Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio

Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio

 I – 26-240-D-20 Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio H. Cullin, J.-L. Guillemain Questo articolo è...

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Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio H. Cullin, J.-L. Guillemain Questo articolo è un aggiornamento della gestione fisioterapica delle ligamentoplastiche del legamento crociato posteriore, più rare e, quindi, meno note di quelle del legamento crociato anteriore. Dopo un richiamo anatomofisiologico e patomeccanico, presentiamo un richiamo delle diverse tecniche chirurgiche e delle prescrizioni postoperatorie volte a proteggere il neolegamento, cosa che condizionerà il nostro intervento rieducativo. La rieducazione è, allora, classicamente divisa in quattro fasi, con, come obiettivo principale, una stabilità ritrovata, che passa per l’analgesia, un rinforzo muscolare e una riprogrammazione neuromotoria che ne sono le garanzie, e ciò benché la popolazione coinvolta non provenga sistematicamente dal mondo dello sport, ma, piuttosto, dagli incidenti stradali. Le prime due fasi sono poste sotto il principio della precauzione, con il rispetto delle direttive specifiche o generali che inquadrano l’azione terapeutica. Non riprodurre le lassità preoperatorie, migliorando al tempo stesso le possibilità articolari, muscolari e sensitivomotorie del paziente, è la sfida che ci si offre. È soprattutto questo inizio di trattamento che caratterizza la gestione di questa patologia, mentre il lavoro muscolare e propriocettivo dei tempi successivi perde la sua specificità. I risultati sono spesso meno spettacolari che per il crociato anteriore, ma ricordiamo che noi non ci indirizziamo alla stessa popolazione e che queste rotture del legamento posteriore sono, in genere, associate ad altre lesioni che hanno ritardato la diagnosi e, quindi, l’intervento chirurgico. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Traumatologia; Ginocchio; Legamento crociato posteriore; Ligamentoplastica; Rieducazione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1



Richiami anatomici e biomeccanici

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Differenti tecniche chirurgiche

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Ligamentizzazione

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Rieducazione Principi di rieducazione Rieducazione propriamente detta: tre o quattro fasi

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Conclusioni

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 Introduzione La lesione del legamento crociato posteriore (LCP) è più rara di quella del legamento crociato anteriore (LCA). Essa passa spesso inosservata in un primo tempo, il che può spiegare una gestione EMC - Medicina Riabilitativa Volume 19 > n◦ 3 > settembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(12)62643-1

spesso trascurata, sia a livello rieducativo che chirurgico. Essa evolve verso la lesione degenerativa del compartimento femorotibiale mediale e dell’articolazione femororotulea [1] . Uno studio [2] ha mostrato che le persone operate isolatamente di LCP (lassità grado III) erano per metà (10 casi su 20) vittime di incidenti stradali (incidenti di automobile o di moto), motivo per cui si riscontrano molto frequentemente delle lesioni associate (72% dei casi), variabili in funzione del meccanismo [3] . Si tratta spesso di un incidente ad alta energia con un urto anteroposteriore sulla parte anterosuperiore della tibia. Nella popolazione di questa casistica, sono presenti pochi incidenti sportivi (7 casi su 20), il che rappresenta un’altra differenza importante con la lesione del LCA e con la sua rieducazione. Questa lesione del LCP operata pone dei problemi molto specifici. Dopo aver ricordato alcune nozioni anatomiche e biomeccaniche fondamentali, così come le tecniche chirurgiche comunemente praticate, la lesione isolata del LCP trattata chirurgicamente con ligamentoplastica è trattata più specificamente; è proposta una gestione fisioterapica in quattro fasi, insistendo sulle prime due fasi, che sono specifiche di questa patologia.

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Figura 1. Messa in estensione dei fasci anterolaterale (A) e posteromediale (B) del legamento posteriore del ginocchio in flesso-estensione (secondo [1] ). 1. Fibre posteriori; 2. fibre anteriori.

 Richiami anatomici e biomeccanici Il LCP si estende dalla superficie retrospinale della tibia alla faccia laterale del condilo mediale, con una forma di ventaglio a sommità distale. Esso presenta un fascio anterolaterale voluminoso (AL) teso in flessione da 60◦ a 90◦ e un fascio posteromediale (PM), molto più fine, teso tra 0◦ e 30◦ di flessione (Fig. 1) [4] . Il LCP si tende al momento della flessione, della contrazione degli ischiocrurali e della rotazione mediale [1, 5] . Malgrado ciò, l’insieme del LCP subisce il massimo della tensione intorno ai 90◦ di flessione, questo tanto più quando si imprimono delle sollecitazioni in varo o in valgo. La rottura del LCP ha due conseguenze biomeccaniche fondamentali: l’aumento del cassetto posteriore da 5 a 10 mm [1, 5, 6] e il sovraccarico rotuleo, spesso doloroso a lungo termine a causa della traslazione posteriore della tibia (Fig. 2) [7] . Oltre i 10 mm, la lassità, di stadio 3, segna una rottura completa del LCP e una probabile lesione posterolaterale [8] . Il LCP è vascolarizzato dall’arteria poplitea e dai suoi rami collaterali, così come dalla sinoviale e da delle collaterali capsulari. È innervato dal nervo articolare posteriore e presenta numerosi meccanocettori, il che gli conferisce un ruolo propriocettivo importante. Il LCP, vascolarizzato meglio del LCA, può cicatrizzarsi, soprattutto in caso di rottura parziale (stadio 1, cassetto posteriore inferiore a 5 mm), così come può succedere per le formazioni periferiche. La qualità del quadricipite e l’assenza di lesioni posterolaterali sono degli elementi favorevoli a un buon adattamento funzionale. Nonostante tutto, uno scompenso artrosico compare spesso oltre i 10 anni.

 Differenti tecniche chirurgiche Il trattamento chirurgico della lesione isolata del LCP è indicato nei soggetti giovani con un’instabilità posteriore sintomatica e un cassetto posteriore superiore a 10 mm (stadio 3) [6, 9, 10] e/o in caso di sovraccarico condrale interno o femororotuleo. Le avulsioni tibiali o condiliche sono trattate con una reinserzione mediante sutura transossea. Questa reinserzione può essere rinforzata con un innesto autologo. Le lesioni complete del LCP sono trattate con ricostruzione del legamento. Per le lesioni isolate di scarse dimensioni, la ricostruzione si limiterà a un fascio (il fascio anterolaterale). Per le lesioni

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Figura 2.

