Sindrome dell’ostruzione respiratoria e unità rino-faringo-tubarica

Sindrome dell’ostruzione respiratoria e unità rino-faringo-tubarica

Articolo originale Sindrome dell’ostruzione respiratoria e unità rino-faringo-tubarica Ricevuto il: Respiratory obstruction syndrome and the rhino-p...

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Articolo originale

Sindrome dell’ostruzione respiratoria e unità rino-faringo-tubarica Ricevuto il:

Respiratory obstruction syndrome and the rhino-pharyngo-tubal unit

02 dicembre 2010 Accettato il:

M. Baroni*, F. Ballanti, P. Cozza

25 gennaio 2011 Disponibile online: 11 maggio 2011

Scuola di Specializzazione di Ortognatodonzia (Direttore: prof.ssa P. Cozza), Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

fastwebnet.it

Riassunto Obiettivi. Scopo del presente lavoro è quello di valutare gli effetti dell’ostruzione respiratoria sulla morfologia cranio-facciale, con particolare riferimento ai distretti della cavità orale, del naso e dell’orecchio. Materiali e metodi. L’alterata funzione respiratoria è in grado di compromettere l’anatomia del mascellare superiore e del terzo medio del viso, coinvolgendo la morfologia e la funzione delle strutture che confinano con la cavità orale, quali naso e orecchio. Risultati. I bambini che respirano con la bocca mostrano un iposviluppo del mascellare superiore, una progressiva atrofia delle cavità nasali e una disfunzione della tuba di Eustachio con conseguente otite media e ipoacusia. Il ripristino della corretta morfologia dento-scheletrica tramite l’espansione rapida del mascellare superiore permette di risolvere anche le problematiche relative ai distretti nasale e auricolare. Conclusioni. La respirazione orale altera l’anatomia della cavità nasale e del mascellare superiore e la funzione dell’orecchio medio. L’espansione del palato è in grado di aumentare le dimensioni trasversali del mascellare superiore, ampliare le cavità nasali e favorire un corretto funzionamento tubarico, migliorando la respirazione e il livello di udito.

(M. Baroni)

© 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Respirazione orale Morfologia craniofacciale Cavità nasale Tuba di Eustachio Espansione rapida del mascellare

Key words: Mouth breathing Craniofacial morphology Nasal cavity Eustachian tube Rapid maxillary expansion

*Autore di riferimento: [email protected]

0391-2000/$ - see front matter © 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.mor.2011.03.002

Abstract Objectives. To evaluate the effects of airway obstruction on craniofacial morphology with emphasis on the oral and nasal cavities and the middle ear. Materials and methods. Obstructed breathing can alter the anatomy of the upper maxilla and the middle third of the face, producing functional and morphological changes in structures close to the oral cavity, such as the nose and ear. Results. Mouth-breathing children present underdevelopment of the maxilla, progressive atrophy of the nasal cavity, and Eustachian tube dysfunction that can lead to otitis media and conductive hearing loss. Orthopedic correction of the altered dental and skeletal morphology with rapid upper maxillary expansion can also solve problems involving the nose and ear. Conclusions. Mouth breathing alters the anatomy of the nasal cavity and maxilla and the function of the middle ear. Rapid maxillary expansion increases the transverse dimensions of the maxilla, enlarges the nasal cavity, and improves Eustachian tube function. The result is improved breathing and the reduction of conductive hearing loss. © 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.

MONDO ORTODONTICO 2011;36(3):1-17 |

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M. Baroni et al.

