Síndrome de hipersensibilidad retardada inducido por deferasirox

Síndrome de hipersensibilidad retardada inducido por deferasirox

ARTICLE IN PRESS Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(7):326–330 procedentes del mismo tronco comu´n con menos resistencia al flujo. Se ha des...

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ARTICLE IN PRESS Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(7):326–330

procedentes del mismo tronco comu´n con menos resistencia al flujo. Se ha descrito el robo arterial a trave´s de la arteria esple´nica hasta en un 6% de los casos; so´lo se han publicado 3 casos de robo arterial a trave´s de la arteria gastroduodenal y ninguno a trave´s de la arteria ga´strica izquierda2. La etiologı´a se ha relacionado con la estenosis de la arteria del injerto que producirı´a un aumento de la resistencia al flujo, un rechazo del o´rgano trasplantado, cambios en los flujos portales (con disminucio´n compensatoria de los flujos arteriales)3 y el tipo de anastomosis. Nussler et al2 describen un 6,5% de casos de sı´ndrome de robo de la arteria esple´nica en anastomosis esta´ndares, un 4% en anastomosis entre la arteria hepa´tica derecha del donante y la arteria hepa´tica propia del receptor, y un 0% en anastomosis directas en la aorta. La clı´nica es muy variable ya que depende de la gravedad del sı´ndrome y de la susceptibilidad del receptor. Puede haber un aumento de las cifras de las enzimas hepa´ticas con un patro´n de colestasis, destruccio´n isque´mica biliar, etce´tera. La enfermedad vascular del injerto comparte todos estos hallazgos2. El diagno´stico se puede realizar mediante ecografı´a Doppler o mediante arteriografı´a, en las que se podra´ apreciar una hipoperfusio´n del implante, un aumento de la arteria que lleve a cabo el robo y la perfusio´n precoz de la arteria esple´nica o de la arteria gastroduodenal. Las opciones terapeu´ticas son la esplenectomı´a (me´todo de eleccio´n en caso de robo de la arteria esple´nica), la embolizacio´n de la arteria que lleve a cabo el robo (me´todo de eleccio´n cuando se detecta el sı´ndrome postrasplante)4 y el bandeo que tiene un menor nu´mero de complicaciones (me´todo de eleccio´n en el diagno´stico preoperatorio2 y que puede realizarse durante la cirugı´a). La decisio´n fue tratar al sujeto con

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prostaglandina E1, cuya accio´n vasodilatadora disminuyo´ la resistencia de la arteria hepa´tica y aumento´ su calibre y su flujo; con esto se logro´ una normalizacio´n posterior de la funcio´n hepa´tica. Bibliografı´a 1. Langer R, Langer M, Neuhaus P, Scholz A, Fe´liz R. Angiographic diagnostics in liver transplantation. Digitale Bilddiagn. 1990;10:92. ¨ 2. Nussler N, Settmacher U, Haase R, Stange B, Heise M, Neuhaus P. Diagnosis and treatment of arterial steal syndromes in liver transplant recipients. Liver Transplant. 2003;9:596–602. 3. Farges O, Belghiti J. Editorial on diagnosis and treatment of arterial steal syndromes. Liver Transplation. 2003;9:603–4. 4. Sevmis S, Boyvat F, Aytekin C, Gorur SK, Karakayali G, Moray G, et al. Arterial steal syndrome after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc. 2006;38:3651–5.

Rosa Marı´a Jime´nez-Rodrı´guez , Jose Marı´a Alamo Martı´nez, Gonzalo Sua´rez Artacho y Miguel Angel Go´mez Bravo ´tica y Trasplante, Servicio de Unidad de Cirugı´a Hepatobiliopancrea Cirugı´a General, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, ˜a Espan Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] Correo electro (R.M. Jime´nez-Rodrı´guez).

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Sı´ndrome de hipersensibilidad retardada inducido por deferasirox Deferasirox-induced delayed hypersensitivity syndrome Sr. Editor: El deferasirox es un quelante oral del hierro con un perfil farmacocine´tico que permite su administracio´n en una toma diaria. ˜o 2005, la Direccio´n Federal de Fa´rmacos y Alimentos En el an estadounidense lo aprobo´ para el tratamiento de la sobrecarga ˜os; en el an ˜o fe´rrica asociada a hemoterapia en mayores de 2 an 2006 se aprobo´ en la Unio´n Europea para el tratamiento de los ˜os1–3. En los ensayos sujetos con betatalasemia mayores de 6 an clı´nicos, los efectos adversos ma´s comunes fueron molestias digestivas, erupciones cuta´neas y elevaciones de la creatinina plasma´tica y de las aminotransferasas, que habitualmente fueron leves y no precisaron la interrupcio´n del tratamiento1,2,4. Sin embargo, tras su comercializacio´n se han comunicado reacciones adversas graves en forma de toxicidad hematolo´gica, renal, hepa´tica o digestiva, con resultado mortal en algunas ocasiones3,5,6. A continuacio´n se presenta un caso de sı´ndrome de hipersensibilidad retardada relacionado con deferasirox, que curso´ con fiebre, erupcio´n cuta´nea, trombocitopenia, alteracio´n de las pruebas hepa´ticas e insuficiencia renal, y que se resolvio´ con la interrupcio´n del fa´rmaco y tratamiento sintoma´tico. ˜ os con antecedentes de carcinoma lobulillar Mujer de 64 an ˜ os antes del episodio actual, infiltrante de mama derecha 8 an

