o vascolare dell’arto superiore: diagnosi specifica e rieducazione delle forme non complicate

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 I – 26-207-A-10 Sindrome plessica e/o vascolare dell’arto superiore: diagnosi specifica e rieducazione delle forme non complicate S. Couzan, E. Cha...

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Sindrome plessica e/o vascolare dell’arto superiore: diagnosi specifica e rieducazione delle forme non complicate S. Couzan, E. Chave, J.-M. Martin La diagnosi e il trattamento mediante riabilitazione della sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale, nella sua definizione attuale, non distinguono in maniera precisa la sindrome di compressione neurovascolare, che si verifica per dei movimenti di abduzione e retropulsione (rari nella gestualità giornaliera), dalla sindrome plessica per messa in tensione ripetitiva del plesso brachiale, che si verifica in elevazione e in antepulsione e senza una compressione dinamica. Questa sindrome plessica, frequente nella gestualità quotidiana, è, il più delle volte, responsabile della sintomatologia. A partire da questa differenziazione, noi proponiamo un esame clinico specifico statico, con il segno del campanello del plesso brachiale, e dinamico, con la manovra di messa in tensione del plesso brachiale (senza compressione dinamica) e con la manovra del candeliere (con compressione dinamica). L’ecocolordoppler statico e dinamico è l’esame di riferimento per la diagnosi di certezza, differenziale e delle eventuali complicanze vascolari. Il bilancio fisioterapico dell’insieme della regione cervicodorsale e scapolare, associato al bilancio medico, permette di definire quattro entità principali con la sindrome plessica da minore a moderata, la sindrome plessica da importante a grave, la sindrome plessica da importante a grave associata a una sindrome di compressione neurovascolare e la sindrome di compressione. È descritta anche un’entità supplementare, chiamata «sindrome del trapezio superiore». Queste cinque entità sono trattate con tecniche fisioterapiche comuni e tecniche specifiche. Noi insistiamo anche sulla sessione di educazione posturale terapeutica e preventiva che precede la rieducazione. Il bilancio fisioterapico, associato al bilancio medico, permette di realizzare un trattamento personalizzato, specifico e adeguato. Tutti questi elementi indispensabili sono riuniti in una scheda di collegamento inviata ai vari terapisti. La sindrome plessica e/o vascolare dell’arto superiore si integra così nella «scuola del dorso alto» che ci proponiamo di istituire. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Sindrome plessica dell’arto superiore; Sindrome di compressione; Sindrome del trapezio superiore; Manovra di messa in tensione del plesso brachiale; Rieducazione specifica; Educazione posturale; Scuola del dorso alto

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Diagnosi clinica delle forme non complicate Sintomi Bilancio clinico: segni e manovre Bilancio strumentale

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Trattamento mediante fisioterapia: nuovo approccio terapeutico Bilancio fisioterapico Trattamento fisioterapico

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Conclusioni

EMC - Medicina Riabilitativa Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(14)66736-5

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La sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale è complessa, misconosciuta e imprecisa nella differenziazione tra il ruolo preponderante della compressione neurovascolare dinamica e quello della semplice messa in tensione del plesso brachiale senza alcuna compressione. La confusione è mantenuta dall’associazione frequente dei sintomi neurologici e dei sintomi vascolari. Troppo spesso, la diagnosi è tardiva e la terapia (medica o chirurgica) è inadeguata, con un rischio di complicanze vascolari temibili (trombosi arteriosa o venosa, embolia, amputazione, decesso, ecc.). Peraltro, queste complicanze sono rarissime rispetto alla grande frequenza delle compressioni vascolari riscontrate nella

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popolazione asintomatica o in pazienti affetti da disturbi muscoloscheletrici. Inoltre, la terapia è spesso dettata, erroneamente, dalla diagnosi di sindrome di compressione mentre, il più delle volte, è la messa in tensione ripetitiva del plesso brachiale, senza compressione dinamica, a essere responsabile della sintomatologia. La gestione è, allora, completamente diversa e specifica. La differenziazione della sindrome dello stretto cervico-toracobrachiale in una sindrome di compressione neurovascolare e in una sindrome plessica (senza compressione ma per messa in tensione) ci sembra fondamentale per la diagnosi e per la rieducazione, che diviene specifica e personalizzata. Noi proponiamo un esame clinico specifico statico, con il segno del campanello del plesso brachiale, e dinamico, con la manovra di messa in tensione del plesso brachiale (senza compressione dinamica) e con la manovra del candeliere (con compressione dinamica). L’ecocolordoppler statico e dinamico realizza la diagnosi di certezza, differenziale e delle eventuali complicanze delle compressioni vascolari. Il bilancio fisioterapico dell’insieme della regione cervicodorsale e scapolare comporta un interrogatorio orientato, un’analisi morfostatica che include lo studio dei profili a rischio e la ricerca delle limitazioni dell’ampiezza articolare attiva e passiva e delle eventuali compensazioni. Il bilancio palpatorio ricerca le tensioni e le contratture muscolari e, più particolarmente, del trapezio superiore. Al termine di questo bilancio, noi definiamo quattro entità principali, con la sindrome plessica da minore a moderata, la sindrome plessica da importante a grave, la sindrome plessica da importante a grave associata a una sindrome di compressione neurovascolare e la sindrome di compressione. Queste quattro entità sono trattate con tecniche fisioterapiche comuni e con tecniche specifiche. Lo squilibrio biomeccanico in rapporto con la contrattura permanente del trapezio superiore può essere responsabile di una compressione venosa anche in lieve antepulsione della spalla, associata a una messa in tensione del plesso brachiale. Noi la definiamo come un’entità supplementare denominata «sindrome del trapezio superiore», che giustifica una gestione medica specifica. Prima di iniziare le tecniche di rieducazione, noi realizziamo una seduta di educazione posturale terapeutica e preventiva. Questa seduta comporta dei consigli di igiene di vita e di correzione posturale da integrare durante la vita quotidiana e professionale ma anche durante i periodi di riposo e recupero. L’educazione del paziente permette di eliminare dalla gestualità giornaliera le posizioni e le posture compressive e irritanti e di ottimizzare le fasi di rilassamento e di riposo. Noi utilizziamo un opuscolo dove sono riuniti i principali atteggiamenti della vita quotidiana e i diversi adattamenti possibili. Questo ci sembra essenziale per la buona comprensione di questa nuova gestione, ma anche per la cronicizzazione dei risultati benefici durante e dopo il trattamento. Il bilancio fisioterapico, associato al bilancio medico, permette di realizzare un trattamento personalizzato, specifico e adeguato. Tutti questi elementi indispensabili sono riuniti in una scheda di collegamento trasmessa ai vari terapisti.

 Diagnosi clinica delle forme non complicate Le forme vascolari complicate tipo trombosi venosa, trombosi arteriosa o embolia richiedono un trattamento specifico, che può essere, a volte, chirurgico.

