Rinite cronica allergica

Rinite cronica allergica

 I – 20-350-A-10 Rinite cronica allergica C. Nhung Tran Khai, P. Bonfils La rinite cronica allergica è una forma di rinite cronica la cui prevalenz...

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Rinite cronica allergica C. Nhung Tran Khai, P. Bonfils La rinite cronica allergica è una forma di rinite cronica la cui prevalenza aumenta regolarmente da 30 anni. Essa è legata allo sviluppo di una reazione allergica immunoglobulina E (IgE)-dipendente in risposta all’esposizione a diversi tipi di allergeni aerotrasportati, esterni, domestici o professionali. La diagnosi è ipotizzata davanti alla presenza di sintomi non specifici ed è confermata da test allergologici, cutanei o ematici. La ricerca di un asma associato deve essere sistematica. Le riniti allergiche sono classificate in riniti intermittenti e persistenti, di intensità leggera o da moderata a grave. La gestione è stata oggetto delle raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma [ARIA]), della Haute Autorité de Santé (HAS) e della Société franc¸aise d’otorhinolaryngologie (SFORL). Il trattamento si basa sull’associazione di misure di prevenzione, sull’eliminazione degli allergeni e su dei trattamenti farmacologici con corticosteroidi locali o antistaminici di seconda generazione. Un’immunoterapia specifica può essere proposta in caso di lesione grave o prolungata che persiste malgrado un trattamento medico ben condotto. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Rinite allergica; Allergia; Corticosteroide locale; Antistaminico; Immunoterapia

Struttura dell’articolo ■

Definizione

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Epidemiologia Prevalenza Fisiopatologia Fattori di rischio Allergeni

1 1 2 3 3

Diagnosi Sintomi Conseguenze socioeconomiche, qualità di vita Esame clinico Esami complementari

4 5 5 5 5

Trattamento Classificazione Prevenzione Eliminazione degli allergeni Trattamenti farmacologici

7 7 7 7 7





 Definizione Le riniti croniche sono definite come lesioni croniche non meccaniche delle strutture nasali, che durano almeno 12 settimane per anno [1] . Esse possono essere allergiche, non allergiche (infiammatorie o meno) o, ancora, intricate, facendo intervenire diversi meccanismi (Fig. 1) [1] . La rinite cronica allergica corrisponde alle manifestazioni funzionali nasali generate dallo sviluppo di un’infiammazione immunoglobulina E (IgE)-dipendente della mucosa nasale in risposta all’esposizione EMC - Otorinolaringoiatria Volume 14 > n◦ 3 > settembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(15)72202-6

a diversi tipi di allergeni [1] . La sua gestione è stata oggetto di raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA]), della Haute Autorité de Santé (HAS) e della Société franc¸aise d’otorhinolaryngologie (SFORL).

 Epidemiologia Prevalenza La prevalenza della rinite allergica aumenta regolarmente da 30 anni, per delle cause ancora poco conosciute [1] . Gli studi epidemiologici, basati su dei registri di pazienti o dei questionari associati o meno a test cutanei, forniscono delle prevalenze molto diverse [2] poiché, da una parte, i sintomi rinologici non sono tutti attribuibili a un’atopia [3] e, dall’altra, questi sintomi sono spesso trascurati dai pazienti: così, il 25-60% delle riniti allergiche non sarebbe diagnosticato [4, 5] . La prevalenza della rinite cronica allergica varia in funzione del paese, della regione studiata e dell’età [6–9] . Essa sarebbe del 10-40% nella popolazione generale [7] . In Europa, sarebbe del 21%, secondo l’European Community Respiratory Health Survey (ECRHS I) [4] , con tassi che vanno dal 4,7% in Italia [10] a circa il 30% in Belgio [11] . In Francia, la prevalenza della rinite allergica è stimata tra il 21% e il 28% [4, 5] . Sugli altri continenti, la rinite allergica colpirebbe il 12-30% della popolazione negli Stati Uniti, il 5-74,6% in America del Sud, il 7,5-54,1% in Africa, il 7,4-45,2% in Medio Oriente, l’1,6-47,2% in Asia e il 12-41,3% in Australia [8, 9] . La rinite allergica cronica sarebbe più frequente nell’adulto giovane e nell’adolescente [6, 7] . Nei bambini di 13-14 anni, le prevalenze di rinite allergica riferite vanno dal 3,2% al 66,6% [9, 12–15] .

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Figura 1. Algoritmo decisionale. Classificazione delle riniti croniche secondo la classificazione della Société franc¸aise d’otorhinolaryngologie [1] . Asterisco: meccanismo infiammatorio possibile.

Rinite cronica

Rinite non allergica

Rinite allergica

Rinite mista

Rinite non infiammatoria

Rinite infiammatoria

Rinite non allergica a eosinofili

Rinite estrinseca

Rinite intrinseca

Farmacologica Professionale* Alimentare* Ambiente*

Ormonale Invecchiamento Posizionale Atrofica Vasomotoria primitiva

AG AG

Attivazione mastocitaria

T IL-4, IL-3

Reclutamento degli eosinofili

B

Citochine Istamina Leucotriene

CPA Sintesi IgE Mastocita Meccanismi immunoglobulina E-dipendenti (secondo

Figura 2. globulina E. A. Sensibilizzazione. B. Reazione allergica.

B

A [17] ).

AG: antigene; IL: interleuchina; CPA: cellula presentatrice di antigene; IgE: immuno-

Secondariamente, un aumento della sensibilizzazione ai pollini di erbacee, agli acari e alle miscele di alberi comparirebbe nel terzo e nel quarto decennio, seguito da una riduzione significativa della prevalenza nei due sessi [2] .

Fisiopatologia I sintomi della rinite allergica sono legati allo sviluppo di un’infiammazione IgE-dipendente della mucosa nasale in risposta all’esposizione a diversi allergeni, ma possono anche essere dovuti all’attività enzimatica proteolitica di alcuni allergeni [6, 7, 16] .

Meccanismi IgE-dipendenti (Fig. 2) La sensibilizzazione è la prima fase; essa non ha un’espressione clinica. Gli allergeni sono presentati ai linfociti dalle cellule presentatrici di antigeni (CPA) della mucosa nasale, provocando una risposta immunitaria di tipo Th2. Le interazioni tra linfociti B e T, mastociti e basofili, così come l’intervento di citochine (interleuchine [IL]-4, IL-13, IL-18) sono all’origine della produzione di IgE specifiche dell’allergene. Queste IgE si legano sui recettori di membrana Fc␧RI specifici dei mastociti e basofili.

