Síndrome coronario agudo

Síndrome coronario agudo

ACTUALIZACIÓN Síndrome coronario agudo T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Román y J.L. Zamorano Gómez Servicio de Cardiología. Hospital Universi...

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ACTUALIZACIÓN

Síndrome coronario agudo T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Román y J.L. Zamorano Gómez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Síndrome coronario agudo

Los síndromes coronarios agudos se definen como la presentación aguda de la cardiopatía isquémica. Su mecanismo fisiopatológico reside en la inestabilidad de las placas de ateroma preexistentes en la luz de las arterias coronarias, y su traducción clínica comprende la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita. La introducción del término síndrome coronario agudo en 1985 y su clasificación, según los hallazgos electrocardiográficos, en SCASEST y SCACEST, permite una correlación directa entre el mecanismo fisiopatológico subyacente y el evento agudo. Su detección y comprensión es fundamental para la toma de decisiones de manera rápida y adecuada. Otras herramientas de uso habitual en la práctica clínica diaria son marcadores de lesión miocárdica, técnicas invasivas (coronariografía) y técnicas de imagen; cuyo papel es crucial tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estos pacientes, aunque la primera aproximación siempre se hará conforme a los hallazgos electrocardiográficos.

- Factores de riesgo cardiovascular - Placas de ateroma

Keywords:

Abstract

- Acute coronary syndromes

Acute coronary syndrome

- Cardiovascular risk factors - Atheromatous plaques

Acute coronary syndrom is the term used for the acute presentation of ischaemic cardiopathy. Its physiopathological mechanism is triggered first by the inestability of preexisting atheromatous plaques within the coronary arteries. And it’s acute clinical expression varies between angina, heart attack and sudden death. In 1985 the terminology ACS (acute cronary syndrom) was introduced and its clasification in NSTE-ACS or STEMI (depending on the ECG features) gives us the possibility of a direct correlation between the underlying pathophysiological mechansim and the acute event. Detecting and understanding this mechanism is essential to quickly and confidently decide the best managment of our patients. We are provided by other tools which can help us in the diagnosis and treatment of these patients, as examples: serum markers of myocardial injury, coronariography and other imaging techniques.

Epidemiología La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados. Dentro de ella, la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente y está asociada a una alta morbimortalidad1. La cardiopatía isquémica (CI) puede presentarse clínicamente como insuficiencia cardiaca, angina de pecho estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita.

Estos tres últimos se agrupan bajo el término síndrome coronario agudo (SCA) y asocian a corto plazo un mayor compromiso vital para el paciente. En los últimos años se ha observado en Europa una reducción relativa de la proporción de SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) con respecto a la del SCA con elevación persistente del segmento ST (SCACEST). Asimismo, se ha observado una reducción en la mortalidad a corto y largo plazo asociada a ambas patologías, fundamenMedicine. 2013;11(37):2233-9