Sintomi I sintomi più specifici [1–4] sono posizionali e compaiono durante o dopo movimenti o posture che comprimono il peduncolo vascolonervoso o che mettono in tensione il plesso brachiale, il che può avvenire senza alcuna compressione associata. I sintomi sono anche intermittenti, moderati e, quindi, aumentati in intensità e frequenza secondo l’attività. Essi sono spesso aggravati da scompensi biomeccanici in rapporto con un trauma della regione e un cambiamento

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dell’attività [5–10] , con un eccesso di utilizzo degli arti superiori, della spalla o della colonna cervicale [11] . Il più delle volte, questo cambiamento di attività è di origine familiare (attività della vita domestica, maternità), professionale (lavoro con le braccia in alto o con il trasporto ripetitivo di oggetti), sportiva (con le braccia in alto o body building), o ricreativa (bricolage, giardinaggio, lavori di edilizia, ecc.). I sintomi più frequenti sono: • l’affaticabilità degli arti superiori con pesantezza e/o dolori al momento di movimenti in abduzione, elevazione, antepulsione e retropulsione, ma anche al momento del trasporto di oggetti più o meno pesanti; • le sensazioni di edema delle dita o di tutta la mano, posizionali (durante o dopo alcune posizioni), spesso più marcate la mattina (dopo i movimenti e le posture notturni); • le sensazioni di raffreddamento o acrosindrome (con o senza fase sincopale) delle dita o di tutta la mano, posizionali (durante o dopo alcune posizioni); • le parestesie delle mani o, più raramente, dell’avambraccio o delle braccia, posizionali, che compaiono durante o dopo alcune posizioni, a volte con un risveglio notturno [2] . Queste parestesie interessano il territorio del nervo mediano e/o del nervo ulnare e sono più specifiche quando interessano entrambi i territori (tronchi primari e/o secondari e rami terminali del plesso brachiale). Le parestesie sono importanti da considerare, in quanto rappresentano un segnale di allarme che preoccupa il paziente e lo conduce a visita. In assenza di parestesie, soprattutto in un soggetto giovane spesso sportivo o con un lavoro impegnativo, il disturbo funzionale sarà rappresentato da un’affaticabilità muscolare o da una pesantezza dell’arto superiore, che si aggrava insidiosamente e che può essere assimilata a una mancanza di allenamento o a un’insufficienza muscolare. Spesso il primo riflesso è di aumentare il carico di lavoro, ma in una postura inadeguata, il che può ritardare la diagnosi ed essere all’origine di complicanze, rare ma, talvolta, gravi; • è importante notare che il dolore non è il sintomo riscontrato più frequentemente. La sensibilità e la specificità dei sintomi sull’origine venosa, arteriosa [12–15] e/o neurologica [16–18] non sono evidenti, in quanto il raffreddamento o l’edema possono essere in rapporto con una sola irritazione neurologica e senza alcuna compressione venosa o arteriosa. Questi segni neurologici e vascolari sono spesso associati e intricati. Le circostanze di insorgenza (movimenti e/o posture in posizione o in assenza di compressione) sono un aiuto prezioso per la diagnosi di certezza e differenziale. Anche la presenza di patologie associate, soprattutto della colonna cervicodorsale, della spalla e del tunnel carpale [19, 20] , rischia di aumentare la confusione e di sviare la diagnosi, che diventa difficile e intricata. Questa semeiotica complessa è una delle ragioni che possono spiegare delle diagnosi approssimative e tardive. Così, alcuni pazienti possono essere «accusati a torto» di essere fragili psicologicamente o depressi [6, 21] ! La presenza di una compressione significativa indurrà una gestione specifica, ma che è globale e identica per l’arteria, la vena e il plesso brachiale. Non ci sembra, quindi, necessario e indispensabile tentare di distinguere clinicamente le forme neurologiche, venose e/o arteriose. È fondamentale distinguere i sintomi in rapporto con la compressione neurovascolare da quelli in rapporto con la sindrome plessica per messa in tensione e irritazione del plesso brachiale. La sindrome di compressione compare per dei movimenti in abduzione superiore a 80◦ e retropulsione della spalla, a causa della pinza costoclavicolare. La compressione allo sbocco degli scaleni (anteriori e medi) compare al momento di un’abduzione superiore a 80-90◦ , associata alla rotazione controlaterale della testa. La compressione da parte della testa omerale o dei tendini del piccolo pettorale è rara e riscontrata più spesso in iperabduzione (> 90-100◦ ). Nella gestualità quotidiana, questi movimenti sono molto rari. La sindrome plessica per irritazione, stiramento e messa in tensione del plesso brachiale insorge per dei movimenti in antepulsione ed elevazione della spalla e del braccio. Questi EMC - Medicina Riabilitativa

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almeno) sul decorso dei tronchi primari e secondari del plesso brachiale a livello del cavo sopraclavicolare. Esso è positivo quando innesca delle disestesie che si irradiano verso il braccio, il gomito, l’avambraccio o la mano. La topografia delle disestesie orienta verso una lesione prossimale del plesso brachiale, che interessa piuttosto la spalla, il braccio e il gomito (tipo nevralgia cervicobrachiale), distale, concernente l’avambraccio o la mano, o diffusa e che parte dalla spalla e si irradia fino verso le dita della mano. Le disestesie che interessano il territorio ulnare e mediano orientano verso un’irritazione alta ma che può essere associata a un’irritazione a livello del carpo per il nervo mediano e, più raramente, del gomito per il nervo ulnare. La pressione delle radici cervicali permette di valutare l’irritazione cervicale (patologia associata), che richiede una gestione specifica.

Valutazione clinica dinamica Manovra di messa in tensione del plesso brachiale (Fig. 2A) Essa è realizzata in assenza di una compressione neurovascolare dinamica, vale a dire in antepulsione ed elevazione della spalla e del braccio. Questa posizione pone in tensione il plesso brachiale [36] . Essa è positiva quando scatena un disturbo prima di 50 movimenti. Questo disturbo è, il più delle volte, rappresentato da disestesie, pesantezze, dolori e contratture della spalla, del braccio, dell’avambraccio o della mano. La precocità dell’interruzione di questa manovra testimonia l’intensità dell’irritazione del plesso brachiale. La topografia del fastidio orienta verso una lesione prossimale del plesso brachiale, che interessa, piuttosto, la spalla, il braccio e il gomito (tipo nevralgia cervicobrachiale), e verso una lesione distale, che interessa l’avambraccio o la mano, o verso una lesione diffusa, che parte dalla spalla e si irradia fino alle dita della mano. Essa permette la diagnosi clinica e il follow-up della sindrome plessica.

B Figura 1.

Segno del campanello del plesso brachiale (A, B).

movimenti sono realizzati senza alcuna compressione neurovascolare dinamica. Tali movimenti sono molto frequenti e molto invalidanti nella gestualità quotidiana.

Bilancio clinico: segni e manovre Sono state pubblicate numerose manovre e strategie cliniche diagnostiche, ma sono state tutte incentrate sulla sindrome di compressione neurologica e/o vascolare [4, 18, 21–33] . Alcune manovre cliniche attualmente proposte sono antiche e inadeguate. La manovra di Adson risale al 1927, quella di Eden al 1939, quella di Wright al 1948 e quella di Roos al 1966. Esse non devono più essere utilizzate nella pratica corrente, in quanto sono realizzate in posizioni soprafisiologiche con numerosi falsi positivi [3, 15] nella popolazione asintomatica. La loro sensibilità e specificità non sono sufficienti. Nel quadro della differenziazione della sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale in una sindrome di compressione (neurovascolare) e in una sindrome plessica (senza compressione dinamica ma per messa in tensione), noi proponiamo un esame clinico statico e dinamico specifico con un segno e due manovre: • il segno del campanello del plesso brachiale a livello del cavo sopraclavicolare e della regione ascellare; • la manovra di messa in tensione del plesso brachiale (senza compressione dinamica); • la manovra del candeliere (con compressione dinamica).

Valutazione clinica statica Il segno del campanello del plesso brachiale [34, 35] (Fig. 1) consiste in una pressione dolce e prolungata (una decina di secondi EMC - Medicina Riabilitativa

Manovra del candeliere [37] (Fig. 2B) Essa è realizzata in una posizione di compressione neurovascolare dinamica, vale a dire in abduzione a 90◦ con retropulsione della spalla. Essa determina l’intensità della compressione neurologica e/o vascolare con un arresto tanto più precoce quanto più marcata è la compressione. Non è proseguita dopo 50 movimenti per mancanza di specificità. Questa manovra ci sembra la più sensibile e specifica. In effetti, degli esami con flebo-TC o angio-risonanza magnetica (RM) hanno mostrato che, nel soggetto sano indenne da qualsiasi patologia o disturbo biomeccanico che si ripercuotano sul cingolo scapolare, non vi era una compressione dei vasi o dei tronchi del plesso brachiale al momento di questa posizione di abduzione del braccio a 90◦ con retropulsione della spalla. Essa realizza la diagnosi clinica della sindrome di compressione neurovascolare e il follow-up durante e dopo il trattamento.

