Résultats à cinq ans du suivi prospectif de la cohorte de 1000 patients de l'étude Eurolupus

Résultats à cinq ans du suivi prospectif de la cohorte de 1000 patients de l'étude Eurolupus

Rev MCd Interne 1999 ; 20 : 833-6 0 Elsevier, Paris litMature avec le contours Facteurs de risque des Crysip&les de jambe : Ctude cas-t6moins A. Dup...

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Rev MCd Interne 1999 ; 20 : 833-6 0 Elsevier, Paris

litMature avec le contours

Facteurs de risque des Crysip&les de jambe : Ctude cas-t6moins A. Dupuy, H. Benchikhi, J.C. Roujeau, P. Bernard, L. Vaillant, 0. Chosidow, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study Br Med J 1999; 318: 1591-4

Les Crysipkles sont des infections streptococciques du tissu sous-cutane, d’evolution generalement favorable sous antibiotiques mais dont les r&&lives sont frequentes. Les auteurs ont Ctudie, dans une etude cas-temoins, les facteurs de risque locaux ou ge’neraux d’erysipeles et les ont analyses par comparaisons uni- et multivariees en calculant l’odds ratio (OD). Sept centres ont inclus 167 patients avec un Crysipele de jambe defini par une inflammation cutanee bien limitee recente (inferieure a 24 heures), une fievre sup& rieure a 38 “C (ou des frissons) et une absence de signes de gravite (cellulite, fasciite ntkrosante). 11 y avait 87 hommes et 80 femmes, d’age moyen de 56 ans. Les atteintes concemaient la jambe droite dans 51 % des cas, la jambe gauche dans 47 % des cas et les deux jambes dans 4 % des cas. 11s’agissait d’un premier episode dans 77 % des cas, d’un deuxibme episode dans 5 % des cas, d’un troisieme episode dans 9 % des cas et d’un quatriirme episode ou plus dans 9 % des cas. Deux temoins Ctaient apparies par patients. Les facteurs de risque gentraux comprenaient : obesite (poids superieur a 120 % du poids thee; rique par la formule de Lorentz), diabbte, tabagisme, alcoolisme ou position au travail. Les facteurs de risque locaux comprenaient, d’une part, les antecedents de chirurgie, de radiotherapie au niveau du membre inferieur ou du pelvis, de phlebite, d’ulcbre de jambe ou de pathologies neurologiques et, d’autre part, a l’examen clinique, les cedemes du membre inferieur, le lymphcedeme, les ulcbres de jambe, les

commentee

Rubrique coordonnee par He& Lkvesque (Rouen) des conseillers editoriaux de La Revue de M6decine interne

dermatoses avec rupture cutanee, les varices, un intertrigo ou l’abolition des pouls pkiphkiques. En analyse univariee, la position au travail, le diabbte, l’alcoolisme, le tabagisme, les antecedents d’irradiation ou d’atteinte neurologique et les varices n’etaient pas consider& comme des facteurs de risque d’erysipele. En revanche, les antecedents de phlebite ou d’ulcbre de jambe, les cedemes des membres inferieurs, le lymphcedeme, la presence d’un ulcbre de jambe, d’un intertrigo, dune plaie, d’escarre de decubitus, d’une dermatose avec rupture cutanee ou l’abolition des pouls peripheriques Ctaient consider& comme facteurs de risque. En analyse multivariee, le lymphaed&me Ctait de t&s loin le principal facteur de risque (OD : 7 l), suivi par la presence d’une Porte d’entree cutanCe (OD : 24), l’insuffisance veineuse (OD : 2,9), les cedemes des membres inferieurs (OD : 25) et l’obksite (OD : 2). Les auteurs ont Cgalement retrouve plus frequemment, chez ces patients, les facteurs de risque locaux du cBtC homolateral a l’erysipele. 11s retrouvaient aussi une augmentation du risque d’erysipele en fonction du nombre d’espaces interorteils (homo- ou controlateraux) ayant un intertrigo. Cependant, apres ajustement en fonction du nombre d’intertrig0 du pied controlateral, ne persistaient comme facteur de risque que les intertrigos homolateraux a l’erysipble. L’existence d’une Porte d’entree cutanee represente done un facteur de risque important, notamment l’ulcere de jambe (OD : 62), l’intertrigo (OD: 14) et les plaies traumatiques (OD : 11). De plus, le risque attribuable est de 14 % pour l’ulcere de jambe alors qu’il est de 61 % pour l’intertrigo et de 35 % pour les plaies traumatiques. Ce travail, bien que retrospectif et avec toutes les restrictions que l’on peut faire sur de telles etudes, a le merite de confirmer l’importance des facteurs de risque locaux d’erysipele, notamment le lymphoed&me, et l’existence d’une Porte d’entree

cutanee au premier rang desquels un intertrigo homolateral a l’infection. Si la prophylaxie antibiotique permet d’eviter les recidives, il est probable que la recherche et le traitement des intertrigos permettraient de diminuer de facon majeure l’incidence des Crysipeles. Stephane Vignes

