Risparmio ematico in chirurgia ortopedica

Risparmio ematico in chirurgia ortopedica

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Risparmio ematico in chirurgia ortopedica

I

B. Borghi

M. D'Addabbo C. Fa/dini

R. Borghi Riassunto. - GIi interventi di chirurgio ortopedico moggiore eomportono spesso importonti perdite emotiche intra- e postoperatarie eon eonseguente neorso olle trasfusioni ollogeniche. Evitore I'utilizzo dei songue omologo nel periodo perioperatorio si ossocio tuttovio o notevoli vontoggi sio per lo sicurezzo dei poziente (errori umoni, rischio infettivo e allergieo, alterazioni immunitorie post-trasfusionoli) sio dol punto di vista economico (il songu e ollogenieo uno risorso eostoso e o volte difficile do reperire). L'utilizzo di nuove strategie trasfusionoli (volori "trigger" inferiori), lo prevenzione dei songuinomenta nel periodo preoperatorio nei traum! (es. bendoggi elostici compressivi nelle fratture diofisorie di femore) e nel periodo intra- e postoperatorio (miglioramento tecnico chirurgico, ipotensione eontrollota, formaci ontiemorrogio), lo stimolozione dell'ottivito eritropoletico dei midollo osseo (eritropoietino) e I'utilizzo dei songue dei poziente stesso (outotrasfusione) sono fottori che permettono oggi di eseguire gran parte degli interventi di chirurgio ortopedico moggiore senzo songue omologo. Lo moggior parte di queste tecniche focilmente introducibile nello comune pratico c/inico. Piu tecniche possono inoltre essere utilizzote contemporaneomente (es. EPO + outotrasfuslone) oumentondone in maniera esponenziole I'efficocio. Divento quindi un nuovo e necessorio eompito per I'onestesisto volutare coso per coso le possibilito o suo disposizione per I/ rispormio emotleo, utilizzondo loddove lo ritengo opportuno onche piu di uno delie tecniche discusse in precedenzo. Fore cia in maniera eorretto significo migliorare considerevolmente, eon uno sforzo molto limitato, sicurezzo e outeome dei poziente.

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© 20 I O. E/sevler Sri. Tutti I dlrittl nservotl.

Parole chiave: ipotensione, rispormio songue, outotrasfusione, eritropoietino, predeposito, recupero intra- e postoperatario, emodilulzlone.

Numerosi interventi in chirurgia ortopedica maggiore sono associati a un' importante perdita ematica intra- e postoperatoria. Per lungo tempo le trasfusioni di sangue omologo hanno rappresentato l' unico trattamento possibile in caso d'importante anemia postoperatoria conseguente a sanguinamento. Tale pratica risulta pera gravata da numerosi inconvenienti; se il rischio infettivo delie trasfusioni di sangue omologo, legato quasi sempre alla possibile trasmissione di HIV e virus dell' epatite, e oggi minimo rispetto al passato, grazie all' introduzione di strette procedure di controllo, rimangono ancora aperti i problemi sia riguardo al possibile effetto immunosoppressore delie trasfusioni allogeniche, sia (soprattutto) riguardo alla possibile comparsa di reazioni allergiche o di incompatibilita, potenzialmente mortali, spesso conseguenza di errore umano [I] A cia si aggiungono inoltre probierni di tipo organizzativo ed economico (disponibilita non sempre adeguata, importanti costi per la conservazione degli emoeomponenti). Non B. Borghi ([email protected]), Profes$ore Assoclow dl AnesteslQ RronlmazJone. Dlportlmenro dl )Clenze ChlrurgJChe Speclolis(lche e AnesreslologlChe, UnIVersJta dl B%gna. Modulo dJpor1Jmenwle per II (0ordmamenro delia ncerca, 1st/ruto Ol1oped/co RlzzolI. B%gna M. O'Addabbo, Modulo dJportlmenwle per ,/ coordmamento delIa ncerca. IS[lwto Ortopedrco RIZZO/l, B%gna C. Fa/din;, Pro(essore AssooQ[o dl Ortopedia, Seconda Clrmco Orwpedrca. Umversrta dr B%gna, Ist1wro OnopedICo RJzzolI. B%gna R. 8orghi, Seconda Omlco Ortoped/Co, Unlvers,ra dl B%gna, ISf/wro Onopedlco RlzzolI, B%gna