tratado con cirugı´a, radioterapia, poliquimioterapia y tamoxifeno. ˜ os ma´s tarde se le diagnostico´ leucemia mielobla´stica Cinco an aguda M2, que se trato´ con quimioterapia de induccio´n segu´n el protocolo CETLAM-99 (induccio´n con idarrubicina, arabino´sido de citosina y etopo´sido), seguida de trasplante autoge´nico de progenitores hematopoye´ticos de sangre perife´rica. En el momento del episodio, se encontraba en remisio´n completa de ambas neoplasias y no precisaba tratamiento alguno. En febrero de 2008 se inicio´ tratamiento con deferasirox (Exjades) en dosis de 1.250 mg/dı´a debido a hiperferritininemia en relacio´n con sobrecarga fe´rrica asociada a hemoterapia y susceptibilidad gene´tica (heterocigota mutada para la mutacio´n C282Y del gen de la hemocromatosis hereditaria). A las 3 semanas, comenzo´ con vo´mitos, fiebre sin focalidad clı´nica y erupcio´n cuta´nea maculopapulosa pruriginosa y generalizada, que respetaba palmas y plantas. La exploracio´n revelo´ u´nicamente la erupcio´n cuta´nea descrita. En los datos de laboratorio destacaron un recuento de leucocitos de 3,4  109/l (62% polimorfonucleares, 15% linfocitos, 16% monocitos y 6% eosino´filos) y un recuento de plaquetas de 65  109/l; velocidad de sedimentacio´n globular de 70 mm/h, bilirrubina total de 2,8 mg/dl; aminotransferasa glutamicoxalace´tica de 269 U/l; aminotransferasa gluta´mico piru´vica de 467 U/l; gammaglutamiltranspeptidasa de 532 U/l; fosfatasa alcalina de 564 U/l; creatinina de 1,92 mg/dl, y proteı´na C reactiva de 4 mg/dl. La hemoglobina y el sedimento urinario fueron normales, ası´ como la radiografı´a de to´rax y la ecografı´a abdominal. Se procedio´ a la interrupcio´n del deferasirox y a realizar tratamiento sintoma´tico con antihistamı´nicos y prednisona (30 mg/dı´a); las

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lesiones cuta´neas desaparecieron en los dı´as sucesivos y se normalizo´ el recuento de leucocitos y plaquetas ası´ como las concentraciones de creatinina, bilirrubina y enzimas hepa´ticas. El sı´ndrome de hipersensibilidad retardada inducido por fa´rmacos es una reaccio´n idiosincra´sica grave que se caracteriza por la presencia de fiebre, lesiones cuta´neas (erupcio´n maculopapular, eritema multiforme o necro´lisis epide´rmica to´xica) y manifestaciones siste´micas que pueden incluir alteraciones hepa´ticas o renales, adenopatı´as, infiltrados pulmonares y alteraciones hematolo´gicas (eosinofilia, linfocitosis o presencia de linfocitos activados)7. Los sı´ntomas comienzan entre 2 y 6 semanas despue´s del inicio del tratamiento. Inicialmente, se describio´ con fa´rmacos anticonvulsionantes (difenilhidantoı´na, fenobarbital, carbamacepina) y posteriormente con otros fa´rmacos, como alopurinol, dapsona, minociclina, lamotrigina, isoniazida, sales de oro y los antirretrovı´ricos nevirapina y abacavir7. El ˜ adir el deferasirox a la lista de caso aquı´ referido permite an fa´rmacos potencialmente desencadenantes del cuadro. Su fisiopatologı´a no se conoce por completo; probablemente influyan factores inmunolo´gicos, acumulacio´n de metabolitos to´xicos e infecciones vı´ricas (virus herpes humano tipo 6)8. Los efectos adversos ma´s frecuentes descritos en los ensayos clı´nicos con deferasirox fueron dolor abdominal, na´useas, vo´mi˜ imiento y lesiones cuta´neas, generalmente de tos, diarrea, estren intensidad leve o moderada, que se resolvı´an incluso manteniendo el tratamiento. Las alteraciones de laboratorio comunicadas con mayor frecuencia fueron las elevaciones de la creatinina y las enzimas hepa´ticas, que en la mayorı´a de los casos tampoco requerı´an la interrupcio´n del tratamiento1,2,4. Tras su comercializacio´n se han comunicado casos de agranulocitosis, neutropenia y trombocitopenia, generalmente en sujetos con alteraciones hematolo´gicas de base, ası´ como de tubulopatı´a renal, insuficiencia renal y hepa´tica, reacciones de hipersensibilidad inmediata (angioedema o anafilaxia) y episodios de ulceraciones y hemorragia gastrointestinal que, en algunas ocasiones, han tenido resultado mortal3,5,6. Estos casos de toxicidad grave, ası´ como la posible falta de eficacia en la eliminacio´n del hierro mioca´rdico y el coste econo´mico han debilitado el potencial que se le auguraba al deferasirox como el quelante )universal*. Para algunos autores, sus riesgos superan a sus ventajas en la mayor parte de los grupos de sujetos9; sin embargo, otros expertos opinan que su tolerancia y seguridad esta´n bien establecidas y que los riesgos son

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asumibles y tratables con el seguimiento clı´nico y de laboratorio adecuados10. En definitiva, el papel del deferasirox como quelante del hierro esta´ au´n por determinarse, a la espera de establecer con mayor precisio´n sus indicaciones y el balance entre riesgo y beneficio. El caso presentado aporta informacio´n adicional acerca de los efectos adversos potencialmente graves del deferasirox, que deben tenerse en consideracio´n a la hora de establecer la prescripcio´n y de seguir a los sujetos tratados.

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Alfonso Gutie´rrez Macı´as , Eva Lizarralde Palacios, Itziar Olabarrı´a Santurtu´n y Pedro Martı´nez Odriozola Servicios de Medicina Interna y Hematologı´a, Hospital de Basurto, ˜a Bilbao, Espan Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (A. Gutie´rrez Macı´as). Correo electro