Conseguenze dell’arretramento (secondo [8] ).

importanti associate a delle lesioni periferiche, i chirurghi preferiscono la tecnica a due fasci, che riproduce meglio la complessità dell’anatomia del LCP, associata a delle ricostruzioni periferiche e, di preferenza, sotto artroscopia [11] . Sono possibili vari tipi di fissazione: fissazione tibiale o femorale. Le tecniche di ancoraggio osso-osso consentono una fissazione più rapida dell’innesto in 5-6 settimane. Quanto alle tecniche osso-tendine, la fissazione avviene in 8-10 settimane. Il più delle volte, le ricostruzioni legamentose si eseguono con autoinnesti prelevati dai tendini della zampa d’oca (gracile e semitendinoso), dal tendine rotuleo o dal tendine quadricipitale. Da alcuni anni, è possibile utilizzare un tutore artificiale in poliestere (legamento Lars® ) in caso di rottura recente [3] . Esso permette di tutorizzare il fascio anterolaterale del legamento crociato posteriore interno (LCPI) e di assicurare un buon centramento del EMC - Medicina Riabilitativa

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ginocchio durante la fase di cicatrizzazione di quest’ultimo. Negli Stati Uniti, è comune la pratica dell’allotrapianto. D’altra parte, possono essere utilizzati dei rinforzi legamentosi o delle protesi legamentose. Per quanto riguarda gli autoinnesti, la sede del prelievo del trapianto influenza la rieducazione: il tendine rotuleo permette un prelievo osso-tendine-osso e beneficia di un follow-up importante e di una buona affidabilità. Viceversa, questo tipo di innesto induce una riduzione della forza del quadricipite, come anche il prelievo del tendine quadricipitale, che beneficia, dal canto suo, di un innesto osso-tendine che si fissa bene sulla tibia. I prelievi agli ischiocrurali permettono di conservare un quadricipite intatto e più efficace per la stabilizzazione del cassetto posteriore, ma le loro dimensioni sono variabili ed essi non presentano pastiglie ossee, da cui un rischio aumentato di stiramento muscolare [8] . L’osteotomia tibiale può essere associata alla plastica per normalizzare l’asse dell’arto inferiore o nel piano frontale (osteotomia tibiale valgizzante) o nel piano sagittale, se l’inclinazione tibiale è troppo obliqua in basso e in avanti (osteotomia di apertura anteriore). L’olecranizzazione della rotula si riscontra più raramente. Questa tecnica permette alla ligamentoplastica e agli elementi capsulolegamentosi di cicatrizzare, bloccando per 6 settimane la rotula alla tibia mediante dei chiodi. La mobilità del ginocchio è, allora, limitata a un settore in flessione. Malgrado ciò, questa tecnica presenta lo svantaggio di traumatizzare l’apparato estensore. Essa si utilizza soprattutto in caso di trauma complesso del ginocchio [1] .

Tabella 1. Adattamento delle tecniche in funzione del tipo di ginocchio. Ginocchio lasso

Ginocchio rigido

Lavoro analitico dei quadricipiti

++++

+++

Eccitomotori sul quadricipite

++++

+++

Lavoro di guadagno in flessione

No

++++

Balneoterapia

±

+++

Tutore

Tutore in estensione più a lungo, poi tutore articolato

Tutore in estensione rimosso prima, come anche il tutore articolato

Lavoro monopode

++++

+++

Mezzo squat

++++

+++

Seduti senza sedia

+++

++

Rinforzo del tricipite

++++

+++

Stepper

++++

+++

Pressa da seduti

+++ se la tibia non cade all’indietro

+++ per migliorare l’utilizzo e la forza

Scale

+++

+++

Bicicletta di rieducazione

+++ ma non troppo presto per non sollecitare troppo rapidamente la flessione

+++ non appena la flessione è sufficiente

Isocinetica in catena aperta

± se grossi deficit del quadricipite

+++

Lavoro propriocettivo

++++

+++

 Ligamentizzazione Dopo la chirurgia, il processo di ligamentizzazione passa per quattro stadi: la necrosi avascolare, la rivascolarizzazione, la proliferazione cellulare e, infine, il rimodellamento collageno. Questo fenomeno è stato studiato soprattutto per la ricostruzione del legamento crociato anteriore esterno (LCAE). Sembrerebbe che, tra i 12 e i 36 mesi, ci si trovi nella fase di maturazione dell’innesto e che, dopo i 3 anni, si abbia un innesto molto simile a un legamento normale [4] . La ligamentizzazione è condizionata da una sollecitazione molto moderata dell’innesto. L’immobilizzazione sembra essere un ostacolo a questo fenomeno, in quanto la mancata sollecitazione delle fibre dell’innesto non permetterebbe un buon orientamento delle fibre [11] . Tuttavia, per quanto riguarda il LCP, questo fenomeno è poco conosciuto ed è opportuno restare prudenti. Sembra, tuttavia, che l’evoluzione della ligamentizzazione del LCPI non sia favorevole quanto quella del LCAE a causa della gravità, dell’effetto negativo dei flessori e dell’angolazione dei tunnel femorali e, soprattutto, tibiali, nei quali deve passare il neolegamento [4] .

 Rieducazione La massofisioterapia è adattata in funzione delle direttive chirurgiche, degli eventuali gesti associati e delle reazioni del paziente. Importante quanto il trattamento chirurgico, essa deve essere ben condotta per un’ottimizzazione del risultato [12, 13] . La gestione massofisioterapica del LCP operato è più prudente di quella del LCA per le ragioni ricordate in precedenza e tenuto conto del fatto che il LCP è sottoposto a sollecitazioni molto maggiori del LCA [10] .

necessario diffidare della gravità in posizione supina (cuscino sotto il terzo superiore della gamba) [14] , non far lavorare gli ischiocrurali in catena aperta e in analitica [1] e guadagnare molto progressivamente sulla flessione, controllando lo scivolamento posteriore automatico della tibia [6] . Infatti, non bisogna cercare di superare i 90◦ di flessione prima di 60 giorni, in quanto oltre questa angolazione si produce un allungamento importante delle fibre (fino a 6 mm a 135◦ di flessione) [14] . È opportuno anche essere molto prudenti sull’eventuale cassetto posteriore che potrebbe comparire durante il lavoro in catena chiusa o in catena parallela: per questo, bisogna controllare l’equilibrio delle forze sviluppate dal quadricipite e dagli ischiocrurali o per mezzo di elettrodi di superficie o manualmente, esaminando l’interlinea del ginocchio. Il rinforzo sugli apparecchi isocinetici lineari in catena chiusa è formalmente controindicato, a causa del ritorno attivo e analitico in flessione contro resistenza. Per essere efficace senza sollecitare eccessivamente la plastica, il fisioterapista sorveglia l’attuazione di ogni nuovo esercizio.