deve stupire percia che col passare degli anni la maggior consapevolezza delie problematiche e dei rischi legati a tale pratiea abbia aumentato l'attenzione verso il "risparmio" di sangue in chirurgia, cioe verso tutti quei fattori in grado di limitare al minimo indispensabile l'impiego di sangue omologo e di permettere un'alta percentuale d'interventi di chirurgia ortopedica maggiore senza l'utilizzo di trasfusioni allogeniche per tutto il periodo perioperatorio. II "risparmio ematico" in chirurgia ortopedica maggiore e basato su quattro punti: efficace pianificazione delia strategia trasfusionale attraverso l'utilizzo di procedure standardizzate, protocolli o algoritmi adattabiii alla situazione specifica dei singolo paziente, tecniche anestesiologiehe in grado di minimizzare il sanguinamento, terapia farmaeologia specifica, impiego di trasfusione di sangue autologo.

Strategie trasfusionali Nella pianificazione di una strategia trasfusionale la corretta definizione dei valore a cui e necessario trasfondere sangue omologo rappresenta un elemento fondamentale nell' ottica dei risparmio ematieo. In passato una concentrazione di Hb inferiore a 10 g/dl e stata considerata, spesso in maniera

poco cntIca, indicazione sufficiente per l'utilizzo di sangue omologo nel paziente. Negli ultimi anni numerosi studi hanno dimostrato come nella maggior parte dei casi siano invece assolutamente ben tollerate dai pazienti concentrazioni emoglobiniche notevolmente inferiori [2, 3]. In volontari umani sani e stato dimostrato che l' ossigenazione tissutale emantenuta adeguata, in condizioni di normovolemia, fino a una concentrazione di Hb pari a 5 g/dl. II raggiungimento di una tale emodiluizione provoca un peggioramento delia capacita di memorizzazione, eon aumento dei tempi di reazione dei paziente e aumento delia frequenza cardiaca, proporzionale al grado di anemizzazione raggiunta [3-6], alterazioni tuttavia correggibili con somministrazione di ossigenoterapia [6]. Numerosi Autori tendono percia oggi a identificare il valore minimo di Hb tollerabile, in pazienti in condizioni di normovolemia, normossia e senza patologia coronarica o carotidea di rilievo, a un livello intorno ai 6-7 g/dl [7-10] Lo studio di Hebert et al. dei 1999 lit] dimostra come una strategia trasfusionale restrittiva, che preveda l' utilizzo di sangue omologo soltanto in pazienti con valori di Hb inferiori a 7 g/dl, sia paragonabile per efficacia a una strategia trasfusionale piu permissiva (trasfusioni con Hb < 10 g/dl) ma si associ a un mi-

I nferrmenv biblIograpo o quesro cap/rolo sono' B Borghl. M D'Addabbo, C. Faldml, R BorghJ R/sparmlo ema[JCO m chJrurgla onopedlco Encycloped/e Med/Co-ChtrurglCale (E/seVler./ra/ra) Trattato dr lecnlChe chlfurglChe - ChIrurgIa ortopedlCa

OI-O I ·090, 20 I 0, 8 p Tum / drrrw rrservatl

ol-O 1-090 gliore outcome clinico, nonche a una significativa riduzione deI consumo di sangue omologo e dei costi a esso associati. Tali dati sono stati confermati anche in studi successivi [12- 161, nei quali I'utilizzo di protocolli restrittivi di terapia trasfusionale e risultato associato in tutti i casi a un' importante riduzione dell' incidenza di trasfusioni allogeniche nel periodo perioperatorio in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica maggiore. In questi studi viene inoltre sostenuto come un ulteriore passo in avanti nella riduzione dell'utilizzo delIe trasfusioni di sangue omologo nei pazienti chirurgici possa essere compiuto attraverso J'utilizzo di istruzioni o protocolli precisi, riguardanti non solo Je indicazioni per le trasfusioni allogeniche, ma anche le indicazioni per J'uso di routine e la conetta integrazione delie tecniche di risparmio ematico introdotte negJi ultimi anni. Appare ovvio che tali strumenti risultano efficaci nell'aiutare il medico nelle decisioni riguardo alla terapia trasfusionale soltanto qualora vengano utilizzati in maniera critica e razionale, adattandoli alle condizioni e ai segni cli nici specifici di ogni singolo paziente f13. 151.