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talmente gracias a los avances en terapias de reperfusión, mayor accesibilidad a la angioplastia primaPorcentaje de estenosis luminal ria, aparición de la terapia antitrombótica moderna y estrategias de prevención secundaria2,3. Frecuencia de la placa Si nos referimos a la mortalidad hospitalaria, ésta es mayor para los pacientes con SCACEST, en cambio, la mortalidad a los 6 meses es similar tanto para SCACEST como para SCASEST. Esta diferencia en la mortalidad asociada a corto y largo plazo en el caso del SCASEST se explica porque el perfil de pacientes que presentan SCASEST tiende a ser de edad más avanzada, y por tanto, con maFig. 1. Riesgo de complicaciones asociado a las placas de ateroma. yor comorbilidad asociada (especialmente diabetes mellitus –DM– e insuficiencia renal –IR–), que los pacientes con SCACEST2,3. El dolor torácico constituye uno Todos ellos resultan en una perfusión miocárdica por debajo de los motivos de consulta más frecuente en los Servicios de de las necesidades del músculo cardiaco. Urgencias, así como de hospitalización4. Identificar a aquellos que sufren un SCA dentro de esta elevada proporción de pacientes constituye un reto diagnóstico. Rotura de placa seguida de formación Se calcula que entre uno de cada 6 hombres y entre una de de trombo no oclusivo cada 7 mujeres morirán en Europa a causa de un infarto de miocardio. Produce rápido crecimiento de la placa, con la consecuente reducción aguda del grado de perfusión miocárdica, y posibilidad de embolización distal de fragmentos trombóticos. Fisiopatología La traducción electrocardiográfica de este proceso son los y nomenclatura SCASEST, que clínica y anatomopatológicamente, comprenden tanto la angina inestable como el infarto de miocarLa aterotrombosis constituye una enfermedad inflamatoria dio subendocárdico (IAM no Q). La distinción entre uno y crónica que se inicia con la disfunción endotelial, de manera que favorece el paso de moléculas de colesterol LDL al espacio subendotelial, lo que se continúa de una serie de mecanismos oxidativos e inflamatorios que, implicando a fibroFormación de trombo oclusivo blastos, células musculares, citoquinas y células inflamatorias, favorecen la formación de la placa de ateroma5. Morfológicamente la placa de ateroma presenta un núSCACEST cleo lipídico constituido por ésteres de colesterol (core lipí- IAM transmural dico), y una cubierta constituida por células inflamatorias, Fisura sobre placa de ateroma (salvo intervención) músculo liso y colágeno. Según el tamaño y la proporción de sus componentes, la placa de ateroma será más o menos vulnerable, que se traduce en susceptibilidad a presentar fisuras Exposición de material subendotelial SCASEST Activación de la coagulación o fracturas en su superficie. Las placas vulnerables serán - Angina inestable Trombosis sobre la placa de ateroma aquellas con mayor contenido lipídico e inflamatorio, mien- IAM no Q tras que aquellas con alto contenido fibroso constituirán placas más estables (fig 1). En cambio, dada la mayor frecuencia relativa de las plaFormación de trombo no oclusivo cas ateroscleróticas pequeñas frente a las de mayor tamaño, aunque estas sean menos vulnerables serán las que, en térmiFig. 2. Inestabilidad de una placa de ateroma y eventos secundarios. Mecanos absolutos, produzcan mayor proporción de eventos conismos fisiopatológicos de los síndromes coronarios agudos. SCASEST: ronarios agudos. síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; IAM: infarto agudo Los procesos que pueden ocurrir sobre una placa de aterode miocardio. ma produciendo un SCA se comentan a continuación (fig. 2). 2234

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otro en la práctica clínica diaria se realiza en función de que asocien aumento de marcadores de lesión miocárdica en plasma. Se agrupan también bajo esta terminología aquellos procesos en los que se forma un trombo temporalmente oclusivo, que como regla general se resuelve en menos de 20 minutos, y que clínicamente se traduce en la aparición de angina de reposo.

Rotura de placa seguida de formación de un trombo oclusivo Si se produce dicha rotura tiene lugar la consecuente isquemia del músculo cardiaco dependiente de la arteria coronaria implicada, de instauración súbita. Esto produce lesión aguda del miocardio cuya traducción electrocardiográfica es la elevación persistente del segmento ST en aquellas derivaciones que registran el territorio afectado, por lo que estos procesos se agruparán bajo el término SCACEST, produciendo un infarto de miocardio transmural (infarto Q).