Regola del non dolore La fisioterapia deve sempre rispettare la regola del non dolore [15] per controllare meglio l’esistenza o la comparsa di dolori dell’apparato estensore [6, 7, 16] .

Caratteristiche tissutali del paziente

Principi di rieducazione Messa in tensione molto moderata del neolegamento crociato posteriore interno fino a 60 giorni Per questo, non bisogna provocare, da una parte, uno scivolamento posteriore né, dall’altra, una rotazione mediale forzata prolungata [1, 5] . Per evitare lo scivolamento posteriore, è EMC - Medicina Riabilitativa

La fisioterapia è adattata in funzione delle caratteristiche tissutali del paziente; si deve essere molto più prudenti con i soggetti che presentano una lassità generalizzata (Tabella 1).

Educazione del paziente È anch’essa un principio importante di questa rieducazione. Infatti, quest’ultima è lunga e molto progressiva e il fisioterapista deve tentare di fornire al paziente i mezzi per gestire attivamente

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Tabella 2. Rieducazione in tre o quattro fasi. Fase 1: da 8 a 45 gg

Fase 2: da 45 a 90 gg

Fase 3: da 90 gg a 6 mesi

Fase 4: dopo il 6o mese

Educazione del paziente

Al non utilizzo degli IC Al guadagno lento in flessione

Installazione del ginocchio

Tutore in estensione giorno e notte con controappoggio posteriore

Tutore articolato bloccato a 90◦ di flessione fino a 60 gg, con un controappoggio posteriore della gamba

Rimozione di ogni tutore

Appoggio e deambulazione

Appoggio alleviato con due bastoni spesso

Appoggio completo progressivo Rimozione dei bastoni

Idem

Se disturbi trofici

Ghiaccio sul ginocchio Sollevato Bagni caldi/freddi

Ghiaccio Bagni caldi/freddi se necessario

Ghiaccio se necessario

Lavoro articolare

In flessione senza superare gli 80◦ , passivo e delicato In estensione se necessario

Recupero lento della flessione +++ 120◦ attesi

Recupero lento degli ultimi gradi di flessione se necessario

Lavoro del quadricipite

In catena aperta: - rilancio manuale +++ - eccitomotori in posizione seduta

In catena aperta: - lavoro manuale in statica quindi in dinamica (concentrico ed eccentrico) - apparecchio per quadricipiti - isocinetica sotto biofeedback per controllare il non lavoro degli IC In catena chiusa: - mezzo squat - stepper - pressa da seduti accoppiata a un eccitomotore sul Q

Intensificazione del rinforzo muscolare in catena aperta e soprattutto in catena chiusa: - scale: salite e discese - stepper: + rapidamente, ampiezza + importante, + a lungo - pressa: aumentare progressivamente il peso del corpo sull’arto inferiore su piccola corsa (80◦ -0◦ ) - ergociclo dopo i 115◦ di flessione del ginocchio, senza fermapiedi - seduti senza sedia da 45◦ di flessione a 90◦ - squat da 45◦ di flessione a 90◦

Proseguimento e finalizzazione del rinforzo muscolare: - stepper - pressa: aumento del peso spinto e della corsa utilizzata (> 90◦ ) - potenziamento del Q in isocinetica - tipping - pliometria

Lavoro del tricipite surale

In appoggio bipode

In appoggio monopode

In appoggio monopode aumentando le serie e la corsa Salti senza distacco

Lavoro dei salti sul posto, con quarti di giro e poi con mezzi giri

Lavoro degli IC

In decubito ventrale, in estensione dell’anca e del ginocchio

In catena chiusa esclusivamente con un rispetto favorevole dell’equilibrio Q/IC

In catena chiusa esclusivamente con un rispetto favorevole dell’equilibrio Q/IC

Lavoro analitico degli IC se ginocchio stabile anatomicamente

Balneoterapia

Già a partire da 21 gg Movimenti in blocco assoluto dell’estensione

- Movimenti lenti di rodaggio in flessione - Movimenti in blocco in estensione - Passi lenti in avanti, su punte, gradini laterali

Accelerazione progressiva dell’insieme dei movimenti per un migliore rinforzo muscolare

Lavoro propriocettivo e funzionale

Non iniziato

Sollecitazione progressiva dell’appoggio monopode ++

Aumentare progressivamente la flessione del ginocchio, i piani instabili e gli squilibri

Ghiaccio se necessario

- Lavoro su salti/atterraggi su punch-back - Lavoro su cambiamenti di direzione +++ poi pivot - Recupero cardiovascolare - Prevenzione degli incidenti muscolari (stiramenti)

IC: ischiocrurali; Q: quadricipite.

la sua patologia nel corso del trattamento e durante le attività della vita quotidiana [17] , perché questi regoli le proprie attività o i propri comportamenti (autorieducazione intempestiva per guadagnare in flessione, posizioni di riposo, ecc.), che potrebbero compromettere il risultato.

specifico regolato con un arco di movimento breve (0/60◦ ) a causa della fragilità postoperatoria (Tabella 2). L’appoggio può essere immediato in caso di intervento isolato sul fascio anterolaterale. Può essere alleviato, in caso di intervento a due fasci, o nullo, in caso di osteotomia.

Rieducazione propriamente detta: tre o quattro fasi (Tabella 2)

Fase 2, da 45 a 90 giorni

Fasi 1, da 1 a 45 giorni Si tratta della fase di cicatrizzazione. Il paziente indossa un tutore, o in estensione per la maggior parte dei casi o un tutore

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È una fase di recupero progressivo della flessione e di intensificazione del controllo muscolare. Il tutore in estensione è eliminato e, in funzione del controllo muscolare, può essere sostituito da un tutore articolato senza superare i 90◦ prima dei 60 giorni. L’appoggio è progressivamente completo per tutti. EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 3.

Installazione del paziente.

Fase 3, da 90 giorni a 6 mesi Questa fase è quella dell’intensificazione del rinforzo muscolare e del lavoro propriocettivo.