Introduzione La respirazione nasale rappresenta la principale via di ingresso con cui l’aria giunge nei polmoni filtrata, inumidita e riscaldata. Un ingrandimento insolito delle strutture che si trovano all’interno del tratto faringeo può rendere difficile il passaggio di aria attraverso il suo percorso fisiologico e, se l’ostruzione è di dimensioni sufficienti a precludere la respirazione nasale, il risultato può essere un rapido cambiamento della modalità respiratoria. La corrente aerea percorre dunque il canale orofaringeo, anziché quello rinofaringeo, prima di raggiungere la trachea e il parenchima polmonare [1]. La necessità di ricorrere a una respirazione orale determina un adattamento posturale delle strutture della testa e del collo, con importanti cambiamenti a carico dello scheletro e delle funzioni del complesso naso-mascellare. Lo sviluppo dento-maxillo-facciale viene alterato e si realizzano quadri disgnatici più o meno evidenti, associati a squilibri funzionali di tipo variabile, oggetto di un interesse crescente in ambito ortodontico nel corso degli anni [1–7]. Le ripercussioni sulla posizione dei mascellari e sull’occlusione rappresentano però solo uno degli aspetti malformativi e disfunzionali collegati al fenomeno della respirazione orale. L’alterata funzione respiratoria infatti, oltre a compromettere l’anatomia dei mascellari coinvolge le strutture che confinano con l’apparato stomatognatico, quali naso e orecchio [1,8–12]. Le cavità nasali e la cavità orale sono in stretta vicinanza e rappresentano l’una il rovescio dell’altra, portandosi in comunicazione nella loro porzione posteriore, a livello della faringe; anche l’orecchio medio comunica con il cavo orale per mezzo dell’orificio della tuba di Eustachio. Sarebbe più corretto quindi parlare di “sindrome della respirazione orale” o meglio ancora di “sindrome rino-faringo-tubarica da respirazione orale”, la cui risoluzione richiede un approccio terapeutico multidisciplinare e una stretta collaborazione tra l’ortodontista, l’otorinolaringoiatra e il logopedista [1]. L’ortodontista ovviamente concentra la propria attenzione sulla risoluzione delle disarmonie scheletriche e occlusali prodotte dalla respirazione orale, ma è importante che sia a conoscenza della possibile efficacia del suo intervento anche nella 90

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risoluzione delle problematiche che interessano i distretti circostanti la cavità orale. L’eliminazione del quadro disgnatico e il ripristino di una corretta morfologia dento-scheletrica infatti, consentono il recupero di un’adeguata anatomia e di una buona funzione del naso e dell’orecchio.

Ripercussioni a carico della cavità orale È ormai largamente accettato che la presenza di un’ostruzione respiratoria è in grado di produrre una serie di modificazioni posturali e funzionali che possono alterare lo sviluppo dento-scheletrico dei mascellari [1–7]. Per respirare con la bocca infatti, è necessario abbassare la mandibola ed estendere la testa all’indietro; in tale posizione viene a mancare la pressione centrifuga della lingua sul palato e la sua azione di modellamento sul mascellare superiore, mentre prevale l’azione centripeta delle guance [1,3,4]. Il risultato è uno squilibrio pressorio che porta a un deficit di sviluppo del mascellare e del terzo medio del viso, con conseguente palato stretto e profondo, contrazione dell’arcata mascellare e cross-bite nei settori latero-posteriori [1–4,13]. Il mantenimento di uno spazio respiratorio vitale faringeo inoltre, produce una rotazione in basso e indietro della mandibola, alterando la sua direzione di crescita [3–5], un’eruzione eccessiva dei denti posteriori, un morso aperto anteriore e un aumento dell’altezza facciale [4,5,14]. Gli effetti a carico del mascellare e della mandibola sono evidenti soprattutto all’esame clinico del terzo medio e inferiore del volto, che appare stretto e lungo e mostra la presenza di occhiaie accentuate, naso con narici ipotoniche, radice di impianto allargata e basi alari strette, area naso-labiale depressa, incompetenza labiale, labbro superiore corto e ipotonico e labbro inferiore rovesciato nella postura [1,6]. L’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille rappresenta una delle cause più comuni di ostruzione respiratoria naso- e oro-faringea in età infantile [1,2,15], in grado di alterare la crescita e la posizione dei mascellari [2–7,13,16]. Alcuni lavori [17,18] dimostrano che i due livelli di ostruzione si associano a morfologie facciali differenti.