Bilancio strumentale Esplorazioni vascolari dinamiche • Il Doppler continuo: esso permette solo la diagnosi di compressione arteriosa. • L’ecografia in modalità B [38] : essa permette solo la diagnosi di compressione venosa. • L’ecocolordoppler: è l’esame di riferimento che permette la diagnosi di compressione arteriosa e venosa a livello della pinza costoclavicolare (abduzione del braccio e retropulsione della spalla), dello sbocco degli scaleni (abduzione del braccio e rotazione controlaterale della testa) e dei tendini del piccolo pettorale (iperabduzione > 90◦ ) [15, 23, 38] . Con precisione, esso determina l’angolo di comparsa della compressione e i movimenti con e senza compressione. Il paziente comprende, così, tutti i movimenti che può compiere e quelli che bisogna evitare. Ciò è importante anche per il fisioterapista, che guiderà, così, la sua riabilitazione.

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Figura 2. Sindrome plessica da minore a moderata: > 50 movimenti (A) e > 50 movimenti (B). Sindrome plessica da importante a grave: < 50 movimenti (A) e > 50 movimenti (B). Sindrome plessica da importante a grave + sindrome di compressione neurovascolare: < 50 movimenti (A) e < 50 movimenti (B). Sindrome di compressione isolata: > 50 movimenti (A) e < 50 movimenti (B). A. Test di messa in tensione del plesso brachiale. B. Test del candeliere.

“ Punto importante A partire da questo bilancio clinico specifico, sono definite diverse entità: • la sindrome plessica da minore a moderata (tipo nevralgia cervicobrachiale), quando la manovra di messa in tensione del plesso brachiale e la manovra del candeliere possono essere continuate dopo 50 movimenti; • la sindrome plessica da importante a grave, quando la manovra di messa in tensione del plesso brachiale è interrotta prima di 50 movimenti e la manovra del candeliere può essere continuata dopo 50 movimenti; • la sindrome plessica da importante a grave associata a una sindrome di compressione neurovascolare, quando la manovra di messa in tensione del plesso brachiale e la manovra del candeliere sono interrotte prima di 50 movimenti; • la sindrome di compressione, quando la manovra del candeliere è interrotta prima di 50 movimenti e la manovra di messa in tensione del plesso brachiale può essere continuata dopo 50 movimenti.

Radiografia La radiografia della colonna cervicale con immagine centrata sulle clavicole [39] permette la ricerca di una costa soprannumeraria o di un’apofisomegalia C7. In soggetti che non sono anziani, occorre insistere sulla ricerca di disturbi della statica nel piano frontale e sagittale. Ciò è importante sul piano medicolegale, in quanto spesso non vi è artrosi o un’altra anomalia importante e il bilancio può essere considerato normale.

Risonanza magnetica (RM) e tomografia computerizzata (TC) Questi esami sono efficaci per stabilire i rapporti anatomici e la visualizzazione degli elementi che possono essere

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responsabili del conflitto a livello vascolare e neurologico [23, 39–43] . L’interpretazione è, a volte, delicata e lo studio dinamico è limitato, incompleto e difficile, in quanto richiede di lasciare la posizione compressiva in maniera prolungata, il che è fastidioso e rischioso. Questi esami devono essere riservati solo ad alcuni casi complessi o prima della chirurgia.

Elettromiografia [4, 20, 44] È importante per la diagnosi differenziale e, particolarmente, per l’evidenziazione di una lesione del nervo mediano a livello del carpo, che può richiedere una terapia specifica (infiltrazione o chirurgia). Questo è importante da valutare, in quanto la presenza di una sindrome del tunnel carpale non trattata può essere una causa di insuccesso relativo della rieducazione. L’analisi dinamica per la diagnosi della lesione neurologica nel quadro della sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale è deludente, in quanto di realizzazione e di interpretazione difficili [4, 19, 45, 46] .

Potenziali evocati somestesici [47] Essi permetterebbero di analizzare più precisamente i nervi sensitivi in questa patologia, che è, il più delle volte, sensitiva e intermittente; sono, purtroppo, realizzati solo in rari laboratori specializzati e questo a causa di difficoltà di interpretazione.

Arteriografia o flebografia Esami invasivi e di realizzazione tecnica delicata in dinamica (catetere intravascolare e iniezione discontinua), essi non sono quasi più realizzati o lo sono eccezionalmente da alcune equipe. L’analisi emodinamica è meno pertinente che per l’ecocolordoppler, che può essere realizzato senza alcun pericolo in tutte le posizioni, compressive o meno. EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 3. Cancellazione della lordosi cervicale (A, B). 1. Prevertebrali; 2. lungo del collo.

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 Trattamento mediante fisioterapia: nuovo approccio terapeutico A partire da un’analisi della letteratura sui diversi trattamenti delle sindromi dello sbocco toracobrachiale [2, 4, 18, 23, 27, 28, 32, 33, 48–73] e da una tesi realizzata a Saint-Étienne nel 1994 [74] sulla sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale, un nuovo approccio diagnostico e terapeutico basato su 60 pazienti (studio retrospettivo) con un esame clinico statico e dinamico e un ecocolordoppler confrontati con una popolazione di 50 soggetti indenni controllo, noi abbiamo perfezionato questo nuovo approccio [75–77] . Noi contiamo, a tutt’oggi, più di 4 200 cartelle raccolte.

Bilancio fisioterapico Il bilancio morfostatico specifico permette di definire l’aspetto generale del paziente come l’ipotonico, l’ipertonico, gli atteggiamenti antalgici e gli atteggiamenti ingobbiti in stadi più scompensati. Quindi, in modo più preciso, si ricercano alcuni profili detti «a rischio»: • spianamento della lordosi cervicale per contrattura permanente dei muscoli anteriori del collo. Questo profilo è frequentemente riscontrato nei postumi dei traumi cervicali posteriori benigni (Fig. 3);

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• proiezione anteriore del collo per raddrizzamento della cerniera cervicodorsale e per anteriorizzazione della linea di forza degli sterno-cleido-occipito-mastoidei (SCOM) (Fig. 4); • iperlordosi cervicale per esagerazione dell’insieme delle curvature sagittali e tensione eccessiva dell’insieme della catena muscolare posteriore vertebrale (Fig. 5); • contrattura permanente del trapezio superiore (Fig. 6). L’interesse, per il terapista, è di determinare più facilmente le cause dello squilibrio biomeccanico e di realizzare una rieducazione adeguata. Occorre essere vigilanti in merito alla presenza dei profili intricati (Fig. 7). Il bilancio dinamico, che sia realizzato in attivo o in passivo, testa le mobilità articolari dell’insieme della regione cervicoscapolare e scapolo-omerale e le differenti compensazioni che possono comparire (Fig. 8). L’esame palpatorio ricerca le tensioni e le contratture dei muscoli della regione come lo SCOM, gli scaleni, il piccolo pettorale, l’elevatore della scapola e il trapezio superiore, che, per la sua sola contrazione permanente, può destabilizzare l’insieme della regione e anche essere all’origine della sindrome del trapezio superiore (cfr. infra). Come complemento di questo esame palpatorio, noi apprezziamo l’intensità e la topografia dell’irritazione del plesso brachiale mediante la pressione delle radici, dei tronchi o dei fasci e dei rami terminali. Questo bilancio deve ricercare la presenza di patologie associate dell’arto superiore e della colonna vertebrale, più particolarmente le tendinopatie della spalla e del gomito, la sindrome del tunnel carpale e i conflitti discoradicolari cervicali.

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Figura 4. Proiezione anteriore del collo (A, B). 1. Sterno-cleidomastoideo; 2. scaleno anteriore; 3. scaleno medio; 4. sotto-occipitali; 5. scaleno posteriore.

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Figura 5. Iperlordosi cervicale (A, B). 1. Ioidei; 2. scaleno medio; 3. piccolo complesso; 4. grande complesso.