Fase 4, dopo il 6o mese Si tratta della fase dell’eventuale preparazione alla ripresa dello sport. La rieducazione è sviluppata per obiettivi e non per fasi, nel testo qui di seguito. La rieducazione mira a: • installare al meglio il paziente durante tutta la giornata per proteggere l’innesto e seguire le indicazioni di appoggio fornite dal chirurgo; • diminuire i disturbi trofici e circolatori; • recuperare molto progressivamente la flessione; • potenziare specificamente i muscoli stabilizzatori del cassetto posteriore (quadricipite [Q] e tricipite) e, poi, l’insieme della muscolatura dell’arto inferiore; • stimolare la propriocezione; • accompagnare verso un progetto sportivo, se necessario. La balneoterapia è lungi dall’essere inevitabile, tenuto conto delle numerose controindicazioni per questa rieducazione del LCP (ischiocrurali troppo sollecitati durante i movimenti in flessione e durante la deambulazione, esercizi di rodaggio articolare potenzialmente troppo precoci, ecc.). Essa resta, tuttavia, interessante per la fase di ripresa dell’appoggio o di appoggio parziale in movimenti molto controllati con blocco parziale del ginocchio.

Figura 4.

Tutore articolato specifico.

Installazione del paziente e indicazioni all’appoggio L’installazione è un punto importante da verificare, soprattutto nella fase postoperatoria immediata (fase 1) e fino a 60 giorni circa, cioè fino al recupero dell’estensione e di un controllo muscolare sufficiente del quadricipite. Infatti, se il ginocchio si trova in posizione antalgica tra i 20◦ e i 30◦ , l’effetto della gravità sul terzo superiore della gamba provoca uno stiramento progressivo dell’innesto. È, quindi, fondamentale verificare l’installazione del paziente a letto e nel suo tutore; si deve sistematicamente posizionare un controappoggio posteriore (Fig. 3) sulla faccia posterosuperiore della gamba, giorno e notte [6, 15, 18] . In genere, nelle prime 4-5 settimane, il paziente è posto in un tutore in estensione. Il fisioterapista verifica il controappoggio posteriore e aggiunge spesso una schiuma triangolare. Accade che il paziente indossi un tutore articolato specifico per la lesione del LCP (Fig. 4); questo possiede un controappoggio femorale anteriore e un controappoggio di gamba posteriore. Permette di modulare l’angolo di flessione, non superando i 90◦ prima dei 60 giorni, e possiede, in genere, un sistema elastico che permette un mantenimento costante dall’indietro in avanti. EMC - Medicina Riabilitativa

Figura 5. Inclinazione tibiale (secondo [8] ). FTR : forza di traslazione posteriore del femore sulla tibia; ␣: inclinazione tibiale obliqua; R: forza di compressione.

La deambulazione avviene, allora, sotto copertura di due bastoni con un appoggio variabile in funzione delle indicazioni chirurgiche. A priori, con l’eccezione delle suture meniscali, nessun elemento permette di differire l’appoggio. In un tutore in estensione o, anche, in un tutore speciale per LCP, in posizione verticale, l’inclinazione tibiale obliqua (␣) in basso e dietro (Fig. 5) tende a distendere il neo-LCP a causa della forza di traslazione posteriore del femore sulla tibia (FTR) [19] . Con il piede al suolo, ci si ritrova nella situazione di catena chiusa con un aumento

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delle forze di compressione (R) sul ginocchio e, quindi, con una riduzione delle forze di traslazione anteriore e posteriore [6] . Lo studio multicentrico della Société franc¸aise d’arthroscopie (SFA) dimostra l’interesse di un appoggio precoce. In fase 2, la rimozione del tutore di estensione si esegue in funzione del chirurgo e dello stato clinico del ginocchio: il controllo muscolare (coppia quadricipite/tricipite) e propriocettivo deve essere corretto. Esso è, allora, spesso sostituito da un tutore articolato specifico per la lesione del LCP, il che permette di abbandonare più rapidamente le stampelle. In fase 3, non appena il controllo muscolare è buono, si finalizza lo svezzamento da questo tutore.

Lotta contro i disturbi trofici e circolatori Questa non è specifica della lesione del LCP, ma è fondamentale in fase 1. L’applicazione ripetuta di ghiaccio sul ginocchio permette di ridurre l’infiammazione, il versamento e i dolori al ginocchio [18] . Può essere utilizzata anche la crioterapia gassosa. L’installazione a letto con l’arto sollevato permette di drenare l’arto inferiore in caso di ematoma o di edema [18] . I bagni caldi/freddi alternati sono proposti come prevenzione di una possibile sindrome algo-neuro-distrofica, soprattutto in caso di lesioni associate del ginocchio e di ecchimosi importanti che si diffondono nella coscia e nel polpaccio. In caso di proscrizione dell’appoggio, possono anche essere prescritte delle calze elastiche a scopo preventivo. Nelle fasi 2 e 3, l’applicazione di ghiaccio sul ginocchio resta importante se il ginocchio è sempre reattivo.

Recupero articolare in flessione molto progressivo Questo si accompagna a un aumento della tensione sul neolegamento [6] . Si stima che, in fase 1, la flessione del ginocchio non debba oltrepassare gli 80-90◦ per non aumentare troppo le sollecitazioni sul LCPI. A 90 giorni, la flessione deve essere intorno ai 120◦ . La flessione subtotale non è ricercata prima di 6 mesi dall’intervento. Peraltro, le modalità di guadagno di ampiezza sono in funzione del morfotipo del paziente e dello stato del suo ginocchio (Tabella 1). In effetti, se il paziente presenta delle mobilità corrette e un profilo piuttosto lasso, si deve accompagnare questa flessione senza cercare di guadagnare troppo rapidamente. Questo lavoro si esegue piuttosto in posizione semi-seduta sul bordo del tavolo per ridurre la tensione passiva degli ischiocrurali. La regolazione dell’altezza del tavolo permette di mantenere l’estremità superiore della gamba del paziente con la coscia del fisioterapista, esercitando un controappoggio dall’indietro in avanti. È molto importante informare questo tipo di pazienti sulla lentezza e sulla prudenza del guadagno in flessione, per frenare un’autorieducazione intempestiva che tende a recuperare quest’ultima. In effetti, un certo numero di pazienti vuole ricuperare rapidamente la flessione del ginocchio ed è, a volte, difficile frenarli. Al contrario, con dei soggetti stenici che hanno un ginocchio rigido e fisso, occorre praticare delle tecniche di guadagno di ampiezza in flessione insistendo sul recupero dei movimenti fisiologici del ginocchio. La liberazione dell’apparato estensore è fondamentale, sia per liberare delle aderenze perirotulee, che per ridurre le sollecitazioni su un apparato estensore spesso fragilizzato. La rotula si mobilizza trasversalmente e, soprattutto, longitudinalmente verso il basso. Si eseguono delle mobilitazioni attivo-passive che permettono di sollecitare il quadricipite verso la risalita della rotula e, quindi, di mobilizzare questa verso il basso nel tempo di rilassamento del quadricipite. Il guadagno di ampiezza associa sempre l’abbassamento della rotula alla flessione. Si utilizza una presa corta per accompagnare lievemente la parte alta della tibia in scivolamento posteriore, se la tibia ha tendenza ad aprirsi in avanti (la tuberosità tibiale anteriore [TTA] è trattenuta). Analogamente, è accompagnata la rotazione mediale automatica, senza arrivare alle ampiezze più importanti; queste rischiano di esercitare una trazione eccessiva sull’innesto.