M in im izzazio ne

Risparmio ematico in ch.irurgia ortopedica ha ridotto progressivamente nel corso degli anni la perdita ematica causata dal chirurgo e il bisogno di trasfusioni in corso di intervento o nel periodo postoperatorio. In molti interventi di chirurgia ortopedica maggiore, in particolare negli interventi a carico delie articolazioni, risulta tuttavia spesso difficile ottenere un' adeguata emostasi chirurgica per la presenza di larghe superfici in cui non e possibile effettuare legature o emostasi termica. In questi casi I'ipotensione controlJata in corso di anestesia epidurale rappresenta una possibile alternativa [21,22]. Lo scopo di questa tecnica e ottenere un blocco epidurale sufficientemente esteso da comportare la parziale inibizione delie fibre cardiache delia catena simpatica toracica; per il rischio di bradicardia e instabilira vascolare da blocco simpatico, si associa infusione continua di soluzione a basse concentrazioni di adrenalina. Sharrock et al. [221 hanno dimostrato che I' abbassamento delia pressione arteriosa media di la mmHg, da 60 a 50 mmHg, si associa a una riduzione significativa deI sanguinamento intraoperatorio. In confronto con altre tecniche di anestesia (anestesia generale o spinale), I'utilizzo di questa pratica e risultato associato a minor sanguinamento intraoperatorio, ridotta incidenza

dei sangłlinamento perioperatorio BENDAGGIO ELA5nCO

II bendaggio elastico compressivo esterno

eutile per contenere o bloccare il sanguina-

mento legato alle fratture (Figg. l, 2, 3) o agli interventi chirurgici degli arti (Fig. 4).

di trasfusioni allogeniche nel period o postoperatorio, ridotta incidenza di trombosi venosa profonda, riduzione delia mortalita [22- 25 1. L'ipotensione controllata in corso di blocco epidurale non sembra provocare alterazioni delia funzione cerebrale, cardiaca e renale [26. 271 ed e stata utilizzata in pazienti anche anziani, ipertesi o con patologia ischemica cardiaca (28,29J. Nonostante questi dati confermino che I' ipotensione controllata in corso di blocco epidurale pub essere una tecnica vantaggiosa, attuabile in gran parte dei soggetti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, il suo utilizzo risulta anCOra limitato. In progressiva espansione e invece il blocco continuo deI plesso Jombare che, oltre a dirninuire il consumo di morfina intra- e postoperatorio, realizza un'ipotensione piu facilmente modulabile con riduzione deI sanguinamento intra- e postoperatorio e quindi di trasfusioni in tra- e postoperatorie [30. 31 1. TERAPIE FARMACOLOGICHE

L'uso di farmaci specifici sta acquistando un ruolo sempre piu rilevante nel campo deI risparmio di sangue e delia riduzione dell'uso dei sangue omologo. L'eritropoietina umana ricombinante (EPO) stimola la produzione rnidollare di eritrociti. Essa pub essere utilizzata nell'ottica di aumentare la raccolta di sangue autologo in caso di predeposito, coo'eggere un'anemia preoperatoria o accentuare I'entita delia risposta eritropoietica postoperatoria 132-3 4 1. L'utiJjzzo di schemi che prevedono la somministrazione, prima dell'intervento e nell' immediato postoperatorio, di EPO

!POTEN5IONE CONTROLLATA

L'introduzione nella pratica chirurgica di interventi minimamente invasivi e di strumenti che riducono il sanguinamento [17-201

2 Arii inferiori deI pazienie delia Figura 1 dopo la rimozione dei bel1daggio elaslico compressivo eslerHO, man/elwto per ciren 48 ore. Si noli la lolale assenza dell'emaloma che di solito si forma a livello delie cosce in caso di jrallura di femore.

Andamento perioperatorio Hb (fino alla dimissione)

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1 Bendaggio eiaslico compressivo es/m/O posiziollalo al/'arrivo all'lslilulo Orlapedico Rizzoli 24 ore dopo il Irauma, 11eI 1999, in LIII pazienle di 25 mmi leslimone di Geova, affello da frat.tura di diafisaria femore bilalerale (esposla a desIra), jrat/um di rolula, jI'allura di COlIdilo femorale destro, frat/um di pol50 sillistro ed emaloma relroperiloneale. Al fine di prevenire la slasi da bemlaggio e la jormazione di Irombosi nel/R veneprofonde, fil ulilizmla la fool pump fino alla dimissiol/e.