Crecimiento lento de la placa de ateroma a lo largo del tiempo Se producen lentamente episodios repetidos de isquemia reversible. Esto conduce al desarrollo de circulación colateral para la irrigación de la región comprometida. En este contexto, la oclusión completa de la arteria enferma puede cursar de manera silente, sin expresividad clínica; o bien, en los casos en los que la circulación colateral sea insuficiente, dar lugar a un SCA, que electrocardiográficamente se agrupará dentro de los SCASEST y clínica, y anatomopatológicamente se corresponderá con un infarto subendocárdico, ya que el tejido se encuentra relativamente protegido de la isquemia gracias a estas colaterales, que limitan la isquemia y el tejido necrosado. Todos estos procesos se presentan clínicamente con dolor torácico como síntoma principal, y éste pone en marcha una serie de actuaciones diagnósticas y terapéuticas por parte del personal sanitario. La prueba diagnóstica inicial es el electrocardiograma (ECG) y es el que va a permitir clasificar a los pacientes en las categorías de SCACEST y SCASEST. En el primer caso, el objetivo terapéutico primario va a ser el conseguir una rápida y completa reperfusión miocárdica mediante angioplastia primaria o fibrinólisis3. En el caso de los SCASEST la estrategia inicial va a ser la de aliviar la isquemia y por tanto los síntomas2. Paralelamente, se deberá prestar atención a la evolución del paciente desde el punto de vista sintomático, electrocardiográfico y analítico, (especialmente en cuanto a los marcadores de lesión miocárdica), vigilando los cambios en ellos. Debe tenerse en mente que existen casos en los que el SCA no tiene una etiología aterosclerótica, y en cambio está explicado por procesos como arteritis, disección, tromboembolismo, anomalías congénitas o abuso de cocaína, así como las propias complicaciones que pueden desarrollarse durante un cateterismo.

Prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica. Prevención de la aterosclerosis Por regla general la CI se debe a la convergencia de varios factores. En la mayoría de los casos de enfermedad cardiovascular (ECV) lo que se detectan son pequeñas alteraciones en varios factores de riesgo, más que una alteración extrema de un único factor (fig. 3). Los factores predisponentes (por ejemplo, los genes) pueden interactuar con los ambientales, de manera que su combinación conduzca a anomalías metabólicas como: hipertensión arterial (HTA), obesidad, DM y dislipidemia (DL). Finamente, estas alteraciones metabólicas producen la ateroesclerosis que finalmente conduce a una ECV latente5. Dado que esta aterosclerosis es el proceso gradual que subyace a la ECV, la distinción entre prevención primaria y secundaria de ECV es en muchos casos arbitraria. El reconocimiento de estos factores que intervienen en la progresión de la aterosclerosis tiene utilidad clínica6-8. Algunos de ellos serán útiles para predecir el riesgo, y otros factores constituirán dianas de intervención para reducirlo. Algunos factores como el tabaquismo y la presión arterial van a incluirse en ambas categorías (fig. 4). Como esquema general, se pueden utilizar tres aproximaciones para reducir la carga de ECV en la población: 1. Recomendaciones generales a nivel poblacional. 2. Identificar a los individuos de alto riesgo para que sean diana de las medidas de prevención primaria. 3. Intervenciones terapéuticas para la prevención secundaria en aquellos pacientes con ECV conocida.

Factores predisponentes Sexo Antecedente familiar Otros genes

Factores ambientales Dieta/alcohol Sedentarismo Tabaquismo

Anomalías metabólicas Obesidad Diabetes Dislipidemia Hipertensión Inflamación Marcadores de enfermedad aterosclerótica latente Prueba de esfuerzo Puntuación de calcio (TC) CPR de alta sensibilidad HVI (ecografía) Enfermedad aterosclerótica manifiesta -IM -ACV -Angina -AIT -Vasculopatía periférica

Fig. 3. Cardiopatía isquémica como enfermedad multifactorial. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CPR: proteína C reactiva; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IM: infarto de miocardio; TC: tomografía computadorizada.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

FACTORES NO MODIFICABLES

FACTORES MODIFICABLES

PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA

Edad Sexo Antecedente familiar

Tabaquismo Sedentarismo Presión arterial Lípidos Diabetes Obesidad Dieta Alcohol Proteína C reactiva (Inflamación)