Ostruzione respiratoria

L’ostruzione prodotta dall’ipertrofia adenoidea rende difficile il passaggio di aria all’interno del tratto nasale e favorisce l’instaurarsi della respirazione orale [2]. Di conseguenza, si crea squilibrio tra la pressione della lingua e quella esercitata dalle guance e dalle labbra, che interferisce con la crescita del mascellare e dello scheletro facciale superiore e con la discesa del pavimento delle cavità nasali [2,4,6]. Per riuscire a respirare con la bocca inoltre, la mandibola viene dislocata in basso e indietro [2,3,16,17]. I soggetti con adenoidi ipertrofiche mostrano infatti una direzione di crescita più verticale, una mandibola retrusa e di dimensioni ridotte a livello sia del corpo sia del ramo, una maggiore discrepanza tra le basi ossee e un rapporto di classe II scheletrica [18] (fig. 1). Al contrario, l’ipertrofia tonsillare non crea un ostacolo naso-respiratorio, ma produce un’ostruzione a un livello più caudale, posteriormente alla radice della lingua [19]. Le tonsille ipertrofiche occupano uno spazio maggiore nell’orofaringe e possono forzare meccanicamente la lingua a una postura più bassa e anteriore rispetto alla sua posizione fisiologica per mantenere uno spazio adeguato per la respirazione e per il passaggio del cibo [17,19]. La mandibola viene spinta quindi in una posizione anteriore [17] e ne viene stimolata la crescita a livello condilare [7]. I soggetti con tonsille ipertrofiche presentano quindi una direzione di crescita più orizzontale, una mandibola posizionata più anteriormente e di dimensioni maggiori, una minore discrepanza tra le basi ossee e un rapporto di classe I basale rispetto ai soggetti adenoidei [18] (fig. 2).

Ripercussioni a carico del naso Secondo la “compression theory” sostenuta da Moyers, nei respiratori orali l’inattività funzionale delle cavità nasali impedisce la loro espansione sul piano trasversale, verticale e sagittale e conduce progressivamente a una loro atrofia [1]. Tale condizione riduce il volume e la capacità del naso e contribuisce quindi ad aumentare le resistenze nasali [20–22]. Gli ostacoli meccanici dunque possono essere la causa della disfunzione che, con il tempo, riduce lo sviluppo tridimensionale del naso rendendo così difficile il ripristino di una corretta modalità respiratoria. Il ridotto sviluppo delle cavità nasali e del terzo medio del viso è facilmente apprezzabile dall’esame clinico: il bambino respiratore orale, infatti, presenta il più delle volte un naso stretto e di piccole dimensioni, con ipotonia delle narici [1]. Quando l’aria inspirata passa attraverso la bocca, anziché attraverso il naso, non viene sufficientemente modificata nelle sue caratteristiche e predispone il paziente allo sviluppo di processi infiammatori subacuti e cronici dapprima a livello naso-faringeo, poi a carico delle vie aeree inferiori. Lo scarso flusso di aria attraverso il naso determina stasi e congestione, a cui seguono riniti, sinusiti e uno stimolo irritativo cronico sul tessuto linfatico adeno-tonsillare che va incontro a ipertrofia [1]. I cambiamenti posturali e muscolari indotti dalla respirazione orale infine, influenzano non solo le funzioni stomatognatiche della deglutizione e della masticazione, ma anche la funzione fonatoria che coinvolge sia il distretto orale sia quello nasale [8]. Fig. 1

Fig. 1 Fig. 2

Tracciato cefalometrico su telecranio laterolaterale delle vie aeree di un soggetto con ipertrofia adenoidea.

Fig. 2 Tracciato cefalometrico su telecranio laterolaterale delle vie aeree di un soggetto con ipertrofia tonsillare.