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A Per concludere questo bilancio fisioterapico e prima di iniziare la rieducazione, è indispensabile riprodurre i due test clinici specifici. Questi due test permetteranno di determinare quattro entità terapeutiche: • la sindrome plessica dell’arto superiore da minore a moderata: la manovra di messa in tensione del plesso brachiale e la manovra del candeliere sono continuate dopo 50 movimenti (Fig. 2); • la sindrome plessica dell’arto superiore da importante a grave: la manovra di messa in tensione del plesso brachiale è interrotta prima di 50 movimenti e la manovra del candeliere è proseguita dopo 50 movimenti (Fig. 2). Preventivamente, la sindrome di compressione vascolare (arteria o vena) è stata definita come un’interruzione del flusso o un effetto di stenosi molto serrata. La compressione moderata o minore non è stata considerata, a causa della sua mancanza di specificità e sensibilità;

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B • la sindrome plessica dell’arto superiore da importante a grave e la sindrome di compressione neurovascolare: la manovra di messa in tensione del plesso brachiale e la manovra del candeliere sono interrotte prima di 50 movimenti (Fig. 2); • la sindrome di compressione vascolare isolata: la manovra del candeliere è interrotta prima di 50 movimenti e la manovra di messa in tensione del plesso brachiale è proseguita dopo 50 movimenti (Fig. 2).

Trattamento fisioterapico • Gli obiettivi comuni per le quattro entità sono di rilassare i muscoli della regione cervicoscapolare e di migliorare le ampiezze articolari del complesso cervicoscapolare e dell’arto superiore, così come la propriocettività della colonna vertebrale EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 6. Contrattura permanente del trapezio superiore destro (A, B).

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Figura 7. Profili intricati (A, B).

A e/o della spalla. Occorre anche lottare contro i dolori articolari, muscolari e tendinei dell’insieme della regione e insistere sull’igiene di vita, sulle regole di correzione posturale e sulle fasi di riposo. • Esistono anche dei principi comuni di regole di non dolore e di non affaticabilità: evitare tutti i movimenti o le posture irritanti o che pongono in tensione in maniera eccessiva e prolungata il plesso brachiale. Occorre vietare i movimenti o le posture compressivi sui vasi succlavi e sulle strutture nervose responsabili della sintomatologia.

Tecniche terapeutiche comuni alle quattro entità • Il lavoro respiratorio è basato sulla respirazione addominodiaframmatica. Esso consiste in un’espirazione prolungata e EMC - Medicina Riabilitativa

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controllata e in un’inspirazione addominale senza partecipazione eccessiva della regione costale alta (Fig. 9). • Noi utilizziamo il massaggio manuale decontratturante dell’insieme del piano vertebrale e dell’arto superiore (Fig. 10), la trazione manuale cervicale e la mobilizzazione cervicale (Fig. 11) e la distensione muscolare degli SCOM, degli scaleni, del trapezio superiore, dei sotto-occipitali, degli stabilizzatori della scapola e così via. • Occorre ricercare una tensione o una contrattura permanente del trapezio superiore, vero e proprio destabilizzatore della regione cervicale e scapolare e freno al miglioramento (Fig. 12). • È importante mobilizzare l’insieme delle articolazioni del complesso cervicoscapolare e degli arti superiori e lottare contro ogni limitazione di ampiezza, correggendo contemporaneamente le eventuali compensazioni.

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A Figura 8. cale.

Bilancio dinamico: inclinazione laterale della colonna cervi-

B Figura 9.

Rieducazione respiratoria addominodiaframmatica.

• Occorre agire sui muscoli contratti con delle tecniche molto lente di stiramento, delle tecniche miotensive («contratturarilassamento») o delle tecniche di mioterapia (manovra passiva molto dolce di accorciamento muscolare) [78] (Fig. 13). • L’educazione posturale insiste sull’associazione tra il rilassamento dei muscoli del cingolo scapolare e l’estensione attiva del piano vertebrale. • In caso di infiammazione del plesso brachiale, le tecniche di mobilizzazione del tessuto neuromeningeo [79, 80] sono indispensabili. Infatti, i nervi sono costantemente sottoposti a delle tensioni, a delle compressioni, così come a degli spostamenti rispetto alle strutture adiacenti (interfacce). • Nel caso della sindrome plessica da minore a moderata, il terapista realizza delle mobilizzazioni passive dirette ricercando sistematicamente le limitazioni delle ampiezze articolari e i primi segni di sensazioni disestesiche. Il principio terapeutico è di spostare questi limiti. Qualsiasi reazione di difesa del paziente tipo dolore o movimento di allontanamento dell’arto è da proscrivere. Dal momento che queste tecniche sono raramente utilizzate nella rieducazione classica dello stretto cervico-toraco-brachiale, ci proponiamo di descrivere la mobilizzazione neuromeningea più adatta alla sindrome plessica e alla sindrome di compressione neurologica. In modo molto progressivo, il terapista realizza una messa in tensione del plesso brachiale e dei suoi rami terminali selezionati, posizionando passivamente e con precisione l’insieme dell’arto superiore (Fig. 14). Nel caso descritto, il terapista inizia con un abbassamento della spalla (plesso brachiale) e, quindi, con un’estensione del gomito seguita da una rotazione laterale della spalla e da un’estensione del polso e delle dita (nervo mediano).

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Figura 10. Massaggio manuale decontratturante in posizione supina (A) e su sedia (B).

Figura 11.

Trazione manuale cervicale.

L’inclinazione controlaterale cervicale associata a un’espirazione toracica attiva lo sbocco degli scaleni in maniera specifica. • La rieducazione propriocettiva del rachide cervicale e del cingolo scapolare permette un vero e proprio ricondizionamento neuromuscolare (Figg. 15, 16). Essa obbliga il paziente a comprendere la differenza tra una postura normale (assenza di contratture, assenza di sollecitazioni e assenza di dolori) e una postura patologica. EMC - Medicina Riabilitativa

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Figura 12.

Figura 13.

Contrattura permanente del trapezio superiore sinistro.

A

Stiramento dello sterno-cleido-occipito-mastoideo sinistro.

• Lo scopo di questa rieducazione propriocettiva è di permettere al paziente di riprendere progressivamente la propria vita socioprofessionale e personale. L’assenza di riposo e di rilassamento legata alle sollecitazioni della vita quotidiana e allo stress (guida di automobili, trasporti, vita professionale o domestica, attività sportive inadeguate, ecc.) genera delle posture o degli atteggiamenti viziosi antalgici o di compensazione. Essi portano a degli atteggiamenti fissati, che sono causa di sollecitazioni articolari, muscolari e neurologiche. Progressivamente, il paziente adotta degli atteggiamenti posturali statici e dinamici strettamente personali e reattivi, che costituiscono un’associazione di contratture muscolari, di rigidità articolari e di irritazioni neurologiche. L’igiene di vita articolare integra il posizionamento e i movimenti del braccio e della spalla, che non devono irritare il plesso brachiale. Occorre insegnare al paziente la nozione di posture utili, garanzie di risparmio muscolare nella gestualità quotidiana; è il principio di questa «scuola del dorso alto». Come complemento di queste tecniche, noi utilizziamo l’applicazione di calore (infrarosso o parafangoterapia) e l’idroterapia a scopo decontratturante, così come le correnti di neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS) a scopo antalgico. Le fasi di riposo, che comportano un rilassamento del cingolo cervicoscapolare e una posizione corretta della colonna vertebrale e della spalla, sono dei periodi capitali da rispettare (Fig. 17). In alcuni casi, noi proponiamo anche un cuscino cervicale idoneo con delle densità di schiuma variabili, che permette un EMC - Medicina Riabilitativa

B

C Figura 14. Mobilizzazione neuromeningea. A. Posizione di partenza. B. Posizione 1. C. Posizione 2 finale.

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Figura 15. spalle.

Rieducazione propriocettiva del rachide cervicale e delle Figura 18.

Mobilizzazione della scapola.

Le tecniche terapeutiche specifiche sono scelte in funzione delle osservazioni del bilancio fisioterapico e del bilancio medico. Esse sono realizzate con grande rigore e devono sempre associarsi alle tecniche comuni più appropriate.

Figura 16. tebrale.