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Al momento della reintroduzione dell’allergene si presenta una fase clinicamente eclatante che comprende una reazione immediata e, poi, una reazione ritardata. I mastociti portatori delle IgE specifiche dell’antigene liberano dei mediatori preformati tra cui l’istamina e, poi, dei metaboliti dell’acido arachidonico PGD2 e LTC4 così come delle citochine IL-1, 3-6 e 8, granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) e tumor necrosis factor (TNF)-␣, che causano un aumento della permeabilità vascolare e un aumento della secrezione dalle ghiandole con muco. Sono attivate anche le cellule epiteliali, che esprimono le molecole di adesione intercellulari di tipo 1 (ICAM-1). Durante la reazione ritardata, che compare nelle due-otto ore successive, delle cellule infiammatorie (eosinofili, linfociti, basofili e macrofagi) affluiscono e liberano dei mediatori neoformati (radicali liberi, eosinophil cationic protein [ECP], eosinophil peroxydase [EPO], LTB4, citochine e chemiochine), aggravando le lesioni tissutali. È stato mostrato che, anche in assenza di sintomi, un’infiammazione nasale minima persistente poteva essere osservata in seguito a episodi ripetuti di esposizione a degli allergeni, anche a basse dosi. Questa infiammazione cronica è associata a un’iperreattività nasale e favorisce la ricomparsa rapida di sintomi al momento di un nuovo contatto con l’allergene (priming effect) [6, 16, 18, 19] . EMC - Otorinolaringoiatria

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Meccanismi IgE-indipendenti Numerosi allergeni hanno un’attività biochimica e possono provocare delle reazioni infiammatorie non dipendenti dalle IgE. Così, gli acari possono attivare direttamente le cellule infiammatorie e aumentare la permeabilità epiteliale [16, 20–22] .

Fattori di rischio Le malattie allergiche sono il risultato dell’interazione tra una suscettibilità genetica individuale e l’esposizione a fattori ambientali.

Tabella 1. Lista degli allergeni comuni in causa nella rinite allergica. Domestici

Aerei

Professionali

Acari Animali: gatti, conigli, cavie, topi, ratti Blatte Piante ornamentali: ficus Muffe

Graminacee Erbacee: assenzio romano, ambrosia, parietaria, ecc. Alberi: betulla, cipresso, nocciolo, frassino, tuia, platano, ginepro, cedro, ecc.

Isocianato Farina, cereali Segatura Glutaraldeide Colofonia Resine e colle Lattice Animali da laboratorio

Fattori di rischio genetici

Infezioni

La più grande suscettibilità per i bambini nati da genitori che presentano almeno una malattia atopica di avere una rinite allergica così come gli studi su gemelli hanno fatto ipotizzare una parte genetica nella comparsa della rinite allergica [13, 14] . Il contributo genetico alle malattie allergiche è stimato pari a più del 60%, con un’ereditarietà che va dal 36% al 91%, secondo gli studi [23–26] . Degli studi genomici hanno proposto vari loci suscettibili di essere associati alla comparsa di una rinite allergica; i geni candidati scelti agiscono in vie di segnalazione o nella sintesi di citochine. I limiti di questi studi sono la scarsa dimensione dei campioni e l’assenza di riproducibilità delle associazioni [16, 25, 27–29] .

La comparsa di infezioni può contribuire all’esacerbazione di una malattia allergica, ma l’influenza delle infezioni sulla rinite allergica è anche stata studiata nel quadro dell’ipotesi igienista, secondo la quale la riduzione dell’esposizione ad agenti infettivi nelle prime età della vita favorisce l’espressione clinica delle malattie atopiche [14, 16, 23, 30] . Una polarizzazione dell’infiammazione verso un profilo citochinico Th2 (IL-4/IL-5) è il segno di una malattia atopica nell’adulto, in contrapposizione con il profilo Th1 (IL-2/interferone [IFN]␥) [48] . Questa polarizzazione Th2 esiste già in utero e persiste dopo la nascita per una durata variabile. Durante l’infanzia, il profilo sarebbe determinato da una selezione delle cellule T da parte degli antigeni; così, le infezioni della prima infanzia e la flora batterica gastrointestinale consentono un riequilibrio Th1/Th2. Al contrario, la riduzione delle infezioni favorirebbe la polarizzazione verso un profilo di citochine Th2, associato alle malattie atopiche [43, 48] . Diversi elementi restano da chiarire, come l’identificazione dei microrganismi protettivi e il meccanismo di protezione. La possibilità di questa teoria è da discutere nei paesi dove le infezioni da elminti, caratterizzate da una risposta Th2, un’ipereosinofilia e dei tassi elevati di IgE, sono frequenti, mentre questi stessi pazienti sono raramente colpiti da malattie allergiche, suggerendo che una forte risposta Th2 non è il solo fattore che favorisce la comparsa di allergie [49] .

Esposizione agli allergeni È stato dimostrato che un’esposizione precoce agli allergeni (fino all’età di 7 anni) è un fattore di rischio di sensibilizzazione nei bambini, con una relazione effetto-dose più o meno importante in funzione dei precedenti familiari di atopia [16, 23, 30–35] . Il mese di nascita è stato associato alla comparsa di una rinite allergica, e questa associazione potrebbe essere spiegata da un periodo di esposizione allergenica variabile [36] . Negli adulti, la sensibilizzazione ad allergeni professionali come il lattice è facilitata dalla durata di esposizione così come dalla concentrazione degli allergeni nella stanza, più importante in caso di utilizzo di guanti con polvere [37] .

Tabagismo

Dimensione della famiglia

Non sembra esistere alcun legame tra tabagismo attivo o passivo e sensibilizzazione allergica e rinite allergica [13, 16, 30, 36] .

La dimensione della fratria sarebbe inversamente associata alla prevalenza della rinite allergica nel bambino e nell’adulto. L’influenza dell’ordine di nascita nella fratria ha dato luogo a diversi studi con risultati divergenti. La spiegazione sarebbe legata a un’esposizione più importante alle infezioni della prima infanzia, che favorirebbe lo sviluppo di un sistema immunitario di tipo non atopico, o a una modificazione del sistema immunitario materno che proteggerebbe il bambino dallo sviluppo di malattie allergiche [14, 30, 36, 43, 47, 50] .

Inquinamento atmosferico Gli studi basati sul rapporto tra inquinanti atmosferici e rinite allergica danno risultati divergenti: l’inquinamento non sembra favorire la sensibilizzazione allergica, ma potrebbe esacerbare le manifestazioni dell’asma e di altre malattie allergiche. Gli inquinanti potrebbero intensificare le reazioni allergiche aumentando l’infiammazione e svolgendo il ruolo di coadiuvanti, aumentando l’allergenicità degli antigeni particolari [16, 23, 30, 38, 39] . L’aumento della concentrazione in biossido di carbonio (CO2 ) e della temperatura aumenterebbe la produzione di polline e le concentrazioni atmosferiche di polline, più in ambiente urbano che in ambiente rurale [39] .

Abitazione Una minore prevalenza delle malattie allergiche è osservata nei bambini e negli adulti che sono stati allevati in una fattoria o a contatto con degli animali (ma il contatto con degli animali di fattoria in età adulta non modifica la prevalenza della sensibilizzazione) [14, 30, 40–47] . Il progetto PARSIFAL (Prevention of Allergy Risk factors for Sensitization In children related to Farming and Anthroposophic Lifestyle) e lo studio GABRIELA (Multidisciplinary Study to Identify the Genetic and Environmental Causes of Asthma in the European Community [GABRIEL] Advanced Study) suggeriscono un fattore protettivo per esposizione a composti microbici al momento del contatto con il bestiame o dell’ingestione di latte di fattoria, senza che sia stato evidenziato come protettore un microrganismo particolare [44, 46, 47] . EMC - Otorinolaringoiatria

Nutrizione L’allattamento materno esclusivo durante i primi quattro mesi di vita proteggerebbe contro lo sviluppo di una dermatite atopica o di un asma, ma esistono pochi dati attendibili per la rinite allergica [14, 27, 30] .