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Ripercussioni a carico dell’orecchio La tuba di Eustachio è un canale in parte osseo e in parte cartilagineo, che mette in comunicazione l’orecchio medio con il rinofaringe, nel quale si apre tramite un orificio. La tuba svolge l’importante funzione di mantenere un equilibrio tra la pressione interna ed esterna al timpano, di ventilare l’orecchio medio e di drenarne le secrezioni nel rinofaringe. Il suo funzionamento è garantito dall’apertura e chiusura dell’orificio tubarico ed è regolato dall’azione dei muscoli che prendono inserzione sulla porzione cartilaginea. L’orificio si apre per la contrazione del muscolo tensore del velo del palato, mentre il canale tubarico si dilata a seguito della contrazione del muscolo elevatore del velo palatino. Ogni atto deglutitorio regolarmente apre e chiude alternativamente la tuba, consentendone l’aerazione e il mantenimento di un equilibrio pressorio all’interno dell’orecchio medio [23]. Qualora il funzionamento della tuba risulti alterato, si verifica un accumulo di secrezioni all’interno dell’orecchio che genera infiammazione e l’instaurarsi dell’otite media. Questa patologia infettiva di comune riscontro nell’infanzia rappresenta la causa più frequente di perdita uditiva trasmissiva [9–11]: in una situazione di conduzione difettosa infatti, può verificarsi una caduta di pressione a livello del timpano, con la comparsa di ipoacusia. Accanto all’eziologia batterica, tra le cause in grado di produrre l’otite media nei bambini il ruolo maggiore è svolto dalla disfunzione della tuba di Eustachio [9,12,24–26]. Condizioni infiammatorie del nasofaringe responsabili di ostruzione respiratoria e dell’insorgenza della respirazione orale, come adenoidi ipertrofiche, edema e secrezioni nasali, influenzano fortemente lo sviluppo della disfunzione della tuba di Eustachio; se protratte nel tempo diffondono nell’orecchio medio o producono un’ipertrofia della mucosa faringea che può estendersi fino all’orificio tubarico, causando un restringimento e un’alterazione funzionale della tuba con conseguente comparsa di otite media. Il loro trattamento dunque è importante anche per migliorare la funzionalità tubarica [9–11]. Le alterazioni a carico del complesso naso-mascellare conseguenti all’ostruzione inoltre, si manifestano proprio nella regione in cui sono situate le tube di Eustachio. I bambini respiratori orali con deficit del mascellare e palato profondo [12] presentano una 92

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ridotta pervietà o addirittura un’ostruzione del condotto uditivo e sviluppano squilibri tubarici che possono predisporre all’otite media e all’ipoacusia [26]. I pazienti con disfunzione respiratoria infine, deglutiscono meno frequentemente, a causa del più alto tasso di evaporazione della saliva, e sviluppano spesso una deglutizione atipica secondaria che porta a una riduzione dell’attività dei muscoli responsabili dell’apertura della tuba, dello svuotamento e della ventilazione dell’orecchio, con possibile comparsa di otite media secretiva [26].

Terapia L’approccio terapeutico al bambino respiratore orale deve mirare a permettere il recupero della respirazione nasale, utile a reindirizzare le strutture cranio-facciali verso una crescita equilibrata e armonica. L’obiettivo principale infatti, è eliminare la causa ostruente, ristabilire un ambiente anatomicamente favorevole a consentire la respirazione attraverso il naso e mettere in atto una rieducazione funzionale che guidi il paziente verso una corretta modalità respiratoria [1]. È indispensabile dunque una stretta collaborazione tra l’otorinolaringoiatra, il logopedista e l’ortodontista, che ovviamente è chiamato a correggere le disarmonie scheletriche e la malocclusione conseguenti alla respirazione orale. La sua attenzione è rivolta primariamente alla risoluzione del deficit trasversale del mascellare superiore, che rappresenta la struttura costantemente compromessa in maniera diretta dalla disfunzione respiratoria. La scelta terapeutica messa in atto di routine e più risolutiva a riguardo è l’espansione rapida del mascellare, mediante un dispositivo di tipo ortopedico (rapid maxillary expander) che permette la disgiunzione della sutura palatina-mediana e la separazione dei due emi-mascellari, dalla spina nasale anteriore a quella posteriore [27]. Questa procedura permette di risolvere le discrepanze trasversali tra arcata mascellare e mandibolare, consentendo all’ortodontista di correggere in seguito la malocclusione sul piano sagittale e verticale. La necessità di intervenire tempestivamente sulla contrazione del mascellare e sul crossbite latero-posteriore a essa conseguente deriva dalla scarsa capacità clinica di auto-correzione della malocclusione. La presenza del cross-bite

Ostruzione respiratoria

inoltre, determina una deviazione funzionale della mandibola che a lungo termine può portare a un rimodellamento asimmetrico dei condili e a disturbi temporo-mandibolari [28]. Un gran numero di ricerche volte ad analizzare gli effetti clinici e radiografici dell’espansione rapida della sutura palatina mediana ne testimonia l’efficacia nella risoluzione delle problematiche del distretto maxillo-mandibolare, ma anche delle strutture circostanti la cavità orale [29–38]. I benefici di tale terapia non si limitano al ripristino della corretta morfologia dell’arcata superiore, ma consentono anche il recupero della corretta funzione del naso e dell’orecchio, con un miglioramento della respirazione e la riduzione della patologia auricolare.