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Figura 6. Coppia quadricipiti-gastrocnemi (secondo [26] ). 1. Gastrocnemi; 2. ischiocrurali; 3. quadricipite.

In effetti, sulle ginocchia rigide nel periodo postoperatorio, vi è una perdita totale degli scivolamenti fisiologici ed è necessario recuperare questi ultimi per restituire la mobilità fisiologica del ginocchio operato. È ancora una volta tutto l’interesse del lavoro manuale poter dosare l’intensità dei gesti perché la ricerca dello scivolamento fisiologico non divenga un cassetto. Per questo, il confronto è sempre fatto con la mobilità fisiologica del ginocchio sano, che informa sui valori normali per ogni paziente. L’artromotore può essere utilizzato come mobilizzazione passiva nel settore libero, ma in nessun caso per il guadagno di ampiezza. Le mobilizzazioni in flessione in decubito ventrale sono interessanti, in quanto la gravità induce delle sollecitazioni in scivolamento anteriore della tibia tra 0◦ e 70◦ . Lo studio della SFA mostra buoni risultati rispetto all’utilizzo del decubito dorsale. Il guadagno di ampiezza può proseguire in fase 2 nel caso delle ginocchia serrate.

Lavoro muscolare Esso è essenziale e mira a rinforzare il più rapidamente possibile i due muscoli che stabilizzano la tibia verso l’avanti, che sono il quadricipite e i gastrocnemi. Questi due muscoli sono da esercitare in tutte le modalità, in funzione della fase di rieducazione (Fig. 6). Al contrario, gli ischiocrurali non sono sollecitati in catena aperta contro resistenza a causa della componente in scivolamento posteriore che sarebbe indotta. Essi sono esercitati solo nella loro componente di estensione dell’anca, a ginocchio teso e in catena cinetica chiusa sotto alcune condizioni (Fig. 7). Quadricipiti A causa della sua componente in scivolamento anteriore da 0◦ a 60◦ , il quadricipite permette di proteggere l’innesto [18, 19] . In rieducazione, si deve badare a ritrovare la sua integrità in quanto esso è uno dei garanti della riuscita di questo intervento, anche se occorre essere più prudenti in caso di prelievo a spese dell’apparato estensore (tendine rotuleo o tendine quadricipitale). In fase 1, il lavoro è essenzialmente manuale, in catena aperta e in statica per modulare meglio l’intensità e la durata della contrazione [20, 21] . Esso consiste nel far risalire la rotula, nel lavoro di blocco in estensione e, quindi, nel lavoro contro resistenza manuale. Il paziente è semiseduto o allungato sul bordo del tavolo, mentre il fisioterapista ha cura di mantenere la faccia posteriore EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 7.

Lavoro in procubito.

dell’estremità superiore della gamba al rilasciamento della contrazione (con la sua mano o con la sua coscia). Questo lavoro del quadricipite si esegue in leggero sblocco a 20◦ di flessione, settore dove la pressione interna del liquido sinoviale è la più bassa [22] , al fine di evitare di sovraccaricare l’articolazione femororotulea che subisce delle sollecitazioni massime intorno ai 35◦ di flessione [6, 16] . È possibile anche far variare le posizioni del piede; in genere si utilizza la catena anteriore con sollecitazione del muscolo tibiale anteriore associata a una griffe delle dita dei piedi per reclutare meglio il quadricipite. Si deve badare alla posizione dell’anca, che deve rimanere in rotazione laterale per non sollecitare il tensore della fascia lata; la resistenza permette di sollecitare o la catena varizzante o la catena valgizzante, in funzione di quello che è ricercato. Il lavoro del quadricipite si esegue anche sotto elettrostimolazione, in posizione seduta, ponendo così il quadricipite in una corsa meno interna, il che permette di utilizzare delle intensità più importanti, sopportate meglio dal paziente. Ciò permette o di eliminare la siderazione in un primo tempo o di reclutare un massimo di fibre muscolari associando una contrazione volontaria. Tricipite Il recupero del tricipite e, in particolare, dei gastrocnemi, che sono dei veri rinforzi dei gusci posteriori [18] , si esegue in carico, nella misura in cui questo è consentito al paziente. Si esegue in appoggio bipode con controllo di un appoggio equamente ripartito (eventualmente su bilance) e, poi, in monopode, quando il controllo del ginocchio lo permette. Il ginocchio deve essere il più bloccato possibile per proteggere la plastica. Ischiocrurali Gli ischiocrurali non sono sollecitati in quanto flessori del ginocchio in catena aperta contro resistenza a causa della forza di scivolamento posteriore che sarebbe indotta. Alcuni raccomandano, in catena aperta, un lavoro in estensione dell’anca, a ginocchio bloccato a partire da una posizione prona, in quanto la forza di coaptazione del ginocchio è, allora, superiore alla forza di taglio [10, 13] . Il massaggiatore fisioterapista veglia in questa posizione al buon rilasciamento degli ischiocrurali, che potrebbero contrarsi in modo involontario. Altrimenti, con il paziente in decubito o semiseduto, si richiede innanzitutto un’estensione dell’anca a ginocchio teso, contro una resistenza manuale dietro all’estremità inferiore del segmento di coscia. Diversamente, la sollecitazione degli ischiocrurali si esegue essenzialmente in catena chiusa associata agli altri tre muscoli della catena di estensione sempre nei primi 60◦ , badando in permanenza al buon equilibrio Q/ischiocrurali con una palpazione permanente. In fase 2, il lavoro muscolare è proseguito in catena aperta e in catena chiusa. Lavoro in catena aperta. Esso è caratterizzato dal fatto che l’estremità distale della catena è libera [23] . Questo tipo di lavoro presenta il vantaggio di favorire la velocità e/o la precisione. Per EMC - Medicina Riabilitativa

Figura 8.