R&Mats & cinq ans du suivi prospectif de la cohorte de 1000 patients de 1’CtudeEurolupus Ft. Cervera, M.A. Khamashta, J. Font, G.D. Sebastiani, A. Gil, P. Lavilla, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus ervthematosus during a B-year period. i multicenter prosp&tive study of 1,000 patients Medicine 1999 ; 78 : 167-75

L’etude Eurolupus, debutee en 1990, concerne le suivi prospectif de 1 000 patients atteints de lupus Crythtmateux dissemine. 11s’agit d’une etude multicentrique (12 centres issus de sept pays europeens). Les caracteristiques cliniques et biologiques des patients a l’inclusion ont CtC preddemment rapport&es (Cervera R et al. Medicine 1993 ; 72 : 113-24). Cet article actualise les don&es en precisant les principales causes de morbidite et de mortalite sur la p&ode de suivi 1990-1995. La cohorte est constituee de 908 femmes et 92 hommes (age moyen au moment du diagnostic : 3 1 + 13 ans et a l’entree dans l’etude: 37 + 14 am.). Les manifestations les plus frequentes pendant la periode d’etude ont Cte : l’arthrite (41,3 %), l’eruption malaire (26,4 %), la photosensibilite (18,7 %), le phenomene de Raynaud (13,2 %), la fievre (13,9 %) et l’epanchement des &reuses (12,9 %). Une nephro-

834 pathie est survenue chez 22,2 % des patients, une atteinte neurologique chez 13,6 % et une thrombose chez 7,2 %. Les corticoi’des per OS ont CtC utilises chez 65,2 % des patients, les antimalariques chez 40,2 %, les anti-inflammatoires chez 28,4 %, l’azathioprine chez 13,l %, le cyclophosphamide intraveineuse chez 85 % et per OS chez 7,4 %, les anticoagulants chez 6,9 % et les antiagregants chez 13,6 %. Pendant cette m&me periode de suivi, 27 % des patients ont presente une complication infectieuse (principalement urinaire, cutanee et respiratoire), 11,3 % une hypertension arterielle, 7,5 % une osteoporose et 5,9 % une cytopenie iatrogene. Un cancer est survenu chez 16 patients (principalement uterus et sein) ; cinq de ces patients recevaient des immunosuppresseurs avant le diagnostic de cancer. Quarante-cinq patients sont d&Cd& pendant la p&ode de suivi. Les causes de mortalite se repartissent en trois groupes d’egale importance : lupus actif dans 28,9 % des cas (atteinte multi-organes et notamment r&ales) ; infections dans 28,9 % des cas (bacteriemies a point de depart pulmonaire, abdominal ou urinaire) et thromboses dans 26,7 % des cas (toujours assocites a un antiphospholipide, principalement accident vasculaire c&Cbra1 et embolie pulmonaire). Les auteurs ont cherche a determiner les criteres immunologiques predictifs de morbidite (analyse multivariee) : les patients avec anticorps anti-ADN a titre ClevC a l’entree dans l’etude ont presentt plus d’arthrites, de nephropathies et d’anemies hemolytiques ; les patients avec anticorps anti-SSA ont presente plus de lesions de lupus cutane subaigu ; les patients avec anticorps anti-RNP ont presente plus de phenomenes de Raynaud et de myosites ; les patients avec facteur rhumatoi’de ont presente moins de nephropathies et de thromboses; les patients avec IgG anticardiolipines ou antiprothrombinase ont presente plus de thromboses et de thrombopenies ; ceux avec IgM anticardiolipines plus d’anemies hemolytiques. Aucun de ces parametres immunologiques ne constituait un facteur pronostique en termes de survie globale. La survie globale a cinq ans de l’ensemble de la cohorte Ctait estimee a 95 %. La survie a cinq ans des patients avec nephropathie Ctait de 92 % contre 96 % en l’absence de nephropathie (p = 0,017). L’intCret de cette etude est bien stir represente par son caractere prospectif. Le