Effetti a livello della cavità orale La disgiunzione rapida della sutura palatina mediana modifica la dimensione trasversale del mascellare superiore a livello sia scheletrico sia dento-alveolare in maniera stabile a lungo termine [35,37,39,40]. Durante l’espansione, la forza ortopedica generata dal dispositivo apre con successo la sutura palatina mediana secondo una geometria triangolare sia sul piano occlusale sia su quello frontale, separando i due emi-mascellari. Sul piano occlusale, l’apertura avviene per rotazione delle due metà ossee intorno a un centro di resistenza individuato lungo la sutura, all’altezza dei terzi molari: l’entità della distrazione ossea decresce progressivamente dalla zona anteriore a quella posteriore a causa della maggiore resistenza all’apertura opposta dalle strutture ossee circostanti, in particolare dei processi pterigoidei dello sfenoide [29], che vengono dislocati lateralmente dalla procedura di espansione [31]. Sul piano frontale, le due metà del mascellare superiore ruotano attorno a un centro di rotazione situato approssimativamente a livello della sutura fronto-mascellare, con un’intensità di espansione che decresce in senso infero-superiore [29,41]: l’incremento trasversale maggiore, infatti, si ottiene a livello dento-alveolare, seguito dal diametro nasale e dal diametro interorbitale [29,30]. Durante l’attivazione dell’espansore, l’orientamento delle suture circum-mascellari permette la creazione di un vettore di forza in senso postero-anteriore e supero-inferiore sul mascellare stesso [27]: i due

emi-mascellari ruotano quindi attorno al centro di rotazione in corrispondenza della sutura fronto-mascellare, spostandosi lateralmente, verso il basso e l’avanti con uno movimento anteriore del mascellare superiore, un avanzamento del punto “A” rispetto al piano pterigoideo e un aumento dell’angolo SNA [31,40]. Il risultato dell’espansione è un aumento significativo delle dimensioni trasversali del mascellare superiore a livello osseo e dento-alveolare [42]. Le forze pesanti generate dal dispositivo ortopedico, infatti, permettono di ottenere un incremento delle ampiezze trasversali a livello sia apicale sia coronale dei denti di ancoraggio dell’espansore, che si mantiene stabile anche dopo il periodo di ritenzione [32,33,42]. In tal modo, già al termine della fase attiva si assiste alla correzione del cross-bite nei settori latero-posteriori e al ripristino di una corretta occlusione tra le arcate sul piano trasversale. La manifestazione clinica più evidente dell’avvenuta espansione è la comparsa di un diastema interincisivo: durante l’attivazione della vite centrale dell’espansore le corone degli incisivi centrali si allontanano di una distanza pari a circa la metà dell’intera espansione e le radici divergono ancora più delle corone. Al termine della fase attiva, nell’arco di 4-6 settimane, il diastema si chiude dapprima a livello coronale, per effetto rebound delle fibre transettali, e successivamente anche a livello apicale con l’avvicinamento delle radici [32,43]. Gli effetti globali dell’espansione comunque non si evidenziano soltanto in arcata superiore, ma anche in arcata inferiore. L’azione meccanica diretta del dispositivo ortopedico espande l’arcata mascellare favorendo in tal modo il posizionamento corretto della lingua all’interno della cavità orale e la correzione dei carichi pressori esercitati dalla muscolatura periorale sui denti di entrambe le arcate. L’espansione, quindi, attraverso un’azione funzionale indiretta è in grado di cambiare anche l’inclinazione degli elementi dentali mandibolari [44,45]. Diversi autori riportano infatti un aumento del diametro trasversale in corrispondenza dei primi molari non solo in arcata superiore, ma anche inferiore, che si mantiene stabile nel tempo [33,34,46,47]. Il timing del trattamento assume un ruolo fondamentale nell’espansione rapida palatale perché condiziona la risposta della sutura palatino-mediana, le resistenze offerte dal complesso maxillo-facciale e la riuscita del trattamento ortopedico. L’espansione

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effettuata in epoca prepuberale produce effetti a livello sia scheletrico sia dento-alveolare, che restano significativi a fine crescita, mentre l’espansione eseguita in epoca postpuberale è in grado di indurre soltanto effetti a livello dento-alveolare [48].