Allergeni

[2, 4, 15, 16, 23, 37, 50–54]

(Tabella 1)

Gli allergeni responsabili di rinite allergica sono generalmente degli allergeni aerei (pneumoallergeni), ai quali i pazienti sono esposti nel loro ambiente domestico, acari, animali, insetti o piante ornamentali, o all’esterno, pollini e funghi. Gli allergeni esterni costituirebbero tipicamente un maggior rischio di rinite allergica rispetto agli allergeni domestici, che svolgerebbero un ruolo maggiore nello sviluppo di asma. Si distinguono degli allergeni minori e maggiori quando il 50% dei pazienti testati ha un’IgE specifica di questo allergene. Le principali specie di acari sono Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei, Lepidoglyphus destructor e Blomia tropicalis. Dermatophagoides ed Euroglyphus si

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Aprile

Aprile-Settembre

Aprile Rischio allergenico Nullo Molto basso Scarso

Medio Forte Molto forte

Aprile

Marzo-Settembre Aprile

Aprile

Marzo-Settembre Aprile-Agosto

A

B

Aprile

Marzo-Aprile

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Marzo-Aprile

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Marzo-Aprile

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Marzo-Aprile

Aprile-Settembre

D

E

Figura 3. Carta dei pollini in Francia. I periodi di impollinazione variano a seconda degli anni e delle regioni. Esiste un ritardo di un mese in altitudine. Bollettino allergopollinico, riassuntivo 2009, disponibile su www.pollens.fr (fonte RNSA) (© RNSA-2014). A. Polline di graminacee. B. Polline di betulla. C. Polline di frassino. D. Polline di cipressi. E. Polline di ambrosia.

nutrono di cellule di cute umana, sono particolarmente abbondanti in materassi, sommier, guanciali, tappeti e peluche e si moltiplicano soprattutto in condizioni calde e umide. Per gli animali, gli allergeni di cani e gatti possono essere presenti nelle loro ghiandole sebacee, nella saliva, nelle ghiandole perianali e nella pelliccia. Gli allergeni contenuti nella pelliccia, nell’urina, nel siero e nella saliva di roditori, conigli, porcellini d’India, criceti, ratti, topi e gerbilli, possono sensibilizzare il personale di laboratorio e i bambini di genitori che lavorano con topi, ratti e criceti. Sono state riscontrate anche delle allergie al cavallo e al bestiame. Anche gli insetti possono essere responsabili di allergie. La distribuzione dei pollini è variabile in funzione del periodo dell’anno, della vegetazione e del clima (Fig. 3). Le graminacee vengono impollinate dalla fine della primavera all’inizio dell’estate. Fra le erbacee, l’artemisia (Artemisia) e l’ambrosia (Ambrosia) vengono impollinate dalla fine dell’estate all’inizio dell’autunno e la parietaria, Parietaria, da marzo a novembre. Gli alberi vengono impollinati generalmente da gennaio a marzo per quanto riguarda il nocciolo, la betulla e l’ontano e da metà maggio a giugno per quanto riguarda il pino, il faggio e il salice, ma la durata e l’intensità del periodo di impollinazione variano spesso. Quelli più frequentemente implicati nelle allergie sono la betulla, Betula, altre Betulaceae, le Oleaceae, tra cui l’ulivo e il frassino, Fraxinus, il platano, Platanus, le Cupressaceae, tra cui il cipresso,

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Cupressus, il ginepro, Juniperus, la tuia, il cedro del Giappone, Cryptomeria japonica, e il cedro delle montagne, Juniperus ashei. Anche le piante ornamentali, tra cui il Ficus benjamina, possono essere responsabili di allergie. Più di 80 generi di funghi sono stati associati a sintomi allergici respiratori. Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum e Alternaria alternata sono stati quelli caratterizzati meglio e sono i principali funghi osservati nell’atmosfera. Negli interni, le muffe sono presenti soprattutto in zone calde e umide o, ancora, nei condotti di aerazione e di climatizzazione, nelle cucine e nei bagni. Gli allergeni alimentari (trofoallergeni) sono raramente responsabili di rinite isolata, ma il 50% dei bambini con un’allergia al latte di mucca ha una rinite associata. Gli allergeni professionali più frequenti sono gli isocianati, la farina e i cereali, la segatura, la glutaraldeide, la colofonia, gli animali da laboratorio, gli insetti, le resine e le colle, il lattice, i sali di metalli e i persolfati.

 Diagnosi La diagnosi di rinite allergica è basata sulla concordanza tra una storia tipica di sintomi allergici e i test diagnostici; è più facile in caso di sintomi associati a un’esposizione agli allergeni. EMC - Otorinolaringoiatria

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L’interrogatorio permetterà di conoscere i precedenti personali e familiari di atopia e l’ambiente allergico del paziente (animali, acari, pollini, tabagismo, ambiente professionale, hobby) nonché l’effetto dei trattamenti assunti.

Sintomi

[1, 6, 7, 16]

I pazienti lamentano sintomi non specifici di disfunzione rinosinusale: ostruzione nasale, rinorrea anteriore e posteriore chiara, starnuti soprattutto al momento di riniti perenni, prurito nasale e senso di peso facciale. Dei disturbi significativi dell’olfatto sono rari: la presenza di un’anosmia deve far riconsiderare la diagnosi e far ipotizzare la diagnosi di rinosinusite diffusa. Possono anche essere segnalati dei russamenti e una tosse cronica, così come dei sintomi oculari. Questi sintomi sono, il più delle volte, bilaterali. Comunque, quando la rinite allergica è associata a un’anomalia anatomica (deviazione settale, concha bullosa), i sintomi possono essere asimmetrici e predominare da un lato. La comparsa di questi sintomi è, a volte, associata a un’unità di tempo e di luogo e la loro modificazione in occasione di vacanze e di giorni di riposo può rappresentare un argomento diagnostico, in particolare per le riniti professionali. Così, delle allergie ai pollini sono sospettate quando i sintomi si manifestano in primavera per le graminacee, in autunno per le ambrosiacee e in inverno per le cupressacee nella regione mediterranea.

Conseguenze socioeconomiche, qualità di vita Ripercussione sulla vita professionale e scolastica La rinite allergica ha una ripercussione socioeconomica non trascurabile: essa può provocare una riduzione della produttività (fino al 35-40%) e un assenteismo al lavoro e tale perturbazione del lavoro è correlata alla gravità della rinite allergica [16, 55, 56] . Nei bambini, una rinite allergica non controllata può causare dei problemi di apprendimento (riduzione dell’apprendimento verbale, della velocità di presa decisionale e della velocità psicomotoria durante la stagione allergica) o per impatto diretto dei sintomi o per perdita di sonno notturno [16, 55] .