caractere multicentrique permet a la cohorte d’avoir une taille suffisante autorisant des analyses statistiques pertinentes ; toutefois, le caractbre multicentrique peut Cgalement conduire a une certaine h&&ogCnCitC like aux differences de prise en charge diagnostique et therapeutique dans chaque centre. Cent quinze patients ont Cte perdus de vue (11,5 %), ce qui n’est pas negligeable mais ne represente que 1 a 3 % par an. Plusieurs remarques sont interessantes a faire : - outre la description prospective des manifestations likes au lupus, les auteurs ont rapporte la comorbidite constatee pendant la periode de suivi : essentiellement infection, hypertension arterielle, osteoporose et cytoptkies. Ces manifestations &ant essentiellement iatrogenes et leur incidence pendant la p&ode de suivi &ant superieure a l’incidence des manifestations directement likes au lupus, ces donnees doivent une fois de plus conduire a parfaitement apprecier le rapport benbficeskisques lors du choix des traitements ; - la determination de variables immunologiques predictives confirme les donnees des precedentes etudes retrospectives, notamment en ce qui concerne les anticorps anti-ADN a titre ClevC vis-a-vis du risque de nephropathie (RR = 1,79) et d’anemie hemolytique (RR = 2,49); et la presence d’anticorps anticardiolipines ou d’une antiprothrombinase vis-a-vis du risque de survenue de thromboses, pertes fmtales ou thrombopenie (RR = 1,2-1,53) ; - la survie a cinq ans est de 95 %, ce qui represente le meilleur resultat rapporte jusqu’a present et un progres notable si on la compare au 50 % de survie a cinq ans des annees 1950. Plusieurs facteurs expliquent cette amelioration, notamment un diagnostic plus facile et done plus precoce, une meilleure utilisation des differents traitements et, dune man&e plus globale, les progres en medecine. 11 est interessant de noter que si le lupus lui-m&me reste une cause non negligeable de mortalite avec un tiers des d&s, les autres causes sont en augmentation de frequence, notamment la pathologie infectieuse. 11 faut noter toutefois que, m&me dans une etude prospective, il est difficile de preciser les causes exactes des decks pour deux raisons principales : erreurs likes au recueil des donnees (donnees autopsiques rares, fiabilite incertaine des certificats de decks) et frequence des causes intriquees (ainsi les complications infectieuses sont plus frkquentes en cas de defaillance multi-organes, notamment d’in-

suffisance r&ale). I1 sera interessant dans le suivi ulterieur de connaitre les causes de mortalite plus tardive (cardiovasculaire?) ; - enfin, contrairement a d’autres etudes retrospectives, aucune variable biologique ne constitue un facteur pronostique en termes de mortalite. Seule la nephropathie initiale est associee a une diminution de la survie a cinq ans ; mais m&me chez les patients avec nephropathie, la survie a cinq ans est tout de m&me de 92 %. Thierry Zenone

Comparaison d’un traitement par D-phicillamine A doses6levCeset rCduites au tours de la scl&odermie systCmiquediffuse h un stade prbcoce P.J. Clements, D.E. Furst, W.K. Wong, M. Mayes, B. White, F. Wigley, et al. High dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis Arthritis Rheum 1999 ; 42 : 1194-203

La sclerodermie systemique est une connectivite, d’origine inconnue, caracterisee par une sclerose cutanee et des manifestations visdrales, notamment pulmonaires, cardiaques, t&ales et gastro-intestinales representant des facteurs de morbidite et de mortalite importants de la maladie. Parce qu’elle pourrait avoir une action antitibroSante et immunomodulatrice, l’efficacite de la D-penicillamine a &tC Cvaluee au tours de la sclerodermie systemique avec des resultats contradictoires. Cependant, aucun des travaux preddemment realis& n’etait prospectif, randomise, en double insu et, surtout, ils ne concemaient qu’un nombre limit6 de patients presentant une variabilite importante pour le type et le stade de sclerodermie systemique, la posologie, la duke et les criteres de jugement de l’efficacite du traitement. Seuls, Steen et al. (Ann Intern Med 1982 ; 97 : 652-9), dans une serie retrospective regroupant des patients porteurs d’une sckodermie systemique diffuse a un stade precoce, avaient trouve une am& lioration des signes cutants et de l’esperance de vie a cinq ans dans le groupe traite par D-ptkicillamine par rapport a celui n’en recevant pas.