AAS Bloqueadores beta IECA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DETECCIÓN SELECTIVA Prueba de esfuerzo Ecocardiograma TC

ESTRATEGIAS INTERVENCIONISTAS Intervencionismo percutáneo Cirugía de derivación coronaria

dable consiste en reducir las grasas saturadas a menos del 10% del total calórico; preferentemente se indica la supresión de los ácidos grasos trans de la dieta; el consumo de sal se restringe a 5 g/día; se recomiendan 2-3 piezas de fruta; así como 2-3 raciones de vegetales diarias; el consumo de pescado al menos 2 veces por semana; el consumo de fibra y la restricción del consumo de alcohol (20 g/día en hombres, equivalente a dos vasos de vino; y 10 g/día en mujeres).

Actividad física La actividad física y el ejercicio aeróbico reduce el RCV tanto en paPREDICTORES DE RIESGO DIANAS PARA LA cientes sanos como en aquellos con REDUCCIÓN DEL RIESGO historia de ECV, y por el contrario el sedentarismo constituye uno de los FRCV más importantes. Fig. 4. Factores en la progresión de la ateroesclerosis. Estrategias a tener en cuenta. Interrelación. AAS: ácido acetilsalicílico; Eco: ecografía; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; TC: Para los individuos sanos de tomografía computadorizada. cualquier edad se recomienda realizar entre 2,5-5 horas/semana de actividad moderada, o entre 1-2,5 Estrategia poblacional horas/semana de ejercicio vigoroso (recomendación IA). En caso de enfermedad cardiovascular previa se recomienda que Las dianas para la población general en el control de factores realicen programas de entrenamiento progresivo, aeróbico, de riesgo (FR) cardiovascular están dirigidas a la reducción de de intensidad moderada o incluso vigorosa, durante periodos los factores de riesgo modificables, para así prevenir la apade 30 minutos y al menos 3 veces por semana. rición de la aterosclerosis. Comprenden actuaciones sobre Control del peso tabaquismo, dieta, actividad física, control de peso, factores Se recomienda un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 psicosociales, control tensional, colesterol y diabetes. Estas y 25 kg/m2 (IA) y mantener un perímetro de circunferencia medidas se han demostrado coste efectivas. abdominal menor de 94 cm en hombres y de 80 cm en muTabaco jeres. Constituye el FR modificable más importante por su prevaFactores psicosociales lencia y porque cuando se disminuye o elimina su consumo Las intervenciones psicológicas pueden contrarrestar el esse reduce claramente el desarrollo o progresión de la aterostrés psicosocial y promover los hábitos de vida saludables, clerosis. Los varones fumadores presentan un riesgo entre por lo que de ser necesaria la terapia psicológica para reducir tres y cuatro veces mayor al de los no fumadores. el RCV, esta está recomendada (recomendación IA). Se recomienda evitar el tabaco, incluso en su forma pasiEn caso de depresión o ansiedad se podrá considerar el va, ya que también constituye un factor de riesgo cardiovasuso de medicación y otras terapias específicas (recomendacular (FRCV) (recomendación IB). Asimismo, se recomienda ción IIa A), aunque la evidencia de su efecto sobre la ECV ofrecer a los fumadores la ayuda necesaria para abandonar el aún no está completamente establecida. hábito tabáquico (recomendación IA). Según estudios realizados, parece que las terapias que asocian sustitutivos de la Control de la tensión arterial nicotina (en caso de necesitarlos) presentan mayor tasa de La HTA supone un incremento del riesgo. Este riesgo reéxito. Inclusive, los parches de nicotina se han utilizado en lativo es mayor para la ECV que para CI, siendo importanpacientes con historia de cardiopatía isquémica de manera te en ambas. Se recomienda mantener los niveles de tensión segura. Otros fármacos como vareneciclina y bupropión se arterial (TA) por debajo de 140/90 mm Hg. Y, al identificar asocian a una tendencia a que el paciente no recaiga, pero aquellos pacientes hipertensos, se les deberá estimar su aún no existen indicaciones claramente establecidas para su RCV. uso. Dieta Se debe recomendar una dieta saludable por ser la base de la prevención de la ECV (recomendación IB). Esta dieta salu2236