Effetti a livello del naso Quando l’espansione del mascellare superiore allontana i due emi-mascellari, le due metà del complesso naso-mascellare vengono dislocate in fuori e in alto e ruotano attorno a un fulcro localizzato circa a metà tra le due orbite [49]. Il trattamento ortopedico permette quindi di aumentare contemporaneamente il diametro mascellare e la porzione inferiore delle cavità nasali, dislocando lateralmente le pareti del naso e determinando così un ampliamento delle cavità nasali [36,50]. Studi tele-radiografici e tridimensionali dimostrano che l’incremento dell’ampiezza trasversale nasale, ottenuto a seguito della fase attiva dell’espansione rapida, si estende posteriormente con un gradiente decrescente in senso antero-posteriore e si mantiene stabile anche a lungo termine [20,21,29,35,42,43,51]. L’espansione trasversale avviene anche a carico dei processi pterigoidei dello sfenoide e di conseguenza i tessuti molli che delimitano lo spazio faringeo vengono stirati e lo spazio respiratorio rinofaringeo aumenta [52]. L’incremento della capacità delle vie aeree è documentato da numerosi studi rinomanometrici, che mostrano come le resistenze nasali al passaggio del flusso aereo risultano significativamente ridotte a seguito della disgiunzione rapida della sutura palatina e rimangono stabili nel tempo anche dopo l’espansione [43,53,54]. Il risultato clinico degli effetti apportati dall’espansione sulle cavità aeree è rappresentato, il più delle volte, dal miglioramento clinico dell’attività respiratoria nasale, confermato dai singoli pazienti [52–54].

Effetti a livello dell’orecchio La procedura di espansione aumenta in maniera diretta la dimensione trasversale del mascellare superiore e la distanza tra gli uncini della lamina mediale del processo pterigoideo [31,42]; di conseguenza si assiste a un ampliamento della cavità faringea e a 94

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uno stiramento dei tessuti molli che la circondano. I tendini dei muscoli che rivestono le pareti faringee dunque, subiscono un allungamento nel tentativo di seguire il dislocamento laterale delle strutture scheletriche [52]. La tensione prodotta sul tendine del muscolo tensore del velo palatino consente di migliorare la sua azione nell’apertura dell’orificio tubarico durante la deglutizione, permettendo il passaggio dell’aria attraverso la tuba di Eustachio e il normale funzionamento della catena degli ossicini [11,38]. L’effetto ortopedico dell’espansore quindi, migliorando la funzione dell’ostio tubarico, aiuta a ridurre l’ipoacusia secondaria all’otite media e a riportare i livelli di udito nella norma [10,11,23,38]. Nei pazienti respiratori orali con ipoacusia trasmissiva conseguente a otite media e deglutizione atipica secondaria infatti, il trattamento con espansore rapido produce un aumento statisticamente significativo della distanza intercanina e intermolare nell’arcata sia superiore sia inferiore e contemporaneamente porta a una riduzione dell’otite media e del deficit uditivo [20–22,24,43,53]. Gli esami otorinolaringoiatrici audiometrici e impedenzometrici eseguiti prima e dopo l’espansione confermano il miglioramento della compliance endotimpanica e dell’ipoacusia alla fine della terapia ortopedica [44]. La terapia mio-funzionale, eseguita in ausilio all’espansione del mascellare superiore, permette il recupero di una corretta funzione deglutitoria nei bambini che respirano con la bocca. Il ripristino dello schema di deglutizione fisiologica consente una corretta attività muscolare e di conseguenza migliora il funzionamento della tuba [23].

Presentazione di un caso clinico S.G., età 7.8, sesso femminile, anamnesi positiva per otiti ricorrenti con ipoacusia relativa all’orecchio destro. In visione frontale la paziente mostra una lieve asimmetria del volto con interessamento del quadrante inferiore destro e una buona proporzionalità fra i terzi superiore, medio e inferiore. Le labbra sono competenti a riposo. Al sorriso è evidente la presenza di aree nere bilaterali agli angoli della bocca (fig. 3a,b). Il profilo si mostra equilibrato e armonico, con un buon sostegno labiale e un angolo naso-labiale lievemente ridotto (fig. 3c,d).

Ostruzione respiratoria

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3 Foto del volto di una paziente con otiti ricorrenti. (a) Visione frontale a riposo. (b) Sorriso. (c, d) Visione di profilo.