Rieducazione propriocettiva delle spalle e della colonna ver-

Figura 17.

Fase di riposo.

mantenimento e un rilassamento della colonna cervicale e dei muscoli adiacenti. Esso è particolarmente indicato in caso di posizioni sedute prolungate e quando la testa e il cingolo scapolare non sono sostenuti, come in alcune poltrone o in divani inadeguati.

Tecniche terapeutiche specifiche Per cominciare, nel caso della sindrome plessica da minore a moderata, la rieducazione non è specifica e riprende le tecniche comuni precedentemente descritte.

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Rieducazione della sindrome plessica da importante a grave Questa rappresenta la forma sintomatica abituale. La rieducazione rimane prioritariamente cervicale, ma integra in modo sistematico i movimenti della spalla, privilegiando l’anteposizione, l’elevazione associata all’adduzione e il rilassamento del trapezio superiore. Essa deve evitare tutte le posture irritanti per il plesso brachiale, come l’elevazione anteriore superiore a 90◦ e l’abduzione superiore a 60◦ associata alla retropulsione della spalla. La rieducazione neuromeningea ha tutto il suo spazio nella terapia, ma le tecniche scelte devono assolutamente rispettare la regola del non dolore e dell’assenza di comparsa dei segni disestesici. I movimenti, sempre realizzati passivamente, possono avvenire nella rigidità articolare, ma nel rispetto del non dolore. Le reazioni di difesa del paziente tipo dolore o movimento di allontanamento dell’arto sono sempre da evitare durante lo svolgimento di questa terapia manuale. La rieducazione della sindrome plessica da importante a grave tiene conto anche della presenza di patologie associate di tipo cervicale, tendinopatia della spalla o del gomito e sindrome canalicolare del polso. Si integrano anche le tecniche di propriocezione della spalla e della colonna cervicale, per limitare tutti i movimenti e le posture che aggravano la sindrome plessica. Rieducazione della sindrome di compressione neurovascolare La sindrome di compressione neurovascolare, per la sua gravità potenziale in termini di complicanze, richiede una rieducazione molto specifica. I suoi principi sono di rieducare al di sotto del livello di comparsa della compressione e di ricercare sistematicamente l’antepulsione della spalla. Questa rieducazione deve evitare tutte le ampiezze che riproducono il fastidio, le rotazioni controlaterali eccessive in caso di compressione da parte degli scaleni e l’iperabduzione al di sopra di 90◦ in caso di compressione da parte del piccolo pettorale. Le principali tecniche della riabilitazione specifica sono: • la distensione muscolare dello SCOM, degli scaleni e del trapezio superiore, la cui contrattura cronica è un vero e proprio destabilizzatore della regione cervicale e scapolare e un freno al miglioramento; • le mobilizzazioni articolari di acromioclavicolare, sternocosto-clavicolare e scapolotoracica (Fig. 18) e della spalla in antepulsione (Fig. 19); • la mobilizzazione articolare costovertebrale (prima, seconda e terza costa) è realizzata in maniera corrente, ma deve essere eseguita con molte precauzioni, a causa del rischio deleterio per il plesso brachiale; EMC - Medicina Riabilitativa

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4 8 Figura 20. Anatomia bidimensionale della pinza costoclavicolare. 1. Scaleno medio; 2. clavicola; 3. arteria succlavia; 4. prima costa; 5. scaleno anteriore; 6. muscolo succlavio; 7. vena succlavia; 8. plesso brachiale.

Figura 19.

Mobilizzazione costale superiore in antepulsione.

• in caso di blocco articolare della cerniera C7-D1, si realizzano, sempre con delle precauzioni, delle manipolazioni dolci di questa cerniera C7-D1 [81] . Rieducazione della sindrome plessica da importante a grave e della sindrome di compressione neurovascolare Il terapista deve tenere conto dell’interruzione precoce di una manovra rispetto all’altra e orientare il trattamento o più verso una rieducazione della sindrome di compressione o più verso una rieducazione della sindrome plessica. In ogni sindrome, sono realizzate le tecniche precedentemente descritte. Fin dalla prima seduta, è indispensabile spiegare bene al paziente la sua patologia, distinguendo la compressione neurovascolare dall’irritazione plessica particolarmente frequente nella gestualità quotidiana. Dal momento che la spalla sfugge al campo visivo ed è corticalizzata male nei circuiti riflessi del cervello, è necessario insegnare al paziente la gestualità adeguata alle sollecitazioni biomeccaniche della sua vita professionale, domestica, familiare e sportiva. In alcuni casi di rigidità cervicale importante e recidivante, queste tecniche sono completate dalla mobilizzazione dell’articolazione temporomandibolare. Infatti, l’articolazione temporomandibolare ha una relazione tendinea e aponeurotica con le prime tre vertebre cervicali ed è un passaggio tra le catene muscolari anteriori e posteriori che possono avere ripercussioni sulla biomeccanica della regione cervico-toraco-scapolare. In caso di disturbi posturali importanti e resistenti, noi utilizziamo le tecniche delle catene muscolari [82–84] . Noi attiriamo l’attenzione quando la manovra del candeliere e la manovra di messa in tensione sono arrestate precocemente (< 25 movimenti). In questo caso, la gestione medica con la rieducazione specifica richiede una formazione specializzata. In effetti, se il rischio di complicanze è importante, i risultati significativi e duraturi sono spesso molto lunghi da ottenere (> 1 anno), con tutte le conseguenze psicologiche e medicolegali che ne derivano. Riabilitazione della sindrome di compressione vascolare isolata Questo profilo è spesso riscontrato nel soggetto giovane e sportivo. In questo caso, la sintomatologia neurologica è assente e il dolore e/o la pesantezza non preoccuperanno il paziente, che persisterà nella sua gestualità o, addirittura, rinforzerà la propria muscolatura per compensare l’affaticamento. La diagnosi è, il più delle volte, posta tardivamente. Il paziente, così, si autoaggraverà e rischierà delle complicanze arteriose o venose importanti. Noi consigliamo, in prima intenzione e per almeno sei mesi, una gestione medica mediante rieducazione della sindrome di compressione descritta qui sopra. Ci sembra importante insistere EMC - Medicina Riabilitativa

sulla compressione venosa, troppo spesso di indicazione chirurgica prematura per una giustificazione anatomica in rapporto con l’angolo acuto della pinza costoclavicolare nelle due dimensioni (Fig. 20). Ora, questa compressione si realizza in uno spazio tridimensionale nel quale agiscono in maniera preponderante il posizionamento della spalla e l’azione del trapezio superiore. Se questa interruzione del flusso è effettiva in abduzione e/o retropulsione della spalla e/o contrazione del trapezio superiore, essa scompare in caso di abbassamento del moncone della spalla e di rilassamento di questo trapezio superiore. Ciò è ottimizzato da un’estensione assiale della colonna vertebrale e dal suo mantenimento. Quinto elemento: sindrome del trapezio superiore Noi proponiamo un’entità supplementare, in quanto particolare: la sindrome del trapezio superiore. In effetti, la sua contrattura può generare una compressione venosa completa a livello dell’angolo acuto della pinza costoclavicolare, fin dalla minima abduzione, e ciò anche in antepulsione. La ripresa del flusso richiede solo il rilassamento di questo trapezio superiore, che si accompagna a un abbassamento della spalla. D’altra parte, questo trapezio superiore genera delle tensioni e delle irritazioni di radici e tronchi primari e secondari del plesso brachiale, aumentando, così, la sindrome plessica. Questa sindrome ha, quindi, la particolarità di associare la sindrome di compressione venosa e la sindrome plessica senza compressione. La frequenza della compressione venosa in rapporto con la sindrome del trapezio superiore è sottostimata e non giustifica un trattamento chirurgico. Il suo trattamento deriva dall’apprendimento di un buon posizionamento della spalla associato a delle tecniche fisioterapiche, miotensive e osteopatiche centrate su questo trapezio superiore. Esso è completato dall’educazione del paziente, insistendo sulla correzione posturale statica e dinamica privilegiando l’antepulsione, l’estensione assiale della colonna vertebrale e il mantenimento di una spalla rilassata. Questa sindrome del trapezio superiore può essere associata alle quattro entità descritte in precedenza. Rinforzo muscolare. Esso può essere ipotizzato solo quando il paziente controlla la rieducazione propriocettiva della colonna vertebrale e degli arti superiori così come la sua postura globale. Esso non deve mai scatenare dolori o fastidi. Privilegia i muscoli che favoriscono l’apertura della pinza costoclavicolare e quelli che non aggrediscono il plesso brachiale. Questo programma di rieducazione inizia sotto la sorveglianza del fisioterapista e può essere continuato al domicilio del paziente, nei casi più favorevoli. Al contrario, nei casi di sindrome plessica da importante a grave e/o di sindrome di compressione con interruzione del flusso, ogni rinforzo dei muscoli del cingolo scapolare, degli arti superiori o, anche, di alcuni muscoli che agiscono sulla regione cervicoscapolare a distanza attraverso le catene muscolari (addominali) è da proscrivere, a causa della nocività sul plesso brachiale e sui vasi succlavi.