Control lipídico Como recomendación para la población general, se deberán mantener niveles de LDL por debajo de 115 mg/dl. Los ni-

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SCORE 15% y superior 10 - 14% 5 - 9% 3 - 4%

2% 1% < 1%

Mujeres

Tensión arterial sistólica (mm Hg)

No fumadoras

Fumadoras

17 12 8 5

Riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años

Hombres

No fumadores

Edad

180 160 140 120

7 5 3 2

8 5 3 2

9 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4

13 9 6 4

15 10 7 5

19 13 9 6

22 16 11 7

180 160 140 120

4 3 2 1

4 3 2 1

5 6 3 34 2 3 2 2

7 5 3 2

8 5 3 2

9 10 11 6 7 8 4 5 5 3 3 4

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4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

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4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

65

60

55

50

40 Colesterol (mmol/l)

14 9 6 4

16 11 8 5

Fumadores

19 13 9 6

22 15 11 7

26 16 13 9

26 18 13 9

30 21 15 10

35 25 17 12

41 29 20 14

47 34 24 17

9 11 13 6 7 9 4 5 6 3 3 4

15 610 7 5

18 12 9 6

18 12 8 6

21 14 10 7

24 17 12 8

28 20 14 10

33 24 17 12

16 11 8 5

6 4 3 2

7 5 3 2

8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4

12 8 5 4

13 9 6 4

19 13 9 6

22 16 11 8

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

7 5 3 2

8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4

14 10 7 5

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 2 1

4 3 2 1

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

150 200 250 300 mg/dl

Fig. 5. Tabla de estimación de riesgo cardiovascular que recomienda la Sociedad Europea de Cardiología y adaptada para la población española. Posibilidad de cálculo online.

veles de colesterol HDL se asocian inversamente al desarrollo de aterosclerosis prematura. Los factores que elevan el colesterol HDL son el ejercicio físico, una dieta baja en grasas y las hormonas sexuales femeninas, que desde el punto de vista farmacológico constituyen una línea en desarrollo. Control glucémico El riesgo de CI aumenta tanto en los diabéticos insulinodependientes como independientes. Las mujeres diabéticas son más propensas a la CI que los varones. Se consideran normales niveles de Hb1Ac menores de 7%.

Estrategia individualizada. Estratificación del riesgo individual. Mecanismos de prevención específicos Teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de la aterosclerosis se han desarrollado tablas de estimación de RCV, que además permiten evaluar la progresión del RCV a lo largo del tiempo. Tablas de riesgo cardiovascular Las utilidades que ofrecen1 son las siguientes: Medicine. 2013;11(37):2233-9

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III) TABLA 1

ejemplo microalbuminuria: 30 a 300 mg en orina de 24 horas); o bien con insuficiencia renal crónica (IRC) severa, grado igual o mayor a 4 (tasa de filtrado glomerular –TFG–) menor de 30 ml/min/1,73 m2), score igual o mayor de 10%.

Clasificación de la hipertensión arterial (HTA) TA óptima: TAS < 120 mm Hg y TAD < 80 mm Hg TA normal: TAS 120-129 mm Hg y/o TAD 80-84 mm Hg TA alta normal: TAS 130-139 mm Hg y/o TAD 85-89 mm Hg

Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Son aquellos con un sólo FRCV muy descompensado como HTA severa o dislipidemia familiar; IRC moderada, grado 3 (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2); o bien score igual o mayor al 5% y menor de 10% a los 10 años.