2

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3 Andamen/o perioperalorio dell'emoglobina nel pazienle delie Figure 1 e 2. Erilropoiefi1w 40000 unila soltoCLIle,ferro el/dovena 400 mg/die, diluilo il1 soluzione fisiologim e infllso leniamenie nelle 24 ore dal giorno 1 al giomo 10. IlIlervwlo: osleosinlesi delia fratlura di fenlOre bilalerale (chiodo endomidollare!, di rohrla e di condilo femorale.

4 Bendaggio elast.ieo compressivo ulilizzalo al fine di conlwere il sallguinamenlo Ilel posloperalorio negli inlervenli di chinlrgia maggiore di anca, femore e ginocchio. Recupero posloperalorio eon apparecchio OrlhoPAT Hael710nelics che col/sen/e il 1110lliloraggio, la eoncentra.zione e illavaggio dei globuli rossi e la sllccessiva reinfusione.

Risparmio ematico in chirurgia ortopedica (associata a terapia marziale supplementare) com porta una significativa diminuzione dell' incidenza di trasfusioni allogeniche r12. 16.35.~6. ~7J. Tale diminuzione risulta paragonabije a quella ottenuta con le diverse tecniche di autotrasfusione [36. 37 1. L' EPO rappresenta percio una valida alternativa alle autotrasfusioni laddove per svariati motivi non sia possibile ricon'ere a tali teeniehe. L'utilizzo di EPO sembra tultavia eomporlare costi maggiOl'i (~61. L'aprotina, un inibitore delie proteasi. riduee I' ineidenza delIe trasfusioni allogeniehe nel periodo perioperatorio di oltre il 30% 138, 39 1. Sono state tuttavia espresse preoeeupazioni sui possibili gravi risehi legati all'uso di questo farmaeo (aumentala ineidenza di insuffieienza renale, infarto dei mioeardio. ietus, aumento delie morta1ita) [40-42J. Gli analoghi delia Jisina. come I'aeido tranexamieo e I'aeido aminoeaproico, presentano efficacia simiJe all'aprotina r42 . 44 1, un costo inferiore e non risultano finora associati a ineremento dell'ineidenza di eomplicanze e delia mortalita dei pazienti [41.44). Cib rende !'utilizzo di questi farmaei di notevoJe interesse per iJ futuro. TRASFUSIONE AUTOLOGA

II sangue alltologo rappresenta iI mezzo piu sieuro di trasfusione emaliea 14 51. Diverse tecniche di trasfllsione alltologa sono state quindi sviluppate nel eorso degli anni con I'obiettivo di ridurre I'inciden7.a delie trasfusioni allogeniehe. Le prineipaJ isono: predeposito di sangue auto logo. emodiJuizione normovolemiea aCllta preoperatoria. reeupero intra- e posloperatorio deI sanglle perso. II predeposito di sanglle autologo e una possibile opzione per il risparmio ematieo in chirurgia ortopediea maggiore 146-501. Tale teeniea e lltilizzabile tuttavia soltanto in caso di interventi eseguiti in elezione: e infatti neeessario programmare aecuratamente in ba e alla data dei!' intervento le donazioni di angue alltologo, in maniera tale ehe esso possa essere poi real mente uti1izzato eon effieaeia (dalo iI limitato periodo di conservazione, variabile da 35 a 49 giorni a seeonda dei metodi di eon ervazione, dei sangue autologo). Le donazioni preopemtorie, assoeiate in genere a sornministrazione endovenosa di ferro, hanno inizio in genere Ull mese prima dell'intervento. eon un intervallo di 3-4 giorni tra Je donazioni e un inlervallo finale di 7 giorni prima dell'inlervento. La possibj]ita di raccogliere una quantila sufficiente di sangue prima dell'intervento e legata ai livelli preoperatori di I-1b ed ematocrito dei paziente. L'utilita delia somministrazione di fen-o ne]['aumentare la raecolta deI sangue nel periodo preoperatorio e stata ultimamente messa in diseu sione [51, 52 1, almeno per quanto riguarda

