restan importancia a la medición de esta variable en la valoración de los resultados de las PTM argumentando que no depende fundamentalmente del carpo sino de las articulaciones del metacarpo y falanges, de tal modo que dicha función puede verse afectada por el compromiso artrítico de estas articulaciones y no implica necesariamente una disfunción o limitación del implante. Sin embargo, las diferencias tan

80

75

75

Normal

70

Universal H. Clínic

60 50

41

46 35

40 30

31 25

21

20

19 9

24

13

10 0

FLX

EXT

DR

DC

Fig. 2.—Balance articular medido en grados en pacientes con prótesis total de muñeca del Hospital Clínic (H. Clínic), en pacientes del estudio realizado por Divelbiss B et al (Universal)23 y en pacientes normales (Normal). DC: desviación cubital; DR: desviación radial; EXT: extensión; FLX: flexión.

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35

40 35

29

Normal

30

Universal H. Clínic

25 20 15

8,5

10 5 0

Fig. 3.—Fuerza de garra medida en kg de pacientes con artroplastia total de muñeca del Hospital Clínic, pacientes con artrodesis de muñeca30 y valores normales en pacientes sanos28. TABLA 2. Puntuación en escala MEULI para prótesis totales de muñeca del Hospital Clínico (Universal), con el modelo Destot32 y con el modelo RWS33 Puntuación Excelente Bueno Pobre Malo n

Universal 2 6 2 0

20 % 60 % 20 % 0% 10

Destot 17 6 1 4

61 % 21 % 3,7 % 14,3 % 28

RWS 16 6 2 3

59,3 % 22,2 % 7,4 % 11,1 % 27

grandes encontradas entre artrodesis y PTM cuestionan inevitablemente las ventajas que puedan tener estas últimas sobre las primeras, motivo por el cual algunos autores consideran como mejor opción colocar una PTM en el miembro dominante y realizar artrodesis en el miembro no dominante cuando existe compromiso bilateral20,24,29. Al analizar los resultados funcionales, la puntuación media obtenida con el cuestionario DASH es mayor en nuestra serie que en otras estudiadas, incluso mayor que la observada en pacientes con artrodesis. Esto podría interpretarse como un mejor resultado funcional de las artrodesis respecto a las PTM, lo cual sería poco congruente con la evidente mejoría en cuanto a dolor y rango de movilidad encontrados en los pacientes con PTM. Para explicar estos hallazgos debería tenerse en cuenta que este cuestionario carece de especificidad para valorar la función del carpo, ya que mide de forma global la función de todo el miembro superior31, por lo cual sería importante considerar el compromiso de otras articulaciones como el codo y el hombro en nuestros pacientes (la mayor parte están afectos de artritis reumatoide), para poder interpretar adecuadamente los resultados. 14

El sistema de puntuación MEULI está específicamente diseñado para medir la función de la articulación del carpo tras la PTM. No hemos encontrado series que realicen valoración funcional con esta escala en PTM modelo Universal, aunque sí hemos encontrado series similares valoradas —con diferentes diseños protésicos— (tabla 2) con resultados “Excelente” (entre 11-12 puntos) en más de la mitad de pacientes con implantes Destot y RWS32,33. La mayoría de nuestros casos se encuentra dentro de la categoría “Bueno”, entre 9-10 puntos, sin embargo, no se pueden obtener conclusiones sólidas a partir de este hecho ya que, además de la diferencia en el diseño de los dispositivos, el fenómeno de la curva de aprendizaje en el proceso quirúrgico podría explicar estos resultados pues la muestra en cada una de las otras series casi triplica el tamaño de la que hemos analizado. Como conclusión de nuestro trabajo y de la revisión bibliográfica realizada, podríamos destacar que: 1. La PTM puede considerarse una opción terapéutica con mejores resultados que la artrodesis en pacientes mayores y con baja demanda funcional. 2. Los modelos actuales de PTM aún no satisfacen plenamente las demandas funcionales en pacientes jóvenes. 3. En la actualidad, la artrodesis de la muñeca continúa siendo el procedimiento quirúrgico con mejores resultados a largo plazo, aun a pesar de sus limitaciones funcionales. 4. Hace falta más investigación para lograr diseños idóneos y materiales más resistentes en la construcción de PTM que permitan una estabilidad mayor y más duradera. 5. La valoración funcional de los pacientes con PTM se ve influida por la afectación de otras articulaciones de la extremidad en estudio. Para ello es necesario utilizar escalas de valoración más específicas. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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