Ripercussione sulla qualità di vita Gli studi ERASM ed ERAP condotti presso medici generici hanno riscontrato dei disturbi dell’umore in più del 40% dei casi, dei disturbi del sonno e un disturbo nelle attività sportive nel 35% dei casi [7] . Diversi studi comparativi hanno evidenziato un’alterazione della qualità di vita nei pazienti che soffrono di rinite allergica rispetto a dei pazienti controlli e i pazienti lamentano soprattutto una limitazione delle attività fisiche, una riduzione della sensazione di salute generale e di vitalità, una sensazione di nervosismo e depressione e delle alterazioni emotive. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra le riniti allergiche stagionali e perenni, ma, al contrario, l’alterazione della qualità di vita sembra correlata ai punteggi di sintomi in due studi [56–59] .

Depressione Un’associazione tra allergia e depressione è stata ipotizzata in diversi articoli e un aggravamento dei punteggi di depressione è osservato insieme a un aumento dei sintomi allergici al momento di periodi allergenici [60] .

Disturbi del sonno I disturbi del sonno causati dai sintomi della rinite causano una stanchezza, un’irritabilità, dei disturbi della memoria, una sonnolenza diurna eccessiva e una depressione, riducendo, così, la qualità di vita [56, 61] . Essi sono dovuti all’ostruzione delle vie aeree superiori, alla comparsa del russamento, ma anche agli altri sintomi come la tosse e la rinorrea, che aumentano il disagio. Questi disturbi del sonno sono oggettivati dalla polisonnografia, EMC - Otorinolaringoiatria

che mostra un aumento dell’indice di apnea-ipopnea nei pazienti con una rinite allergica rispetto ai pazienti senza ostruzione nasale [56, 62] .

Esame clinico Indispensabile per la diagnosi, l’esame delle cavità nasali deve essere realizzato con un rinofibroscopio. Questo esame è spesso rigorosamente normale. Esso permette soprattutto di escludere la presenza di polipi nel quadro di una poliposi rinosinusale. A volte, e in maniera «classica», l’esame clinico rivela un edema bilaterale dei turbinati inferiori e intermedi, così come delle secrezioni chiare, senza nessun’altra anomalia significativa [1, 7, 16] .

“ Punto importante L’esame delle fosse nasali mediante rinofibroscopia è indispensabile per la diagnosi. Esso permette di escludere le altre eziologie delle disfunzioni rinosinusali.

Esami complementari Diagnosticare un’allergia Test multiallergenici di screening Essi dosano contemporaneamente nel siero del paziente le IgE specificamente dirette contro gli pneumoallergeni più comuni [63, 64] . Il dosaggio di riferimento, o CAP-Phadiatop® , dà una risposta semplice (positivo/negativo) non quantitativa. La specificità e la sensibilità sono superiori all’80-90% in pazienti con segni suggestivi di allergia e sono molto migliori di quelle del dosaggio delle IgE totali [7, 63–65] . I falsi negativi sarebbero dovuti a una sensibilizzazione locale limitata alla mucosa o a una sensibilizzazione a un allergene che non fa parte del pannello testato (pollini regionali, blatte, allergeni alimentari) e i falsi positivi a una sensibilizzazione senza allergia [66] . Questo esame è consigliato nel primo approccio diagnostico dell’allergia respiratoria per il medico senza una competenza allergologica [1, 6, 7, 67] . Test cutanei Essi sono utilizzati per ricercare una reazione allergica IgEmediata. Non obbligatori quando la storia clinica è tipica e il trattamento è rapidamente e completamente efficace, essi consentono, negli altri casi, di porre la diagnosi di rinite allergica e di determinare l’allergene in causa [1, 6, 7] . Consistono nel pungere velocemente attraverso una goccia della soluzione di allergene nel derma per introdurre un estratto allergenico purificato e nel provocare una degranulazione dei mastociti che portano alla loro superficie delle IgE specifiche di questo allergene, se sono presenti. Gli allergeni testati sono scelti in funzione dell’ambiente del paziente e la conferenza di esperti della Société de pneumologie de langue franc¸aise consiglia di testare, nei bambini di meno di 3 anni, degli pneumoallergeni domestici (acari, cani, gatti), così come i pollini di graminacee e certi trofoallergeni (latte di mucca, uovo, arachide, soia, merluzzo e nocciola). Inoltre, nei bambini di più di 3 anni, devono essere testati altri allergeni: acari, gatti, cani, pollini di alberi, di graminacee e di erbacee (ambrosia, artemisia, piantaggine) e muffe (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium) [67] . Sono testati anche un controllo positivo (10 mg/ml di istamina o fosfato di codeina al 9%) e un controllo negativo (diluente che serve per gli allergeni testati). La lettura si fa al termine di 10-15 minuti, alla ricerca della triade di Lewis, papula edematosa circondata da alone eritematoso e prurito; essa è valutata rispetto al controllo positivo e negativo. I risultati dei test cutanei dipendono dalla qualità degli estratti di allergeni che sono, se possibile, standardizzati, dall’età (diminuzione della dimensione della papula negli anziani), dalle variazioni stagionali (la sensibilità cutanea aumenta dopo la

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B

A

Figura 4. Esame TC dei seni della faccia, senza iniezione di mezzo di contrasto, che evidenzia dei seni paranasali senza alcuna opacità ma un aumento bilaterale e simmetrico della dimensione dei turbinati nasali inferiori (A, B).

stagione dei pollini e, quindi, diminuisce), dall’assunzione di antistaminici, di imipraminici e di fenotiazine o, ancora, dalla presenza di un dermatografismo [16] . Una reazione al controllo negativo è a favore di un dermatografismo che impedisce l’interpretazione dei prick-test. L’assunzione di corticosteroidi sistemici nei giorni precedenti non falsa il test, al contrario degli antistaminici, che devono essere sospesi cinque giorni prima. La positività di un test senza sintomatologia clinica, che può manifestarsi nel 25% dei soggetti, corrisponde a una sensibilizzazione senza allergia [1, 6, 7, 16] .

i test cutanei e i dosaggi delle IgE specifiche, in caso di polisensibilizzazione, prima della desensibilizzazione e in caso di rinite professionale con delle sostanze impossibili da testare con altri mezzi [1, 7, 16] . Il test deve essere eseguito almeno due settimane dopo un episodio allergico o infettivo e i trattamenti antiallergici devono essere interrotti nei giorni precedenti: due giorni prima per gli antistaminici e il cromoglicato di sodio e cinque giorni prima per i corticosteroidi nasali [16] .

Dosaggio delle IgE specifiche Esso può servire da complemento di esplorazione in caso di discordanza clinica con i test cutanei, di ricerca di una sensibilizzazione a un allergene raro non disponibile in test cutaneo o, ancora, quando i test cutanei sono irrealizzabili (dermatosi estesa) o non interpretabili (trattamento antistaminico impossibile da interrompere) [6, 7, 16] . La sensibilità di questo esame varia dal 70% al 90% secondo gli allergeni e gli studi, ma, così come per i test cutanei, la presenza di IgE specifiche può non essere associata a dei sintomi. Questo dosaggio non può essere realizzato a titolo di screening e il dosaggio per più di cinque allergeni o il cumulo con un test multiallergenico di screening non danno luogo ad alcun rimborso [1] .