soggetti con vaJori preoperatori di Hb nella norma. 11 sangue dei predeposito viene in genere ritrasfuso nei primi 3 giorni in oceasione dei calo dell'Hb che normalmente si verifica a seguito dell'intervento ehirurgico [47 1. Sebbene la donazione e !'utilizzo di sangue intero rappresentino un' opzione aneora val ida per la sua semplicita e il basso eosto, si dovrebbe optare per I'utilizzo di eomponenti ematiche separate. data la possibilita di eonservare il plasma eongelato per Junghi periodi. L'emodiluizione eonseguente alla predonazione eomporta due eonseguenze positive: la riduzione dell'ineidenza di episodi fatali di embolia polmonare [531, dovuta alla rnodifieazione dei flusso ematico venosa (ehe assllme caratteristiche di tlusso pulsato a valori di Hb < 9 g/dl) 154 J, e una maggiOJ'e stimolazione dell' attiv ita eritropoietiea nell'immediato periodo postoperatorio [551. II predeposito di sangue autologo e attuabile senza particolari eomplieanze anche in pazienti pediatrici e ad alto risehio [56. 57 1. II predeposito e in grado di ridurre signifieativamente I' ineidenza di trasfusioni allogeniehe 146 .50.54.56.57 1, eon pereentuali di paz.ienti ehe non richiedono trasfusione di sangue omologo, nei gruppi presi in esame, spesso superior i al 90%. Questa pratiea rappresenta inoltre una soJuzione eostoeffieaee, portando a una rilevante riduzione dei eosti rispetto all'ulilizzo delie sole trasfusioni allogeniehe [58.591. L' emodiluizione normovolemiea aeuta preoperatoria, introd olta da Konrad Messmer 160 1, eonsiste nel prelievo prima dei!' intervento di un voJume di sangue intero (variabile in ba e al volume ematieo stimato dei paziente, al valore iniziale di emaLOerito e aj target minimo di ernatoerito tollerabile, ehe in particolari easi pub anehe essere inferiore al 25%) che viene sostituito da un pari volume di sol uzione eolloidale artificiale per poi essere litrasfllso al paziente al termine dell' intervento. II reale recupero di sangue in termini di volume pub essere limitato. ma tale teenica presenta indubbi vantaggi, eome Ja semplice esecuzione, il non richiedere particolari attrezzature, ma soprattutto I'essere utilizzabile, a differenza dei predeposito di sangue autologo. anche in buona parte degli interventi non elettivi. L'emodilllizione normovolerrtiea intenzionaJe preoperatoria eostituisee una valida e SiCllfa alternativa alla donazione preoperaloria di sangue aUlologo [60-65J, eon effieaeia paragonabiJe nella riduzione dell'incidellza di trasfusioni allogeniehe. L'emodiJuizione potrebbe risultare inoltre meno costosa I 8. 59 1. Tra le teeniehe di trasfusione autologa rientra infine iJ reellpero ematico intraoperatorio. II recupero intraoperatorio eon la teeniea deJ lavaggio dei globul i rossi e stato utilizzato per la prima volta da Malcom Orr

01-01-090

a San Antonio, in Texas [661, mentre ił reeupero postoperatorio con la tecnica deI lavaggio dei globu]i rossi e stato introdotto da Batti ta Borghi ali' Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna nel 1984 [671. II recupero intraoperatorio viene eseguito attraverso l'aspiratore e una sacca suturata al lembo deelive (Figg. 5, 6).

5 Recupero illlraopemlorio eseguilo allmvaso I'nspimlore e Lilia sacca slltllfala al lelllbo dec/lVI' 1/1 Uli i1l/apellto di nmpllfaziolle interileoaddomi1lale in LW 11'511//10111' di Geova opemlo al/'Istilulo Orlopedieo Rizzoli 111'1 2006 sellza frasjusiolli om 0108111'. L'immagillc ritrne In jnse ill cui, lerminalll 1'lImpulnziolle, vielle aumen/nln In pressiO/le ar/eriosa per permellere lm'emoslasi nccurala. Man/ellere la call1Hlla del/'aspiraloTe orizzonlnle minimizza il IrollllW e la collseglleHle el110lisi dei globuli rossi.

6 Reeupao ill/mopan/orio nftmverSO i'aspiralore (' In sncea suIlImfa allembo dec/ive, esegllifo COli nppnrecel1io Cel/ Sau('I' 5 /-lllel11orlelics.