Fig. 3c

Fig. 3d

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Fig. 4 Occlusione. (a) Visione laterale destra. (b) Visione frontale. (c) Visione laterale sinistra.

All’esame intraorale si evidenzia una prima fase di dentizione mista, cross-bite laterale destro con interessamento di 53 54 55 16, cross-bite dell’elemento 22 che si presenta ruotato e malposto e mancata coincidenza delle linee mediane. I rapporti occlusali mostrano una classe I molare a sinistra e una classe II molare a destra, overjet e overbite di circa 2 mm. Non si apprezzano lesioni cariose. Dall’analisi dei tessuti molli le mucose risultano integre e i frenuli normoinseriti e normotrofici (fig. 4a-c). L’arcata superiore manifesta un lieve affollamento anteriore. L’arcata mandibolare appare quadrata, simmetrica e non mostra alcun problema di spazio (fig. 5a,b). Dall’analisi funzionale si evidenzia una mancata coincidenza delle linee mediane dovuta a laterodeviazione mandibolare destra di tipo funzionale; durante la fase di apertura della bocca si assiste a un totale recupero della coincidenza delle linee mediane. Buone le escursioni di lateralità e assenza di sintomi articolari. Presenza di problematiche respiratorie conseguenti a fasi transitorie di allergie.

Fig. 4a

Fig. 4b

Fig. 5a

Fig. 5 Arcate dentali. (a) Arcata superiore. (b) Arcata inferiore.

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La lettura dell’ortopanoramica conferma una prima fase di dentizione mista e la presenza di tutte le gemme degli elementi permanenti, mentre non sono ancora apprezzabili le gemme dei terzi molari. Le regioni apicali anteriore e media superiori sono strette (fig. 6a). Lo studio cefalometrico sul telecranio latero-laterale mette in evidenza rapporti scheletrici di classe I (ANB 4°) in paziente normodivergente (FMA 24° SN^GoGn 35°); gli incisivi superiori e inferiori si mostrano in buona posizione (U1^PF 113°; IMPA 96°) (fig. 6b). Dalla valutazione del telecranio postero-anteriore si notano la riduzione della distanza intermascellare scheletrica tra i punti jugali, l’asimmetria in occlusione dovuta alla latero-deviazione funzionale della mandibola e la mancata coincidenza delle linee mediane (fig. 6c). Dopo aver ottenuto il consenso informato, la terapia del caso in esame ha previsto l’applicazione di un espansore rapido della sutura palatina mediana tipo butterfly sui primi molari permanenti, non potendo utilizzare i secondi molari decidui come denti di ancoraggio a causa del grado di rizalisi degli elementi

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Fig. 4c

Fig. 5b

Ostruzione respiratoria

Fig. 6a

Fig. 6c

Fig. 6 Esami radiografici iniziali. (a) Ortopanoramica. (b) Rx telecranio latero-laterale. (c) Rx telecranio postero-anteriore.

Fig. 6b

Fig. 7

Fig. 7

Espansore rapido della sutura palatina

(fig. 7). L’obiettivo dell’espansione rapida del mascellare è stato quello di ottenere un miglioramento dei diametri trasversali superiori e la risoluzione del cross-bite laterale destro, evidenti già al termine della fase di attivazione (fig. 8a-c). A seguito dell’espansione superiore e del periodo di ritenzione di 6 mesi (fig. 9a-c), l’analisi dei risultati evidenzia: • un miglioramento dell’affollamento in arcata superiore; • una correzione spontanea della latero-deviazione e il recupero di una buona coincidenza delle linee mediane; • rapporti occlusali di classe I a livello canino e molare bilaterali e buoni valori di overjet e overbite; • un miglioramento dell’otite e dell’udito confermato dai dati anamnestici e dagli esami otorinolaringoiatrici. La paziente è stata seguita con controlli trimestrali per valutare la stabilità degli effetti ottenuti dopo l’espansione e per controllare la permuta.

mediana tipo butterfly applicato sui primi molari permanenti.