Esame TC delle cavità rinosinusali

Dosaggio delle IgE totali sieriche Esso ha un debole valore predittivo positivo per la ricerca di allergia nella rinite e non dovrebbe essere utilizzato come strumento diagnostico [16] . Il tasso di IgE totali varia secondo l’età, il sesso, l’origine etnica, il tabagismo e la comparsa di una virosi respiratoria o di un’infezione parassitaria [7, 16] . Il 20-30% dei pazienti allergici ha un tasso di IgE normale o diminuito [63] . Ricerca di un’ipereosinofilia Essa non ha alcun interesse, se non quello di orientare la diagnosi verso una malattia di Churg e Strauss, un’aspergillosi broncopolmonare allergica o una parassitosi in caso di elevazione importante [6] . Test di provocazione nasale Esso è positivo quando l’esposizione a un allergene provoca la comparsa di sintomi: rinorrea, starnuti, prurito nasale e ostruzione nasale, oggettivata da una rinomanometria prima della provocazione e dopo. È indicato in caso di discordanza tra la clinica e

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L’esame TC delle cavità rinosinusali può essere utile in caso di dubbio diagnostico. Sarà, allora, praticato in sezioni assiali e coronali, senza iniezione di mezzo di contrasto. Esso permette di escludere una rinosinusite cronica, una sinusite localizzata della faccia o un tumore rinosinusale [1, 7, 16] . Tipicamente, l’esame TC delle cavità rinosinusali in un paziente che ha una rinite allergica sarà normale; non vi è alcuna opacità dei seni paranasali. Un aumento bilaterale e simmetrico di volume del turbinato inferiore, senza l’asimmetria usuale che si osserva nel soggetto normale, è spesso un indicatore della malattia (Fig. 4). Più raramente, possono essere osservate alcune minime opacità etmoidali.

Ricercare un asma La ricerca di un asma associato deve essere sistematica, poiché la rinite, allergica o meno, è un fattore di rischio per l’asma [6, 7, 16, 68] . La prevalenza dell’asma nei pazienti rinitici può arrivare fino al 40% [16] e il 30-80% degli asmatici ha una rinite, allergica o meno [6, 69] . Queste due patologie hanno dei fattori di rischio comuni e un’infiammazione eosinofilica della mucosa è presente in entrambe. Non si sa ancora se la rinite allergica e l’asma potrebbero essere le manifestazioni di una malattia allergica o se la rinite allergica è all’origine della comparsa di un asma [6, 16, 69, 70] . La diagnosi di asma può essere sospettata davanti all’esistenza di episodi di fischi, di tosse notturna, di sintomi allo sforzo o di senso di oppressione toracica, ma è confermata da studi spirometrici, che mostreranno la presenza di un asma, di un’iperreattività bronchiale o di anomalie dei piccoli bronchi [7, 16, 71, 72] . EMC - Otorinolaringoiatria

Rinite cronica allergica  I – 20-350-A-10

Tabella 2. Classificazione delle riniti allergiche in assenza di trattamento, secondo l’Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) [16] .

Prevenzione secondaria

Intermittente

Persistente

Un’immunoterapia specifica permetterebbe di prevenire la comparsa di un asma e il rischio di nuove sensibilizzazioni in un paziente portatore di una rinite allergica [7, 16] .

≤ 4 giorni per settimana o ≤ 4 settimane consecutive

≥ 4 giorni per settimana e ≥ 4 settimane consecutive

Eliminazione degli allergeni

Lieve

Da moderata a grave

Sonno normale e attività sociali e ricreative normali e attività professionali e/o scolastiche normali e sintomi poco fastidiosi

Sonno perturbato e/o attività sociali e ricreative perturbate e/o attività professionali e/o scolastiche perturbate e/o sintomi fastidiosi

 Trattamento Classificazione La raccomandazione ARIA ha proposto, nel 2001, una modificazione della classificazione delle allergie stagionali e perenni nelle riniti intermittenti e nelle riniti persistenti, davanti alla constatazione di sintomi che durano alcune settimane in pazienti sensibilizzati ad allergeni perenni, come gli acari nel sud della Francia, e di una sintomatologia perenne in pazienti plurisensibilizzati o allergici a dei pollini la cui stagione è estesa [7, 73, 74] . In effetti, anche se la monosensibilizzazione al polline è significativamente più frequente nelle riniti intermittenti e la monosensibilizzazione agli acari è significativamente più importante nelle riniti persistenti che in quelle intermittenti, la sensibilizzazione al polline non è significativamente diversa tra i due gruppi [73] . Così, la raccomandazione ARIA distingue: • la rinite intermittente che compare quattro giorni per settimana o meno o meno di quattro settimane consecutive; • la rinite persistente, che dura più di quattro giorni per settimana e più di quattro settimane consecutive. Riguardo alla gravità dei sintomi, la raccomandazione ARIA propone una classificazione in due gruppi, a seconda che esistano o meno dei sintomi fastidiosi, un’alterazione del sonno, delle attività sociali e ricreative e delle attività scolari o professionali. L’assenza di questi criteri mostra una lesione lieve, mentre la presenza di almeno uno di questi criteri è a favore di un disturbo da moderato a grave (Tabella 2) [16] . Le raccomandazioni del 2010 emesse dalla Société franc¸aise d’allergologie, dalla Société franc¸aise d’ORL, dalla Société franc¸aise de documentation et de recherche en médecine générale e dalla Société franc¸aise de pédiatrie indicano il solo criterio di quattro settimane consecutive per anno, senza tenere conto del numero di giorni, e propongono una classificazione in due gruppi: leggero o grave [7] .

Prevenzione Prevenzione primaria La prevenzione primaria professionale consiste nel ridurre l’esposizione agli allergeni del lattice nei professionisti sanitari, utilizzando dei guanti in lattice privi di polvere o dei guanti sintetici, e nel limitare l’esposizione agli isocianati nei lavoratori delle carrozzerie [7] . Nel lattante proveniente da una famiglia atopica, non è raccomandata alcuna eliminazione durante la gravidanza e l’allattamento. L’allattamento è raccomandato, ma i suoi effetti sulla prevenzione dell’atopia non sono dimostrati. La diversificazione alimentare è raccomandata a partire dai sei mesi, senza esclusione in assenza di un’allergia alimentare dimostrata, ma con delle precauzioni per uova, noci, noccioline, pesci e frutti di mare [16] . L’alimentazione con formule di soia non può essere raccomandata nella prevenzione dell’allergia o nell’intolleranza alimentare nei bambini ad alto rischio di allergia o di intolleranza alimentare [16] . EMC - Otorinolaringoiatria

Gli effetti delle misure di eliminazione degli allergeni sono stati studiati principalmente sui sintomi dell’asma e poco sui sintomi della rinite [7, 16] . Varie misure di eliminazione fisica e chimica sono state proposte per gli acari e gli animali: copertura di materassi con una fodera, lavaggio delle lenzuola a 60 ◦ C, sostituzione delle moquette, utilizzo di acaricidi e acido tannico, diminuzione degli oggetti che trattengono la polvere, utilizzo di aspiratori con filtro HEPA (high efficiency particulate air) e doppio sacco, riduzione del numero di peluche, congelamento o lavaggio a caldo dei peluche, lavaggio degli animali e allontanamento degli animali dalle aree di vita e dalle camere. Queste misure, isolate, non hanno alcun effetto clinico, ma l’associazione di misure di eliminazione personalizzate e dell’utilizzo di acaricidi è efficace [7, 75, 76] . Si raccomanda un’eliminazione completa di agenti allergeni professionali in caso di sensibilizzazione. Per il lattice, l’utilizzo di guanti contenenti tassi molto bassi di allergeni può permettere ai soggetti di continuare il lavoro [16] .