3

ol-O 1-090

Risparmio ematico in chirurgia ortopedica

Per ił recupero intraoperatorio si utilizzano apparecchiature in grado di onenere, dal sangue recuperato delia ferita operatoria durante l'intervento o dal sangue dei drenaggi nel periodo postoperatorio, concentfati di eritrociti lavati di alta qualita [68-701, che vengono immediatemente reinfusi nel paziente. I globuli rossi lavati devono essere trasfusi eIltro quattro ore. Seppure ił funzionamento delie apparecchiature di recupero sia oggi aItamente automatizzato, esso richiede comunque un accurato controllo in ogni fase delia procedura da parte di personale esperto (7oJ. Ił recupero intraoperatorio richiede inoltre una particolare attenzione nella tecnica chirurgica (diluizione dei sangue persa, accorciamento dei tubi di aspiraziane, bassa pressione d'aspirazione, posizionamento dei tubi onde evitare gorgogliamenli in salita dei globuli ros si) al fine di ridurre trauma ed emolisi eritrocitaria (vedi

Fig. 5). Ił sangue recuperato presenta concentrazioni di Hb, potassio e pH (o W) paragonabili a quelle dei sangue don ato omologo o autologo [70, 72-74J, La concentrazione di leucociti risulta spesso piu elevata rispetto al sangue donato e cia ha fatto ipotizzare la possibile comparsa di danno medialo da leucociti in seguito a utilizzo di sangue non lavato. Nuovi studi confermano tuttavia la sicurezza anche nell'uso di preparati non lavati di sangue recuperato [75-76J. L'utilizzo di sangue intero e risultato associato, in uno studio [77J, ad attivazione dei sisterna coagulativo, sebbene non risulti chiaro che cosa cia cornporti dal punto di vista clinico. Le tecniche di recupero, al pari dell'emodiIuizione norrnovolernica preoperatoria, presentano I'indubbio vantaggio di essere indipendenti dalia dala program mata dell'intervento e di essere attuabili anche in urgeoza. II recupero postoperatario presen-

ta inoltre il vantaggio, corne descritto da Borghi et al. [47 1, di un monitoraggio in continuo delIe perdite ernatiche postoperatorie dei paziente, permettendo cosl un rapido intervento in caso di perdita ematica importante (vedi Fig. 4). Altualmente per il recupero postoperatorio sono disponibili apparecchialure che prevedono il lavaggio e Ja filIrazione dei globuli rossi (vedi Fig. 4) e altre che prevedono la sedirnentazione e filtraziane dei globuli ross! (Fig. 7). Le tecniche di recupero presentano un'efficacia paragonabile a quella delie altre tecniche di autotrasfusione nella riduzione dell'incidenza delie trasfusioni allogeniche neI periodo perioperatorio [16.58.77- 84 1. Non bisogna dimenticare inoltre che il recupero ematico e affiancabile al predeposito di sangue autolago [16, 58 1,

Tabella 1- Studi clinici sulle trasfusioni autologhe in chirurgia ortopedica

Autori (67J

Thomson et aL

[891

MacFarlane et al. Law&Wiede

191J

Semkiw et al.

(92J

Wilson et al.

1931

Turoer et al.

(94)

Slagis et aJ

(901

[951

1100)

[1011

Rosencher et al. Borghi et al. Magrini Pasquinelli

(J021

(\031

[103)

Borghi et al.

1(71

Grosvenor et al.

Goodnough et al. Borghi el al.

160)

146[

Gandini et al.

[48)

Friederichs et al. [801 Multer et al. Clark et al.

[l06J

[831

Franchini el al.

(49)

AthanasouJias et al. Smith et al.

[781

Moonen et al.

1361

(841

X

71%

99 64 74 98 476

X

74%

X

72%

1989 1989 1990

THA,TKA

1991

monolatTKA bilatTKA THA

THA,HR THA,HR TI-lA THA,HR

TKA. H-IA TI-lA, TKA, HR

1017

30 22 50 143 345 100 414

X X X

X

X

92%

X

93%

THA TKA

90 90

X X

X

THA

25

X

TI-lA, TKA. HR, KR

2884

X

THA,TKA

X

50

X

X

77% 90% 100%

90,4%

X

X

X X

X X

96% 96%

X

X

88%

X

X

81%

X

X

76%

X

X

92%

X

X

72%

84%

98%

X

THA, tolaf !lip art!lrop/asty; HR, hip revision; TKA, to/al knee arthroplasty; KR, knee revisioll.