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Fisioterapia a domicilio. Come il rinforzo muscolare, la fisioterapia a domicilio è permessa solo quando il paziente avrà integrato tutti i principi della rieducazione. La metodica di Peet (Mayo Clinic) [65] o i suoi derivati non ci sembrano più adatti, particolarmente gli esercizi stereotipati, che sono da bandire sistematicamente da ogni rieducazione. Casi particolari In caso di costa sovrannumeraria o di apofisomegalia C7, in assenza di complicanze, la gestione è identica ma con un followup più ravvicinato.

Figura 21.

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Rieducazione dopo chirurgia di exeresi della prima costa + scalenotomia anteriore e media. Questa chirurgia, di indicazione molto ristretta e riservata agli stadi di complicanze gravi, come la lesione della parete arteriosa (trombo, aneurisma) e le trombosi venose profonde associate a un’anomalia anatomica tipo costa sovrannumeraria o apofisomegalia C7, è demolitiva per la regione e destabilizzante per la colonna cervicale. Essa può aumentare la sindrome plessica ed essere all’origine di una recidiva di compressione vascolare o neurologica in rapporto con la fibrosi postchirurgica. Nella nostra esperienza, a medio e a lungo termine (follow-up da 6 mesi a 20 anni), i risultati sono stati deludenti, con la ricomparsa

Regole di igiene di vita e di correzione posturale.

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di sintomi invalidanti più in rapporto con delle patologie cervicali nell’87% dei casi (13/15 pazienti). Una ripresa della rieducazione si è rivelata necessaria in tutti i casi. Per questo tipo di gestione postchirurgica, noi facciamo riferimento all’esame clinico specifico e alle due manovre cliniche ed elaboriamo la rieducazione in funzione dei risultati. Caso di sindrome plessica e di sindrome di compressione vascolare con sintomatologia invalidante ma con le due manovre proseguite dopo 50 movimenti. In questa entità, la soglia di disturbo del paziente può essere elevata, limitando la sua percezione, il che falserà i risultati delle manovre. Il vissuto, l’attività professionale, sportiva e ricreativa, lo stato psicologico, l’anamnesi, la semeiologia, l’esame clinico specifico con le due manovre e gli esami complementari devono permetterci di individuare questi pazienti e di orientare la terapia in maniera adeguata. Caso di sindrome plessica e di sindrome di compressione vascolare con sintomatologia invalidante ma con le due manovre arrestate «troppo» precocemente (< 20). In questi casi, in genere, un contesto neurodistonico o depressivo peggiora le lamentele e i sintomi dei pazienti. L’anamnesi, l’interrogatorio, l’esame clinico statico e dinamico con le due manovre specifiche e l’ecocolordoppler dinamico devono permetterci di ristabilire la diagnosi e di adeguare la terapia. Occorre anche saper escludere i pazienti con sospetta patomimia, spesso con dei test arrestati precocemente e una semeiologia «sospetta». Il rigore dell’interrogatorio, dell’esame clinico e dell’ecodoppler permettono anche di ristabilire facilmente la verità. Caso di professioni a rischio. Alcuni pazienti hanno delle patologie importanti, croniche e recidivanti in un contesto professionale costrittivo e inadeguato. Malgrado delle rieducazioni ben condotte, per una durata sufficiente e un’impossibilità di adattamento del posto di lavoro, si prendono in considerazione delle riclassificazioni professionali. Una perizia specifica di queste sindromi con l’esame clinico descritto precedentemente e l’ecocolordoppler è indispensabile, in quanto può avere delle conseguenze medicolegali.

Sedute di mantenimento In caso di sindrome plessica cronica o di sindrome di compressione neurovascolare dinamica grave, noi proponiamo delle sedute di mantenimento. Esse sono particolarmente indicate durante i periodi che favoriscono le contratture, come con l’umidità e le variazioni di temperatura e di pressione barometrica (autunno, inverno) e nei periodi di sovraccarico di attività professionale e/o sportiva. Queste sedute sono indicate anche quando si instaurano, si intensificano e si cronicizzano delle rigidità cervicali. In effetti, la colonna cervicale è il barometro di questa patologia ed essa è molto spesso all’origine della recidiva della sintomatologia. Queste sedute sono realizzate con la frequenza di una volta alla settimana per 5-10 settimane e sono incentrate su: • distensione muscolare; • propriocettività della spalla; • respirazione addominale; • correzione posturale statica e dinamica; • igiene di vita (Fig. 21). Al di fuori delle fasi algiche, dopo la sedazione delle tensioni muscolari e recupero delle ampiezze articolari, noi proponiamo delle autoposture di stiramento (Fig. 22) e, in alcuni casi, un rinforzo muscolare adeguato e una ginnastica specifica per cronicizzare i risultati. Allo scopo di reintrodurre il paziente in un’attività professionale, domestica e sportiva di tutti i giorni, noi gli chiediamo di seguire le nostre raccomandazioni. Insistiamo, in questa sede, sul rispetto delle regole di igiene di vita e di correzione posturale in statica e dinamica (Fig. 21) ricordate sull’opuscolo fornito al paziente. EMC - Medicina Riabilitativa

Figura 22.

Automobilizzazione in antepulsione.

“ Punti importanti • È indispensabile valutare l’importanza della sindrome plessica (senza compressione) e della sindrome di compressione neurovascolare nelle conseguenze sulla sintomatologia e per il trattamento. • Rieducare in funzione del risultato del bilancio clinico specifico (segno del campanello del plesso brachiale, manovra di messa in tensione del plesso brachiale senza compressione dinamica, manovra del candeliere), della valutazione morfostatica e dei risultati dell’ecocolordoppler statico e dinamico. • Una seduta di educazione posturale terapeutica e preventiva deve essere realizzata all’inizio della rieducazione. • Prediligere la distensione muscolare della regione cervicoscapolare, la rieducazione propriocettiva della colonna cervicale e della spalla in antepulsione e rilassamento e le mobilizzazioni neuromeningee. • Proporre delle sedute di mantenimento regolarmente e diffidare dei programmi a domicilio. • Il metodo di Peet non deve più essere il riferimento.