Trattamenti farmacologici Trattamenti locali I trattamenti locali consentono di ottenere una concentrazione locale elevata dei farmaci limitando gli effetti sistemici. Corticosteroidi locali (Tabella 3) Trattamento di prima linea consigliato nelle riniti allergiche gravi, essi migliorano i sintomi rinologici e oculari, i disturbi del sonno e la qualità di vita dei pazienti [7, 16, 55, 56, 77] . Non è stata riscontrata alcuna differenza di efficacia tra i vari principi attivi [7] . I corticosteroidi locali sono più efficaci degli antistaminici, degli antileucotrieni o, ancora, di un’associazione antistaminiciantileucotrieni sui sintomi rinologici [16, 78–80] . La loro efficacia compare entro due-otto ore dall’inizio del trattamento; essa è massima al termine di due settimane e persiste senza effetto di tachifilassi [7, 16] . Il passaggio sistemico è basso e gli effetti secondari sono rari e poco gravi, tipo secchezza nasale e modeste epistassi [7, 16] . Nei bambini, non è stata evidenziata alcuna prova formale di efficacia e si consiglia di ridurre alla dose minima i corticosteroidi locali somministrati [7, 81] . Antistaminici in somministrazione locale (Tabella 4) Essi riducono il prurito nasale, gli starnuti, la rinorrea e la congestione nasale ma non migliorano i segni oculari e sono meno efficaci dei corticosteroidi locali. Agiscono in 20 minuti dopo la loro somministrazione e richiedono una somministrazione biquotidiana [7, 16] . Cromoglicato di sodio (Lomusol® , Rinacrom® ) Esso inibisce la degranulazione dei mastociti. È meno efficace degli antistaminici e dei corticosteroidi locali. Può essere somministrato da due a sei volte al giorno, senza limite inferiore di età. Gli effetti collaterali sono minori, tipo irritazione nasale [7, 16] . Acido N-acetil aspartil glutamico o acido isospaglumico (Rhinaaxia® ) Leggermente più efficace del cromoglicato di sodio, esso causerebbe più irritazione locale [7] . Ipratropio Anticolinergico, esso può essere utilizzato solo nell’adulto. Inefficace sull’ostruzione nasale, esso è indicato come trattamento di complemento della rinorrea sieromucosa nella rinite allergica non infetta. Può causare un’irritazione rinofaringea e una secchezza nasale [7, 16] .

7

I – 20-350-A-10  Rinite cronica allergica

Tabella 3. Corticosteroidi somministrati per via nasale. I prodotti sono citati in ordine alfabetico secondo la denominazione comune internazionale. Principio attivo

Nome commerciale

Età minima

Numero di applicazioni quotidiane

Dose giornaliera nell’adulto

Beclometasone

Beclo-Rino® 50 ␮g

3 anni

2-4

400 ␮g

Beconase® 50 ␮g

3 anni

4

400 ␮g

Humex raffreddore da fieno al Beclometasone® 50 ␮g/dose

15 anni

4

400 ␮g

Rinomaxil® 100 ␮g/dose

3 anni

2

400 ␮g

Rinoclenil® 100 ␮g/dose

3 anni

2

400 ␮g

Budesonide

Rinocort® 64 ␮g/dose

6 anni

1-2

256 ␮g

Fluticasone

Avamys® 27 ␮g/dose

6 anni

1

110 ␮g

Fixorinox® 50 ␮g/dose

12 anni

1

200 ␮g

Flixonase® 50 ␮g/dose

12 anni

1

200 ␮g

Mometasone

Nasonex® 50 ␮g/dose

3 anni

1

200 ␮g

Tixocortol

Pivalone® 1%



2-4

400 ␮g

Triamcinolone acetonide

Nasacort® 55 ␮g/dose

6 anni

1

220 ␮g

Tabella 4. Antistaminici somministrati per via nasale. Denominazione comune internazionale

Nome commerciale

Galenico

Età minima

Numero di somministrazioni

Ebastina

Allergodil® Proallergodil®

Nebulizzazione nasale 0,127 mg Nebulizzazione nasale 0,127 mg

6 anni 12 anni

1 nebulizzazione in ogni narice × 2/die 1 nebulizzazione in ogni narice × 2/die

Lavaggio delle cavità nasali È un trattamento semplice e poco costoso che permette di reidratare le croste per facilitare la loro evacuazione e per eliminare le secrezioni [7, 16] . Vasocostrittori locali Essi non hanno indicazioni a lungo termine, ma potrebbero essere utilizzati all’inizio del trattamento in caso di ostruzione nasale importante e persistente malgrado un trattamento sintomatico. Devono essere utilizzati con grande prudenza, tenuto conto dei rischi che determinano, in particolare sul piano cardiovascolare. Sono controindicati in caso di precedente cardiovascolare. Il loro utilizzo è autorizzato unicamente nell’adulto (> 15 anni) eccetto il Rinofluimucil® , autorizzato a partire dai 30 mesi [7, 16] .

Trattamenti generali Antistaminici (Tabella 5) Sono degli antagonisti competitivi del recettore H1 dell’istamina. Essi sono efficaci su tutti i sintomi nasali e sui segni oculari, ma in maniera più moderata sull’ostruzione nasale [7] . Non è stata evidenziata alcuna differenza di efficacia sui sintomi rinologici e oculari tra i vari principi attivi [1, 7] . Viceversa, gli antistaminici di prima generazione superano la barriera ematoencefalica e possono avere un effetto sedativo e anticolinergico che non hanno gli antistaminici selettivi di seconda generazione [7, 16, 56, 58] . Gli antistaminici possono avere un effetto aritmogeno e quelli che subiscono un metabolismo epatico da parte del citocromo P450 possono dare luogo a interazioni farmacologiche [7, 16] . Montelukast (Singulair® ) È il solo antileucotriene in commercio in Francia. Esso permette di ridurre i sintomi bronchiali e il consumo di beta-agonisti negli asmatici [16] . Migliora anche i sintomi rinologici e oculari della rinite allergica e la qualità di vita dei pazienti [56, 82, 83] nelle stesse proporzioni degli antistaminici [84] , ma resta significativamente meno efficace dei corticosteroidi locali [1, 7, 16, 80, 84] , anche associato a degli antistaminici [7, 84] . Può essere prescritto soltanto in trattamento additivo in pazienti con un asma da leggero-persistente a moderato, insufficientemente controllato con una terapia corticosteroidea inalata e in cui i beta-2-mimetici ad azione immediata e di breve durata non offrono un controllo sufficiente [7] . Esso non