Il controllo a distanza di 2 anni dalla terapia ortopedica (figg. 10-13) evidenzia: • un miglioramento spontaneo dell’affollamento in arcata superiore e inferiore nella fase di permuta; • un’arcata superiore simmetrica e ben allineata; • il mantenimento del rapporto occlusale di classe I molare e canina, dei corretti rapporti di overjet e overbite e la coincidenza delle linee mediane;

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Fig. 8a

Fig. 8b

Fig. 9a

Fig. 9b



Fig. 8 Effetti occlusali dell’espansore alla fine della fase di attivazione. (a) Visione laterale destra.

un corretto equilibrio scheletrico verticale e sagittale e buone inclinazioni dentali dall’analisi cefalometrica. Il controllo a distanza di 7 anni dimostra una buona stabilità occlusale e cefalometrica (figg. 14-17).

(b) Visione frontale. (c) Visione laterale sinistra.

Fig. 9

Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Effetti occlusali dell’espansore dopo il periodo di ritenzione di 6 mesi.

Conclusioni

(a) Visione laterale destra. (b) Visione frontale. (c) Visione laterale sinistra.

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L’utilizzo della cavità orale per la respirazione può seguire alla presenza di un’ostruzione che ostacola il passaggio dell’aria attraverso il naso. A causa della stretta vicinanza anatomica dei distretti del naso, della bocca e dell’orecchio e del loro rapporto di comunicazione a livello faringeo, l’alterata funzione respiratoria può compromettere non solo l’anatomia della cavità nasale, ma anche lo sviluppo del

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Fig. 8c

Fig. 9c

mascellare superiore e il funzionamento dell’orecchio medio. Compito dell’ortodontista nei confronti del bambino respiratore orale è quello di risolvere la disgnazia conseguente alla problematica ostruttiva, ripristinando innanzitutto le dimensioni trasversali del mascellare superiore e i corretti rapporti occlusali tra le arcate dentali. La scelta terapeutica più usata a riguardo è l’espansione rapida del palato. La disgiunzione della sutura palatina mediana è in grado, il più delle volte, di produrre marcati miglioramenti funzionali anche a livello dei distretti nasale e auricolare. I benefici che seguono all’espansione rapida del palato, infatti, si realizzano principalmente a tre livelli con: • correzione della contrazione del mascellare superiore e risoluzione del cross-bite; • aumento dell’ampiezza delle cavità nasali e riduzione delle resistenze nasali che portano a un miglioramento della respirazione; • riduzione dell’otite media e miglioramento dell’ipoacusia trasmissiva e dei livelli di udito.

Ostruzione respiratoria

Fig. 10a

Fig. 10b

Fig. 10 Foto del volto della paziente 2 anni dopo la terapia ortopedica. (a) Visione frontale a riposo. (b) Sorriso. (c, d) Visione di profilo.

Fig. 10c

Fig. 10d

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M. Baroni et al.

Fig. 11a

Fig. 11b

Fig. 12a

Fig. 11

Fig. 11c

Fig. 12b

Occlusione. (a) Visione laterale destra. (b) Visione frontale. (c) Visione laterale sinistra.

Fig. 12 Arcate dentali. (a) Arcata superiore. (b) Arcata inferiore.

Fig. 13

Fig. 13a

Esami radiografici a distanza di 2 anni dalla terapia ortopedica. (a) Ortopanoramica. Fig. 13c

(b) Rx telecranio laterolaterale. (c) Rx telecranio posteroanteriore.

Fig. 13b

100

| MONDO ORTODONTICO 3/2011

Ostruzione respiratoria

Fig. 14a

Fig. 14b

Fig. 14 Foto del volto della paziente 7 anni dopo la terapia ortopedica. (a) Visione frontale a riposo. (b) Sorriso. (c, d) Visione di profilo.

Fig. 14c

Fig. 14d

MONDO ORTODONTICO 3/2011 |

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M. Baroni et al.

Fig. 15a

Fig. 15

Fig. 15b

Fig. 16a

Fig. 15c

Fig. 16b

Occlusione. (a) Visione laterale destra. (b) Visione frontale. (c) Visione laterale sinistra.

Fig. 16 Arcate dentali. (a) Arcata superiore. (b) Arcata inferiore.

Fig. 17

Fig. 17a

Esami radiografici a distanza di 7 anni dalla terapia ortopedica.

Fig. 17c

(a) Ortopanoramica. (b) Rx telecranio latero-laterale. (c) Rx telecranio postero-anteriore.

Fig. 17b

102

| MONDO ORTODONTICO 3/2011

Ostruzione respiratoria

Conflitto di interessi

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