HTA grado I: TAS 140-159 mm Hg y/o TAD 90-99 mm Hg HTA grado II: TAS 160-179 mm Hg y/o TAD 100-109 mm Hg HTA grado III: TAS ≥180 mm Hg y/o TAD ≥ 110 mm Hg HTA sistólica: TAS ≥140 mm Hg, mientras TAD < 90 mm Hg TA: tensión arterial TAD: TA diastólica; TAS: TA sistólica.

1. Permiten clasificar al paciente dentro de un grupo de riesgo, para de este modo tomar las medidas terapéuticas adecuadas y obtener información pronóstica (riesgo de ECV a los 10 años). 2. Dado que un bajo riesgo absoluto en una persona joven puede suponer un elevado riesgo relativo se han desarrollado también tablas de riesgo relativo que valoran la necesidad de cambios de estilo de vida en pacientes jóvenes. 3. Para el cálculo se necesita conocer: edad, sexo, tabaquismo, TA y colesterol total. 4. Se debe tener en cuenta que en algunos casos el riesgo puede ser mayor que el estimado por dichos scores, como son los casos de sujetos con vida sedentaria, obesos (más acusado en obesidad central), antecedentes familiares de ECV, socialmente inadaptados, bajo colesterol HDL o triglicéridos elevados, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), DM sin daño en órganos diana y en asintomáticos con evidencia de arterosclerosis subclínica (enfermedad vascular periférica –EAP–, disfunción eréctil de causa vascular). 5. Se dispone de dos tablas de RCV (fig. 5) adaptadas según el riesgo asociado al país de procedencia del paciente, siendo España considerada como país de bajo RCV global. Grupos de riesgo Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Son pacientes de muy alto riesgo los que tienen ECV documentada (coronariografía, resonancia magnética –RM–, ecocardiografía de estrés o tomografía computadorizada –TC–); IAM previo; SCA previo; angioplastia transluminal percutánea (ACTP) o by-pass previo; ictus isquémico o EAP. También lo son personas con DM (ya sea tipo 1 o 2) que asocia al menos un FRCV o daño en órganos diana (por

Pacientes de moderado riesgo cardiovascular. Son pacientes con score igual o mayor a 1% y menor de 5% a los 10 años. Pacientes de bajo riesgo cardiovascular. Se considerarán de bajo riesgo los pacientes con score menor de 1% y sin FRCV que indiquen riesgo moderado.

Aplicación de las herramientas de prevención según el riesgo cardiovascular Aplicación de la prevención sobre la tensión arterial Clasificación de los pacientes según los niveles de tensión arterial. La clasificación según los niveles de TA queda reflejada en la tabla 1. Recomendaciones dirigidas a los pacientes hipertensos (fig. 5). En todos los pacientes hipertensos se recomiendan los hábitos de vida saludables mencionados para la población general. En todos la TA sistólica (TAS) que tenemos como objetivo es menor de140 mm Hg y la TA diastólica (TAD) menor de 90 mm Hg. Todas las clases de antihipertensivos (diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina –IECA–, calcioantagonistas, ARA-II y bloqueadores beta) ofrecen similar eficacia y todos pueden recomendarse para la iniciación o mantenimiento (recomendación IA). En cuanto a las recomendaciones según el grado de HTA son las siguientes: 1. HTA grado I (sin otros FRCV). Puede intentarse el control tensional con cambios en el estilo de vida durante un periodo de meses. En caso de fracaso iniciar tratamiento. 2. HTA grado I o II que asocia riesgo moderado. Puede intentarse el control tensional con cambios en el estilo de