Lavoro muscolare in catena chiusa.

contro, i movimenti non sono sempre funzionali. In effetti, la contrazione contro resistenza del quadricipite in estensione è poco riproducibile nelle attività quotidiane o sportive. Tuttavia, in questa fase, il rinforzo manuale del quadricipite ha ancora tutto il suo posto, in quanto è la modalità di lavoro che permette di guadagnare meglio in forza su un dato muscolo [24] . Esso si esegue a ginocchio sbloccato in funzione del settore indolente e delle reazioni del paziente. Il settore di minore sollecitazione per la rotula varia in funzione degli autori da 30◦ di flessione massima [22] a 75◦ [6] . Questo lavoro si esegue in statica e, quindi, in dinamica (concentrico ed eccentrico), senza, tuttavia, superare i 75◦ di flessione, in quanto, oltre questa ampiezza, si produce un arretramento della tibia [16] . Quando questi esercizi sono padroneggiati dal paziente, il rinforzo si prosegue con un’apparecchiatura per quadricipiti, e, se persiste un grosso deficit, su apparecchio isocinetico, centrando il lavoro sul quadricipite e utilizzando il feedback per non sollecitare gli ischiocrurali alla discesa della gamba. Le correnti eccitomotorie sono proseguite per sollecitare il quadricipite in catena chiusa. Lavoro in catena chiusa o semichiusa. Esso è iniziato congiuntamente. La catena chiusa (Fig. 8) è caratterizzata dal fatto che l’estremità distale è fissa ed è, allora, l’estremità prossimale che si sposta al momento del movimento (mezzo squat). La catena semichiusa è caratterizzata dal fatto che l’estremità distale è in appoggio, ma si sposta durante il movimento [25] . Questa modalità di lavoro presenta diversi vantaggi: è fisiologica e si avvicina ai movimenti funzionali e sportivi, reclutando l’insieme dei muscoli della catena di estensione (Fig. 7) [26] . Sono presenti dei muscoli monoarticolari, il grande gluteo, il crurale e i vasti e il soleo, così come dei muscoli poliarticolari, il retto femorale, gli ischiocrurali e i gastrocnemi. Il lavoro concentrico di spinta e il lavoro eccentrico di frenaggio consentono, in effetti, di recuperare meglio la funzione stimolando tutti i recettori propriocettivi del ginocchio [21, 24] . Esso recluta le catene di forza. Altro vantaggio: la corsa di lavoro è modulabile e permette di adattare il lavoro alle sollecitazioni tollerabili dal ginocchio: occorre privilegiare il lavoro al di sotto degli 80◦ di flessione del ginocchio, per non sollecitare troppo contemporaneamente l’apparato estensore e il LCP. Questa ampiezza di lavoro è del tutto sufficiente, in quanto poche attività, che siano quotidiane o sportive, oltrepassano questa angolazione. In effetti, gli studi di Lutz [27] e Wilk [28] mostrano che, durante il lavoro in catena cinetica chiusa, si produce una forza di taglio posteriore massima tra gli 83◦ e i 105◦ di flessione del ginocchio. Infine, questa modalità di lavoro, su un arco di movimento breve (da 0◦ a 80◦ di flessione), permette di ridurre la pressione rotulea in pazienti che presentano spesso una sindrome femororotulea [20] .

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I – 26-240-D-20  Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio

Il lavoro in catena chiusa presenta, tuttavia, un inconveniente maggiore in termini di rinforzo muscolare, poiché questa modalità di lavoro privilegia principalmente i muscoli forti a spese dei muscoli deboli, da cui l’interesse di un lavoro analitico complementare. D’altronde, per la stessa attività in catena chiusa, vi sono delle differenze interindividuali importanti. Alcuni individui privilegiano il reclutamento della loro catena anteriore, mentre altri reclutano maggiormente la loro catena posteriore. Delle valutazioni muscolari comparative realizzate su un apparecchio isocinetico lineare in catena chiusa (Aristokin® ) e su un apparecchio isocinetico in catena aperta (Cybex® ) dimostrano che, nonostante una buona valutazione in catena chiusa rispetto al lato sano, persiste spesso un deficit analitico essenzialmente del quadricipite su un apparecchio isocinetico aperto [2] . Delle esperienze realizzate con l’ausilio di biofeedback ed elettromiografi di superficie hanno mostrato che gli esercizi in catena chiusa sembravano sollecitare maggiormente gli ischiocrurali, o anche i glutei, più che il quadricipite. Per tale motivo, in rieducazione, ad ogni introduzione di un nuovo esercizio, bisogna in permanenza assicurarsi che gli ischiocrurali non siano più attivi del quadricipite. Questa sorveglianza si esegue manualmente con una mano sull’interlinea articolare per avvertire l’eventuale movimento di scivolamento posteriore. Il lavoro in catena chiusa si esegue secondo diverse modalità. Il paziente è in appoggio bipode ed esegue Mezzo squat. una flessione all’inizio di 45◦ e poi, progressivamente, oltre tale angolo. È un derivato dell’esercizio detto «seduto senza sedia» che si esegue ad angolo retto. Per ridurre al minimo la tensione degli ischiocrurali, tale esercizio sarà realizzato a partire da una retroversione del bacino e con un appoggio sull’avampiede per aumentare il reclutamento dei tricipiti [8] . Stepper. È un apparecchio interessante, in quanto permette di modulare allo stesso tempo la velocità di lavoro e l’ampiezza utilizzata (mai più di 80◦ ). Peraltro, questa successione di spinte e di frenate dei pedali provoca un affaticamento muscolare avvertito specificamente sui quadricipiti o, anche, sui tricipiti, ma molto raramente sugli ischiocrurali. Occorrerà fare in modo che il tronco rimanga diritto per non sollecitare troppo gli ischiocrurali [29, 30] . Pressa da seduti. Essa è interessante anche in virtù della regolazione dell’ampiezza e del peso spinto. Permette anche di reclutare soltanto l’arto inferiore leso, il che ha il vantaggio di un apporto propriocettivo interessante a questo stadio, ma anche in seguito, in quanto i pazienti iperproteggono molto a lungo il loro lato leso. È anche uno strumento di valutazione muscolare prezioso, poiché permette di misurare il peso massimo spinto da ciascuno degli arti inferiori e di stabilire un deficit in chilogrammi [31] . È una valutazione certamente globale, ma molto pertinente, in termini di funzione. Durante questo periodo, si lavorerà comunque su dei pesi inferiori rispetto al peso del paziente, per non sollecitare troppo le cicatrizzazioni tendinee e poiché il ginocchio può ancora essere pastoso e reattivo. La presenza del fisioterapista è essenziale per l’introduzione di questa tecnica e per il suo followup. Egli verificherà in particolare la posizione di partenza della tibia. In realtà, se il paziente presenta una lassità posteriore, la tibia è fin dall’inizio posteriorizzata a causa del peso, e la spinta non farebbe che aumentare questo cassetto, il che è, ovviamente, formalmente controindicato (Tabella 1). Se questo è il caso, la pressa da seduti potrà, tuttavia, essere utilizzata, ma lavorando sulla punta del piede, il che sollecita spesso più il quadricipite, oppure associando un eccitomotore sul quadricipite per ipersollecitare quest’ultimo prima della spinta. La contrazione preliminare del quadricipite permetterebbe, allora, un’anteriorizzazione della tibia. L’utilizzo di una pressa verticale permette di evitare questo scoglio, poiché gli ischiocrurali sono distesi, a vantaggio del quadricipite [32] . Il lavoro del tricipite è proseguito in appoggio monopode non appena l’appoggio è completo e il controllo del ginocchio è buono. È un lavoro fondamentale [16, 18] , in quanto, da una parte, protegge l’innesto (azione anteriorizzante dei gastrocnemi) e, dall’altra, è un muscolo indispensabile nella vita di tutti i giorni (marcia, corsa, salti, ecc.). Questo lavoro del tricipite, su un’estensione completa del ginocchio, consiste nella successione di sollevamenti sulla punta dei piedi su un terreno piatto e, poi, su un gradino di scala, per lavorare sull’insieme della corsa e per