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ha, attualmente, alcuna indicazione per la semplice rinite allergica; il suo impiego non è validato in prescrizione strettamente ORL. Anticorpi monoclonali anti-IgE, omalizumab (Xolair® ) Essi formano dei complessi con le IgE libere, bloccano la loro interazione con mastociti e basofili e riducono il tasso di IgE libere in circolo [16, 85] . Essi consentono di ridurre i sintomi di asma ma anche i sintomi rinologici nei bambini e negli adulti. I loro effetti indesiderati sono rari ma potenzialmente gravi: reazioni anafilattiche o anafilattoidi. Essi devono essere somministrati in un centro di cure con un monitoraggio medico durante le due ore che seguono le prime tre iniezioni, poi per 30 minuti dopo le altre iniezioni [16] . Il loro effetto non è stato confrontato con gli anti-H1 né con i corticosteroidi locali. L’indicazione è molto limitata ad alcune forme di asma. Non vi è, attualmente, alcuna indicazione per la semplice rinite allergica; il loro impiego non è validato in prescrizione strettamente ORL. Corticosteroidi per via orale Essi non hanno alcuna indicazione nel trattamento di fondo della rinite cronica allergica, ma possono essere somministrati in cicli brevi in occasione dell’inizio del trattamento nelle forme gravi. La somministrazione intramuscolare dei corticosteroidi deve essere vietata [7, 16] . Vasocostrittori L’utilizzo dei vasocostrittori orali non è indicato nelle riniti allergiche a causa degli effetti secondari [7, 16, 86] .

Immunoterapia specifica: desensibilizzazione L’immunoterapia specifica consiste nel somministrare al paziente delle dosi crescenti di allergene al quale egli è sensibile, per via sottocutanea o sublinguale [16] . Essa permette di ridurre i sintomi rinologici e polmonari e le assunzioni farmacologiche e di migliorare la qualità di vita e permetterebbe di prevenire nuove sensibilizzazioni e la comparsa di un asma [7, 16, 55, 87–89] . I suoi effetti compaiono nei quattro-sei mesi successivi all’inizio del trattamento e persistono dopo la sua sospensione [7, 55, 90, 91] . Non è stata, per il momento, osservata alcuna differenza significativa tra le due vie di somministrazione a proposito delle allergie ad acari, graminacee e betulla, ma l’adesione è migliore per via sublinguale e gli effetti secondari sono mille volte meno frequenti che in caso di iniezioni [7, 16, 88] . EMC - Otorinolaringoiatria

Rinite cronica allergica  I – 20-350-A-10

Tabella 5. Antistaminici di prima e seconda generazione. I prodotti sono citati in ordine alfabetico secondo la denominazione comune internazionale. Denominazione comune internazionale

Nome commerciale

Presentazione

Età minima

Dose giornaliera nell’adulto

Numero di somministrazioni giornaliere

Prima generazione Theralene®

Sciroppo 0,05%

1 anno

5-40 mg

4-Gen

Theralene®

Sol bev 4%

1 anno

5-40 mg

4-Gen

Theralene®

Cp riv div 5 mg

6 anni

5-40 mg

4-Gen

Bromfeniramina

Dimegan®

Gel 12 mg

12 anni

24 mg

2

Ciproeptadina

Periactin®

Cp 4 mg

6 anni

8-12 mg

3-Feb

Primalan

Polaramin®

Sciroppo 0,01%



8-12 mg

3-Feb

Polaramin®

Cp div 2 mg

6 anni

6-8 mg

4-Mar

Isotipendile

Histapaisyl®

Cp riv div 12 mg

15 anni

24-36 mg

3-Feb

Mequitozina

Primalan®

Cp div 5 mg, 10 mg

6 anni

10 mg

2-Gen

Primalan®

Sciroppo 1,25 mg/cucch.



10 mg

2-Gen

Alimemazina

Prometazina

Fenergan®

Sciroppo 0,1%

1 anno

25-150 mg

5-Feb

Fenergan®

Cp riv 25 mg

15 anni

25-150 mg

6-Gen

Seconda generazione Bilastina Cetirizina

Desloratadina

Ebastina

BilaskA®

Cp 20 mg

12 anni

20 mg

1

Inorial®

Cp 20 mg

12 anni

20 mg

1

Cetirizina

Cp da succhiare 10 mg

12 anni

10 mg

1

Cetirizina

Sol bev 10 mg/ml



Drill Allergia Cetirizina®

Cp da succhiare 10 mg

12 anni

10 mg

1

Virlix®

Cp 10 mg

6 anni

10 mg

2-Gen

Zyrtec®

Sol bev 10 mg/ml

2 anni

5-10 mg

2-Gen

Zyrtecset®

Cp 10 mg

6 anni

10 mg

Aerius®

Cp 5 mg

12 anni

5 mg

1

Aerius®

Sol bev 0,5 mg/ml

1 anno

1,25-5 mg

1

Desloratadina

Cp 5 mg

12 anni

5 mg

1

Desloratadina

Sol bev 0,5 mg/ml

12 anni

5 mg

1

Ebastina

Cp 10 mg

12 anni

10-20 mg

1

Ebastina

Liofilizzato orale 10 mg



10-20 mg

1

Kestine®

Cp 10 mg

12 anni

10-20 mg

1

Kestine Lio®

Liofilizzato orale 10 mg

12 anni

10-20 mg

1

1

Fexofenadina

Cp 120 mg

12 anni

120 mg

1

Telfast®

Cp 120 mg

12 anni

120 mg

1

Levocetirizine

Cp 5 mg

6 anni

5 mg

1

Xyzall®

Cp 5 mg

6 anni

5 mg

1

Claritin®

Cp 10 mg

2 anni-30 kg

10 mg

1

Claritin®

Sol bev 1 mg/ml

2 anni

5-10 mg

1

Loratadina

Cp 10 mg

6 anni

10 mg

1

Mizolastina

Mizollen®

Cp 10 mg

12 anni

10 mg

1

Rupatadina

Wystamm®

Cp 10 mg

12 anni

10 mg

1

Fexofenadina Levocetirizina Loratadina

Sol bev: soluzione orale; cp riv div: compressa rivestita frazionabile; cp div: compressa frazionabile; cp riv: compressa rivestita; cucch.: cucchiaio-misurino.

La desensibilizzazione può essere realizzata solo in caso di malattia IgE-mediata dimostrata da test cutanei positivi e/o dalla presenza di IgE specifiche dell’allergene e se l’esposizione all’allergene è ben associata alla comparsa di sintomi allergici [16] . Si tratta di un trattamento di seconda intenzione in caso di rinite grave e/o prolungata, soprattutto se esiste un asma leggero o moderato associato dopo aver fatto una diagnosi precisa della sensibilizzazione [7, 16] . Un’immunoterapia è indicata nei pazienti nei quali gli antistaminici e delle dosi moderate di corticosteroidi locali controllano in maniera insufficiente i sintomi, nei pazienti che non vogliono una farmacoterapia costante o a lungo termine o, ancora, nei pazienti nei quali i trattamenti farmacologici inducono degli effetti indesiderati [16, 90] . Essa è controindicata in caso di asma mal controllato, di trattamento concomitante con betabloccante, di scarsa compliance, di malattia autoimmune o di malattia grave sottostante [7] . La EMC - Otorinolaringoiatria

sua indicazione deve essere rivalutata dopo un anno per giudicare l’efficacia, la tolleranza e la necessità o meno di proseguire il trattamento. Immunoterapia specifica sottocutanea Essa è efficace per i pollini di graminacee, di ambrosia, di parietaria e di betulla, per gli acari e per i gatti [7, 16] . L’iniezione deve essere prescritta da un allergologo, deve essere somministrata sotto il controllo di un medico esperto nell’eventualità di una reazione anafilattica e deve essere seguita da un’osservazione di almeno 30 minuti nello studio del medico [7] . Degli effetti collaterali possono comparire in maniera precoce (< 30 min) o ritardata (> 30 min) e possono essere da leggeri (prurito orale, irritazione faringea) a gravi: reazione anafilattica [16, 92, 93] . Il successo dell’immunoterapia dipende dalla qualità e dalle dosi di allergeni utilizzate: delle dosi ottimali di 5-20 ␮g di allergene principale per

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I – 20-350-A-10  Rinite cronica allergica

Figura 5. Algoritmo decisionale. Strategia terapeutica, secondo le raccomandazioni dell’Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) [74] . p.o.: per via orale.