4

X

X

1785

THA

92%

X

1368

THA, TKA

90% X

X

TJ-IA TJ'lA, TKA, HR

2008

X

X

1997 1997

TI-lA, TKA

92%

X

X

2007 2007

85%

94%

Tl-lA,HR

TKA

X

X

60%

1995

30 980

TKA

80% 46% 63%

X

TKA

TI-lA, TKA_ HR, KR

X X X

X

1994

2004

76% 51%

X

59

2006 2006

28%

X X

X

43

HR

THA TKA

83%

81% 85%

THA

789 68 132 81 398 214 430 76

X

X

1994

2000 2000 2001 2002

X X

X

1993

2000

[I05J

88% 100%

THA,TKA

TJ-IA

Borghi et al.

X X

TI-lA, TKA

TKA,THA

Guerrero et al.

X X

1988 1989

1992 1992 1993

1991

X X

1987

1991

Borghi et al.

41 15 159

TI-lA, HR TI-lA, HR

Dieu et al.

Pluvinage et al. [981

Pazienti ricorsi solo ad autotrasfusione (No trasfusioni allogeniche)

1985

Woolson&Wat [%1 ['J7)

Recupero postoperatorio

Numero di pazienti

Anno

Borghi et al.

Predeposito

Recupero intraoperatorio

Tipo di chirurgia

o I-O 1-090

Risparmio ematico in chirurgia ortopedica lizzo deI sangue omologo [58,591. La convenienza economica deI recupero ematico rispetto alla donazione autologa preoperatoria e all'emodiluizione preoperatoria e invece ancora poco chiara, per la presenza di dati contrastanti in letteratura [58, 59, 78 J, probabilmente legati aIl'organizzazione in termini di strutture, personale e disponibilita di apparecchiature nei diversi centri.

• Tras/usione autologa nei pazienti oncologici

7 CiiJ che rimane nella sacca dopo sedimentazione dei globuli rossi recuperati doi drenaggi e reinfusi, nelle prime 6-8 ore successive all'in terven to. Si noti, in successione dall'alto al basso, uno piccola componente oleosa di colore giallastro, la quota piu ri/evante data dal sopranatan te, quindi la fase leucopiastrinica di colore biancastro e infine la parte phi scura, data doi globuli persi dopo aver terminato la reinfusione.

AJ pari delie altre tecniche di autotrasfusione il recupero intra- e postoperatorio compOlta una riduzione dei costi rispetto all'uti-

La trasfusione di sangue autologo e stata a lungo controindicata in caso di interventi di chirurgia oncologica per il possibile rischio di disseminazione delie cellule tumorali. L'irradiazione dei sangue predonato o deI sangue recuperato permette tuttavia di utilizzare le trasfusioni autologhe anche nei pazienti oncologici senza aumentare l'incidenza deIle recidive locali o delie metastasi dopo l'intervento chirurgico [85, 86J. Dna dose totale irradiata di 50 Gy e in grado infatti di distruggere completamente le ceIlule tumorali senza compromettere la qualita dei preparati eritrocitari [85 1. I filtri leucocitari sono stati proposti come alternativa all'irradiazione [85, 86], ma la loro capacita di eliminare le celi ule tumorali dal sangue in maniera sufficiente risuJta al momento attuale molto controversa [85,87, 88J.

Conclusione - t

L' analisi deIla Ietteratura mostra come numerosi strumenti siano oggi a disposizione per un' efficiente gestione dei s~n­ guinamento intra- e postoperatorio, nonche per un utilizzo coerente e il piu sicuro possibile deIle trasfusioni ematiche, autologhe e allogeniche. Al momento attuale non e possibile ide ntificare in maniera univoca un gold standard per il risparmio ematico in chirurgia ortopedica maggiore, dati l' elevato numero e la variabilita dei fattori in gioco (caratteristiche e scelta deI paziente, tempistica, risorse a disposizione deIl' ospedale, esperienza deI medico). E da notare inoltre che molte di queste tecniche sono tra loro affiancabili (per esempio terapia farmacologica e trasfusioni autologhe). Diventa quindi un nuovo e necessario compito per I' anestesista valutare caso per caso le possibilita a sua disposizione per il risparmio ematico, utilizzando, laddove lo ritenga opportuno, anche piu di una delIe tecniche discusse in precedenza. Fare cia in maniera corretta significa migliorare considerevolmente, con uno sforzo molto limitato, sicurezza e outcome deI paziente.

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