TABLA 2

Esquema de recomendaciones según niveles de colesterol y score de riesgo Score

LDL < 70 mg/dl

LDL 70 - 100 mg/dl

LDL 100 - 155 mg/dl

LDL 155 - 190 mg/dl

LDL > 190 mg/dl

<1%

No

No

Estilo de vida

Estilo de vida

Considerar fármaco

Evidencia

I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

≥1a5%

Estilo de vida

Estilo de vida

Considerar fármaco

Considerar fármaco

Considerar fármaco

Evidencia

I/C

I/C

IIa/A

IIa/A

I/A

5 a < 10% o alto

Considerar fármaco

Considerar fármaco

Obligatorio fármaco

Obligatorio fármaco

Obligatorio fármaco

Evidencia

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

≥ 10% o muy alto

Considerar fármaco

Obligatorio fármaco

Obligatorio fármaco

Obligatorio fármaco

Obligatorio fármaco

Evidencia

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

I/A

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

vida durante un periodo de semanas. En caso de fracaso iniciar tratamiento (recomendación IIb C). 3. HTA grado III. Se recomienda el inicio del tratamiento farmacológico desde el primer momento, como en cualquier HTA con elevado riesgo cardiovascular (recomendación I C). En todo paciente con HTA es obligatoria la estratificación del riesgo (recomendación I B) y búsqueda de lesión en órganos diana (FRCV independiente) (recomendación IIa B). Todo paciente hipertenso con ECV establecida o con score igual o mayor de 5% debe considerar el inicio de tratamiento con estatinas (recomendación IIa B). Los bloqueadores beta y las tiacidas no están recomendados en HTA + FRCV metabólicos (pueden incrementar el riesgo de DM) (recomendación IIIA). En los paciente hipertensos con DM se recomienda siempre un IECA o un ARA-II (IA). Aplicación de la prevención sobre la diabetes mellitus El control intenso de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y de ECV. En la población general la diana para la prevención cardiovascular debe ser una HbA1c menor de 7,0% (menos de 53mmol/mol) (recomendación IA). En pacientes con DM de larga duración, reducciones de hasta HbA1c menor de 6,5% (es el nivel seguro más bajo) pueden disminuir el riesgo de eventos microvasculares (recomendación IIb B). La metformina constituye el fármaco de primera línea. Usar siempre (si es tolerada y no está contraindicada) (recomendación IIa B). En cuanto a las estatinas están recomendadas en los pacientes diabéticos para reducir el riesgo de ECV (recomendación IA). El tratamiento intensivo de la TA en los pacientes diabéticos reduce el riesgo de eventos, tanto micro como macrovasculares. El objetivo tensional en ellos se establece en cifras de TA menor de 140/80 mm Hg (recomendación IA). No se recomienda el uso generalizado de antiagregantes en diabéticos en ausencia de evidencia de enfermedad aterosclerótica (recomendación IIIA). Aplicación de la prevención sobre los lípidos El tratamiento inicial de la hiperlipidemia es la dieta baja en grasas (menos de 30-35% del aporte calórico total). Se prefiere que el aporte de grasas se produzca en forma de ácidos grasos monoinsaturados, ya que estos incrementan los niveles de colesterol HDL (tabla 2). El objetivo para los niveles de colesterol LDL varía en función del RCV del paciente, entre 160 mg/dl para los de riesgo bajo, y niveles inferiores a 70 mg/dl para los pacientes de alto riesgo (por ejemplo: diabéticos con microalbuminuria) siempre que sea posible. Disponemos de herramientas farmacológicas para reducir los niveles de lípidos, en muchos casos indicados

desde un primer momento tras el diagnóstico. En el caso de las estatinas, éstas tienen además propiedades pleiotrópicas, es decir, de estabilización de las placas de ateroma preexistentes, disminuyendo el riesgo de eventos agudos. Antiagregación plaquetaria como prevención primaria. Recomendaciones La terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas está recomendada para todo paciente con HTA y ECV demostrada (recomendación IA). En aquellos pacientes hipertensos sin ECV detectada pero con TFG reducida o pertenecientes a la categoría de alto riesgo se puede considerar la antiagregación con AAS en dosis bajas (recomendación IIb A). La terapia antiagregante no está recomendada de forma rutinaria en diabéticos sin evidencia de enfermedad arterosclerótica conocida (recomendación IIIA).

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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