Diagnosi di rinite allergica

Sintomi persistenti

Sintomi intermittenti

Leggeri

Moderati-gravi

Senza ordine di preferenza : - antistaminici p.o. - o antistaminici locali - et/ou décongestionnant

Moderati-gravi

Leggeri

Senza ordine di preferenza : - antistaminici p.o. - ou antihistaminiques locaux - e/o decongestionante - o antileucotrieni

Nell'ordine di raccomandazione : - corticosteroidi locali - antistaminici o antileucotrieni

Rivalutazione a 2-4 settimane Se rinite persistente, rivalutazione a 2-4 settimane : - se insuccesso: aumentare il trattamento - se miglioramento: continuare il trattamento per 1 mese

Miglioramento : - ridurre il trattamento e continuarlo per > 1 mese

Aggiungere dei corticosteroidi locali o aumentare la loro dose

Insuccesso : - riconsiderare la diagnosi - valutare la compliance - ricerca di infezione o altre cause

Rinorrea : aggiungere l’ipratropio

Ostruzione nasale: aggiungere un vasocostrittore o dei corticosteroidi p.o. (breve durata)

Eliminazione degli allergeni e degli irritanti In caso di congiuntivite, aggiungere un antistaminico p.o. o intraoculare o dei cromoni intraoculari Considerare l'immunoterapia specifica

iniezione sono state proposte per la maggior parte dei vaccini allergenici [16] . La durata dell’immunoterapia è, di solito, di almeno tre anni per ottenere un’efficacia all’interruzione del trattamento, ma un’efficacia è osservata entro alcuni mesi dopo l’inizio del trattamento [16, 90] . Immunoterapia sublinguale Essa è efficace per le allergie da betulle, cipressi, graminacee, olive, pollini di parietarie e acari [7, 16] . Sono necessarie delle dosi ottimali di 15-25 ␮g di allergene principale per un miglioramento significativo dei sintomi [94] . Gli effetti secondari possono essere locali (sensazioni di prurito orale, edema orolinguale, irritazione faringea), generalmente ben tollerati, o sistemici (rinite, congiuntivite, orticaria, asma, segni gastrointestinali) [16, 95] . L’immunoterapia sublinguale è indicata in pazienti che hanno avuto delle reazioni sistemiche durante l’iniezione specifica di immunoterapia o in caso di scarsa compliance o di rifiuto delle iniezioni [16] .

Medicine alternative Pochi studi permettono di mostrare un’efficacia dell’agopuntura, dell’aromaterapia, dell’omeopatia e delle cure termali nel trattamento della rinite allergica [1, 16] .

Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico non tratta la malattia allergica in se stessa, ma è indicato in caso di patologia associata (sinusite cronica, deviazione del setto, ecc.) o di ipertrofia dei turbinati inferiori resistente al trattamento medico prolungato ben condotto [1, 7, 16] . Un’ipertrofia turbinale resistente ai trattamenti medici può comparire in casi di rinite persistente da diversi anni. In questi

10

“ Punto importante L’immunoterapia specifica è un trattamento di seconda intenzione, indicato in caso di rinite grave e/o prolungata che risponde male al trattamento o in pazienti che rifiutano una farmacoterapia a lungo termine. Essa consiste nel somministrare l’allergene in causa a dosi crescenti. I suoi effetti si manifestano nei sei mesi successivi all’inizio del trattamento e persistono dopo il suo arresto. Può essere somministrata per via sottocutanea o sublinguale, senza differenze dimostrate di efficacia, ma la compliance è migliore e gli effetti secondari sono mille volte meno frequenti in caso di somministrazione sublinguale. casi, una turbinoplastica inferiore riduce l’ostruzione nasale e la rinorrea [16] . Essa può essere realizzata con laser CO2 , Nd: YAG (neodymium: yttrium-aluminium-garnet), diode, KTP (potassium titanyl phosphate), Ho: YAG (holmium: yttrium-aluminium-garnet), argon, radiofrequenza, elettrocoagulazione, microdebrider e crioterapia o, ancora, mediante turbinectomia parziale convenzionale. Non esistono attualmente in letteratura dati di livello di prova sufficiente che valutino la chirurgia del turbinato inferiore nell’ostruzione nasale nel quadro della rinite allergica [96] .

Strategia terapeutica

[74]

La strategia terapeutica raccomandata dalla raccomandazione ARIA è indicata nella Figura 5. Numerose riniti allergiche sono EMC - Otorinolaringoiatria

Rinite cronica allergica  I – 20-350-A-10

asintomatiche e non richiedono alcun trattamento. I trattamenti farmacologici devono essere associati a misure di eliminazione degli allergeni e degli irritanti. Per le forme leggere intermittenti, è consigliato, in prima intenzione, un trattamento antistaminico. Per le forme leggere persistenti o da moderate a gravi intermittenti, un trattamento antistaminico o dei corticosteroidi locali possono essere somministrati in prima intenzione. Per le forme gravi o in caso di insuccesso degli antistaminici, è indicato un trattamento con corticosteroidi locali. Il trattamento deve essere rivalutato a quattro settimane [74] . Nella donna gravida, sono da privilegiare i trattamenti locali, in particolare corticosteroidei, senza effetti malformativi durante il primo trimestre [1] .

“ Punto importante Una storia clinica tipica e l’efficacia del trattamento permettono di porre la diagnosi di rinite allergica. Negli altri casi, devono essere realizzati dei test allergologici: test cutanei o test multiallergenici di screening. Ogni sintomo atipico deve far sospettare un’altra patologia. La ricerca di un asma è sistematica. L’eliminazione mirata della fonte di allergeni è raccomandata, in associazione con il trattamento farmacologico. Un’immunoterapia specifica è proposta in caso di rinite grave e/o prolungata che risponde male al trattamento, soprattutto se è associato un asma leggero o moderato.

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

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C. Nhung Tran Khai, Chef de clinique-assistant. P. Bonfils, Professeur des Universités (pierre.bonfi[email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Hôpital européen Georges-Pompidou, Faculté de médecine Paris Descartes, Université Paris V, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Nhung Tran Khai C, Bonfils P. Rinite cronica allergica. EMC - Otorinolaringoiatria 2015;14(3):1-13 [Articolo I – 20-350-A-10].

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