 Conclusioni La sindrome dello stretto cervico-toraco-brachiale, nella sua definizione attuale, non permette di distinguere con precisione la compressione neurovascolare dinamica e la semplice messa in tensione del plesso brachiale senza alcuna compressione. Ciò ha delle conseguenze fondamentali sulla gestione terapeutica. Noi proponiamo la distinzione di quesa sindrome in una sindrome di compressione dinamica neurovascolare e una sindrome plessica, senza compressione dinamica. La sindrome plessica è diagnosticata con un esame clinico statico, con il segno del campanello del plesso brachiale, e dinamico, con la manovra di messa in tensione del plesso brachiale (senza compressione dinamica). La diagnosi della sindrome di compressione neurovascolare è realizzata con la manovra del candeliere e con l’ecocolordoppler statico e dinamico. La sindrome del trapezio superiore associa una compressione venosa dinamica e la messa in tensione del plesso brachiale. A partire da questi risultati, il bilancio fisioterapico permette di elaborare una rieducazione specifica della sindrome di compressione e una rieducazione specifica della sindrome plessica. In alcuni casi, le rieducazioni sono associate e adattate alla prevalenza di una sindrome rispetto all’altra. Ciò richiede una perizia e una tecnicità adeguate, in quanto la rieducazione può

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diventare aggravante, se non è realizzata in maniera rigorosa. In maniera sistematica, le manovre insisteranno sul rilassamento dei muscoli della cintura cervicoscapolare e, particolarmente, del trapezio superiore e degli scaleni. Il lavoro propriocettivo del piano vertebrale è associato all’estensione assiale del rachide, all’abbassamento delle spalle con rilassamento e al lavoro respiratorio basato sulla respirazione addominodiaframmatica. Una scheda di collegamento riunisce i dati del bilancio medico e fisioterapico, permettendo un’analisi globale e una gestione specifica e pluridisciplinare. Un opuscolo sulle regole di igiene di vita e di correzioni posturali è fornito al paziente per fargli prendere coscienza dell’importanza di una buona gestualità e per cronicizzare i buoni risultati ottenuti. La distinzione di questa patologia e la gestione diagnostica e terapeutica specifica hanno permesso di definire quattro entità più vicine alla fisiopatologia globale e incentrate sulla sindrome plessica e sulla sindrome di compressione neurovascolare dell’arto superiore. Insistiamo, in questa sede, sull’educazione posturale terapeutica e preventiva della colonna cervicodorsale, focalizzata sul buon posizionamento della spalla e dell’arto superiore in situazione statica e dinamica. Se ciò è ampiamente ammesso e insegnato in ergoterapia e nelle diverse scuole della schiena per i problemi della colonna lombare, noi proponiamo un approccio simile per la colonna cervicodorsale e la cintura scapolare. Questa nuova gestione si integra, così, nella «scuola del dorso alto», che noi proponiamo di istituire. Con questa nuova terminologia, noi speriamo di migliorare la comprensione e, così, la qualità del trattamento e il servizio medico reso al paziente.

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

[14]

[15]

14

Cuetter AC, Bartoszek DM. The thoracic outlet syndrome: controversies, overdiagnosis, overtreatment, and recommendations for management. Muscle Nerve 1989;12:410–9. Ferrante MA. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve 2012;45:780–95. Roos DB. Historical perspectives and anatomic considerations. thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:183–9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Thoracic outlet syndrome: a review. Neurologist 2008;14:365–73. Alexandre A, Corò L, Azuelos A, Pellone M. Thoracic outlet syndrome due to hyperextension-hyperflexion cervical injury. Acta Neurochir Suppl 2005;92:21–4. Dubuisson A, Lamotte C, Foidart-Dessalle M, Nguyen Khac M, Racaru T, Scholtes F, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome. Acta Neurochir 2012;154:517–26. Kai Y, Oyama M, Kurose S, Inadome T, Oketani Y, Masuda Y. Neurogenic thoracic outlet syndrome in whiplash injury. J Spinal Disord 2001;14:487–93. Pascarelli EF, Hsu YP. Understanding work-related upper extremity disorders: clinical findings in 485 computer users, musicians, and others. J Occup Rehabil 2001;11:1–21. Quintner JL. A study of upper limb pain and paraesthesiae following neck injury in motor vehicle accidents: assessment of the brachial plexus tension test of elvey. Br J Rheumatol 1989;28:528–33. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2007;46:601–4. Lee JH, Choi HS, Yang SN, Cho WM, Lee SH, Chung HH, et al. True neurogenic thoracic outlet syndrome following hyperabduction during sleep: a case report. Ann Rehabil Med 2011;35:565–9. Devinoy M, Jacquinot B. Étude par effet doppler des modifications artérielles transitoires du syndrome de la traversée thoraco-brachiale. Angeiologie 1980;32:325–8. Maisonneuve H, Planchon B, Defaucal P, Mussini JM, Patra P. Les manifestations vasculaires du syndrome de la traversée cervico-thoracique. Étude prospective de 104 patients. J Mal Vasc 1991;16:220–5. Mercier Cl, Jouven-Sicard J, Hovel F. Intérêts et limites du doppler et de la pléthysmographie dans l’exploration des syndromes de compression artérielle dans la traversée thoraco-brachiale. J Mal Vasc 1978;3:227–31. Stapleton C, Herrington L, George K. Sonographic evaluation of the subclavian artery during thoracic outlet syndrome shoulder manoeuvres. Man Ther 2009;14:19–27.

[16] Campbell WW, Landau ME. Controversial entrapment neuropathies. Neurosurg Clin N Am 2008;19:597–608. [17] Ozgönenel L, Akyüz G, Ozgönenel B, Adatepe T. Provocative F wave in the diagnosis of nonspecific neurogenic-type thoracic outlet syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:316–20. [18] Roos DB. New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, symptoms, diagnosis and treatment. Vasc Surg 1979;13:313–21. [19] Nord KM, Kapoor P, Fisher J, Thomas G, Sundaram A, Scott K, et al. False positive rate of thoracic outlet syndrome diagnostic maneuvers. Electromyogr Clin Neurophysiol 2008;48:67–74. [20] Seror P. Medial antebrachial cutaneous nerve conduction study, a new tool to demonstrate mild lower brachial plexus lesions. A report of 16 cases. Clin Neurophysiol 2004;115:2316–22. [21] Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Differentiation of thoracic outlet syndrome from treatment-resistant cervical brachial pain syndromes: development and utilization of a questionnaire, clinical examination and ultrasound evaluation. Pain Physician 2007;10:441–52. [22] Becker F. Thoracic outlet syndrome. Rev Med Suisse 2005;1, 306, 308-11. [23] Gillard J, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy J, Hurtevent JF, Vinckier L, et al. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine 2001;68:416–24. [24] Harry WG, Bennett JD, Guha SC. Scalene muscles and the brachial plexus: anatomical variations and their clinical significance. Clin Anat 1997;10:250–2. [25] Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PSJJr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. J Man Manip Ther 2010;18:74–83. [26] Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:113–7. [27] Rigberg DA, Gelabert H. The management of thoracic outlet syndrome in teenaged patients. Ann Vasc Surg 2009;23:335–40. [28] Sheth RN, Belzberg AJ. Diagnosis and treatment of thoracic outlet syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001;12:295–309. [29] Sizer PS, Phelps V, Gilbert K. Diagnosis and management of the painful shoulder. Part 1: clinical anatomy and pathomechanics. Pain Pract 2003;3:39–57. [30] Swift TR, Nichols FT. The droopy shoulder syndrome. Neurology 1984;34:212–5. [31] Vayssairat M, Priollet P. Indications for and medical treatment modalities in the thoracic outlet syndrome. J Mal Vasc 1983;8:87–90. [32] Walsh MT. Therapist management of thoracic outlet syndrome. J Hand Ther 1994;7:131–44. [33] Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 2: conservative management of thoracic outlet. Man Ther 2010;15:305–14. [34] Ide M, Ide J, Yamaga M, Takagi K. Symptoms and signs of irritation of the brachial plexus in whiplash injuries. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83:226–9. [35] Sterling M, Treleaven J, Jull G. Responses to a clinical test of mechanical provocation of nerve tissue in whiplash associated disorder. Man Ther 2002;7:89–94. [36] Julius A, Lees R, Dilley A, Lynn B. Shoulder posture and median nerve sliding. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:23. [37] Pistorius MA, Planchon B. Incidence of thoracic outlet syndrome on the epidemiology and clinical presentation of apparently primary Raynaud’s phenomenon. A prospective study in 570 patients. Int Angiol 1995;14:60–4. [38] Napoli V, Vignali C, Braccini G, Bagnolesi P, Cioni R, Russo R, et al. Echography and echo-Doppler in the study of thoracic outlet syndrome. Correlation with angiographic data. Radiol Med 1993;85:733–40. [39] Demondion X, Herbinet P, van Sint Jan S, Boutry N, Chantelot C, Cotten A. Imaging assessment of thoracic outlet syndrome. Radiographics 2006;26:1735–50. [40] Aralasmak A, Cevikol C, Karaali K, Senol U, Sharifov R, Kilicarslan R, et al. MRI findings in thoracic outlet syndrome. Skeletal Radiol 2012;41:1365–74. [41] Ersoy H, Steigner ML, Coyner KB, Gerhard-Herman MD, Rybicki FJ, Bueno R, et al. Vascular thoracic outlet syndrome: protocol design and diagnostic value of contrast-enhanced 3D MR angiography and equilibrium phase imaging on 1.5- and 3-T MRI scanners. AJR Am J Roentgenol 2012;198:1180–7. [42] Lewis M, Yanny S, Malcolm PN. Advantages of blood pool contrast agents in MR angiography: a pictorial review. J Med Imaging Radiat Oncol 2012;56:187–91. EMC - Medicina Riabilitativa