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avvicinarsi alla fisiologia del salto e della corsa. Noi proponiamo da tre a cinque serie di 15-20 movimenti, in genere, con ciascuna serie intervallata da uno stiramento del tricipite, al fine di evitare le contratture e di mantenere la flessibilità di questo muscolo. In fase 3, il rinforzo muscolare è intensificato. Stepper. Esso è utilizzato giocando sulla velocità del lavoro (più rapido), sull’ampiezza utilizzata (maggiore) e sul tempo di lavoro (più lungo). Scala. Può essere utilizzata a titolo rieducativo a questo stadio se la flessione è sufficiente (sono necessari 90◦ di flessione per salire e 110-115◦ per scendere). La salita delle scale sollecita il quadricipite e gli ischiocrurali in catena chiusa, mentre la discesa sollecita maggiormente il quadricipite in eccentrica. Questo lavoro sulle scale si esegue scalino per scalino, mantenendo l’equilibrio con il corrimano senza appoggiarvisi e senza porre la mano sulla coscia; il paziente si dedica a caricare maggiormente l’arto operato, che è a lungo iperprotetto. Pressa. Alla pressa e a questo stadio, il paziente è in grado di mantenersi in appoggio monopode (può, quindi, controllare in sblocco il peso del suo corpo); sarà interessante ottenere progressivamente una spinta equivalente al peso del corpo del paziente. Esercizio del « seduto senza sedia ». Si esegue progressivamente verso i 90◦ di flessione. Squat. Si eseguono in posizione corretta (bacino in retroversione e cuneo sotto i talloni) senza peso aggiunto e, poi, con i pesi, fino a 50◦ di flessione e, poi, fino a 90◦ in statica e, quindi, in dinamica. È iniziata quando sono raggiunti i Bicicletta di rieducazione. 115-120◦ di flessione del ginocchio per sollecitare l’insieme dei muscoli degli arti inferiori, così come l’adattamento cardiovascolare. Questo esercizio si esegue senza fermapiedi, per evitare la trazione degli ischiocrurali. Si tratta, qui, di un’attività che mette in gioco delle catene cinetiche miste o frenate, in quanto l’insieme dei segmenti si sposta simultaneamente; è, quindi, impossibile considerare un’inserzione fissa [23, 28] . Anch’esso è iniziato in queLavoro con salti senza distacco. sta fase. Si tratta di un lavoro eccentrico e, poi, concentrico dell’arto inferiore con un reclutamento importante del tricipite e del quadricipite. È un esercizio che sollecita la cinetica del salto senza la sollecitazione di ammortizzamento spesso dolorosa di quest’ultimo. È un esercizio preparatorio al rinforzo pliometrico che si esegue progressivamente con l’aiuto di un banco di fronte e lateralmente. Esso permette di sollecitare la catena di triplice estensione (nozione di rimbalzo). Alcuni apparecchi isocinetici in catena chiusa, tipo Aristokin® , sollecitano la catena di estensione contro una resistenza isocinetica, quindi la catena di flessione per il ritorno del carrello. Questo ritorno sollecita in modo intenso gli ischiocrurali in analitica, il che controindica formalmente l’utilizzo di questo genere di apparecchio per la rieducazione delle plastiche del LCP. In fase 4, la finalizzazione del rinforzo muscolare si esegue in continuità con la fase precedente. A questa distanza dall’intervento, i fenomeni infiammatori sono, il più delle volte, scomparsi e i principi di rinforzo muscolare si avvicinano a quelli del soggetto sano. Pierre Portero [12] distingue quattro grandi principi di rinforzo muscolare per migliorare la forza e l’ipertrofia muscolare: • l’intensità del lavoro deve essere importante (carico di lavoro superiore al 60% della resistenza massima); • il numero di ripetizioni deve essere di circa tre serie; • le sedute di lavoro devono essere distanziate da 48 h di riposo (realizzare tre sedute a settimana); • infine, il programma deve durare più di 8 settimane per ottenere anche l’ipertrofia muscolare. In questo spirito, si continua il lavoro alla pressa. A questo stadio, nella misura in cui il paziente è in grado di saltare su un piede, il peso utilizzato potrà essere più importante del peso del corpo. Il lavoro allo stepper è continuato, come anche il rinforzo del quadricipite su apparecchio isocinetico in catena aperta, se persiste un grande deficit muscolare, ma sempre senza esercitare gli ischiocrurali, in quanto il passaggio dall’estensione alla flessione crea una sollecitazione molto importante in scivolamento posteriore. Sembra preferibile evitarlo, anche a distanza dall’intervento. Il rinforzo pliometrico ha, qui, tutta la sua importanza. Esso EMC - Medicina Riabilitativa

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corrisponde al ciclo stiramento-accorciamento del muscolo, cioè una contrazione concentrica immediatamente seguita da una contrazione eccentrica [25] . Si ritrova questa modalità di lavoro per la corsa o i salti. Essa presenta il vantaggio di indurre l’aumento della forza massimale [6] , ma anche di avvicinarsi alla funzione e di sviluppare la forza esplosiva. Noi utilizziamo questa modalità di lavoro sollecitando i salti-atterraggi grazie a un banco. Il lavoro si esegue di fronte e di lato rispetto a questo.

Lavoro propriocettivo Esso mira a ottimizzare gli appoggi e a stabilizzare al meglio il ginocchio operato. È iniziato il prima possibile sollecitando l’equilibrio monopode se l’appoggio è completo e se il controllo del ginocchio è adeguato. È una fase essenziale della rieducazione, in quanto l’assenza dei legamenti di origine e i prelievi di innesti perturbano notevolmente questa funzione di recupero degli squilibri. Sembra che la tecnica al DiDt sia quella maggiormente in grado di rinforzare il deficit propriocettivo rispetto al tendine rotuleo [21] . L’appoggio monopode è da ricercare il prima possibile in assenza di lesioni associate, in quanto, a causa dell’orientamento dell’inclinazione tibiale obliqua in basso e di dietro, la plastica del LCP tende a essere allentata [10, 18, 19] (Fig. 4). Peraltro, è un esercizio di base, poiché è protettivo, sollecitando la catena chiusa (aumento delle forze di compressione del ginocchio e, quindi, riduzione delle forze di traslazione anteriore e posteriore). Questo appoggio monopode è ricercato in un primo tempo con il piede nudo al suolo, a ginocchio leggermente flesso. Sembra, in effetti, più fisiologico utilizzare i recettori plantari per ottenere un atteggiamento articolare corretto [23] . In progressione, l’utilizzo di piani molli (tappeto in schiuma, palloni piatti, trampolino) è interessante per aumentare gli squilibri a partire dal piede. Su questa posizione, occorre usare, in seguito, delle destabilizzazioni estrinseche (lancio-ricezione di pallone o spinte del rieducatore) o intrinseche. In fase 3, il lavoro propriocettivo è proseguito in appoggio monopode, andando progressivamente dall’estensione alla flessione del ginocchio. Esso permette un potenziamento «equo» del quadricipite e degli ischiocrurali. Si esegue, a questo stadio, in statica e, progressivamente, in dinamica, badando a che il ginocchio resti ben controllato, senza movimenti in valgo né in varo. In fase 4, se vi è un progetto sportivo o un lavoro che richiede eccellenti appoggi al suolo, sarà realizzato un lavoro dinamico più intenso. Esso si esegue su un trampolino inclinato, detto push-back, per sollecitare il salto e l’atterraggio, innanzitutto di fronte e, quindi, su ciascun lato, per sollecitare maggiormente gli stabilizzatori laterali del ginocchio. Il lavoro dei salti è essenziale. Esso si esegue sul posto, poi eseguendo dei quarti di giro e, poi, dei mezzi giri in un senso e nell’altro, per sollecitare bene i rotatori mediali e laterali del ginocchio. Questo lavoro dei salti può anche essere eseguito passando da un piede all’altro, con il ginocchio ben controllato, divaricando sempre di più i piedi. Può anche essere proposto il tipping. Si tratta di un esercizio derivato dalla pratica del basket. Esso consiste nel sollevare, a partire da una posizione in flessione bipode, alternativamente un piede e, poi, l’altro per un certo periodo di tempo (in genere tre serie da 30 secondi a 1 minuto) e a un ritmo, se possibile, elevato. È un esercizio interessante che sollecita allo stesso tempo i quadricipiti e l’adattamento cardiovascolare indispensabile per una buona ripresa dello sport. In questo spirito, il footing, base di tutti gli sport, è ripreso progressivamente proponendo dei programmi adatti ad ogni sportivo per ritrovare le sensazioni della corsa e un buon adattamento cardiovascolare allo sforzo. L’esecuzione dei cambiamenti di direzione e, poi, dei pivot permette di completare questo lavoro. Questi esercizi, indispensabili per la ripresa di un certo numero di sport (basket, pallamano, calcio, rugby, pallavolo, tennis, ecc.), sono scelti in funzione dello sport praticato dal paziente. La rieducazione mirerà progressivamente a riprogrammare il gesto sportivo per permettere una ripresa dello sport nelle migliori condizioni. Il ruolo del fisioterapista è importante in questo EMC - Medicina Riabilitativa

periodo, in quanto fornirà un’educazione alla prevenzione degli incidenti muscolari [32] . Questa passa per l’apprendimento del riscaldamento del muscolo e della vigilanza neuromotoria, ma anche attraverso degli stiramenti e l’apprendimento di autostiramenti. Il fisioterapista ha, infine, il suo ruolo nella fase di «ritorno in campo», in quanto crea il legame tra lo sportivo e l’allenatore. Questo ritorno allo sport inizia con una lunga fase di ripresa degli allenamenti (per diversi mesi) durante la quale la progressione segue tre criteri principali: lo stress biomeccanico, la pianificazione del gesto e la stanchezza [32] . Quando tutti i gesti tecnici possono essere compiuti ad ampiezza e velocità massime, e questo malgrado l’avversario, lo sportivo può riprendere la competizione.

 Conclusioni La rieducazione della ligamentoplastica del LCPI è prudente e lunga a causa delle limitazioni associate a questa patologia. In effetti, i tempi delle varie fasi sono quasi raddoppiati rispetto alla gestione delle ligamentoplastiche dopo rottura del LCAE. Il rispetto dei tempi di immobilizzazione, di guadagno lento in flessione e di utilizzo differito degli ischiocrurali è indispensabile per la riuscita di questo intervento. Le caratteristiche tissutali condizionano anche una parte del risultato e i soggetti stenici sono favoriti rispetto a quelli che presentano un’eccessiva lassità. Tuttavia, i risultati funzionali, anche se è spesso riscontrato il cassetto posteriore, sono, nel complesso, favorevoli. Sembra, peraltro, che, prima di prendere in considerazione un intervento di plastica, sarebbe auspicabile un test di rieducazione, in quanto l’ipersviluppo del quadricipite e il lavoro propriocettivo statico e dinamico potrebbero forse, in alcuni casi, evitare l’intervento, tranne nel quadro di un intervento preventivo dell’artrosi.

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H. Cullin, Cadre de santé. Centre de médecine physique et de réadaptation La Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France. J.-L. Guillemain, moniteur-cadre de masso-kinésithérapie, formateur ([email protected]). Institut de formation en masso-kinésithérapie Valentin Haüy Paris, 5, rue Duroc, 75007 Paris, France. 28, rue du marais, 78820 Juziers, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Cullin H, Guillemain J-L. Rieducazione della ligamentoplastica del legamento crociato posteriore del ginocchio. EMC - Medicina Riabilitativa 2012;19(3):1-10 [Articolo I – 26-240-D-20].

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