Sindrome plessica e/o vascolare dell’arto superiore: diagnosi specifica e rieducazione delle forme non complicate  I – 26-207-A-10

[43] Remy-Jardin M, Doyen J, Remy J, Artaud D, Fribourg M, Duhamel A. Functional anatomy of the thoracic outlet: evaluation with spiral CT. Radiology 1997;205:843–51. [44] Machanic BI, Sanders RJ. Medial antebrachial cutaneous nerve measurements to diagnose neurogenic thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 2008;22:248–54. [45] Roos DB. Thoracic outlet syndrome is underdiagnosed. Muscle Nerve 1999;22:126–9, discussion 137-8. [46] Wilbourn AJ. Thoracic outlet syndrome is overdiagnosed. Muscle Nerve 1999;22:130–6, discussion 136-7. [47] Machleder HI, Moll F, Nuwer M, Jordan S. Somatosensory evoked potentials in the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vasc Surg 1987;6:177–84. [48] Aligne C, Barral X. La rééducation des syndromes de la traversée thoraco-brachiale. Ann Chir Vasc 1992;6:381–9. [49] Allison GT, Nagy BM, Hall T. A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome: a pilot study. Man Ther 2002;7:95–102. [50] Atasoy E. Thoracic outlet compression syndrome. Orthop Clin North Am 1996;27:265–303. [51] Berthe A. Considerations on rehabilitation of cervicothoracobrachial outlet syndrome. Chir Main 2000;19:218–22. [52] Bilancini S, Lucchi M, Tucci S, Di Rita L. Postural physiotherapy: a possible conservative treatment of the thoracic outlet syndrome. Angiologia 1992;44:67–72. [53] Bouchet JY, Richaud C, Franco A. Le syndrome de la traversée thoracobrachiale et sa rééducation. Ann Kinesither 1984;11:83–8. [54] Cherington M. Thoracic outlet syndrome: rise of the conservative viewpoint. Am Fam Physician 1991;43:1998. [55] Christo PJ, McGreevy K. Updated perspectives on neurogenic thoracic outlet syndrome. Curr Pain Headache Rep 2011;15:14–21. [56] Crosby CA, Wehbe MA. Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand Clin 2004;20:43–9. [57] Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PSJJr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management. J Man Manip Ther 2010;18:132–8. [58] Lindgren KA. TOS (thoracic outlet syndrome)-a challenge to conservative treatment. Nord Med 1997;112:283–7. [59] Mackinnon SE, Novak CB. Evaluation of the patient with thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:190–200. [60] Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, et al. Aspects diagnostiques et thérapeutiques des syndromes de compression dans la traversée cervico-thoraco-brachiale. Place de la rééducation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation, 26-212-A-10, 2003 : 12p. [61] Nakatsuchi Y, Saitoh S, Hosaka M, Matsuda S. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome using an orthosis. J Hand Surg [Br] 1995;20:34–9. [62] Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Clin Plast Surg 2003;30:175–88. [63] Orset G. Evaluation of the cervicothoracobrachial outlet and results of conservative treatment. Chir Main 2000;19:212–7.

[64] Ozoa G, Alves D, Fish DE. Thoracic outlet syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011;22:473–83. [65] Peet RM, Hendricksen JD, Anderson TP, Martin GM. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Prc Mayo Clin 1956;31:281–7. [66] Prost A. Place de la kinésithérapie dans le traitement du syndrome de la traversée thoraco-brachiale. Kinesither Sci 1990;(288):5–23. [67] Revel M, Amor B. Rehabilitation of cervico-thoraco-brachial outlet syndromes. Phlebologie 1983;36:157–65. [68] Sobel JS, Kremer I, Winters JC, Arendzen JH, de Jong BM. The influence of the mobility in the cervicothoracic spine and the upper ribs (shoulder girdle) on the mobility of the scapulohumeral joint. J Manipulative Physiol Ther 1996;19:469–74. [69] Sucher BM. Thoracic outlet syndrome-a myofascial variant: Part 2. Treatment J Am Osteopath Assoc 1990;90, 810-2, 817-23. [70] Thevenon A, Duquesnoy B, Meurin D. Possibilités offertes par le traitement cinésiologique dans les syndromes de la traversée thoracobrachiale. Ann Readapt Med Phys 1984;26:311–8. [71] Tyson RR, Kaplan GF. Modern concepts of diagnosis and treatment of the thoracic outlet syndrome. Orthop Clin North Am 1975;6:507–19. [72] Urschel HC, Kourlis H. Thoracic outlet syndrome: a 50-year experience at Baylor university medical center. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007;20:125–35. [73] Vanti C, Natalini L, Romeo A, Tosarelli D, Pillastrini P. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome. A review of the literature. Eura Medicophys 2007;43:55–70. [74] Chaverondier F. Le syndrome de la traversée cervico-thoracobrachiale : une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique. [thèse Médecine], Université de Saint-Étienne, 1994. [75] Couzan S, Moatti R, Chave E, Rubi JC, Martin JM. Le syndrome du défilé thoraco-brachial. Sport Med 1991;(37):32–7. [76] Couzan S, Prüfer M, Chave E, Rubi JC, Martin JM. Le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Physiotherapie 1996;(2): 5–12. [77] Couzan S, Chave E, Martin JM. Le syndrome de la traversée cervicothoraco-brachiale ou syndrome plexique et vasculaire du membre supérieur. Kinesither Sci 2006;(470):29–31. [78] Polak J. Myothérapie. Douleurs articulaires et névralgies. Paris: Edition Analogos; 2009. [79] De Laere J, Tixa S. Le syndrome neurogène douloureux. Du diagnostic au traitement manuel. Tome 1 : Membre supérieur. Paris: Masson: 2011. [80] Pommerol P. Ostéopathie et thérapie manuelle neuroméningée. Présentation de la technique et revue des études cliniques comparatives. Physiopolis 2010;(21). [81] Sohier R. La kinésithérapie analytique de la colonne vertébrale. Paris: Edition Kiné Sciences; 1970, 230p. [82] Busquet L. Les chaînes musculaires. Pars: Frison-Roche; 2000, 159p. [83] Denys-Struyf Godeliève et Société belge d’ostéopathie et de recherche en thérapie manuelle : les chaînes musculaires et articulaires. Diffusion ICT GDS; 1978. [84] Denys-Struyf Godeliève. Le manuel du Méziériste. Paris: Frison Roche; Tome I. 1996. 238p.Tome II, 1995. 191p.

S. Couzan, Médecin vasculaire ([email protected]). 104, rue Bergson, 42000 Saint-Étienne, France. E. Chave, Kinésithérapeute. 45 bis, avenue de la Libération, 42000 Saint-Étienne, France. J.-M. Martin, Kinésithérapeute. 28, rue de Alliés, 42100 Saint-Étienne, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Couzan S, Chave E, Martin JM. Sindrome plessica e/o vascolare dell’arto superiore: diagnosi specifica e rieducazione delle forme non complicate. EMC - Medicina Riabilitativa 2014;21(1):1-15 [Articolo I – 26-207-A-10].

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